SESSÃO CLÍNICA ADO - HOSPITAL CARDOSO FONTES - SERVIÇO O DE CIRURGIA GERAL LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS 08/06/2006

Transcrição

1 SESSÃO CLÍNICA CÂNCER GÁSTRICO G AVANÇADO ADO - HOSPITAL CARDOSO FONTES - SERVIÇO O DE CIRURGIA GERAL LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS 08/06/2006

2 Caso Clínico 1 ID: R.C.S.P., 38 anos, casada, natural do Rio de Janeiro QP: Emagrecimento e queimação no estômago HDA: Há aproximadamente 2 anos queixa-se de pirose (2 a 3 vezes por semana) que melhorava com o uso de anti-ácidos. Permaneceu por um período de aproximadamente 1 ano assintomática. Cinco meses atrás houve piora do quadro, associado a perda ponderal de aproximados 20 kg, disfagia, plenitude pós prandial e saciedade precoce. Realizou EDA em hospital particular que evidenciou adenocarcinoma gástrico à histopatologia. Há três meses notou surgimento de massa supraclavicular esquerda. Nega febre, hematêmese ou melena. HPP: NDN. HSOC: Nega tabagismo ou etilismo. HFAM: Irmão falecido de Ca gástrico aos 36 anos.

3 Caso Clínico 1 Exame Físico: Emagrecida, lúcida, orientada, hipocorada 3+/4+, hidratada, eupneica, afebril, aceita a dieta oferecida, sem vômitos. ABD: flácido, pouco deprimido, indolor à palpação, peristalse presente, sem viceromegalias ou massas palpáveis. Presença de massa pétrea, fixa, de limites parcialmente definidos à palpação, localizada em região supra-clavicular esquerda. Exames Laboratoriais: 27/04/ Hb: 8,5 g/dl Ht: 26,7% C.E.A: 8,37 23/05/ HB: 11,2 g/dl Ht: 34%

4 Caso Clínico 1 EDA (06/02/2006): Lago mucoso claro com cárdia bem coaptado ao aparelho em retrovisão. Pregueado mucoso do corpo e fundo preservados. Em Incisura angularis nota-se extensa lesão ulcerada de bordas rasas e fundo fibrinoso na qual a extremidade se estende do antro proximal, onde apresenta limites imprecisos com aspecto infiltrativo em sua periferia. (IIA Sakita? Bormmam III?) Histopatológico (15/03/2006): Atrofia moderada com atipia glandular intensa. Células em anel de sinete. Metaplasia intestinal moderada e incompleta. CONCLUSÃO: Adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado (Difuso de Lauren) Tipo ulcerado.

5 Caso Clínico 1 TC Abdome (17/02/2006): Extenso espessamento parietal do corpo e antro gástrico. Pequenos linfonodos em mesentério. EDA (03/05/ HGJ): À partir dos 45 cm dos incisivos observase lesão infiltrante em pequena curvatura do corpo que se estende pela Incisura angularis, assim como todas as paredes do antro, reduzindo de forma importante a luz do órgão. Após esse segmento observa-se pequena área da grande curvatura sem comprometimento. Porém a infiltração segue pela pequena curvatura comprometendo o antro e o piloro. Piloro pérvio. BORMMAM IV

6 Caso Clínico 1 TC Abdome (06/05/2006): Extenso espessamento parietal do corpo e antro gástrico. Linfonodos retro cavais, peripancreáticos, hilo hepático. Biópsia de massa supraclavicular esquerda (11/05/2006): Positivo para neoplasia epitelial metastática (adenocarcinoma) com células em anel de sinete. Compatível com neoplasia primitiva gástrica. 26/05/06: CIRURGIA Encontrado: lesão gástrica ocupando todo o estômago, invadindo o retroperitônio e mesocólon transverso; linfonodopatia periumbilical e em hilo hepático; tumoração endurecida na pelve (Prateleira de Blumer?). Realizado: jejunostomia alimentar com dreno de Kehr.

7 Caso Clínico 2 ID: S.M.N., 64 anos, masculino, solteiro, aposentado. QP: tumor no estômago HDA: Paciente com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico feito por endoscopia digestiva alta e biópsia desde 22/06/2005. Havia sido encaminhado ao INCA nessa época, porém não foi dado prosseguimento ao tratamento. Foi atendido e internado neste serviço em 08/12/2005. Queixava-se de plenitude pós prandial, emagrecimento e alteração do hábito intestinal. HPP: Insuficiência cardíaca congestiva e valvulopatia em tratamento. HFIS: Etilismo e tabagismo pesados.

8 Caso Clínico 2 Exame Físico: Regular estado geral, hipocorado 2+/4+, hidratado, restrito ao leito, sem edemas, afebril. ACV: RCI, 3T, BNF, com sopro sistólico. ABD: plano, indolor, com massa palpável em epigástrio, móvel, pouco dolorosa. Sem sinais de irritação peritoneal. Exames Complementares: USG ABD (09/06/2005): Exame normal.

9 Caso Clínico 2 EDA (22/06/2005): Esôfago: Cordões incipientes em terço distal. Estômago: À partir de corpo alto 50cm dos incisivos observo lesão blastomatosa, infiltrante e ulcerada, com áreas de necrose comprometendo o órgão de forma circunferencial e impedindo progressão do aparelho. Realizado biópsia. Fundo gástrico aparentemente poupado.

10 Caso Clínico 2 Histopatológico (27/06/2005): Os cortes histológicos de antro gástrico mostram neoplasia de linhagem epitelial composta por células anaplásicas dispostas em glândulas, infiltrando o estroma. Alguns fragmentos aparecem ulcerados e outros são compostos por fibrina, restos celulares e tecido necrótico. Sobre o epitélio foveolar e no muco superficial, nota-se a presença de microrganismos espiralados, intensamente corados pelo método de Waysson H. pylori +/4+. CONCLUSÃO: Adenocarcinoma gástrico, tipo intestinal de Lauren

11 Caso Clínico 2 USG ABD (11/11/2005): Fígado: sem evidências de metástases. Pâncreas: Não visualizado. Presença de massa heterogênea com contornos irregulares, limites imprecisos e superficie com lâmina aérea, medindo em torno de 10 cm de provável origem gástrica. Sem linfonodomegalias ou líquido livre na cavidade. EDA (09/12/2005): Esôfago: presença de 4 cordões fibrosos em terço distal. Estômago: Distensibilidade reduzida, lago mucoso com conteúdo claro com bile. À partir dos 45 cm do incisivos na pequena curvatura observase lesão circunferencial friável, com múltiplas ulcerações infiltrantes e recoberta de restos necróticos. A lesão estende-se pelo piloro e bulbo não permitindo individualizá-las. Blastoma Gástrico Bormann III.

12 Caso Clínico 2 Lab. Internação: Ht: 35,8% Hb: 12,3 TC ABD (02/01/2006): Espessamento parietal difuso do antro gástrico. Fígado com nódulos de 0,5 cm nos segmentos I, V, VIII. Linfonodos peri-gástricos. Ecocardiograma (11/01/2006): Aumento bi-atrial; Insuficiência mitral leve; Insuficiência aórtica mínima; função cardíaca sistólica global de VE normal. Risco Cirúrgico (12/01/2006): ASA II

13 Caso Clínico 2 Paciente permaneceu queixando-se apenas de leve desconforto epigástrico. Cirurgia (27/01/2006): Grande tumor gástrico de antro e corpo em pequena curvatura, grande parte aderido ao lobo esquerdo do fígado, mesocólom, pâncreas e hilo hepático. Realizado: gastroenteroanastomose pré-cólica com parede gástrica de grande curvatura do corpo que não estava comprometida, em 2 planos. Não havia metástase à distância ou ascite.

14 Caso Clínico 2 Paciente encaminhado à UI cirúrgica. Evoluiu satisfatoriamente, tendo dieta liberada no 4º DPO. Aceitava bem a dieta e recebeu alta pela cirurgia geral no 9º DPO.

15 CÂNCER GÁSTRICO G AVANÇADO ADO Conceito Câncer gástrico g precoce avançado?

16 HISTÓRICO Primeiros relatos - Ebers papyrus,, 1600 AC. Primeiras cirurgias - Jules Emile Pean,, Ludwing R. von Rydygier,, Theodor Billroth,, 1881(Vienna Vienna): primeira ressecção gástrica g com sucesso (gastrectomia subtotal) - Karl Schlatter,, 1897: primeira gastrectomia total Santoro, The history of gastric cancer: legends and chronicles.

17 HISTÓRICO

18 EPIDEMIOLOGIA - 2º CA de maior incidência - 2ª maior causa de morte por câncer no mundo ( por ano) - Japão e alguns países Sul-Americanos (Chile, Costa Rica) - Sexo: 2 vezes mais em homens (EUA) - Negros > brancos - Incidência aumenta com a idade (pico na 7ª 7 década) - CA proximal > distal (últimas( 3 décadas) d no ocidente. H. pilory?

19 FATORES DE RISCO Ambientais - Dietas pobres em gordura e proteínas - Carnes e peixes salgados -Defumados - Alto consumo de nitratos e hidratos de carbonos complexos - Água sem tratamento -Fumo - Classes desfavorecidas

20 FATORES DE RISCO Orgânicos - H. Pylori - Cirurgia gástrica g prévia úlcera gástrica g - Gastrites e atrofias gástricasg - Pólipos adenomatosos - Genéticos: mutação no gene E-cadherin câncer gástrico g familiar Brennan,, Current status of surgery for gastric cancer: : a review

21 HISTOPATOLOGIA Adenocarcinoma: : 95% Classificação de Borrmann (1926): Tipo I Polipóide ide Tipo II Ulcerado com bordos elevados Tipo III Úlcero-infiltrante Tipo IV Infiltrante difuso

22 HISTOPATOLOGIA Classificação de Lauren Intestinal Ambientais (atrofia gástrica, g metaplasia intestinal) Homem>Mulher Aumenta com a idade Formação glandular Disseminação hematogênica Difuso Familiares (Tipo sanguíneo neo A) Mulher >Homem Jovens Pouco diferenciados Células em anel de sinete Disseminação linfática e transmural

23 QUADRO CLÍNICO - Desconforto gástrico g por meses ( gastrite( gastrite ) - Dor epigástrica, que não alivia com alimentação - Perda de peso, anorexia, vômitos - Saciedade precoce (linite( estômago distende menos) - Disfagia e obstrução - Hematêmese: : 15% - Anemia: 40% - Massa palpável, Virchow,, Irmã Maria José,, Prateleira de Blumer, Krukemberg. - Hepatomegalia, ascite,, icterícia cia

24 DIAGNÓSTICO - Anamnese + Exame Físico+ F EDA - EDA: 98% acurácia cia - TC: limitada para metástases < 5 mm ou câncer gástrico g precoce - USE: extensão na parede (T) Acurácia cia em predizer uma ressecção R0: 85-90% Comparação entre TC e USE: TC USE T 76% 86% N 70% 90% Brennan, Current status of surgery for gastric cancer: a review Siewert,, Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: : a review

25 DIAGNÓSTICO - Laparoscopia 23-37% 37% dos pacientes sem lesões vistas na TC - Lavado peritoneal com análise citológica - Outros: Cromoendoscopia Ressonância magnética endoscópica Light-induced fluorescence spectroscopy Light-scattering spectroscopy Optical coherence tomography Confocal laser scanning microscopy Brennan, Current status of surgery for gastric cancer: a review Siewert,, Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: : a review

26 TNM/(UICC) ESTADIAMENTO T1 lâmina própria pria ou submucosa T2 muscular própria pria ou subserosa T3 serosa sem invadir estruturas vizinhas T4 - invade estruturas vizinhas N0 sem metástase para linfonodo regional N1- metástases em até 6 linfonodos N2 metástases em 7 a 15 linfonodos N3 metástases em mais de 15 linfonodos M0 Sem metástases a distância M1 Metástase a distância Mazin,, TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist?

27 ESTADIAMENTO Comparação entre TNM 1988 e TNM 1997 Martin e Brennan, Lymph Node Staging in Gastric Cancer: Is Location More Important Than Number? An Analysis of 1,038 Patients

28 ESTADIAMENTO Classificação japonesa (JGCA) T1 lâmina própria pria ou submucosa T2 muscular própria pria ou subserosa T3 serosa sem invadir estruturas vizinhas T4 - invade estruturas vizinhas N0 sem metástase para linfonodos N1 - metástases para linfonodos do grupo 1 N2 metástases para linfonodos do grupo 2 N3 metástases para linfonodos do grupo 3 M0 sem metástases a distância M1 metástase a distância H1 metátase tase hepática P1 - metástase peritonial CY1 lavado peritoneal positivo Mazin,, TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist?

29 ESTADIAMENTO Grupos de linfonodos Localização do tumor

30 ESTADIAMENTO Grupos de linfonodos N1: 1, 2, 3, 4 N2: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 N3: 12, 13, 14, 15, 16 N1: 1, 3, 4, 5, 6 N2: 2, 7, 8, 9, 10, 11 N3: 12, 13, 14, 15, 16 N1: 3, 4, 5, 6 N2: 1, 7, 8, 9 N3: 2, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16

31 ESTADIAMENTO Japanese Gastric Cancer Association, Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition

32 ESTADIAMENTO Comparação entre TNM e a Classificação Japonesa TNM tem melhor avaliação prognóstica stica; ; mais homogênea Kunisaki, Comparative Evaluation of Gastric Carcinoma Staging: Japanese Classification Versus New American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Classification

33 ESTADIAMENTO Comparação entre TNM e a Classificação Japonesa TNM é superior na avaliação prognóstica Kodera, The number of metastatic lymph nodes: a promising prognostic determinant for gastric carcinoma in the latest edition of the TNM classification. Fuji Clinical evaluation of lymph node metastasis in gastric cancer defined by the fifth edition of the TNM classification in comparison with the Japanese system. Ichikura Evaluation of the new American Joint Committee oncancer/international Union Against Cancer classification oflymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison withthe Japanese classification. Hayashi Superiority of a new UICC-TNM staging system for gastric carcinoma. Kathryn e Brennan, Is D2 lymphadenectomy for gastric cancer a staging tool or a therapeutic intervention? Ichikawa Prognostic value of lymph node staging in gastric cancer.

34 ESTADIAMENTO Comparação entre TNM e a Classificação Japonesa Classificação Japonesa: orientação cirúrgica/quimioterápica prévia - Radiologia pré-operatória - Citologia peritoneal pré-operatória Sayegh, TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist? Ikeguchi,, Limph node metastasis of gastric cancer: comparison of Union International Contra Cancer and Japanese Systems

35 MIGRAÇÃO DE ESTÁDIO FENÔMENO DE WILL-ROGERS Conceito Sayegh, TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist?

36 IMUNOHISTOQUÍMICA MICA - Falha dos métodos m atuais. Tu Mucosa: 19% Tu Submucosa: 34% - Micrometástase X Microinvasão - Fenômeno Skip - Linfonodo sentinela Cai, Micrometastasis in lymph nodes of mucosal gastric cancer. Cai, Micrometastasis in lymph nodes and microinvasion of the muscularis propriain primary lesions of submucosal gastric cancer

37 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Extensão da linfadenectomia comparação entre D1 e D2 Dutch trial : : estudo prospectivo randomizado multicêntrico. 996 pacientes selecionados 285 realizaram tratamento paliativo 380 realizaram D1 331 realizaram D2 Bonenkanp,, Extended lynph node dissection for gastric cancer.

38 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Resultados finais do Dutch Trial - Não houve diferença a significativa na sobrevida. - Somente o subgrupo N2 poderia se beneficiar da linfadenectomia a D2. - A morbimortalidade é influenciada pela extensão da linfadenectomia, esplenectomia, pancreatectomia e idade superior a 70 anos. Hartgrink,2004. Extended Lymph Node Dissection for Gastric Cancer: Who May Benefit?? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial

39 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO British trial : : comparação entre a linfadenectomia a D1 ou D pacientes, com 400 randomizados. D1 X D2 Morbidade: 28% 46% Mortalidade: 6,5% 13% Sobrevida em 5 anos: 35% 32% - Fatores associados a maior morbimortalidade: : estádio II/III, idade avançada, ada, sexo masculino, e ressecção do baço o ou pâncreas. Cuschieri,, Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative operative Group.

40 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Críticas ao Dutch e British Trial: - Experiência do cirurgião - Técnica usada para fazer a ressecção a D2 - Elevado nº de cirurgiões (85) durante o estudo - Não citação do nº e localização dos linfonodos no estudo McCulloch,, Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer

41 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Críticas ao Dutch e British Trial: - Não extrapolar os resultados desses estudos para o Japão - Estadiamento mais satisfatório - Possibilidade de aumento da sobrevida em grupos específicos (T3) - Bons resultados com a ressecção a D2 Adachi e Sugimachi, Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide. Brennan, Current status of surgery for gastric cancer: a review

42 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Centros japoneses: tradicionalmente fazem linfadenectomia a D2. Kodama,, 1981: Sobrevida em 5 anos: D1: 18% D2: 39% Kodama e Sugimachi,, Evaluation of extensive lynph node dissection for carcinoma of the stomach.

43 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Bons resultados com a ressecção a D2 Kathryn e Brennan, Is D2 lymphadenectomy for gastric cancer a staging tool or a therapeutic intervention?

44 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Kathryn e Brennan, Is D2 lymphadenectomy for gastric cancer a staging tool or a therapeutic intervention?

45 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Bons resultados com a ressecção a D2 Kodera, Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma

46 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Bons resultados com a ressecção a D2 Kodera, Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma

47 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Pancreatectomia e esplenectomia Estudo no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,, NY pacientes - A) 865 gastrectomia apenas - B) 268 gastrectomia com ressecção de algum órgão - Quem ressecou outros órgãos apresentava maiores lesões (T/N) - Sobrevida do A: 50% - Sobrevida de B: 32% - Sobrevida de T3/T4 do grupo B: 27% Conclusões Robert e Brennan, Extended Local Resection for Advanced Gastric Cancer: Increased Survival Versus Increased Morbidity

48 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Pancreatectomia e esplenectomia - Dutch Trial : : aumento da morbimortalidade. - British Trial : : aumento da morbimortalidade. Conclusões: - Não devem ser usados de rotina. - Tumores T3 e T4. - Usados para alcançar ar uma ressecção R0. Hartgrink,2004. Extended Lymph Node Dissection for Gastric Cancer: Who May Benefit?? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial Cuschieri,, Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative operative Group.

49 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO

50 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Tumor de corpo: - Gastrectomia total a D2 com reconstrução em bolsa ou em Y de Roux. Stein e Siewert, Site-dependent resection techniques for gastric cancer

51 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Tumor proximal: - Gastrectomia total a D2 com ressecção de linfonodos paraaórticos esquerdos e reconstrução em Y de Roux Stein e Siewert, Site-dependent resection techniques for gastric cancer.

52 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Tumor distal: - Gastrectomia subtotal (T1/T2) ou total a D2 com reconstrução em Y de Roux. Stein e Siewert, Site-dependent resection techniques for gastric cancer

53 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO De acordo com o estadiamento IB (T1N1/T2/N0): gastrectomia total a D2 II (T1N2/T2N1/T3N0): gastrectomia total a D2/D3 IIIA (T2N2/T1N3/T4N0): gastrectomia total a D2/D3 + QT T4: gastrectomia total extendida IIIB (T3N2/T4N1): gastrectomia total a D2/D3 + QT + RT T4: gastrectomia total extendida Nakajima, Gastric cancer treatment guidelines in Japan

