PROPOSTA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ADVOCATÍCIOS

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1 ENTIDADE CONVENIADA PROPOSTA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ADVOCATÍCIOS AÇÃO 284: RESTITUIÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA Podem ingressar com esta ação servidores públicos aposentados do Estado de São Paulo, PORTADORES DE DOENÇA INCAPACITANTE. OBJETIVO Propositura da ação judicial contra a SÃO PAULO PREVIDÊNCIA - SPPREV, para obter a restituição da contribuição previdenciária descontada indevidamente dos servidores aposentados, portadores de doença incapacitante, sobre a parcela que ultrapassa o teto dos benefícios do Regime Geral da Previdência Social (INSS), desde a entrada em vigor da Emenda Constitucional 41/ abril de 2004, observada a prescrição quinquenal DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Xerox do último holerite; Xerox dos holerite de ABRIL de 2004 e de qualquer mês dos anos de 2008, 2009, 2010 e 2011; Xerox da publicação em Diário Oficial da perícia médica que concedeu a isenção por moléstia grave ou outro documento expedido pelo Governo que comprove a isenção; Xerox da carteira de identidade; Procuração preenchida e assinada igual à carteira de identidade; ESTA PROPOSTA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA. Declaração para justiça gratuita preenchida e assinada, vide documento em anexo. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS Nossos honorários, devidos somente em caso de sucesso da ação, serão de 10% (dez por cento) sobre a importância total recebida. Em caso de improcedência da ação (perda), o servidor ficará responsável pelo pagamento dos honorários da sucumbência devidos ao Procurador do Estado. A procuração ora outorgada para a competente AÇÃO ORDINÁRIA constitui-se Contrato de Locação de Serviços de Advocacia, tendo caráter irrevogável e irretratável, prevalecendo o ora ajustado, mesmo nas hipóteses de revogação do mandado sem motivo justo e pagamento pela via Administrativa. Não deixe de preencher o formulário no verso. PAGAMENTO AO CLIENTE Ao término da ação, a importância liberada pela (o) Ré (u) será creditada em sua conta corrente. Por este motivo, não deixe de preencher os itens correspondentes aos "DADOS BANCÁRIOS" constantes do formulário cadastral inserido no verso desta proposta. DE ACORDO De acordo com os termos desta proposta, NOME: SÃO PAULO, / / ASSINATURA: R.G.: Atenção: Não esqueça de assinar a proposta.

2 Formulário cadastral 1. Favor preencher todos os itens possíveis com letra de forma e legível. 2. Os dados abaixo são fundamentais para a análise de seu direito e sua posterior localização. DADOS PESSOAIS NOME ESTA AÇÃO É PARA SERVIDOR: ATIVO APOSENTADO Ação 284 PENSIONISTA HERDEIRO DATA DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL SOLTEIRO (A) CASADO (A) DIVORCIADO (A) VIÚVO (A) OUTRO POSSUI DOENÇA GRAVE? QUAL? É ISENTO (A) DE: Recolhimento do Imposto de Renda em razão de aposentadoria por moléstia grave ou acidente de trabalho? DADOS PARA CORRESPONDÊNCIA ENDEREÇO RESIDENCIAL (EM CASO AFIRMATIVO, ANEXAR DOCUMENTO COMPROBATÓRIO) ATENÇÃO: Não deixe de assinar a proposta na frente. BAIRRO ESTADO CEP TELEFONE RESIDENCIAL INFORME OS DADOS DE DOIS FAMILIARES OU AMIGOS PARA FACILITAR SUA LOCALIZAÇÃO: 1. NOME 2. NOME DADOS BANCÁRIOS (fundamentais para pagamento) BANCO DADOS PROFISSIONAIS 1 - SITUAÇÃO FUNCIONAL SECRETARIA/AUTARQUIA EM QUE TRABALHA OU TRABALHOU CAO/FUNÇÃO DADOS DO FALECIDO NOME 2 - OUTRAS SITUAÇÕES FUNCIONAIS SECRETARIA/AUTARQUIA EM QUE TRABALHA OU TRABALHOU CAO/FUNÇÃO CIDADE TELEFONE TELEFONE NÚMERO DA AGÊNCIA NOME DA AGÊNCIA CONTA CORRENTE Preencha apenas se for servidor ativo ou aposentado. Caso receba dois holleriths, informe abaixo o 2º cargo: CELULAR DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO Preencha apenas se for herdeiro(a), viúva (o) ou se recebe pensão de servidor público. ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA A QUAL PERTENCE DATA DE DEMISSÃO/EXONERAÇÃO ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA A QUAL PERTENCE TELEFONE COMERCIAL Está isento(a) de IPESP/IPREM? Desconto Hospitalar (IAMSPE)? DATA DE DEMISSÃO/EXONERAÇÃO Uso Foz DOCUMENTOS PENDENTES SECRETARIA/AUTARQUIA EM QUE TRABALHOU CAO/FUNÇÃO CONTROLE RECEPÇÃO DATA DE FALECIMENTO DATA DO RECEBIMENTO CORREIO DIRETO INDICAÇÃO UDEMO CONFERÊNCIA DA DOCUMENTAÇÃO CORRETO INCORRETO CÓD. CONFERÊNCIA DO DIREITO TEM DIREITO TEM VISTO DE REGISTRO DE ENTRADA: 1ª SOLICITAÇÃO CHEGADA DA RESPOSTA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA ESTADO CIVIL DATA DA DEMISSÃO/EXONERAÇÃO VISTA DO CLIENTE (CASO A DATA DO DE ACORDO TENHA MAIS DE UM MÊS) VISTO DE CONFERÊNCIA: VISTO CADASTRO GERAL E VALIDAÇÃO: VISTO DE RESOLUÇÃO:

3 PROCURAÇÃO NOME (por extenso) OÃO EMISSOR DATA DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL CAO/FUNÇÃO ATIVIDADE ENDEREÇO RESIDENCIAL APOSENTADO COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE ESTADO CEP pelo presente instrumento particular de procuração, nesta e na melhor forma de direito, nomeia e constitui seus advogados e bastante procuradores os DRS. WILSON LUÍS DE SOUSA FOZ, brasileiro, casado, inscrito na O.A.B/SP sob nº , ANTONIO JOSÉ DE SOUSA FOZ, brasileiro, casado, inscrito na O.A.B/SP sob nº , MARIA APARECIDA DIAS PEREIRA NARBUTIS, brasileira, casada, inscrita na O.A.B/SP sob nº , MIRIAM DIAS PEREIRA DA COSTA, brasileira, casada, inscrita na O.A.B/SP sob nº , DOMINGOS PIRES DE MATIAS, brasileiro, casado, inscrito na O.A.B/SP sob nº , JULIO BONAFONTE, brasileiro, casado, inscrito na O.A.B/SP sob nº ,FABIANO SCHWARTZMANN FOZ, brasileiro, casado, inscrito no O.A.B.- SP sob nº , ACÁCIO AUGUSTO DE ANDRADE JÚNIOR, brasileiro, casado, inscrito na OAB/SP sob o nº , LUCIMAR DIAS DOS SANTOS, brasileira, casada, inscrita na O.A.B/SP sob n , SAMANTHA RODRIGUES DIAS, brasileira, casada, inscrita na O.A.B/SP sob nº 201,504, NILTON DIAS PEREIRA, brasileiro, casado, inscrito na O.A.B/SP sob o nº , MARCELO MAZOTTI, brasileiro, solteiro, inscrito na O.A.B. - SP sob nº , EDER DE CARVALHO, brasileiro, solteiro, inscrito na O.A.B/SP sob nº e CINTIA MIYUKI KATAOKA, brasileira, solteira, inscrita na O.A.B/SP sob nº integrantes da FOZ SOCIEDADE DE ADVOGADOS, inscrita no C.N.P.J. sob nº / e registrada na O. A.B/SP sob nº 638, todos com Escritório nesta Capital, na Rua Senador Paulo Egídio, 72-6º andar - conjunto 601 CEP Fone (11) , aos quais confere, independentemente da ordem de nomeação, os poderes contidos na cláusula "ad judicia et extra" para, em conjunto ou isoladamente, promover ação ordinária contra a Fazenda do Estado de São Paulo ou Autarquias Estaduais e a SPPREV - São Paulo Previdência, objetivando diferenças de vencimentos ou proventos, perante qualquer Juízo, Instância ou Tribunal, podendo para tanto, usar dos recursos legais, tais como: pedido de intervenção, sequestro, mandado de segurança e ação rescisória, desistir, transigir, firmar acordos, renunciar, receber e dar quitação, efetuar levantamentos ou depósitos, substabelecer, praticar, enfim, todos os atos necessários ao bom e fiel cumprimento do presente mandato. São Paulo, / / FAVOR ASSINAR IGUAL A CARTEIRA DE IDENTIDADE

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5 DECLARAÇÃO Eu, NOME (por extenso) portador (a) do nº, sob o nº OÃO EMISSOR, inscrito (a) no DECLARO, com base na Lei 7.115, de de 29/08/1983, e para finalidade do disposto no Art. 4º, da Lei 1.060, de 05/02/1950, e Constituição Federal, art. 5º, LXXIV, que não posso arcar com as custas deste processo sem o sacrifício próprio e de minha família, responsabilizando-me integralmente pelo conteúdo da presente declaração. São Paulo, / / DECLARANTE