RETIFICAÇÃO I CONVOCAÇÃO PARA MATRÍCULA

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1 Ministério da Educação Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica Instituto Federal do Norte de Minas Gerais Diretoria de Educação a Distância RETIFICAÇÃO I CONVOCAÇÃO PARA MATRÍCULA (EDITAL N o 139, DE 11 DE MAIO DE 2017) VESTIBULAR PARA O CURSO DE LICENCIATURA EM LETRAS/LIBRAS NA MODALIDADE A DISTÂNCIA - SISTEMA UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL (UAB). I - ONDE LÊ-SE: ( ) 1. DA MATRÍCULA 1.1 A matrícula será realizada no polo de Itamarandiba (Endereço: avenida Jequitinhonha, 298, bairro Florestal, Itamarandiba - MG), nos dias 04 e 05 de julho de 2017 de 8:00 às 11:00 e de 13:30 às 17: Os candidatos convocados, conforme Quadro 1 abaixo, deverão comparecer ao polo para concluírem as matrículas iniciadas durante o período de Inscrição da 2ª chamada. Os candidatos deverão preencher o requerimento de matrícula e demais documentos exigidos pelo Edital nº139/2017. ( ) I LEIA-SE: ( ) 1. DA MATRÍCULA 1.1 A matrícula será realizada no polo de Itamarandiba (Endereço: avenida Jequitinhonha, 298, bairro Florestal, Itamarandiba - MG), nos dias 04 e 05 de julho de 2017 de 8:00 às 11:00 e de 13:30 às 17:00.

2 Ministério da Educação Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica Instituto Federal do Norte de Minas Gerais Diretoria de Educação a Distância 2. DAS CONDIÇÕES PARA MATRÍCULA 2.1 Os candidatos convocados, conforme Quadro 1 abaixo, deverão preencher o REQUERIMENTO DE MATRÍCULA (Anexo I nesta Retificação), e demais documentos exigidos pelo Edital nº140/2017, caso não tenham sido preenchidos durante o período de Inscrição da 2ª chamada e entregar pessoalmente ou por procuração no polo de Itamarandiba, ou enviar ao endereço de glaucia.oliveirasantos@gmail.com, ficando o candidato obrigado a entregar estes documentos originais no Primeiro Encontro Presencial do Curso que ocorrerá no dia 07de Julho de ( ) Montes Claros, 30 de junho de Comissão de Processos Seletivos CEAD/UAB/IFNMG.

3 INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO NORTE DE MINAS GERAIS CENTRO DE REFERÊNCIA EM FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA (CEAD) REQUERIMENTO DE MATRÍCULA EM CURSO DE GRADUAÇÃO CURSO: POLO DE APOIO PRESENCIAL: POLO SEDE: CEAD / MONTES CLAROS Nome do(a) aluno(a): Data de Nascimento: / / Natural de: Nacionalidade: UF: Sexo: ( )Masc. ( )Fem. Nome da mãe: Nome do pai: RG: Órgão Expedidor: Data de Expedição / / UF: CPF: Estado Civil: Endereço: Nº: Bairro: Cidade: Complemento: UF: CEP: Telefone/Celular: Whatsapp: Grau de Formação: ( )Ens. Médio ( ) Técnico ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo ( ) Pós-graduação Estabelecimento de Ensino: Ano de Conclusão: Cidade: UF: Etnia/Raça: ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta ( ) Não declarada Possui alguma necessidade específica? ( )Sim ( )Não Qual: FORMA DE INGRESSO: ( ) Vestibular ( ) Transferência ( ) Sisu ( ) Outra Qual? Ingressou pelo Sistema de Reserva cotas? ( ) Sim ( ) Não Qual: OBS.: Não pode haver rasura neste Requerimento Venho requerer ao CEAD/IFNMG a matrícula no Curso de Graduação em, ano. Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e de minha total responsabilidade. Nestes termos, pede deferimento., de de. Assinatura do Requerente Recebido em / / Assinatura do Responsável pela matrícula Assinatura e carimbo do(a) Coordenador(a) de polo Deferido em / / Indeferido em / / Assinatura do Coordenador Geral da UAB Nome: Curso: COMPROVANTE REQUERIMENTO DE MATRÍCULA EM CURSO DE GRADUAÇÃO Polo: Data Solicitação: / / Atendente:

