Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN

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1 PERDA DE DENTES NAS CAPITAIS BRASILEIRAS E PRODUÇÃO DE PRÓTESES - LEI DO CUIDADO INVERSO REVISITADA. Autora: Tereza Augusta Maciel UPE- Universidade de Pernambuco FOP- Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Telefone: / tecayoga@hotmail.com País: Brasil Resumo: Dados recentes apontam o edentulismo como um dos mais graves problemas da saúde bucal no Brasil, onde 75% dos idosos e 30% dos adultos entre 30 a 44 anos são desdentados. Ao verificar o alarmante número de desdentados no País, o SUS implementou novas políticas públicas de saúde bucal proporcionando acesso ao cuidado com a saúde para uma parcela considerável da população brasileira e avançando com as políticas de saúde bucal para a atenção secundária e os procedimentos de média e alta complexidade A falta de cuidados com a boca, ou falta de dentes está relacionado à pobreza, sendo imperativo recuperar o interesse governamental pela saúde bucal da população, buscando a inclusão social. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre a perda dental, a distribuição dos serviços odontológicos disponíveis no SUS e a Lei do Cuidado Inverso. Estudo ecológico das principais capitais brasileiras onde foram utilizados bancos de dados oficiais do país e realizadas análises de correlação entre as variáveis estudadas, sendo estimado o coeficiente de correlação de Spearman com o nível de significância de 5%. Um dos principais resultados reafirmam a Lei do cuidado Inverso, ou seja quanto maior a necessidade, menor a produção de próteses dentárias, sugerindo assim uma precarização do Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS). As políticas públicas ora implementadas, embora relevantes, não são suficientes para atingir a meta da OMS de 2% de desdentados. Palavras chaves: perda dental, saúde pública

2 Introdução No Brasil, com uma população de quase 191 milhões de habitantes, segundo censo 2010, e ainda às voltas com um problema crônico de sérias desigualdades sociais, a perda dental (mutilação dentária) tornou-se uma temática de relevância para a saúde pública, apesar da implementação de reformas que culminaram com a eleição da questão do acesso à saúde como foco central das atenções da política nacional para o setor a partir de 2011(IBGE 2011; SBBRASIL2010). O fortalecimento da economia do Brasil vem possibilitando um avanço nas condições de saúde geral e bucal da população brasileira, vista esta também como um fenômeno socioeconômico ( CNDSS,2011). No entanto, há ainda grandes diferenças nos indicadores de saúde quando se leva em consideração os grupos socioeconômicos a que pertencem. Isto, naturalmente, não impede que o foco da investigação esteja centrado no fato de que, quando as disparidades sociais no uso de serviços odontológicos são levadas em consideração, a perda dentária por falta de recursos clínicos para seu correto tratamento torne-se evidente, como refere Gilbert(2003). Em um passado não muito distante, a odontologia tinha uma abordagem estritamente quantitativa (nº de dentes cariados/n de dentes extraídos), enquadrada no paradigma biologista que apontava a cárie dentária e a doença periodontal como determinantes na elevada incidência de mutilações dentárias no Brasil. De um modo geral, não se fazia qualquer menção às responsabilidades das políticas públicas e dos profissionais de odontologia diante do problema, preferindo-se responsabilizar os indivíduos como únicos atores no processo de saúde bucal,seja no que concerne a realização de uma escovação correta seja quando das visitas periódicas ao dentista ou quanto ao esforço em abolir ou reduzir o consumo de açúcar (MENDONÇA, 2001). A prática da odontologia nos serviços de saúde bucal do Brasil se limitava a desenvolver ações de baixa complexidade, na sua maioria curativa e mutiladora particularmente para a faixa etária de 6 a 12 anos. Os adultos e idosos tinham acesso apenas à mutilação dentária nos serviços de urgência e pronto atendimento, sendo esta a única opção disponível para os agravos das doenças bucais mais comuns e da dor de dente, o que terminou por caracterizar a odontologia como uma das áreas de saúde com extrema exclusão social, com 20% da população já tendo perdido todos os dentes e 45% privados do acesso regular ao uso da escova de dente, segundo inquérito epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde no ano de 2003 (BRASIL, 2004). Os cuidados com a saúde bucal passaram a ter importantes considerações no contexto das políticas públicas, quando foi verificado que grande número de brasileiros nunca havia ido ao dentista. O Ministério da Saúde, constatou que o país tinha cerca de 30 milhões de desdentados; três em cada quatro idosos de 65 aos 74 anos e que 13% dos adolescentes nunca foram ao dentista. A falta de cuidados com a boca, ou falta de dentes estava fortemente relacionado à pobreza, sendo imperativo recuperar o interesse governamental pela saúde bucal da população, buscando a inclusão social (BRASIL 2004). Por ocasião do levantamento epidemiológico de 1986, o índice CPO-D médio foi da ordem de 6,2%, indicando uma prevalência de cárie dentária de 88,9%. O componente P (dentes perdidos), na faixa etária dos 15 aos 19 anos, foi de 1,9 ou 15,2% do CPO-D. Quase

3 20 anos depois, segundo o SB Brasil 2003, ainda que o índice médio de cárie dentária tenha se reduzido em aproximadamente 50%, o componente P continuava representado em proporção semelhante, ou seja, nada menos do que 0,9 ou 14,4%, com uma prevalência cerca de 40% maior em áreas não servidas por água fluroetada (BARBATO e PERES, 2009). Atualmente, a pesquisa nacional de saúde bucal realizada pelo Ministério da Saúde (SB Brasil 2010) relatou que 15% dos adolescentes necessitam de algum tipo de prótese dentária, constatando uma importante redução de 52% nessa carência específica em comparação com os anos anteriores. De fato, a necessidade de prótese dentária entre 15 e 19 anos era de cerca de 27% em Na população adulta entre os 35 e os 44 anos, o índice CPO-D diminuiu de 2,7 em 2003 para 1,9 em 2010, como resultado do aumento do acesso ao tratamento da cárie, enquanto as extrações dentárias nessa faixa etária diminuiu de 13,2 para 7,3 nos respectivos anos. Porém dados recentes apontam que o edentulismo ou ausência dos dentes pode ser considerado um dos mais graves problemas da saúde bucal no Brasil, onde 75% dos idosos e 30% dos adultos entre 30 a 44 anos são desdentados(brasil 2010). Em uma época em que ocorre acentuada privatização nos diversos setores da economia, particularmente na saúde situação que caracterizou a política neoliberal adotada a partir de meados do século passado -, o SUS facilitou o acesso ao cuidado com a saúde para uma parcela considerável da população brasileira. Foram realizados, efetivamente, muitos avanços nos últimos 20 anos, como o importante processo de descentralização dos serviços. (BRASIL, 2004). Atualmente o SUS avança com as políticas de saúde bucal adotadas pelo governo para a atenção secundária e os procedimentos de média e alta complexidade, através da criação de Centros de Especialidade Odontológica (CEOs) e os Laboratórios Regionais de Prótese Dental (LRPD) motivada pela necessidade de garantir acesso integral às ações de saúde. Os Centros de Especialidades Odontológicas, registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), dão continuidade aos trabalhos da rede de atenção básica e, nos municípios que estão sendo atendidos pela estratégia Saúde na Família (PSF), também aos das equipes de saúde bucal, conforme a Portaria nº 599/GM, de 23 de março de 2006 (CNSB, 2010). Em 2010, existiam no Brasil 853 CEOs em funcionamento e 100 em fase de construção. Sendo estes centros regidos pelas diretrizes da política nacional de saúde bucal, eles estão categorizados em tipo 1, 2 e 3, de acordo com o número de equipos (cadeiras odontológicas) presentes. Ao Tipo 1 correspondem três cadeiras; ao Tipo 2 quatro ou mais cadeiras; e ao Tipo 3 pelo menos sete cadeiras (CNSB,2010). Há que assinalar, porém, que a grande maioria dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) não possui a especialidade de prótese dentária, nem parcerias com laboratórios Regionais de Prótese Dentária, necessários à confecção destes dispositivos. As próteses dentárias parciais, totais, fixas ou removíveis, consideradas como procedimento de média e alta complexidade necessitam de profissionais com formação acadêmica específica, fugindo, assim, das possibilidades do profissional de saúde generalista, sendo este um desafio do SUS no combate ao edentulismo no país recursos humanos. Havendo assim uma precarização do SUS, como afirma Junqueira (2010). Tabela 1- Dados sociodemográfico, IDH, % P do índice CPO-D, número de CEOs e LRPDs, produção de próteses dentárias. Capitais/Estados População IDH Perdidos 35 a 44 anos % Média CEO Tipo de CEO LRPD Produção mensal estimada de Prótese dentária

4 Rio Branco-AC ,770 67,9 19,52 2 1; Maceió-AL ,782 46,2 17,36 2 2; Macapá-AP ,782 55,5 12,83 2 3;3 1 Acima de 151 Manaus-AM ,784 57,1 19,34 3 2; Salvador-BA ,816 46,6 14,26 5 2; Fortaleza-CE ,796 46,0 17,10 3 2; 3 5 Acima de 151 Brasília-DF ,854 41,8 16, a 150 Vitória-ES ,866 27,2 15, a 50 Goiânia-GO ,842 39,9 17,75 5 1; 2; 3 2 Acima de 151 São Luis-MA ,788 49,3 12,56 4 1; 2; Cuiabá-MT ,831 43,3 17, Acima de 151 Campo Grande-MS ,824 38,7 18,66 2 2; Belo Horizonte-MG ,849 30,8 16, Acima de 151 Belém-PA ,816 57,0 15,87 7 1;2; João Pessoa-PB ,793 48,3 17,61 4 1; 3 5 Acima de 151 Curitiba-PR ,866 35,9 17,02 2 2; Recife-PE ,807 57,1 15, Teresina-PI ,776 47,7 15, Acima de 151 Rio de Janeiro-RJ ,852 50,4 15, ; Natal-RN ,798 49,0 19,09 3 2; Porto Alegre-RS ,875 31,3 13, Porto Velho-RO ,773 56,2 18,98 4 1; Boa Vista-RR ,789 54,1 17, Florianópolis-SC ,885 31,8 16,15 3 1; São Paulo-SP ,851 44,0 15, ; 2; 3 2 Acima de 151 Aracajú-SE ,804 52,1 17, Palmas-TO ,810 50,6 17, Fonte: IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia; DATASUS Em algumas capitais acima citadas, caso o usuário necessite de tratamento especializado de prótese dentária no SUS, não o terá, sofrendo, portanto, mutilação dentária, a não ser que tenha condição de apelar para o sistema privado ou suplementar de saúde. Teófilo e Leles (2007) constataram que, embora fosse elevada a necessidade de tratamento protético, apenas 8,1% chegaram a ser efetivamente tratados, por terem condições econômicas para tal. Este fato sublinha a importância de compreender como diferenças na utilização de fatores como serviços de saúde, recebimento de cuidados e cobertura de seguro odontológico contribuem decididamente para as disparidades na área de saúde. As pessoas de classe socioeconômica inferior são mais susceptíveis de receber uma extração dentária por falta de esclarecimento ou por falta de opção de tratamento (GREEG, 2003, PAIM,2012). Ao se avaliar a correlação entre perda dental e serviços de saúde disponíveis no SUS é interessante observar, finalmente, como a situação vigente na maior parte do país se enquadra bem na chamada Lei do Cuidado Inverso (The Inverse Care Law). De acordo com essa lei, a disponibilidade de bons cuidados médicos tende a variar inversamente com a necessidade da população atendida (HART, 1971). Tabela 2- Correlação entre IDH, %PCPOD, Número de LRPDs e Número de próteses produzidas nas capitais brasileiras

