Antonio Carlos Frias. Coeficientes

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1 INSTRUMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS Antonio Carlos Frias A epidemiologia vem se tornando um instrumento indispensável para o processo de implantação, construção e consolidação do SUS, nas três esferas de governos: Municipal, Estadual e Federal, por ser um poderoso mecanismo utilizado para o diagnóstico de saúde das comunidades, para o planejamento e a avaliação das ações de saúde coletiva implantadas, para o controle ou erradicação de doenças e agravos à saúde e por propiciar sustentação para definir prioridades nas políticas de saúde. Para o estabelecimento de um diagnóstico de saúde de uma comunidade ou um território é fundamental a utilização de medidas demográficas e epidemiológicas. Deve-se conhecer quais os agravos à saúde ou doenças mais freqüentes e sua distribuição pela comunidade, quais são os grupos mais vulneráveis, os grupos etários mais suscetíveis, os fatores de risco e de proteção dos grupos sociais. Estabelecer os níveis de saúde de uma população de uma determinada área geográfica não é tarefa fácil, pois não há instrumento que possa mensurar diretamente os níveis de saúde. Sendo assim, estes são estabelecidos através de dados do avesso da saúde, ou seja, os casos de morbidade (doenças) e os casos de mortalidade (mortes) mais suscetíveis daquela comunidade, agregando, também, informações sobre quais são as causas de morte e de adoecimentos e os grupos vulneráveis, fornecendo uma visão aproximada dos níveis de saúde da comunidade. Os sistemas de informações de registro de dados devem ser confiáveis e fidedignos, evitando, ao máximo, a subnotificação de informações ou os casos de fuga de dados. Alguns dados são coletados de maneira contínua, como o registro de eventos vitais (casamentos, nascimentos, mortes, adoção etc). Assim, os nascimentos são registrados pelos cartórios por meio da Declaração de Nascidos Vivos, documento expedido pelos hospitais. De posse deste documento, o pai ou a mãe registra a criança no cartório. A consolidação dos dados de nascimento forma o Sistema de Nascidos Vivos (SINASC). Este sistema é considerado peça fundamental para os serviços de saúde que utilizam a epidemiologia como ferramenta de trabalho, possibilitando a vigilância sobre os recém-nascidos de risco, as condições de gestação e do parto e o cálculo da mortalidade infantil. O Sistema de Mortalidade (SIM), cujo formulário de Declaração de Óbito foi padronizado em 1975, constituiu-se em um marco no aprimoramento das estatísticas vitais. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) recomendam a utilização de um sistema de classificação das doenças: o CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados), pois a adoção de um sistema único de registro pelos países possibilita a comparação de resultados encontrados. No Estado de São Paulo, a consolidação e análise das informações é realizada pela Fundação SEADE (Sistema Estadual de Análise de Dados). Outra fonte de Informação é o recenseamento populacional realizado pela Fundação IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) cujos dados são coletados de maneira periódica a cada 10 anos. Por meio do Censo Demográfico podemos observar como ocorre o crescimento populacional, informações econômicas, de educação, de moradia etc. Outras fontes de informações podem ser colhidas de maneira ocasional, segundo interesses ou necessidades pontuais sobre algum evento ou patologia, como exemplos temos o PNAD (Pesquisa Nacional de Amostras Domiciliares) ou os Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal. A combinação de dados demográficos e epidemiológicos que possa traduzir os níveis de saúde de uma população é expresso através de indicadores, estes indicadores podem ser coeficientes ou índices. Os índices ou coeficientes referem-se às condições de morbidade ou mortalidade de uma determinada população e devem estar