4 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DO NORTE DE MINAS GERAIS POLO DE APOIO PRESENCIAL: TERMO DE COMPROMISSO Eu,, assumo plena responsabilidade pela indenização no real valor de todo e qualquer dano causado por mim ao patrimônio do Polo de apoio presencial, bem como, por meio de quota-parte, de dano comprovadamente causado pelo grupo a que pertencer. Outrossim, comprometo-me dedicar às atividades programadas pelo CEAD/ IFNMG, aceitando todos os dispositivos e normas institucionais. -, de de. Assinatura do Acadêmico Assinatura e RG do responsável (Acadêmico menor de idade) TERMO DE CIÊNCIA Eu,, declaro estar ciente de que ao efetivar minha matrícula no IFNMG Polo de apoio presencial aceito suas normas estatuárias e regimentais, bem como das decisões dos Conselhos Superiores. -, de de. Assinatura do Acadêmico Assinatura e RG do responsável (Acadêmico menor de idade) DECLARAÇÃO Eu, CPF:, RG n o.:, declaro para a finalidade de matrícula no curso superior de do IFNMG/CEAD que não sou matriculado em outro curso de Graduação do IFNMG e nem em outra Instituição pública de ensino superior em todo território nacional, de acordo com o Art. 2 o da Lei n o de 11 de novembro de Por ser verdade, firmo o presente documento. -, De de Assinatura do Acadêmico Assinatura e RG do responsável (Acadêmico menor de idade)

5 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DO NORTE DE MINAS GERAIS POLO DE APOIO PRESENCIAL: FICHA DE SAÚDE I- Identificação do Acadêmico Nome: Turma: Curso: Modalidade: Data Nasc.: / / Sexo: ( )M ( )F Peso: Altura: G. Sanguíneo: Nome do Pai: Telefone: ( ) - Celular: ( ) - Nome da Mãe: Telefone: ( ) - Celular: ( ) - Responsável: Parentesco: Telefone: ( ) - Possui plano de saúde: ( ) Sim ( ) Não Qual: Telefone: ( ) - II - Dados do Calendário Vacinal ( ) Atualizado ( ) Atrasado ( ) Sem Informação III - Dados sobre o acadêmico/aluno Sente com frequência náuseas, diarreia, obstipação intestinal? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Sente com frequência dor de cabeça, dor de ouvido, cólica? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Já contraiu algumas dessas doenças: ( ) Catapora; ( ) Meningite; ( ) Hepatite; ( ) Dengue; ( ) Pneumonia; ( ) Bronquite; ( ) Rinite; ( ) Caxumba; ( ) Sarampo; ( ) Rubéola; ( ) Difteria; ( ) Outras: Possui algum tipo de alergia? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem ou teve bronquite, asma ou pressão alta/baixa? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem alguma dificuldade: ( ) Enxergar; ( ) Falar; ( ) Ouvir; ( ) Movimentar os braços e pernas Qual: Tem ou teve algum problema de coração? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Faz acompanhamento desse problema cardiovascular? ( ) Sim ; ( ) Não Onde: Toma alguma medicação controlada? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: anexar cópia da receita Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem alguma deficiência? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Usa alguma prótese? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem ou teve desmaios ou convulsões? ( ) Sim ; ( ) Não Quando: Faz acompanhamento desse problema? ( ) Sim ; ( ) Não Onde: Tem diabetes? ( ) Sim ; ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ; ( ) Não Faz algum tratamento especializado? ( ) Psicólogo; ( ) Fonoaudiólogo; ( ) Terapia Ocupacional; ( ) Fisioterapia; ( ) Outros Observações: IV - Em caso de Emergência informar: Pessoa: Fone: Pessoa: Fone: Pessoa: Fone: -, de de Assinatura do Acadêmico Assinatura do Pai/Responsável ( Acadêmico menor de idade)

6 QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO Nome completo: Sexo: ( )F ( )M Data de Nasc: / / Naturalidade: UF: Nacionalidade: RG: CPF: Nome da mãe: Nome do pai: 1 - Você exerce alguma atividade remunerada? ( ) Não ( ) Sim, em tempo parcial (até vinte horas semanais) ( ) Sim, em tempo integral (mais de trinta horas semanais) ( ) Sim, mas se trata de trabalho eventual 2 - Qual é sua renda mensal? ( ) Não tenho nenhuma renda mensal ( ) Menos do que 0,5 salário-mínimo ( ) De 0,5 salário-mínimo até 1 salário-mínimo ( ) De 1 salário-mínimo até 1,5 salário-mínimo ( ) Mais de 1,5 salário-mínimo 3 - Qual é o número de membros da sua família? ( ) De uma a três pessoas ( ) De quatro a seis pessoas ( ) Mais de seis pessoas ( ) Não tenho família 4 - Qual é a renda mensal de sua família? ( ) Renda Familiar per capta de zero até meio salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de meio até um salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de um até um e meio salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de um e meio até dois e meio salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de dois e meio até três salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta maior que três salário mínimo 5 - Qual das seguintes alternativas melhor expressa a atual situação de seu pai no trabalho? ( ) Trabalha regularmente ( ) Está desempregado ( ) Vive de renda ( ) É falecido e não deixou pensão

7 ( ) Outra situação 6 - Qual das seguintes alternativas melhor expressa a atual situação de sua mãe no trabalho? ( ) Trabalha regularmente ( ) Está desempregada ( ) Vive de renda ( ) É falecida e não deixou pensão ( ) Outra situação 7 - Como você realizou seus estudos de Ensino Fundamental ou equivalente? ( ) Escola pública municipal ( ) Escola pública estadual ( ) Escola particular ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular ( ) Supletivo ou Telecurso ( ) Outra situação 8 - Como você realizou seus estudos de Ensino Médio ou equivalente? ( ) Escola pública municipal ( ) Escola pública estadual ( ) Escola pública federal ( ) Escola particular ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular ( ) Supletivo ou Telecurso ( ) Ainda não concluí o Ensino Médio ( ) Outra situação 9 - Há quanto tempo você concluiu o Ensino Médio? ( ) Menos de um ano ( ) Entre um e dois anos (incompletos) ( ) Entre dois e três anos (incompletos) ( ) Há mais de três anos ( ) Apenas concluí o ensino fundamental ( ) Ainda estou cursando o Ensino Médio 10 - Você se considera: ( ) Branco(a) ( ) Negro(a) ( ) Indígena ( ) Pardo(a), Mulato(a) ( ) Amarelo(a) de origem asiática 11 - Você tem hábito de ler jornais ou revistas? ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Ocasionalmente

8 ( ) Não 12 - Excetuando os livros escolares, quantos livros você lê por ano? ( ) Nenhum ( ) 01 a 02 livros ( ) 03 a 05 livros ( ) Mais de 05 livros 13 - Com qual das atividades citadas abaixo você ocupa mais tempo? ( ) Televisão ( ) Teatro ( ) Cinema ( ) Música ( ) Dança ( ) Artesanato ( ) Leitura ( ) Internet ( ) Nenhuma dessas atividades 14 - Qual é o meio que você mais utiliza para se manter informado sobre os acontecimentos atuais? ( ) Jornal escrito ( ) Jornal falado (TV) ( ) Jornal falado (Rádio) ( ) Revistas ( ) Através de pessoas ( ) Internet ( ) Nenhum desses 15 - Indique a sua Faixa Etária: ( ) Até 14 anos ( ) De 15 a 17 anos ( ) De 18 a 19 anos ( ) De 20 a 24 anos ( ) De 25 a 29 anos ( ) De 30 a 39 anos ( ) De 40 a 49 anos ( ) 50 anos ou mais 16 - Qual a sua procedência? ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana 17 - Se você repetiu alguma série do Ensino Fundamental, informe o número de vezes ( ) 01 vez

9 ( ) 02 vezes ( ) 03 vezes ( ) Mais de 03 vezes ( ) Nenhuma vez 18 - Se você repetiu alguma série do Ensino Médio,informe o número de vezes: ( ) 01 vez ( ) 02 vezes ( ) 03 vezes ( ) Mais de 03 vezes ( ) Apenas concluí o ensino fundamental ( ) Nenhuma vez 19 - O Grau de Escolaridade do seu pai é: ( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental incompleto ( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo ( ) Pós-Graduado 20 - O Grau de Escolaridade da sua mãe é: ( ) Analfabeta ( ) Ensino Fundamental incompleto ( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo ( ) Pós-Graduada 21 - Você apresenta algum tipo de deficiência? ( ) Visual ( ) Motora/Física ( ) Não apresento nenhum tipo de deficiência 22 - Você tem outra necessidade especial? ( ) Transtorno Global do Desenvolvimento ( ) Altas Habilidades/Superdotação ( ) Outra ( ) Não tenho nenhuma necessidade especial 23 - É a 1ª vez que participa do Processo Seletivo/ Vestibular do IFNMG? ( ) Sim ( ) Não

10 24 - Por qual principal meio ficou sabendo do Processo Seletivo do IFNMG? ( ) Panfleto do IFNMG ( ) Cartaz ( ) Internet ( ) Portal do IFNMG ( ( ) Facebook ( ) Jornal ( ) Rádio ( ) Televisão ( ) Divulgação na Escola onde estuda ( ) Visita a câmpus do IFNMG ( ) Por um familiar ou conhecido ( ) Outros