5 IDH PercP LRPDs Prod Proteses Correlação de Spearman IDH Correlation Coefficient 1,000 -,747 **,089,176 Sig. (2-tailed).,000,686,412 N PercP Correlation Coefficient -,747 ** 1,000 -,101 -,445 * Sig. (2-tailed),000.,624,020 N LRPDs Correlation Coefficient,089 -,101 1,000,451 * Sig. (2-tailed),686,624.,021 N ProdProteses Correlation Coefficient,176 -,445 *,451 * 1,000 Sig. (2-tailed),412,020,021. N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). Não se poderia caracterizar melhor o grande desafio que o sistema nacional de saúde tem pela frente : o de superar paulatinamente a lei de Hart, lutando por uma distribuição mais racional e justa dos recursos de cuidados médicos principalmente entre as classes menos favorecidas da população. Objetivo O objetivo do presente estudo é avaliar a correlação entre a perda dental, a distribuição dos serviços odontológicos disponíveis no SUS e a Lei do Cuidado Inverso. Metodologia Trata-se de um estudo ecológico entre as capitais brasileiras, onde foram utilizados dados do SB Brasil 2012, do Sistema de Informação do Ministério da Saúde DataSUS, Foram realizadas análises de correlação entre as variáveis estudadas, sendo estimado o coeficiente de correlação de Spearman com o nível de significância de 5%. Resultados Em relação aos determinantes sociais na saúde verificou-se que o % do componente P do CPOD diminui na medida que o IDH das capitais brasileiras aumenta, ou seja quanto melhor a condição socioeconômica, menor a perda dental. Embora não tenha uma lógica epidemiológica, não houve correlação entre o perda dentária com a implantação nas capitais brasileiras dos Laboratórios de Prótese dentária. O percentual do componente P do CPO é inversamente correlacionado a produção das próteses, ou seja quanto maior a necessidade, menor a produção de próteses, reafirmando a Lei do Cuidado Inverso. Este resultado indica que o Brasil não atingirá as metas estabelecidas pela OMS no combate ao edentulismo.

6 Considerações finais Considerando a prática mutiladora dos serviços públicos e a atual política de saúde bucal, cujas diretrizes prevê a integralidade no atendimento da população, observamos que um grande desafio do SUS é dar continuidade aos trabalhos da atenção básica e das equipes de saúde bucal do programa saúde da família (PSF) garantindo a integralidade dos serviços, com reabilitações protéticas. Apesar dos investimentos do país em saúde, o SUS ainda está subfinanciado. O estado brasileiro cobre apenas 41% dos gastos com a saúde e os estímulos governamentais para ampliar o sistema de saúde suplementar, ou seja, os planos de saúde privados, apontam para a reprodução de um SUS pobre, inviabilizando muitos procedimentos de médio e alto custo (PAIM, 2012). Como afirma Paim: As políticas racionalizadoras ora implementadas, embora relevantes, não são suficientes para renovar as esperanças por um sistema de saúde digno, democrático e de qualidade para todos os brasileiros. Referências bibliográficas BARBADDO, P.R; PERES, M. Perdas dentárias em adolescentes brasileiros e fatores associados: estudo de base populacional. Rev Saúde Pública v. 43, n. 1, p , 2009 BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira : resultados principais. Brasília: Ministério da Saúde, abr p. BRASIL, Ministério da Saúde, Coordenação Geral de Saúde Bucal. Banco de dados da pesquisa nacional de Saúde Bucal Projeto SB Brasil Disponível na Internet em Acessado em 06/11/2011. BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Básica, Departamento de Atenção Básica, Coordenação Nacional de Saúde Bucal (CNBS). Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília/DF, BRASIL, CNDSS - Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde Disponível em < Acessado em 11/01/ BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas da saúde. As cartas da promoção de saúde Disponível em GILBERT, H.G ; DUNCAN, R.P.; SHELTON, B.J. Social determinants of tooth loss.hsr: Health Services Research 38:6, Part II (December 2003). HART, J.T. The inverse Care Law. Socialist Health Association. The Lancet, Feb INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional por amostra de domicílios Acesso e utilização de serviços de saúde, Disponível em: população/ trabalhoerendimento/pnad2003/saúde. Acessado em 19 /03/ INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo Disponível na internet em Acessado em 10/01/2012

7 JUNQUEIRA, T. S; COTTA, M. M. R.; GOMES, R. C.; SILVEIRA, S. F. R.; SIQUEIRA- BATISTA, R.; PINHEIRO, T. M. M.; SAMPAIO F. R. Dilemas da relação expansão/precarização do trabalho no SUS. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 26(5): , maio, MENDONÇA, T. C. Mutilação dentária: concepções de trabalhadores rurais sobre a responsabilidade pela perda dentária. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(6): , nov-dez, PAIM, J. S. O futuro do SUS. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(4): , abr, 2012 TEÓFILO, L. T.; LELES, C. R. Patient s self-perceived impacts and prosthodontic needs at the time and after tooth loss. Braz. Dent. J; 18(2):91-96,2007.

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