54 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO De acordo com o estadiamento IV (N3/CY1/M1) - M1 com bom estado geral: quimio,, radio ou unidade de suporte. - M1 com estado geral ruim: unidade de suporte. - Estádio IV, não M1: gastrectomia total extendida. - Pacientes sintomáticos ticos (sangramentos, estenoses, desnutrição): cirurgia paliativa (ressecção, bypass, gastrostomia, jejunostomia). Nakajima, Gastric cancer treatment guidelines in Japan

55 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Cirurgia videolaparoscópica pica Carboni,, Laparoscopic surgery for gastric cancer: preliminary experience

56 TRATAMENTO PALIATIVO Cirurgia Paliativa - Objetivo: melhorar qualidade de vida, minimizar sintomas prévios ou controlar a dor. - Considerações: condição clínica do paciente, extensão e prognóstico do câncer, a possibilidade de um procedimento curativo, a durabilidade da intervenção e a qualidade de vida estabelecida para o doente. - Opções terapêuticas: ressecção, bypass,, intervenções endoscópicas ou percutâneas. Miner, Gastrectomy for gastric cancer: defining critical elements of patient selection and outcome assessment

57 TRATAMENTO PALIATIVO Revisão do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 1595 gastrectomias 307 não curativas (R1/R2) Paliativas: 48% Não paliativas: 52% Miner e Brennan, 2004.Defining Palliative Surgery in Patients Receiving Noncurative Resections for Gastric Cancer

58 TRATAMENTO PALIATIVO Terapia adjuvante antes de 1990 A maioria dos trabalhos não mostra benefício com QT adjuvante. Weber, Randomized Clinical Trials in Gastric Cancer.

59 TRATAMENTO PALIATIVO Terapia adjuvante após s 1990 Kasakura, Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma.

63 TRATAMENTO PALIATIVO Terapia adjuvante (quimioradioterapia( quimioradioterapia): - Intergroup 116: Macdonald, Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.

64 TRATAMENTO PALIATIVO Terapia adjuvante - Estudos mostram benefícios na quimioterapia adjuvante, porém sem padronização dos ciclos a serem usados. - Europa e Japão: ressecção a D2 para reduzir a recidiva local, sem realizar tratamento adjuvante. - EUA: não fazem ressecções a D2 de rotina, realizando quimioradio adjuvante para controle locoregional. Kasakura, Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma. Siewert,, Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: : a review

65 TRATAMENTO PALIATIVO Terapia Neoadjuvante - Defesa do uso: 1- O foco da radioterapia é mais facilmente determinado no pré- operatório. rio. 2- A tolerância é melhor no pré-operat operatório. rio. 3- Possibilidade de diminuir disseminação de células c neoplásicas durante a cirurgia. 4- Diminui o tamanho do tumor possibilitando uma ressecção mais completa, objetivo maior da cirurgia oncológica gica. Kasakura, Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma. Siewert,, Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: : a review

66 TRATAMENTO PALIATIVO Terapia Neoadjuvante - Estudo MAGIC,, 2003: 503 pacientes randomizados Sobrevida em 2 anos: Com terapia neoadjuvante: : 48% Sem terapia neoadjuvante: : 40% Allum, Perioperative chemotherapy in operable gastric and lower esophageal cancer. A randomised controlled trial.

67 TRATAMENTO PALIATIVO Siewert,, Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: : a review

68 TRATAMENTO PALIATIVO Imunoquimioterapia Kasakura, Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma.

69 TRATAMENTO PALIATIVO Terapia intraperitonial - Alguns resultados satisfatórios. Shimoyama, Type-oriented intraoperative and adjuvant chemotherapy and survival after curative resection of advanced gastric cancer. Yu, Prospective randomized trial of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to resectable gastric cancer.

70 PROGNÓSTICO Fatores prognósticos após s gastrectomia curativa: Siewert (1654 pacientes) - T, N, M (isolados) - Complicações pós-operatp operatóriasrias - Diâmetro do tumor Outros: - Macroscopia - Localização do tumor - Classificação de Lauren Siewert e Stein, Relevant prognostic factors in gastric cancer: 10-year results of the German Gastric Cancer Study.