ANESTESIA INTRAVENOSA: TÉCNICAS E INDICAÇÕES

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1 ANESTESIA INTRAVENOSA: TÉCNICAS E INDICAÇÕES INTRODUÇÃO Recentemente, a anestesia intravenosa total(avt) e a balanceada têm sido muito utilizadas como técnicas de anestesia geral. Isto é motivado pela introdução de novos fármacos, cujas características farmacocinéticas permitem administração intravenosa contínua, assemelhando-se à técnica inalatória. Por outro lado, trabalhos atuais têm demonstrado existir diminuição da morbidade e mortalidade quando estas técnicas são utilizadas (empregando opióides no intra e pós-operatório) em pacientes de alto risco, tanto adultos (1), quanto recém-natos(2).nestes últimos, os estudos de Anand(3,4) demonstraram que a dor é um grande fator de estresse e as respostas endócrinas e metabólicas poderiam desempenhar papel importante nas complicações intra e pos-operatórias. Um estudo marcante sobre o tema(5) foi realizado em recém-nascidos gravemente enfermos portadores de cardiopatias congênitas e que foram submetidos a cirurgia cardíaca corretiva; um grupo foi anestesiado com altas doses de sufentanil e outro, com a associação halotano e morfina. Os neonatos que receberam anestesia com sufentanil tiveram redução significante da resposta à b-endorfina, noradrenalina, adrenalina, aldosterona, ao glucagon e cortisol; já a resposta à insulina e a relação insulina/glucagon foram maiores durante a cirurgia. No grupo anestesiado com halotano associado à morfina, os pacientes tiveram intensa hiperglicemia e acidemia láctica. No grupo do sufentanil houve menor incidência de sepsis, acidose metabólica, coagulação intravascular disseminada e ausência de mortalidade, contra 4 mortes entre os 15 recém-natos sob anestesia superficial pelo halotano. Mais recentemente, Mutch e col.(6)demonstraram haver maior estabilidade hemodinâmica e menor incidência de isquemia miocárdica pós-operatória nos pacientes submetidos a endarterectomia sob anestesia venosa total com propofol e alfentanil, que nos indivíduos submetidos a anestesia com isofluorano. Anestesia Venosa Balanceada Esta é uma maneira antiga e bastante difundida de se fazer anestesia geral. Isto se torna fácil de entender pela inexistência do anestésico ideal capaz de produzir, simultaneamente, hipnose, analgesia, relaxamento muscular e diminuição dos estímulos neuro-humorais(7). Esta técnica foi iniciada com a introdução do bloqueador neuromuscular d-tubocurarina e, no presente, revitalizada com os opióides mais recentes, tais como: fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil. A associação do opióide à anestesia inalatória tem diversas vantagens. A primeira é na indução anestésica, minimizando os efeitos simpático-estimulantes decorrentes da intubação traqueal. A administração do opióide em 'bolus' (5 a 10 mcg.kg -1 de fentanil, 0,5 a 2 mcg.kg -1 de sufentanil, 30 a 50mcg.kg -1 de alfentanil e 0,5mcg.kg -1 de remifentanil) para atingir este objetivo necessita de período de latência (3 a 5 minutos para o fentanil ou sufentanil e 1 a 2 minutos para o alfentanil ou remifentanil). Outro efeito dos opióides é determinar a redução da dose da droga hipnótica. Em geral, os opióides possuem sinergismo com os hipnóticos, porém esta ação é mais acentuada com o sufentanil que possui, dentre os opióides, o maior efeito sedativo. Outra vantagem é a potencialização da CAM (concentração alveolar mínima) dos anestésicos inalatórios (Tabela I). Tabela I Redução da CAM de isoflurano Fentanil CAM % Sufentanil* CAM % 0 1,2-0 1,4-1 0, ,1 0, , ,2 0, , ,5 0, ,3 75 1,0 0, , ,4 0,17 89 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