bem definidos quanto ao tempo (ano, mês) e ao espaço (local do evento). Os valores encontrados nos eventos são registrados no numerador e são de menor grandeza que aqueles registrados no denominador, devendo o resultado ser multiplicado por uma base (número múltiplo de 10), assim devemos comparar resultados que tenham a mesma base referencial. Coeficientes Denomina-se coeficiente as relações entre o número de eventos reais e o que poderiam acontecer (ROUQUAYROL), ou seja, o coeficiente é a expressão numérica da freqüência relativa de uma determinada condição, resultante de uma relação entre numerador e denominador, multiplicada por uma base, onde o numerador é um subconjunto do denominador que é o grupo exposto ao risco. Alguns coeficientes muito utilizados são: N de óbitos de det. área e ano Coef. Geral de Mortalidade (CGM) = x Pop. total da mesma área, no meio do ano 34

2 N de óbitos pela doença, de det. área e ano Coef. de Mortalidade por Causa = x ou Pop. total da mesma área, no meio do ano N de óbitos por determinada doença, Coef. de Letalidade ou Fatalidade = x 100 N de casos dessa doença da mesma área e ano N de óbitos por causas maternas, de det. área e ano Coef. de Mortalidade Materna = x Número de crianças nascidas vivas, da mesma área e ano N de nascidos vivos, de det. área e ano Coef. Geral de Natalidade = x Pop. total da mesma área, no meio do ano N de nascidos vivos, de det. área e ano Coef. de Fecundidade = x Pop. feminina de 15 a 49 anos da mesma área, no meio do ano N de casos novos de det. doença, Coef. de Incidência = x ou Pop. da mesma área, no meio do ano N de óbitos de crianças menores de 1 ano Coef. de Mortalidade Infantil (CMI) = x N de crianças nascidas vivas O Coeficiente de Mortalidade Infantil expressa o número de óbitos ocorridos com crianças menores de um ano em uma determinada região (Distrito Sanitário, Município ou País). Ele é um bom indicador dos níveis de saúde da região porque reflete as condições de saneamento básico, nutrição, educação habitação, assistência ao pré-natal e ao parto; está ligado diretamente às condições socioeconômicas da população, mesmo tendo uma série de viés devido à: subnotificação de óbitos de menores de um ano; subnotificação de nascimentos; definição incorreta de nascido vivo e nascido morto; evasão e invasão de nascidos vivos e de óbitos de menores de um ano e, ainda, declaração errada de idade. Apesar de todos estes problemas, ainda assim é um bom indicador de saúde da população porque, quando a informação é registrada com fidedignidade, é um indicador sensível às melhoras ou pioras nas condições de vida da comunidade. Como exemplos: o CMI do Brasil em 1980 foi de 69 óbitos por nascidos vivos (69 ); em 1990, 49,4 ; em 2000, 33,0. No Município de São Paulo o CMI em 1980 foi de 50,6 ; em 1990, 30,9 e em 2000, 15,8. Em Saúde Bucal Coletiva, um coeficiente utilizado é o CPC Coeficiente de Prevalência de Cárie, onde do total de dentes presentes na cavidade bucal são observados quantos foram atacados por cárie, sendo a base de cálculo a porcentagem. N de casos existentes de det. doença, Coef. de Prevalência = x ou Pop. da mesma área, no meio do ano N de dentes atacados por cárie, de uma dada pop. na área e no ano Coef. de Prevalência de Cárie CPC = x 100 Nº de dentes presentes na cavidade bucal de uma dada pop. na área e no ano 35

3 Índice Índice é a expressão numérica da freqüência relativa de uma determinada condição, resultante de uma relação entre numerador e denominador, onde o denominador não se refere a nenhuma espécie de risco a que o numerador esteja exposto (NARVAI e FRAZÃO). Ou seja, no denominador posso ter indivíduos que não estão expostos ao risco expresso no evento registrado no numerador. É sempre relativo a tempo e lugar definidos. Para saber se uma certa população está crescendo ou diminuindo, é utilizado o Indice Vital de Pearl (IVP). Número de nascidos vivos Índice Vital de Pearl (IVP) = Número de óbitos da mesma