Isenção de Uso Terapêutico

Transcrição

1 ESTRITAMENTE CONFIDENCIAL Isenção de Uso Terapêutico Formulário Padrão IAAF - Nacional Solicito através deste a aprovação para o uso terapêutico de uma substância proibida ou um método proibido na Lista de Substâncias Proibidas da IAAF Por favor complete todas as seções (preencher com letra legível e de forma) 1. Informação do Atleta Nome completo:... Feminino Masculino Evento (prova):... Data de Nascimento:.../.../... Endereço:... Cidade:... Estado:... País:... CEP: Tel. Trabalho:... Tel. Residencial:... Celular:...

2 2. Informações sobre o Médico Responsável por esta solicitação de IUT: Nome:... Especialidade:... CRM/Estado:... Assinatura:... Data:.../.../... Endereço: Cidade:... Estado:... País:... CEP: Tel. Trabalho:... Tel. Residencial:... Celular:... Fax: Informações Médicas do atleta: Diagnóstico: (veja nota 1)... Exame físico/exames complementares: Se um medicamento/método permitido não pode ser utilizado na condição clínica do atleta em questão, providencie justificativa clínica para requerer o uso de medicamento/método proibido:... Assinatura/carimbo do médico:...

3 4. Informações sobre o tratamento proposto: 1. Medicamentos/Métodos Proibidos (Veja Nota 2): Nome comercial/nome genérico Dose de administração Via de administração Freqüência de administração ( ) Apenas uma vez Duração estimada deste tratamento (veja Nota 2): ( ) Situação de emergência ( ) Duração de... (dias/semanas/anos) 5. Informações adicionais Médico da equipe do atleta: O médico da equipe do atleta solicitante está ciente deste pedido de IUT (veja nota 3)? Sim Não Não pertenço a nenhuma equipe de atletismo Dados do médico da equipe: Nome:... Registro no CRM/Estado:... Telefone comercial: (..)... Celular: (.)...

4 Houve alguma solicitação prévia de IUT para este atleta em algum momento de sua carreira? Sim Não Caso positivo, complete as seguintes informações: Para qual medicamento/método proibido?... Data de solicitação da IUT prévia.../.../... Organização a qual a IUT foi enviada: Resultado da IUT prévia : ( ) aprovado ( ) reprovado Qual o médico responsável pelo tratamento da IUT prévia? Declaração do médico responsável Eu,... certifico que o(s) medicamento(s)/métodos acima mencionado(s) para o atleta em questão são/tem sido administrados como condição de tratamento correto da condição médica indicada neste documento. Além disso, certifico que o uso de medicamentos alternativos que não constam na Lista Proibida da IAAF seria insatisfatório para o tratamento da condição médica nomeada acima (veja Nota 4). Razões específicas: Assinatura do médico responsável:... Data:.../.../...

5 7. Declaração do atleta Eu,... certifico que a informação na seção 1 acima é exata e que estou pedindo aprovação, para utilizar uma substância/método proibido da Lista Proibida da WADA. Eu autorizo, se necessário, a liberação de minha informação médica pessoal a todos os membros na minha Federação Nacional ou outra organização relevante da IUT nacional, que possam estar envolvidos na gerência, na revisão ou na administração de minha IUT de acordo com o Guia de Procedimentos da WADA/COI/IAAF/COB/CBAt e que nenhuma informação relacionada a este pedido de IUT será revelado para qualquer pessoa além destas citadas acima. Compreendo que posso em qualquer tempo, revogar o meu consentimento para o processamento dos dados relativos ao meu pedido de IUT ao sistema e organizações relevantes. No entanto, se eu revogar o direito da minha Federação Nacional ou outra organização relevante da IUT nacional para obter alguma informação de saúde em meu interesse, eu devo notificar meu médico responsável por escrito deste fato. Como conseqüência de tal decisão, eu compreendo que poderei não receber a aprovação da IUT (ou a renovação de um IUT existente), devido a uma possível falta de dados médicos derivada da revogação em questão. Estou ciente de que o processo de avaliação de uma IUT requer o processamento dos dados pertinentes ao caso (ex: transmissão, abertura, uso e armazenamento) através de sistemas eletrônicos ou manuais de dados das organizações responsáveis a fim de garantir programas anti-dopagem harmônicos, coordenados e efetivos. Através da assinatura deste formulário, eu consinto com tal processamento dos dados relevantes ao meu pedido de IUT. Além disso, autorizo que a decisão da Comissão de IUT de minha Federação Nacional ou de outra organização relevante da IUT nacional possa ser notificado a todas as organizações relevantes de acordo com a Regra da 34.5 da IAAF, bem como o armazenamento de todos os dados relevantes por um período mínimo de 8 anos, dentro do qual posso ter um processo anti-dopagem iniciado devido a uma infração da regra anti-dopagem vigente. Eu libero a CBAt e a Comissão de IUT da CBAt/CONAD de todas as reclamações, demandas, custos, despesas, prejuízos que podem ser demandados em conexão ao processamento dos dados relativos ao meu pedido de IUT. Assinatura do atleta:... Data:... Assinatura dos pais ou responsáveis:... Data:... (se o atleta for um menor, um pai ou o responsável assinarão juntos com ou em nome do atleta).

6 Notas: Nota 1 Diagnóstico(s) As evidências que confirmam o diagnóstico tem que serem anexadas e enviadas com este formulário. A evidência médica deve incluir o histórico clínico, exame físico, exames complementares, as investigações ou relatórios médicos do especialista. As cópias originais dos relatórios ou cartas devem ser incluídas quando possível. As evidências devem ser tão objetivas quanto possível, nas circunstâncias clínicas e no caso de condições não-demonstráveis, opiniões médicas independentes poderão auxiliar a esta aplicação de IUT. Para aplicação de IUT em caso de uso de beta-2-agonistas (apenas): para constituir uma aplicação completa de IUT, os atletas devem incluir a documentação descrita no protocolo de IUT para beta-2-agonistas : 1. registro médicos detalhados; 2. resultados dos testes provocativos; (ambos devem ser preenchidos conforme pedido específico de IUT para beta-2- agonistas disponível no website da CONAD CBAt). Nota 2 Mudança de prescrição Note que uma aplicação nova de IUT é requerida para toda mudança na prescrição. Nota 3 Nota 4 Médico da equipe: se o atleta pertence a um clube de atletismo, é necessário que o médico do clube ateste a necessidade do tratamento proposto nesta solicitação de IUT. Se um medicamento/método permitido não puder ser usado no tratamento da condição médica do atleta, por favor, forneça a justificativa clínica para requerer o uso do medicamento proibido. AVISO: Formulários incompletos/ilegíveis serão retornados e necessitarão ser submetidos novamente. Por favor, submeta a aplicação completa à sua Federação Nacional ou a outro organismo nacional relevante da IUT e mantenha uma cópia da aplicação para seus registros. No Brasil este formulário deve ser submetido à Comissão de IUT da CONAD/CBAt.