2 Conc.(ng.ml -1 )- Mc Ewan e col, 1993 e Brunner e col, É importante destacar que doses pequenas de fentanil (atingindo-se a concentração plasmática de 2 ng.ml -1 = a infusão de 1,8 mcg.kg -1.h -1 ) ou sufentanil (0,2 ng.ml -1 de concentração plasmática = a infusão de 0,3 mcg.kg -1.h -1 ) reduzem a CAM dos anestésicos inalatórios em 50 a 60 %; aumentando-se a concentração plasmática dos opióides, esta potencialização torna-se progressivamente menor até que o aumento do opióide não resulta em diminuição da CAM do anestésico inalatório, isto sendo conhecido como efeito teto ('ceiling effect')(8,9). A anestesia balanceada é uma boa indicação para procedimentos com grandes variações de estímulos, como por exemplo, em cirurgias intracavitárias abdominais, quando podem existir grandes trações de órgãos. Estes estímulos podem ser bloqueados com a injeção antecipada de opióides, neste caso também devendo ser obedecido o período de latência da ação da droga; caso o estímulo já esteja atuando, o melhor seria o emprego de alfentanil que possui o menor tempo de latência (1 a 1,5 minutos). Os opióides podem também ser utilizados associados ao protóxido de nitrogênio, neste caso a droga mais utilizada é o alfentanil cuja concentração plasmática média ± desvio padrão= 50 % de resposta (Cp50) já foram determinados por Ausems e col(10), segundo o estímulo anestésico-cirúrgico (tabela II). Tabela II Estímulos CP 50 ng.ml -1 (Média + desvio padrão) Intubação traqueal Incisão da pele Sutura da pele Cirurgia na mama Cirurgia no abdome inferior Cirurgia no abdome superior Em procedimentos extracavitários com duração menor que 3 horas, pode também ser utilizado o sufentanil na concentração plasmática de aproximadamente 0,75 ng.ml -1, correspondendo ao ''bolus'' inicial de 0,3-0,5 mcg.kg -1 seguido da infusão de 0,7 (30 min), 0,9 (1ª hora), 0,8 (2ª hora) e 0,7 mcg.kg -1.h -1 nas horas subsequentes (Tabela VI). Uma grande vantagem desta técnica é a analgesia pós-operatória proporcionada pela infusão de opióides, principalmente pelo sufentanil. Para se evitar depressão respiratória pós-operatória, as infusões podem ser interrompidas entre 20 a 30 minutos antes do término da cirurgia; este período de interrupção pode ser antecipado quando houver infusão com duração prolongada. Considera-se recuperado o paciente cujas concentrações plasmáticas atingiram 50ng.ml -1 para o alfentanil, 1,5 ng.ml -1 para o fentanil, 0,25 ng.ml -1 para o sufentanil e abaixo de 1-1,5ng.ml -1 para o remifentanil. Deve ser salientado que o tempo de recuperação do fentanil é muito maior do que o do alfentanil ou mesmo o do sufentanil. Anestesia Venosa Total(AVT) Esta técnica originou-se com o aparecimento dos hipnóticos (principalmente o propofol e o midazolam) e dos opióides alfentanil e sufentanil, com meia-vida curta. Atualmente, utiliza-se o opióide remifentanil de meia vida muitíssimo mais curta. Entretanto, outras drogas podem ser utilizadas com um número infinito de combinações como a sugerida recentemente por Hui e col(12) - associação propofol com cetamina; neste caso haveria neutralização de efeitos, com manutenção da pressão arterial do paciente em níveis normais. Isto mostra a complexidade destas associações e seria como se estivéssemos utilizando uma nova droga com farmacocinética e farmacodinâmica diferentes das que lhes deram origem. Entretanto, sem dúvida, a associação mais popular é o alfentanil-propofol. Enquanto o alfentanil produz analgesia e redução dos estímulos neuro-humorais com estabilidade hemodinâmica, o propofol determina hipnose e amnésia. Deve também ser destacado o sinergismo desta associação. Segundo Vinik e col(3), este é de aproximadamente 40 %, porém, neste particular, o sinergismo entre midazolam e alfentanil é mais acentuado, cerca de 180 %. Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