área e no ano Outro índice utilizado relacionando o grupo etário e o total de óbitos ocorridos é o Índice de Swaroop & Uemura (ISU). Este índice expressa a porcentagem de pessoas que morreram com 50 anos ou mais em relação ao total de óbitos em uma determinada população. O que se espera é que as pessoas aumentem sua longevidade. Nos países desenvolvidos este índice fica compreendido entre os 80 e 90%, já nos países subdesenvolvidos este índice pode chegar aos 49%, refletindo assim as precárias condições de saúde, os baixos níveis econômicos e elevados níveis de violência urbana. O ISU no Estado de São Paulo no ano 2000 foi de 68,2%. Nº de óbitos de 50 anos e mais Índice de Swaroop & Uemura (ISU) = Número total de óbitos da mesma área e no ano Em Saúde Bucal, um índice bastante utilizado é o CPO-D, proposto por Klein e Palmer em Seu valor corresponde à soma dos dentes permanentes atacados por cárie dividido pelo número de pessoas examinadas. O componente "C" refere-se aos dentes cariados; o componente "P" refere-se aos dentes já extraídos e o componente "O" refere-se aos dentes restaurados, ou "obturados". Indicadores Nº de Dentes Permanentes Cariados + Perdidos + Obturados CPO-D = Número de Pessoas Examinadas Para medir o nível de vida, a Organização das Nações Unidas sugere que a consideração dos seguintes componentes, passíveis de quantificação, podem conformar um quadro razoável da qualidade de vida de uma população: 1. Saúde, incluindo condições demográficas; 2. Alimentos e nutrição; 3. Educação, incluindo alfabetização e ensino técnico; 4. Condições de trabalho; 5. Situação em matéria de emprego; 6. Consumo e economia gerais; 7. Transporte; 8. Moradia, incluindo saneamento e instalações domésticas; 9. Vestuário; 10. Recreação; 11. Segurança social e 12. Liberdade humana. Alguns indicadores gerais de condições de qualidade de vida associam e combinam indicadores específicos. Assim, temos o Indicador de Qualidade Material de Vida (IQMV), que associa a Esperança de Vida a um ano de idade, a Mortalidade Infantil e o Analfabetismo; o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que associa a Longevidade, a Escolaridade e a Renda, onde a Longevidade representa a esperança de vida ao nascer, a Educação considera o número médio dos anos de estudo e a taxa de analfabetismo e a Renda considera a renda familiar per capita. O Programa 36

4 das Nações Unidas para o desenvolvimento (PNUD) classifica o IDH, que tem uma variação de 0 a 1, em três categorias: IDH menor que 0,500 baixo desenvolvimento humano; IDH entre 0,500 e 0,800 médio desenvolvimento humano e o IDH acima de 0,800 é considerado alto desenvolvimento humano. No Município de São Paulo o IDH em 1970 foi de 0,45; em 1980, 0,47; em 1990, 0,51 e em 2000, 0,52. O Índice de Exclusão Social (IES) é um índice que classifica os municípios, segundo o escore registrado, em uma variação de 0 (exclusão absoluta) a 1 (inclusão total). No IES as variáveis utilizadas são: o índice de pobreza, a quantidade de jovens, a alfabetização, a escolaridade, o emprego formal, a desigualdade social nos níveis de renda e a violência. O índice utiliza como base de dados o Censo Demográfico. A Organização Mundial da Saúde sugere a divisão dos indicadores de saúde em três grupos: I- Aqueles que tentam traduzir diretamente a saúde (ou sua falta) em um grupo populacional. Podem ser globais e específicos. Nos primeiros incluem-se o CGM e a esperança de vida ao nascer, por exemplo. Os indicadores específicos referemse ao CMI, ao coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis e aos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal, entre outros. II- Aqueles que estão relacionados às condições do meio ambiente e que têm influência sobre a saúde: abastecimento de água, rede de esgotos, contaminações ambientais por diversos poluentes, heterocontrole dos teores de flúor na água etc; III- Aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às atividades de