3 Vantagens da AVT: Evita a poluição ambiental da sala de cirurgia causada pelos agentes inalatórios, com todas as conseqüências que esta acarreta para a equipe anestésico-cirúrgica. Determinação de maior estabilidade hemodinâmica e redução do estresse cirúrgico. Desvantagens da AVT: Prolongamento do período de recuperação, mas este pode ser minimizado com o emprego dos conhecimentos da farmacocinética da droga. Outro temor é a recuperação da consciência pelo paciente durante a AVT; este é diminuído com o uso de fármacos hipnóticos e amnésicos como o propofol ou midazolam. Há também variabilidade individual dos pacientes em relação à farmacocinética e farmacodinâmica das drogas intravenosas, necessitando maior atenção do anestesiologista para a determinação da concentração ideal para cada paciente. Técnica da anestesia intravenosa A anestesia intravenosa pode ser realizada por simples injeção em ''bolus'' e repetida quantas vezes se fizerem necessários segundo os critérios do anestesiologista. Isto irá determinar os denominados 'picos' (doses elevadas) e 'vales' (doses subterapêuticas). Para exemplificar, cita-se o exemplo de um hipotético paciente cujo ato anestésico foi realizado com ''bolus'' intermitentes de alfentanil (Fig.1). No mesmo paciente,caso fosse usada a técnica de infusão contínua e mesma quantidade total de alfentanil, o resultado seria níveis plasmáticos mais próximos de 250 ng.ml -1 (Fig 2). Para se obter uma concentração plasmática previsível e com níveis aproximadamente constantes, é utilizada a técnica denominada 'Anestesia intravenosa controlada por computador' (AICC). Consiste, esta, da utilização de programas farmacocinéticos instalados em microcomputadores que estarão ligados a bomba de infusão através de uma interface; desse modo, a velocidade da bomba de infusão será comandada pelo computador; este é o sistema Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

4 mais evoluído para se realizar anestesia intravenosa contínua. O grande inconveniente da AICC é o elevado custo dos equipamentos. Para minimizar esta dificuldade, Bailey(14) sugeriu o cálculo prévio da infusão intravenosa de determinada droga, baseado nos seus atributos farmacocinéticos, de tal modo que seja possível manter a concentração do fármaco em níveis plasmáticos aproximadamente constantes. Fundamentalmente, o programa realiza a solução do sistema de equações diferenciais pelo método das diferenças-finitas, também conhecido como método de Euler. Por outro lado, as equações que regem o fenômeno podem ser obtidas pelo princípio da conservação de massa, ou seja, a cada instante a quantidade total de droga que chega a um compartimento menos a quantidade total que sai é igual à variação da quantidade da droga no interior do compartimento. A linguagem de programação é o BASIC. A grande vantagem desta técnica é prescindir o uso do computador acoplado a bomba de infusão e esta ao doente. Os cálculos para se obter a concentração desejada do fármaco seriam previamente determinados; guiado, por estes cálculos, o anestesiologista, após a injeção do ''bolus'', teria condições de controlar manualmente a bomba de infusão ou gotejamento da droga. Calcados nas considerações de Bailey(14), foram criados em nosso meio programas para microcomputadores(15) que realizam os cálculos acima citados. Para os que não dispõem de computador, elaboraram-se tabelas com o mesmo objetivo(tabelas IV,V,VI,VII ). Estas são fáceis de serem utilizadas. Partindo-se de um ''bolus'' inicial, começa-se a infundir a droga (mcg.kg -1.min -1 ou mcg.kg -1.h -1 ) conforme a concentração plasmática desejada; a velocidade da infusão é mantida por 30 minutos, sendo posteriormente substituída a cada 60 minutos. Principais drogas utilizadas Propofol As características farmacocinéticas e farmacodinâmicas fizeram desta droga o hipnótico de escolha para a indução ou manutenção tanto de anestesias balanceadas quanto de anestesias intravenosas totais(16). Esta preferência tem aumentado em anestesias ambulatoriais e mais recentemente nas anestesias pediátricas. Suas propriedades antieméticas, antipruriginosas e sedativas(17) fizeram deste hipnótico o parceiro ideal para ser usado em associação com os novos opióides, principalmente o alfentanil e o remifentanil. De modo semelhante aos demais anestésicos, há, no intra-operatório, grande variabilidade de resposta dos pacientes ao propofol. Desse modo, a administração deste fármaco deve ser ajustada às necessidades individuais de cada paciente. Os fatores que mais contribuem na modificação destas necessidades são: idade, peso, condições clínicas pré-existentes, associações com outras drogas depressoras do sistema nervoso central e, principalmente, o tipo de estímulo cirúrgico. Por outro lado, são bem conhecidos os efeitos colaterais desta droga, causando: depressões cardiocirculatória e respiratória, vasodilatação periférica e dor no trajeto venoso da injeção. Para minimizar estas complicações, as seguintes normas são recomendadas, quando for utilizado o propofol: 1. Utilizar técnica asséptica, pois o diluente é ótimo meio de cultura bacteriana. 2. A prévia administração de 1 a 2 ml de lidocaína a 1% poderá minimizar o efeito doloroso da injeção, bem como deve-se procurar evitar a administração em veias de calibre fino, principalmente no dorso da mão. 3. Os pacientes deverão estar hidratados antes da administração do ''bolus'' ou da infusão rápida. 4. As doses do ''bolus'' ou das infusões devem ser reduzidas em 25 % a 50 % em pacientes idosos ou debilitados. 5. Durante a indução, o uso associado de benzodiazepínicos e/ou opióides potencializará os efeitos do propofol. Nesta situação é recomendável que as doses desta droga sejam reduzidas. 6. É mais seguro que a dose de indução seja administrada lentamente, reduzindo os efeitos depressores respiratórios e cardiovasculares. Tabela III - Concentrações plasmáticas de propofol segundo as diversas técnicas anestésicas Técnica (Concentrações plasmáticas mcg.ml -1 ) AVT: propofol/opióide 3-6 AVT: propofol 6-9 Propofol/óxido nitroso Pequenos procedimentos 2,5-5 Grandes Procedimentos 3-7 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

5 As doses terapêuticas do propofol podem variar entre a infusão de 60 a 320 mcg.kg -1.min -1 nos pacientes adultos e entre 140 a 615 mcg.kg -1.min -1 em criança. A injeção inicial ou o ''bolus'' desta droga também obedece o mesmo critério, ou seja, 1 a 1,5 mg.kg -1 em pacientes idosos, 2 mg.kg -1 em adultos e 2,5 a 3 mg.kg -1 em indivíduos pediátricos. Para se atingir a dose hipnótica, e a depender da técnica anestésica utilizada a concentração plasmática alvo (CPA) a ser obtida deve estar entre (3-6mcg.ml -1 ) (tabela III). Tabela IV - Infusão contínua de propofol para adultos (Segundo os atributos farmacocinéticos de Shafer e col (19) ) Minutos de infusão Conc.plasmática (mcg.kg -1 )* 2* Infusão (mcg.kg -1.min -1 )** ** "bolus" inicial = 2,0 mg.kg -1 Uso em pediatria: A utilização deste anestésico intravenoso em crianças foi descrito em 1985(19) e daí para cá tem aumentado a popularidade do seu emprego em pacientes nesta faixa etária, principalmente pelo uso da máscara laríngea, especialmente em cirurgia ambulatorial ou procedimentos diagnósticos fora do centro cirúrgico. Marsh e col(19) estudaram os parâmetros farmacocinéticos do propofol em crianças (idade entre 1 e 9 anos), obtendo volume de distribuição menor e 'clearance' maior do que os encontrados em adultos. Mais recentemente, Short e col(20) revisaram os atributos farmacocinéticos dos autores supracitados(19). Tabela V - Infusão contínua de propofol para as faixas etárias de 4 a 12 anos de idade (Segundo os atributos farmacocinéticos de Marsh e col (19) ) Minutos de infusão "bolus" = 2,5 mg.kg -1 Conc.plasmática (mcg.kg -1 )* 2* Infusão (mcg.kg -1.min -1 )** ** Opióides Fentanil: Devido às suas características farmacocinéticas, grandes doses (10 a 15 ng.ml -1 de concentração plasmática) são acompanhadas de recuperação prolongada estando somente indicadas em procedimentos com previsibilidade de recuperação também prolongada. Pode ser utilizado, na anestesia balanceada, na concentração plasmática de 2 a 3 ng.ml -1, potencializando a anestesia inalatória, porém a depender da duração da infusão, a recuperação pode estar retardada. De modo semelhante aos demais opióides, o fentanil pode causar bradicardia(antagonizada pela atropina), rigidez muscular (revertida pelos bloqueadores neuromusculares), depressão respiratória (antagonizada pela naloxona), náuseas e vômitos devidos à estimulação da zona de gatilho quimiorreceptora, localizada na área postrema no assoalho do 4º ventrículo, próximo ao centro respiratório, diminuição da motilidade gastrintestinal e retardo do esvaziamento gástrico. Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

6 Alfentanil: É um opióide 5 a 10 vezes menos potente que o fentanil, porém com rápido início de ação e curta duração de efeito. Por causa destas características, é muito utilizado tanto na técnica de anestesia balanceada como na AVT(11). Para se atingir a concentração plasmática em torno de 500 ng.ml -1 é necessário administrar-se um ''bolus'' de 30 a 50 mcg.kg -1 de alfentanil. O alfentanil poderá ser usado em infusão contínua associado ao protóxido de nitrogênio e as doses de infusão variam de acordo com o procedimento, estado físico do paciente, idade, sexo e outros, de tal forma que pode variar de 0,5 a 3mcg.kg. -1 min -1. A depender do estímulo cirúrgico, estas anestesias podem ser complementadas com ''bolus'' de 5 a 10 mcg.kg -1. Conforme salientou-se anteriormente, a infusão de alfentanil deve ser interrompida 20 a 30 minutos antes do término da cirurgia. Isto porque o período de recuperação será mais rápido e também porque o estímulo da sutura da pele é menor que os outros estímulos cirúrgicos (tabela II ). A recuperação anestésica é obtida quando os níveis plasmáticos de alfentanil atingem 125 ng.ml -1. O alfentanil tem sido utilizado em pacientes pediátricos a partir dos estudos de Gorenski e col(22). Em relação ao observado em pacientes adultos, o volume de distribuição é menor e o 'clearance' é maior, por isto, nos pacientes de faixa etária entre 1 e 18 anos, o ''bolus'' deve ser no mínimo 50 mcg.kg -1 e a recuperação anestésica tem menor duração. Em cirurgia cardíaca, tem-se utilizado a concentração plasmática de 500 mg.kg. -1 min-1. Sufentanil: É muito potente,ou seja, 5 a 10 vezes a potência do fentanil. Deve-se tambem considerar que a relação à dose letal/dose terapêutica de (7). É utilizado em ''bolus'' na indução anestésica na concentração de 0,5 a 1mcg.kg -1. Em cirurgias cardiotorácicas, as doses podem ser aumentadas para 2 a 3 mcg.kg -1 ; nestas cirurgias, as concentrações plasmáticas podem ser mantidas entre 2 e 3 ng.ml -1 (tabela VI).Utiliza-se mcg.kg -1.h -1 com a finalidade de evitar-se números muito fracionados. As principais vantagens sobre os demais opióides é o maior efeito sedativo e a maior capacidade em reduzir os estímulos neuro-humorais causados pelo estresse(23). Esta ação sedativa é bastante desejável, pela possibilidade de o paciente ficar consciente durante o ato anestésico-cirúrgico. Tabela VI - Infusão contínua de sufentanil para adultos (Segundo os atributos farmacocinéticos de Bovill e col (24) ) Minutos de infusão "bolus" - 1 mcg.kg -1 Conc.plasmática (ng.ml -1 )* 0,5 0,75 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Infusão (mcg.kg -1.h -1 )** ,2** 0,7 1,0 2,2 3,2 4,2 5, ,5 0,9 1,0 1,9 2,5 3,1 3, ,5 0,8 1,2 1,6 2,2 2,8 3, ,5 0,7 1,1 1,5 2,0 2,5 3, ,5 0,7 1,0 1,4 1,9 2,3 2, ,5 0,7 0,9 1,4 1,8 2,3 2,8 Recentes Avanços na Técnica da Anestesia Intravenosa Avaliação da intensidade da sedação e hipnose Atualmente existe no mercado um Monitor de Eletroencefalografia(EEG) microprocessado destinado a medir a profundidade da hipnose e da sedação. Este equipamento é denominado de Bispectral Index ou simplesmente BIS. Na prática são usados sinais originários da região frontal que são 'digitalizados' e em seguida estes sinais são filtrados para evitar a interferência de artefatos. Depois o sinal é analisado para detectar-se o surgimento do 'Burst supression' ou surto de supressão do sinal (onda de EEG menor que 5 mv e com duração de menos 0,5 milisec). Este sinal sofre a transformação rápida de Fourier para atingir o Bispectrum. A soma destes parametros dá origem ao Bispectral Index ou simplesmente BIS (Fig 3). Este é constituido de escala de 100 a O. A escala próxima de 100 mostra um indivíduo acordado, ou seja, que não sofreu a influência de qualquer droga hipnótica. A medida que a escala é reduzida aumentam os níveis de sedação, sendo 70 considerada como sedação leve e abaixo de 60, níveis Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

7 profundos de hipnose. O BIS é útil para avaliar o grau de sedação e hipnose em todos os momentos da anestesia (indução à recuperação)(25). Diprifusor A inflexibilidade do sistema de infusão manual e a complexidade dos cálculos matemáticos necessário ao regime de anestesia alvo controlada induziu ao uso do computador para controlar a administração de drogas anestésicas. Surgiu, assim, uma bomba computadorizada denominada Diprifusor que usa um modelo farmacocinético (Marsh) de propofol para calcular uma concentração plasmática alvo. O modelo opera em tempo real para gerar uma taxa de infusão calculada para atingir e manter uma concentração sangüínea predita e selecionada pelo anestesiologista. O diprifusor é um módulo que contem dois microprocessadores funcionando com diferentes softwares. Junto com o uso de um sistema identificador para o propofol, o duplo processador aumenta consideravelmente a segurança do sistema. Este tipo de Infusão Alvo Controlada permite o anestesiologista, infundir o propofol, baseado na concentração sangüínea desejada ou Alvo, em lugar da taxa de infusão. A taxa de infusão requerida para produzir e manter os valores preditos de concentração sangüínea são calculadas automaticamente pelo microprocessadoratravés da utilização de cálculos internos baseados no modelo farmacocinético do fármaco que determinam as velocidades de passagens de um compartimento para outro em nosso organismo. Após uso prévio de midazolam - na medicação pré-anestésica - e opióide, a concentração alvo de indução pode ser diminuída. Associada a um opióide, a manutenção deverá variar entre 2 e 3 mcg.ml -1 (26). Essas doses baixas de manutenção podem serem administradas de forma mais segura quando podemos monitorizar o nível de consciência com o uso do BIS. Remifentanil É o mais recente opióide a ser empregado em clínica; há aproximadamente cinco anos é usado na prática anestésica nos Estados Unidos e na Europa. Em 1991 foi publicado o primeiro trabalho sobre esta droga e hoje existe mais de 200 publicações sobre o mesmo. O remifentanil é um opióide derivado da fenilpiperidina. A principal característica desta droga é ser um éster e possuir uma cadeia lateral metil éster que é rapidamente metabolizado por esterases, Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

8 não especificas, sangüíneas e teciduais. O grande metabólito do remifentanil é o G90291A que é vezes menos potente que a droga original. O efeito das esterases sobre o remifentanil causa menor variabilidade nos parâmetros farmacocinéticos entre pacientes e estes parâmetros são pouco alterados pela idade, obesidade ou insuficiência hepática e renal. O remifentanil possui uma potência muito similar ao fentanil. É vezes mais potente que o alfentanil para a injeção em 'bolus' e vezes para infusões continuas. Em outras palavras, Remifentanil 1.5 mcg.kg -1 é equipotente a 32 mcg.kg -1 de alfentanil, produzindo uma magnitude e duração de analgesia de aproximadamente 10 minutos. Semelhante aos demais agonistas puros (fentanil,alfentanil e sufentanil) o remifentanil causa analgesia (seu efeito clinicamente mais importante), redução da CAM dos anestésicos inalatórios, sinergismo com as drogas hipnóticas e boa estabilidade hemodinâmica; em doses superiores a 5 mcg. Kg -1 não causa liberação de histamina. Como caracteristíca dos mi agonista pode produzir náusea, rigidez muscular, prurido e depressão respiratória. Do mesmo modo, que os outros mi opióides seus efeitos são revertidos pela naloxana. A principal característica, que o diferencia dos demais opióides, é a duração de efeito extremamente curta como resultante da sua rápida metabolização. Na circulação, remifentanil é rapidamente hidrolisado pelas colinesterases, não especificas, do plasma e dos tecidos (t 1/2ß =12-25 min), produzindo vários metabólicos inativos. Devido aos efeitos extremamente curtos do remifentanil as doses são melhores administradas por infusão continua. Quando uma taxa de infusão tão alta quanto 2 mcg.kg. -1 min -1 é mantida até a realização da ultima sutura cirúrgica, a ventilação espontânea é recuperada em aproximadamente 7 minutos. A desvantagem potencial do remifentanil é também relacionada a sua curta duração de ação.com a recuperação rápida o paciente pode experimentar dor no pós-anestésico e o anestesiologista deve ter um esquema de analgesia pré-emptiva. Outro inconveniente é a possibilidade catastrófica, da interrupção acidental da infusão de remifentanil, no intra-anestésico. O uso de doses excessivas além de aumentar o custo da anestesia, causa dor no pós-operatório, tolerância aguda aos opióides. Este opióide pode ser empregado em 'bolus' na dose de(0,5mcg.kg -1 ), mas atualmente tem sido recomendado a sua não utilização em bolus - somente em infusão contínua que pode variar entre 0,1 e 0,5mcg.kg. -1 min -1. Idealmente a indução pode iniciar com uma infusão de 0,5 ou 0,3mcg.kg. -1 min -1 e, dependendo do plano anestésico desejado, diminuir para doses de 0,1mcg.kg. -1 min -1.A dose em bolus pode ser a indicada quando se deseja um efeito rápido tal como na indução seqüencial rápida. Um esquema de infusão segue da seguinte: injeta-se o hipnótico, após 1,5 min de infusão de 0,5 mcg.kg -1 min -1 de remifentanil, seguido do bloqueador neuromuscular (BNM) e da intubação orotraqueal, sempre obedecendo-se os intervalos de 1,5 min. No caso de pacientes especiais ou idosos, a dose inicial de remifentanil pode ser reduzida para 0,25 a 0,3 mcg. Kg -1.min -1. A infusão contínua de remifentanil rapidamente atinge o estado de equilíbrio, e, com isto, este fármaco para atingir a concentração plasmática alvo (CPA) dispensa os cálculos de infusões contínuas decrescentes. Após a intubação orotraquel, a infusão do remifentanil de 0,5 mcg.kg -1 min -1 (Gerando concetrações plasmáticas entre 10 e 15ng.ml -1 )deve ser reduzida para 0,25 mcg.kg -1.min -1 (CPA entre 6 e 7 ng.ml -1 ). Esta infusão pode ser aumentada ou diminuída a depender da resposta clínica. Para drogas com distribuição monocompartimentais como é o caso do remifentanil, se você multiplicar o volume de distribuição dele no compartimento central pela dose que está utilizando, chegará a concentração plasmática obtida em média. Por exemplo, para infusões de 0,3mcg.kg -1.min -1, a concentração plasmática obtida varia entre 6 e 9ng.ml -1 ( 0,3 x 20 ou 30) Onde o volume de distribuição do remifentanil varia entre 20 e 30 L. Em suma, o remifentanil possui propriedades farmacocinéticas únicas, tais como, rápido tempo de ação (pequena latência-similar ao alfentanil = 1 a 2 minutos) e rápida recuperação, independente da duração da sua administração.com esta última propriedade, torna-se uma droga de fácil manuseio, tanto em anestesias de curta duração, mas que requerem intensa analgesia quanto para períodos prolongados sem o anestesiologista preocuparse com uma recuperação prolongada(27). Interação de drogas Recentemente estudo tem sido realizado para quantificar o sinergismo existente entre propofol e opióides. O mais importante trabalho para avaliar a interação farmacodinâmica entre estas duas drogas foi realizado por Vuyk e col (28).Usando infusão do propofol e do alfentanil controlada pelo computador, os autores determinaram a interação destas drogas em relação a supressão das respostas hemodinâmicas aos estímulos da cirurgia. Nesta pesquisa verificou-se que a melhor interação entre o propofol e o alfentanil para obter-se a mais rapida recuperação da anestesia era obtida quando atingia-se a concentração plasmática de 85 ng.ml -1 de alfentanil associada ao propofol na concentração sangüínea de 3,5 mcg.ml -1.Para conseguir estas concentrações a tabela abaixo deve obedecida: Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

9 Tabela VII - Interação entre alfentanil (concentração plasmática 85 ng.ml -1 ) e o propofol (concentração sanguínea de 3,5 mcg.ml -1 ) para obtenção do menor tempo de recuperação) Duração da infusão(min) Propofol Dose "bolus"(mcg.kg -1 ) 1, Taxa de infusão mcg.kg -1.min Concentração mcg.ml -1 1,5 2,5-3,0-3,5 - - Alfentanil Dose"bolus" (mcg.kg -1 ) Taxa de infusão mcg.kg -1.min ,35 0,35 0,35 0,28 0,24 Concentração ng.ml REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Mangano DT, Siliciano D, Hollemberg M et al - Postoperative myocardial ischemia: Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. Anesthesiology, 1992; 76: Anand KJS, Sippell WG, Aymsley - Green A - Randomized trial of fentanyl anesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet, 1987; 1: Anand KJS, Hickey PR - Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 1987; 317: Anand KJS, Hansen DD, Hickey PR - Hormonal-metabolic stress responses in neonates undergoing cardiac surgery. Anesthesiology, 1990; 73: Anand KJS, Hickey PR - Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperotive analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med, 1992, 326: Mutch Wac, White IWC, Donen N et al - Haemodynamic instability and myocardial ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of propofol and isoflurane. Can J Anaesth, 1995; 42: Bailey PL, Stanley TH - Intravenous opioid anesthetics em: Miller DM - Anesthesia, 4th Ed. New York, Churchill Livingstone, 1994; McEwan AI, Smith C, Dyar O et al - Isoflurane minimum alveolar concentration reduction by fentanil. Anesthesiology, 1993;78: Brunner MD, Braithwaite P, Jhaveri R et al - MAC reduction of isoflurane by Sufentanil. Br J Anaesth, 1994; 72: Ausems ME, Hug CC Jr, Stanski DR et al - Plasma concentrations of alfentanil required to supplement nitrous oxide anesthesia for general surgery. Anesthesiology, 1986;65: Shafer SL Towards optimal intravenous dosing strategies. Semin Anesth, 1993;12: Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino à Distância

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