saúde, tais como rede de postos de saúde, número de profissionais de saúde e número de leitos hospitalares em relação à população etc. Sistema de Informação de Doenças de Notificação Compulsória (SDNC) é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção das medidas de intervenção pertinentes. Destina-se, em primeira instância, ao serviço local de saúde incumbido de controlar a ocorrência. Quando reunidas de forma sistematizadas, as notificações passam a compor sistemas de informações próprios, que possibilitam o acompanhamento, de forma mais ampla, das características do fenômeno estudado, quanto a sua distribuição e tendências. A notificação compulsória é feita na situação em que a norma legal obriga aos profissionais de saúde e pessoas da comunidade a comunicar a autoridade sanitária a ocorrência de doença ou agravo que estão sob vigilância epidemiológica. No Estado de São Paulo devem ser notificados para o CVE (Centro de Vigilância Epidemiológica) todos os caso suspeitos e/ou confirmados das doenças relacionadas no Quadro 1. Vigilância Epidemiológica De acordo com a Lei Orgânica da Saúde de 1990 (Lei n o 8.080), a Vigilância Epidemiológica (VE) é definida como "um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos". Assim, para atender à sua finalidade, a VE tem que ser alimentada com informações sobre as doenças e agravos que estão sob vigilância ou que possam ocorrer de modo inusitado. 37

5 Quadro 1 Doenças de Notificação Compulsória no Estado de São Paulo Considerações Finais Acidentes do Trabalho, doenças profissionais e do trabalho Notificação de casos suspeitos e/ou confirmados Paresias e paralisias flácidas agudas de membros de qualquer etiologia em menores de 15 anos Notificação de casos confirmados Esquistossomose Coqueluche Peste Hanseníase Acidentes por animais peçonhentos Poliomelite Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) Cólera Raiva Humana Tracoma Dengue Rubéola Tuberculose Difteria Sarampo Doença de Chagas Sífilis congênita Doença meningocócica Síndrome da rubéola congênita Outras meningites Tétano acidental Encefalite por arbovírus; Tétano neonatal Febre amarela Varíola Febre Purpúrica Brasileira; Surtos de diarréia Febre tifóide Hepatite Leishimaniose Tegumentar Americana; Conjuntivite e de quaisquer outros agravos à saúde Leishmaniose Visceral Oncocercose Leptospirose Agravo inusitado à saúde Malária Fonte: Formulário SVE-1 Notificação de doenças transmissíveis. CVE/SES-SP, Por meio das informações obtidas pelos diversos indicadores, os resultados devem ser utilizados para o planejamento e organização das ações de saúde, possibilitando a melhora do acesso da população aos serviços de saúde, tanto na atenção primária, secundária e terciária. Ter um sistema de informação confiável é fundamental para subsidiar as decisões para o estabelecimento de prioridades e para o melhor uso de recursos físicos, humanos e financeiros. A intervenção em outras variáveis do processo saúde-doença deve prever a estruturação das condições de moradia, acesso à água tratada e ao saneamento básico, educação, trabalho, renda, transporte, lazer, acesso a bens e serviços essenciais, para que ocorra uma efetiva mudança no quadro epidemiológico dos indicadores de saúde refletindo, desta forma, na melhoria da qualidade de vida da população. Bibliografia básica consultada FORATTINI, OP. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas, LESER, WP et al. Epidemiologia geral. São Paulo: DMP/EPM, LAURENTI, R et al. Estatísticas de saúde. São Paulo: E. P. U., NARVAI PC, FRAZÃO P. Indicadores básicos utilizados em saúde coletiva. In: ARAUJO, ME (org). Manual do Aluno - Odontologia em Saúde Coletiva. São Paulo: FO-USP, PEREIRA, MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PINTO, VG. Saúde Bucal Coletiva. São Paulo; Editora Santos, POCHMANN, M, et al. Atlas da Exclusão Social no Brasil. Editora Cortez, ROUQUAYROL, MZ. Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro,