Características dos Casos de Coqueluche em um Hospital Secundário de São Paulo

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1 Andressa Simões Aguiar Camile D'avila Levita Rilza Freitas Silva Características dos Casos de Coqueluche em um Hospital Secundário de São Paulo FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR São Paulo 2015

2 2 Faculdade Método de São Paulo Andressa Simões Aguiar Características dos Casos de Coqueluche em um Hospital Secundário de São Paulo São Paulo 2015

3 3 Aguiar, Andressa Simões A227c Características dos casos de coqueluche em um hospital secundário de São Paulo. [manuscrito] / Andressa Simões Aguiar, Camile D'avila Levita e Rilza Freitas Silva 40f.,enc. Orientador: Thalita Gomes do Carmo Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f Coqueluche 2. Bordetella pertussis 3. Vacinação 4. Estratégia Cocoon I. Título CDU: (043.2)

4 4 Resumo A Coqueluche é uma doença infecciosa, imunoprevenível, cujo agente etiológico é a Bordetella pertussis. Sua principal transmissão se dá pelo contato direto com indivíduos sintomáticos por meio das secreções do trato respiratório. A vacinação universal reduziu drasticamente os casos ao longo dos anos. No entanto a Coqueluche continua endêmica, com presença de surtos e aumento de casos entre os menores de 6 meses não imunizados ou com imunização incompleta e em adultos e adolescentes. Objetivo e Metodologia: Descrever as características dos casos suspeitos e confirmados de coqueluche num Hospital Geral, no período de 2010 a Resultados: Foram estudadas 51 fichas de notificação de casos suspeitos de Coqueluche e confirmados 20 casos (40%) sendo que todos tinham menos de 6 meses de idade. A tosse paroxística foi encontrada em todos os casos, cianose em 95 % dos casos confirmados e febre em 83,3%. Tempo médio de internação 5,6 dias. O tempo de sintomas (tosse) encontrado nos casos confirmados foi entre 1 semana e 15 dias. Não houve complicações nem óbitos pela doença. O PCR foi o método positivo encontrado em todos os casos confirmados, enquanto que a cultura de secreção de nasofaringe foi positiva em apenas 58% dos casos. 55% dos casos confirmados apresentavam apenas 1 dose de vacina de Pertussis e 30% não tinham nenhuma dose de Pertussis. Conclusão: Os casos de Coqueluche ocorreram em menores de seis meses de idade com esquema incompleto de vacinação, apresentavam tosse paroxistica e em sua maioria acompanhado de leucocitose e linfocitose. Os critérios clínicos para notificação como tosse mais de 14 dias não foi confirmado em nossos casos. O PCR foi o método de maior sensibilidade. A recomendação de vacinar gestantes e adultos e adolescentes com lactentes no domicílio deve ser enfatizada. Palavras-Chave: Coqueluche, Bordetella pertussis, vacinação, estratégia Cocoon.

5 5 Abstract Pertussis, also known as Whooping Cough is an infectious and vaccine-preventable disease, which etiological agent is the bacterium Bordetella Pertussis. It spreads easily through the contact with respiratory secretions (coughs and sneezes) of an infected person. Worldwide vaccine programs has drastically decreased occurrence over the years. Although, Whooping Cough is still and endemic disease, appearing in outbreaks and in the increase of cases at under 6 months non-immunized children (or partially immunized), also in adults and teenagers. Purpose and methodology: describe the features of the confirmed and unconfirmed Pertussis cases in a General Hospital, from 2010 till Results: 51 Pertussis notification reports from unconfirmed cases had been studied. From those, 20 cases (40%) were confirmed, all involving children under 6 months age. The paroxysmal cough was detected in all the cases; cyanosis in 95% of the confirmed cases and fever in 83,3%. The hospitalization average time was 5,6 days. In the confirmed cases, the symptom s (cough) time tracked was between 1 week to 15 days. There were no complications or deaths caused by the disease. The Polymerase Chain Reaction (PCR) method resulted positive in every confirmed cases, whereas the nasopharynx swab method was positive in only 58% of the samples. 55% of the confirmed sampling presented only 1 dosage of the Pertussis s vaccine, 30% did not have any dosage at all. Conclusion: The Whooping Cough cases occurred in children under 6 months old, with incomplete vaccination schedule. The patients presented paroxysmal cough, and most of them had also leukocytosis and lymphocytosis. The clinical criteria for notification (i.e. cough for more than 14 days), were not confirmed in the studied cases. The PCR showed as the most accurate method. A strong recommendation, that must be emphasized, is to apply Pertussis s vaccination in pregnant and adults/teenagers that live with newborns. Key- words: Whooping cough, Bordetella pertussis, vaccination, Cocoon strategy

6 6 Indice 1. Introdução A Coqueluche Epidemiologia Doença da Notificação Compulsória Critérios para Notificação de Coqueluche Hospital Sentinela Precaução respiratória de gotículas Diagnóstico Diagnóstico Clínico Diagnóstico Laboratorial Tratamento Vacinação Estratégias Globais para erradicação da Coqueluche Estratégias no Brasil para controle da doença Objetivo e Métodos Metodologia Resultados Resultados dos Casos Confirmados para Coqueluche Discussão Conclusão e Considerações Finais...30 Anexos...32 Referência Bibliográficas...40

7 7 1. Introdução A Coqueluche, também conhecida como tosse comprida no Brasil; Pertussis assim chamada no Paraguai; Toss Convulsa no Uruguai, Argentina e Chile; Tosse ferina no Peru, Equador, Venezuela, Colombia, Panamá e México e Whooping Cough nos Estados Unidos. É uma doença infecto contagiosa, transmitida através da inalação de gotículas de tosse de uma pessoa doente, de reservatório exclusivo em humanos, imunoprevinível, que atinge o trato respiratório. Acomete indivíduos de todas as idades, porém a maior prevalência está entre os lactentes jovens, isto é, crianças menores de seis meses. São estes os que apresentam quadros mais exuberantes e graves. A doença é responsável por parcela significativa da morbimortalidade por doença respiratória em lactentes em todo o mundo. 1.1 A Coqueluche A Coqueluche é causada pela Bordetella pertussis, uma bactéria cocobacilo gram negativo, aeróbio estrito 13. O tempo de incubação da Coqueluche varia entre 7 a 10 dias. A transmissão se dá através de indivíduos portadores da bactéria em nasofaringe sintomáticos ou assintomáticos. Acomete pessoas de todas as idades, porém a faixa etária mais afetada é a pediátrica, em que o quadro clínico é mais exuberante e clássico. Isso ocorre especialmente em crianças abaixo de seis meses. Associa-se tal fato ao esquema de vacinação ainda incompleto até esta idade, levando este grupo a ser mais suceptivel à doença. As manifestações clínicas se dão em fases, com duração total média de quatro a doze semanas 5,9,13,16,22. São três as fases características da doença: Fase catarral estágio em que a doença é altamente contagiosa, com taxa de ataque entre 70 e 100%, e quando ainda não se faz a suspeita clínica por conta de sinais e sintomas comuns a outras doenças respiratórias menos complicadas, como um resfriado comum: coriza, febre baixa e início da tosse. Fase paroxística após cerca de 7 dias, a tosse aumenta gradualmente, iniciando os paroxismos (ou crises de tosse ou tosse em salvas). Estes vão aumentando em frequência e severidade, até quando atingem o estágio em que o guincho típico é ouvido, pois são seguidos de um esforço inspiratório massivo. A tosse costuma ser emetizante e mais frequente à noite, despertando as crianças. Em lactentes, pode ser acompanhada de cianose central e/ou apneia. Não costuma haver febre ou esta

8 8 é mínima e não há outros sinais ou sintomas sistêmicos. Dura cerca de 2 a 6 semanas. É nesta fase em que ocorre a suspeita clínica e é o período em que ocorrem as intercorrências da doença e internações por Coqueluche. Fase de convalescença há diminuição na intensidade dos paroxismos, e o guincho cessa. Usualmente dura, de uma a duas semanas, porém pode se prolongar por vários meses. Os sintomas são mais proeminentes em lactentes, principalmente abaixo dos 6 meses de idade. As internações e o risco de óbito aumentam nesta faixa etária e em recém-nascidos principalmente prematuros. Em crianças maiores, adolescentes e adultos, as formas clínicas podem ser brandas, simulando quadro de infecção de vias aéreas superiores e muitas vezes o diagnóstico de Coqueluche não é realizado 9,14,17,20,21,22. As complicações mais importantes são pneumonia, infecções secundárias virais ou bacterianas, deficiência nutricional decorrente dos vômitos e dificuldade na alimentação, complicações neurológicas devido à hipóxia e apneia (síncope, convulsão, encefalopatia, distúrbio do sono), insuficiência respiratória e até morte. Um espectro clínico da doença com semelhança nos sintomas apresentados que se denomina Síndrome Coqueluchóide, pode ser causado por vários outros agentes: Bordetella parapertussis e bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia trachomatis, Clamydophila pneumoniae, além de certos vírus respiratórios como o Adenovírus e Vírus Sincicial Respiratório (VSR) 5;9;15. Com certa frequência observa-se quadro infeccioso associado da B. pertussis a vírus respiratórios. 6, Epidemiologia As epidemias de Coqueluche historicamente ocorrem a cada dois a cinco anos, universalmente, sendo que o pico de notificação de casos anualmente se dá entre primavera e verão 11,18,21. Estes ciclos estão relacionados ao tempo necessário para o desenvolvimento significativo de indivíduos suscetíveis na população. A OMS estima a ocorrência de cerca de 50 milhões de casos anualmente, com um total aproximado de 300 mil mortes. É a quinta maior causa de óbitos em crianças abaixo de cinco anos de idade entre as doenças imunopreveníveis 13. Em 2008, uma epidemia na Austrália causou 35 mil casos de Coqueluche, com um coeficiente de incidência (CI) de 156 casos por 100 mil habitantes. O Grupo Internacional EUVAC-NET reportou uma taxa de incidência de 4,9 por 100 mil habitantes na Europa, em Em 2010, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nos Estados Unidos da América, registrou casos de Coqueluche, incluindo dez óbitos em lactentes menores

9 9 de três meses. Em 2011, a incidência permaneceu alta, apresentando uma taxa de 6,2 casos por 100 mil habitantes, sendo que 8,8% das hospitalizações pela doença ocorreram em menores de seis meses de idade. No Reino Unido, em 2012, registrou-se a maior taxa de mortalidade por pertussis desde 1982, com um total de 10 óbitos, todos em menores de um ano 4,13,18. Em julho de 2011, registrou-se a ocorrência de um surto de Coqueluche na Argentina contabilizando casos suspeitos da doença e 220 casos confirmados até a 31ª Semana Epidemiológica (SE). A maior proporção de casos foi confirmada laboratorialmente e ocorreu entre a segunda e décima primeira SE. A distribuição dos casos por faixa etária concentrouse em crianças com menos de seis meses, sendo os menores de dois meses responsáveis por 40,37% das notificações. No Brasil, assim como nos países desenvolvidos, houve um aumento nos últimos anos dos índices de incidência de Coqueluche, apesar da extensa cobertura vacinal já estabelecida 2,4,8,9,10,13,15,16,18,20,21,22 (Figura 1). Infelizmente para contribuir negativamente, ainda observam-se áreas demográficas com taxas insuficientes de cobertura vacinal com grande circulação da Bordetella pertussis. Nestes locais há falha nas doses de reforço após o segundo ano de vida, contribuindo assim para que essa população seja reservatório da bactéria. No início da década de 80 eram notificados mais de 40 mil casos anuais em nosso país, e o CI era superior a 30 por 100 mil habitantes. A partir daí, declinou abruptamente e já em 2008 o CI foi de 0,71/100mil habitantes (Figura 1). Em 2010, foram notificados surtos em várias cidades de todo o Brasil, incluindo aquelas que tinham registro apenas de casos esporádicos desde Figura 1 Coeficiente de Incidência por Coqueluche e Cobertura vacinal no Brasil de 1990 a 2012

10 10 Em 2011, foram notificados casos, sendo 451 deles em menores de um ano de idade, em todo o País. Só no Estado de São Paulo, em 2012, registraram-se 1029 casos, com 22 óbitos, todos menores de 6 meses de idade (Figura 1). Em 2013, o CI neste Estado foi de 2,64/100 mil habitantes e a taxa de letalidade foi de 2, Os fatores elencados para o ressurgimento mais recente de surtos da Coqueluche englobam 2,4,7,9,11,13,16,20,21,22 : a curta duração da proteção induzida por anticorpos após a vacinação (em torno de dez anos) ou mesmo após a doença; a vacinação incompleta de alguns indivíduos, que se encontrariam predispostos à infecção/colonização pela B. pertussis e serviriam de fonte de transmissão; adultos e adolescentes com proteção diminuída, servindo de fonte de infecção para lactentes; polimorfismos das cepas de Bordetella pertussis, diferindo daquelas usadas nas vacinas, com conseguinte diminuição da efetividade vacinal; aumento da suspeição diagnóstica com o arrocho dos sistemas de vigilância e, consequentemente, das notificações compulsórias. 1.3 Doença de Notificação Compulsória A ocorrência de casos novos de uma doença (transmissível ou não) ou agravo (inusitado ou não), passível de prevenção e controle pelos serviços de saúde, indica que a população está sob risco e pode representar ameaças à saúde e precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estágios iniciais. A notificação compulsória consiste na comunicação da ocorrência de casos individuais, agregados de casos ou surtos, suspeitos ou confirmados, da lista de agravos/doenças de notificação compulsória aos Centros de Vigilância Epidemiológica ou autoridades sanitárias por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, visando à adoção das medidas de controle pertinentes. Além disso, alguns eventos ambientais e doenças ou morte de determinados animais também se tornaram de notificação obrigatória. 18 É obrigatória a notificação de doenças, agravos e eventos de Saúde Pública constantes na Portaria nº 1271, de 06 de junho de 2014, do Ministério da Saúde. Essa lista é elaborada a partir de algumas características das doenças tais como a magnitude, potencial de disseminação, transcendência, vulnerabilidade, disponibilidade de medidas de controle, compromisso internacional com programas de erradicação (Anexo I). 18,21 No Brasil, a pertussis é agravo de notificação compulsória, assim como em vários outros países 16,18,21,22. As propostas para que o cerco da vigilância se feche em torno desta

11 11 importante doença respiratória se mostram em vários estudos sobre o tema e nas iniciativas dos órgãos de Saúde Pública. 1.4 Critérios para Notificação de Coqueluche Os critérios utilizados para notificar um caso suspeito de Coqueluche são representados por qualquer indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração); guincho inspiratório ou vômitos pós-tosse. 16 A notificação deve ser preenchida na Ficha específica do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) - Anexo II 1.5 Hospital Sentinela A Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória/CVE/CCD/SES-SP implantou em 2000 um sistema de vigilância para a Coqueluche com base em unidades sentinelas. Esse sistema tem como principal objetivo a triagem adequada de casos, a partir de uma definição de caso suspeito e da confirmação laboratorial da doença por meio da coleta oportuna de secreção da nasofaringe para a realização da cultura. Dessa forma, a vigilância estruturada no modelo de unidades sentinela tem permitido um melhor acompanhamento da tendência da Coqueluche, possibilitando a exclusão mais assertiva das demais síndromes pertussis. O Instituto Adolfo Lutz (IAL) é o laboratório de referência para a doença no Estado de São Paulo e em nível nacional. A Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo promove semestralmente a avaliação das 33 Unidades Sentinela ativas de vigilância em Coqueluche, estrategicamente distribuídas na Grande São Paulo e Interior. 1.6 Precaução Respiratória de Gotículas A Coqueluche é transmitida através de gotículas, partículas maiores de 5um, exaladas através da tosse, espirros ou saliva do individuo infectado em até 1 metro de distancia. Portanto o paciente com suspeita de Coqueluche ao ser internado deve permanecer em quarto privativo com isolamento respiratório. Não é necessária circulação de ar ou ventilação especial. Manter fechada a porta do quarto. Além da precaução padrão, os profissionais da saúde e acompanhantes do caso devem utilizar máscara cirúrgica padrão e ao manipular secreções respiratórias deve ser utilizados EPI, como óculos de proteção e luvas. (precaução padrão). O isolamento deve ser mantido por 5 dias após a instituicao terapêutica antibiótica, tempo em que houve a erradicação da bactéria da nasofaringe.

12 Diagnóstico A suspeita da doença se dá através do quadro clínico do paciente, tendo como sintoma determinante a tosse prolongada por mais de 14 dias. Com isso, iniciam-se as medidas de vigilância, como a notificação, o controle de contatantes, a coleta de exames para a identificação da pertussis e o tratamento do caso identificado. Através dos critérios utilizados pelo Ministério da Saúde e o Centro de Vigilância Epidemiológica o caso de Coqueluche é confirmado através de critério laboratorial o isolamento da Bordetella pertussis classifica o caso como confirmado; por critério epidemiológico o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outros casos confirmados de Coqueluche pelo critério laboratorial classifica o diagnóstico como caso confirmado; ou por critério clínico caso suspeito de Coqueluche com resultado de hemograma com leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm3), com resultado de cultura negativa ou não realizada, mesmo sem a demonstração de vínculo epidemiológico com outro caso confirmado laboratorialmente, desde que não se confirme outra etiologia, classifica o diagnóstico como caso confirmado. O caso é considerado descartado quando o suspeito não foi confirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente Diagnóstico clínico O diagnóstico clínico presuntivo da Coqueluche ocorre com maior facilidade na fase paroxística. Alguns autores propõem algoritmos clínicos para o diagnóstico, e a tosse com guincho característico sempre é personagem central neles 22. Em lactentes jovens, os quadros de infecções respiratórias baixas causadas por vírus, principalmente o VSR, podem ser bastante semelhantes à Coqueluche e gerarem confusão no diagnóstico 6,10,15. São considerados fatores preditores de Coqueluche: tosse paroxística; apneia, cianose ou vômito pós-tosse; epidemiologia positiva; leucocitose (acima de /mm3); linfocitose (acima de 9.000/mm3) 8,15,22. Para risco de morte, estudos citam como preditores a leucocitose acima de /mm3, idade menor que 6 meses e a ausência ou esquema incompleto de vacinação. Rotineiramente os Serviços de Saúde utilizam-se dos critérios descritos pelo Ministério da Saúde/SINAN, já citados anteriormente.

13 Diagnóstico laboratorial Os métodos de diagnóstico laboratorial incluem testes imunológicos, moleculares e de cultura 9,13,16,22. Devem ser escolhidos de acordo com o estágio da doença em que se encontra o indivíduo e com as condições laboratoriais disponíveis. Cultura A cultura permanece sendo o padrão ouro no diagnóstico da Coqueluche. Deve ser utilizado o meio de transporte Regan-Lowe (RL) e o meio de cultura RL sólido. É um método altamente específico (100%), mas a sensibilidade varia de acordo com os seguintes fatores: antibioticoterapia prévia, duração dos sintomas, idade e estado vacinal, método de coleta e condições de transporte do material, tipo de swab utilizado na coleta, tipo e qualidade do meio de isolamento, presença de outras bactérias na nasofaringe, tempo decorrido desde a coleta e processamento da amostra. Quando colhida nas primeiras 2 a 4 semanas do início do quadro, consegue-se altas taxas de isolamento, que diminuem para cerca de 15-20% se coletadas após a sexta semana. Sorologias O método de diagnóstico pela técnica de anticorpo fluorescente direto apresenta falhas na especificidade e sensibilidade, devido ao número de microorganismos necessários para a visualização microscópica. Seu sucesso é diretamente proporcional à experiência do técnico pela dificuldade de interpretação. Deve sempre ser acompanhado pela cultura. A técnica de ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay) é um método útil quando utilizado com coletas pareadas, na fase aguda e de convalescença. Demonstra o aumento de níveis séricos de anticorpos para as imunoglobulinas IgG e IgA, e pode ser utilizado como critério de definição de caso de Coqueluche segundo a Organização Mundial de Saúde. A pesquisa sorológica está em processo de padronização e validação como técnica diagnostica complementar pelo IAL. 23 Esta é disponibilizada para os casos que forem atendidos nos Hospitais Sentinela de acordo com o protocolo de pesquisa Padronização e Avaliação de Ensaio Imunoenzimático como Teste Complementar no Diagnóstico de Infecção por Bordetella pertussis com início no ano de Reação em cadeia da polimerase em Tempo Real (RT-PCR) Os métodos moleculares incluem diversos protocolos de PCR desenvolvidos nos últimos anos. A PCR em Tempo Real tem substituído os métodos sorológicos em

14 14 muitos laboratórios, e é preconizado junto à cultura pelo CDC. Esta técnica tem se mostrado mais sensível que a cultura e fornece resultados positivos por períodos maior da doença, inclusive na vigência de antibioticoterapia, por não necessitar de organismos vivos no seu processamento. A rapidez na obtenção dos resultados finais neste tipo de análise é importante no controle de surtos e imediata abordagem do paciente. 1.8 Tratamento Os agentes antimicrobianos de escolha para a Bordetella pertussis são os macrolídeos, podendo também ser usado o Trimetoprim-sulfametoxazol para os casos de intolerância àquele grupo de medicamentos 5,13,22. O tempo de tratamento varia para cada droga, sendo de 5 dias para a azitromicina, 7 dias para claritromicina e 14 dias para eritromicina e trimetoprim-sulfametoxazol. (Tabela 1) Quando iniciado na fase catarral, o antimicrobiano auxilia na diminuição da severidade e tempo dos sintomas; já na fase paroxística, não costuma ter ação além da erradicação do agente. No entanto, como a suspeição diagnóstica na primeira fase não é significativa, a introdução do tratamento costuma ser tardia, não sendo também consistente na diminuição da transmissão do patógeno, já que isto se dá com maior importância na fase catarral. A profilaxia com o uso de um macrolídeo, pelo mesmo tempo citado acima, deve ser instituída para contatos do mesmo domicílio, assim que testes diagnósticos laboratoriais sejam positivos, ou se, mesmo sem positivação de prova laboratorial, houver um individuo sintomático. Tabela 1 Recomendações terapêuticas de antimicrobianos de acordo com grupos etários

15 Vacinação A criação da vacina contra a Coqueluche e o início do seu uso em diversos países nas décadas de 50 e 60 prometeu o controle da doença nessas áreas, o que não foi observado nas décadas seguintes. Picos de elevação das taxas de acometimento pela pertussis são vistos em países com calendários vacinais bem estabelecidos, inclusive alguns mais amplos. Com a tentativa de amenizar os efeitos colaterais provocados pelas vacinas celulares, compostos menos reatogênicos foram criados com quantidades menores de toxóide diftérico e de componente pertussis: as vacinas acelulares 10,11,13. A eficácia dessas vacinas se mostra semelhante às celulares e não parecem assumir papel na reemergência da doença 22. A introdução da vacina contra pertussis no Brasil se deu na década de 70 13, com a vacina tríplice bacteriana (DTPw). O esquema vacinal brasileiro hoje preconiza o uso da vacina combinada Pentavalente (DTPw + Haemophilus influenzae B + Hepatite B) aos dois, quatro e seis meses de idade e dois reforços com a tríplice bacteriana: aos quinze meses e outro entre quatro e seis anos 13,16,18. Dados de morbimortalidade mundiais comprovam que a faixa etária mais acometida é aquela com esquema de vacinação incompleto, isto é, os lactentes menores de 6 meses, e, por conseguinte, baixos títulos de anticorpos circulantes 10,18. Adultos e adolescentes são importantes reservatórios para a B. pertussis pela queda dos títulos de anticorpos com o passar dos anos, e fonte de infecção para recém-nascidos (RN) e para crianças parcialmente ou não vacinadas 1,7,11,12,17. As formas clínicas brandas que acometem os adolescentes e adultos fazem com que a doença seja subdiagnosticada e subnotificada 9,13,14,17,20,21, Estratégias Globais para erradicação da Coqueluche Esforços internacionais para o controle da doença foram criados na última década 12,16,22, com o surgimento de Grupos de estudo e para formulação de estratégias de ação. Em 2001, foi instituído nos Estados Unidos da América o Grupo de Iniciativa Global (Global Pertussis Initiative), com o objetivo de analisar o cenário da doença em nível mundial e avaliar diversas estratégias de imunização para melhorar o controle da Coqueluche. O EUVAC-NET é um grupo de vigilância para doenças imunopreveníveis criado em 1999 na Europa e sediado na Dinamarca. O Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP) também faz recomendações no sentido de aumentar a cobertura da vacinação contra a Coqueluche.

16 16 Estratégias foram defendidas por alguns autores, de acordo com relatórios de epidemiologia e trabalhos sobre as fontes de infecção e transmissão da doença, como a vacinação de adolescentes 1,3,4,7,9, adultos 4,9,13, grávidas 1,4, recém-nascidos 1,4, parturientes e contatos íntimos de RN s (estratégia Cocoon) 1,4,9,12 cuidadores e profissionais de saúde 4,14. A detecção de baixos níveis de anticorpos cerca de 10 anos após terminado o esquema de vacinação levou à proposição de uma dose de reforço da vacina acelular aplicada em adolescentes aos 12 anos, ou, ainda, oportunamente em adultos de qualquer idade. Estudos mostram que os membros da família, principalmente os pais, e cuidadores são os principais transmissores do agente para lactentes jovens e RN. A chamada estratégia Cocoon, realizada em diversos países da Europa e América, propõe a vacinação dos contatos íntimos de recém-nascidos, principalmente parturientes. Também, a aplicação de uma dose vacinal na gestante no terceiro trimestre de gravidez conferiria proteção tanto à mãe quanto ao recém-nato. Alguns trabalhos também abordam a vacinação precoce de RN s, aplicando uma primeira dose de vacina com apenas o componente acelular da pertussis já ao nascimento. Os dados mostram boa confiabilidade e aumento de títulos nos primeiros meses de vida, porém queda precoce dos títulos de anticorpos aos 6, 7 e 18 meses. Assim também a vacinação de lactentes com 6 semanas de vida registram mais à frente menores títulos de proteção em comparação ao esquema tradicionalmente utilizado primeira dose aos dois meses. Outra importante fonte de Coqueluche para crianças são os profissionais de saúde, principalmente aqueles que trabalham em setores pediátricos e/ou neonatais 14. Apesar de haver preconização pela Norma Regulamentadora n o 32 da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que a imunização dos profissionais da saúde seja ampla, não há obrigatoriedade de oferta desses insumos pelos serviços de saúde. Como a vacina acelular (DTpa) não está disponível pela rede pública de saúde no País, há o entrave de não se poder exigir desses trabalhadores a aquisição da dose do imunobiológico Estratégias no Brasil para controle da Doença As principais estratégias de controle da Coqueluche são a manutenção de altas coberturas vacinais e a prevenção de casos secundários através da busca ativa de sintomáticos respiratórios entre os contatos dos casos suspeitos e confirmados. Deve-se lembrar da importância da continuidade na administração do esquema vacinal para crianças de 15 meses com o primeiro reforço da DTP, bem como o segundo reforço na faixa etária de quatro a seis anos para manutenção de imunidade adequada entre os pré escolares.

17 17 A partir da notificação de um caso suspeito de Coqueluche deve-se fazer o levantamento de todos os comunicantes do paciente. Considera-se como comunicante a pessoa que teve proximidade de até um metro de distância do caso sintomático, por um período maior que uma hora, ficando exposta às gotículas respiratórias (partículas maiores que 5μm) que podem ser geradas pela tosse, espirro e fala ou durante procedimentos como broncoscopia e aspiração de secreções respiratórias. Alguns contatos são considerados como de alto risco para evoluir com doença grave como os menores de um ano de idade, imunodeprimidos e portadores de doenças crônicas pulmonares. A busca dos comunicantes deve ser feita por meio de visita no domicílio, escola e local de trabalho. Deve ser realizado levantamento da carteira de vacinação para atualização do esquema vacinal de contatos com vacinação incompleta e levantamento de sintomáticos respiratórios. Quando identificado um contato sintomático, deve-se fazer coleta de secreção de nasofaringe para pesquisa do agente e tratá-lo como caso suspeito. Os contatos assintomáticos devem ser monitorados por um período de até 21 dias, contados a partir do último contato com o caso suspeito. As SUVIS (Supervisões de Vigilância em Saúde) desempenha papel primordial nesse controle. 2. Objetivo O estudo teve como objetivo avaliar as características dos casos notificados para Coqueluche de um Hospital Secundário e Sentinela da cidade de São Paulo. Analisado as características tanto de casos suspeitos como dos casos confirmados. Em relação a epidemiologia, investigando-se a idade, faixas etárias acometidas, sexo, comorbidades dos indivíduos, fatores ambientais que possam afetar o curso da doença, como tabagismo, presença de contatos em domicilio, status vacinal do individuo. Investigado o curso da doença tanto os sintomas prevalentes apresentados na suspeita, como a frequência observada nos casos confirmados, a relação temporal dos sintomas com a notificação do caso, o desfecho da doença avaliando a gravidade da mesma e a presença de sequelas por ela deixada ou óbitos. Tratamento proposto para estes casos. Avaliado as técnicas diagnosticas confirmatórias da doença. E assim concluindo num panorama geral quem são os indivíduos susceptíveis a adquirir Coqueluche, as principais características e sintomas da doença, como aprimorar o diagnóstico e baseando-se nestes dados, propor soluções para diminuir a incidência desta doença na população.

18 18 3. Metodologia Este trabalho trata-se de um estudo epidemiológico descritivo e retrospectivo. O estudo foi realizado no Hospital Municipal São Luiz Gonzaga, no período compreendido de Janeiro de 2010 a Janeiro de O mesmo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e do Hospital Municipal São Luiz Gonzaga (Anexo III). A análise retrospectiva deu-se utilizando como população estudada todos os casos suspeitos de Coqueluche, de crianças de 0 meses a 12 anos 11 meses e 29 dias, no período supracitado, internadas no setor de Pediatria do Hospital. O instrumento de pesquisa escolhido foram as Fichas de Investigação Epidemiológica de Notificação Compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde (SINAN),e, quando necessário foi utilizado o prontuário médico hospitalar para complementar as informações faltosas. O SINAN era preenchido na suspeita da doença, logo no momento da internação ou durante as primeiras 24 horas; o responsável pelo preenchimento era sempre o médico assistencial do paciente ou enfermeiro do SCIH. As informações eram adquiridas com o acompanhante do paciente (em todos os casos, a mãe), através do exame físico e de exames laboratoriais à admissão. Desenvolvido uma Planilha de Excel para tabular os dados coletados. Foram inseridos como variáveis todos os campos da Ficha do SINAN, com exceção dos dados demográficos do paciente. (Anexo II) Foram estudadas as seguintes variáveis epidemiológicas: idade em meses, definida desta maneira por observarmos que todos os casos estudados deram-se em crianças abaixo de 3 anos, Sexo da criança; patologias pregressas ou doenças Crônicas, dando ênfase a doenças pulmonares que pudessem comprometer ou interferir na evolução da doença; presença de tabagistas no domicilio da criança; contato com pessoa doente, caracterizado como adulto ou criança com sintomas gripais, tais como tosse há mais de 14 dias. Em relação à doença, estudado o tempo em dias do inicio dos sintomas da criança até o preenchimento da Ficha do SINAN; duração em dias do sintoma tosse, tido como o sintoma mais importante da doença; presença de tosse paroxística; presença de vômitos pós tosse; se criança acordava a noite devido a tosse; presença de tosse com guincho; presença de febre; presença de cianose; apneia. Complicações da doença foram apontadas através da necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva; Intubação Orotraqueal; tempo de internação em dias e óbito

19 19 O hemograma foi utilizado no estudo através de duas variáveis em número absoluto: presença de leucocitose acima ou abaixo de /mm3 e presença de linfocitose acima ou abaixo de /mm3. O diagnóstico de confirmação laboratorial deu-se através de duas variáveis: técnicas PCR e cultura de secreção de nasofaringe. Através dessas variáveis o caso suspeito era tido como confirmado ou não. Antibiótico utilizado e tempo de tratamento também foram estudados. Status vacinal foi estudado através de uma variável numérica de 0 a 5, sendo 0 quando o caso não havia recebido esquema vacinal para pertussis e de 1 a 5 variável de número de doses recebidas. (esquema vacinal básico de 3 doses nos 6 primeiros meses de vida e 2 reforços) A análise dos dados deu-se através da utilização da média para as variáveis: idade; tempo de internação; tempo de sintomas; tempo de tosse. O restante das variáveis deu-se de maneira descritiva 4. Resultados Foram analisadas 51 fichas de notificação de casos suspeitos de Coqueluche no período do Estudo. Não houve caso excluído. Os casos foram distribuídos por ano, sendo o ano de 2012, o ano de maior número de casos suspeitos, totalizando 24 casos (Gráfico 1) Gráfico 1 Distribuição dos Casos Suspeitos por Ano

20 20 Em relação ao sexo, 20 casos eram do sexo feminino correspondendo a 61% dos casos suspeitos (Gráfico 2). A faixa etária encontrada foi de 0 a 15 meses. Subdivididos em dois grupos: os menores de 6 meses, com esquema de vacinação incompleta e os maiores de 6 meses em que o esquema vacinal é completo, uma vez que a suspeita de casos tem intima relação entre vacinados e não vacinados.(gráfico 3) 39% 61% Feminino Masculino Gráfico 2 Distribuição dos casos de acordo com o sexo Menores de 6 meses Maiores de 6 meses Gráfico 3 Distribuição em número absoluto dos Casos Suspeitos por faixa etária

21 21 O tempo de internação variou de 1 a 17 dias; a maioria dos casos (65 %) permaneceu menos de uma semana internado. A evolução de todos os casos foi considerada satisfatória, não houveram internações em UTI e nem necessidade de ventilação invasiva. Todos os casos tratavam-se de crianças hígidas, sem doenças prévias pulmonares e sem patologias associadas. Não foi possível avaliar a presença de tabagistas no domicílio do caso por falta da presença desta informação tanto na Ficha de Notificação Compulsória quanto no prontuário médico. 82% dos casos estudados tinham história de mais de uma semana de sintomatologia, e metade dos casos apresentavam história de mais de 14 dias de sintomas. (Gráfico 3). Foi considerado como tempo de sintomas o tempo de tosse do paciente, que é o sintoma utilizado como critério de notificação a 7 dias 8 a 14 dias > 15 dias Gráfico 3 Distribuição dos sintomas nos casos suspeitos de Coqueluche Todos os casos, independente da confirmação diagnóstica, receberam tratamento com antibióticoterapia. A classe de antibiótico utilizada foram os macrolídeos sendo a eritromicina e a azitromicina as escolhas. O tempo médio de coleta do swab de nasofaringe para confirmação diagnóstica foi de 1,4 dias após introdução da terapêutica com antibiótico. 4.1 Resultados dos Casos Confirmados para Coqueluche A confirmação diagnóstica deu-se em 20 casos (40% dos casos notificados). Todos eram menores de seis meses de idade com predomínio do sexo feminino (65%).

22 22 Em 85% dos casos confirmados, o tempo de sintomas (tosse) foi de mais de uma semana. Sendo que 65% destes relatavam uma semana a 15 dias de sintomatologia, diferentemente do que se encontra ao analisar todos os casos suspeitos e separadamente apenas os casos não confirmados. Nestas duas últimas situações o tempo de sintomas encontrado com maior prevalência foi de mais de 15 dias de evolução de sintomatologia. Dias sintomas 1 a 7 dias 8 a 14 dias >14 dias Total Casos não confirmados Casos Confirmados Total Tabela 2 - Tempo de sintomas (em dias) dos casos Notificados Em relação aos outros sintomas estudados, característicos da doença: a tosse paroxística e o despertar do paciente devido à tosse foram encontrados em todos os casos; cianose em 95% e febre em 83,3% dos casos confirmados. Tosse com guincho em 54% dos casos e vômitos em 30%. Não houve relatos de apneia. (Gráfico 4) 100% 100% 95% 83% 54% 30% Paroxismo Vômitos Guincho Acorda devido Cianose Apnéia Febre Gráfico 4 Percentual da presença dos sintomas mais frequentes encontrados na Coqueluche O tempo médio de internação foi de 5,6 dias.

23 23 O hemograma apresentava leucocitose (caracterizada como maior que mil/mm3) em 85% dos casos e linfocitose (caracterizada como numero absoluto maior que mil/mm3) em 70% dos casos. (Gráfico 5) 85% 70% Leucócitos Linfócitos Gráfico 5 Leucocitose > e linfocitose >10000 presentes nos casos confirmados O PCR realizado através de swab de nasofaringe, foi o método positivo encontrado em todos os casos confirmados, enquanto que a cultura de secreção de nasofaringe foi positiva em apenas 58% dos casos. 55% dos casos confirmados apresentavam apenas 1 dose de vacina de Pertussis e 30% não tinham nenhuma dose de Pertussis.(Gráfico 6) Doses de Vacina 0 doses 1 dose 2 doses 3 doses Gráfico 6 Distribuição do número de doses vacinais dos casos de Coqueluche

24 24 5. Discussão Este estudo foi realizado no Hospital Municipal São Luiz Gonzaga, localizado na Zona Norte da cidade de São Paulo. Trata-se de um Hospital de médio porte, contém cerca de 35 leitos de Pediatria, secundário, gerido pela Organização Social Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com vinculo educacional. Teve como objetivo caracterizar os indivíduos suspeitos de Coqueluche, tanto epidemiologicamente como em relação às características da doença, a metodologia diagnóstica mais fidedigna para confirmação da doença, as comorbidades trazidas pela mesma, entre outras; gerando um panorama geral dos indivíduos suspeitos e confirmados de Coqueluche. Escolhido como grupo de estudos crianças de 0 a 12 anos baseado na literatura, que nos aponta que, a idade mais afetada pela doença são as crianças, em especial os lactentes jovens (menores de 6 meses) por estarem mais expostos à bactéria devido a vacinação ainda incompleta. A busca pelos casos do estudo deu-se através das Fichas do SINAN, com autorização e apoio do setor responsável por tal, o Serviço de Infecção Hospitalar SCIH. Vale ressaltar que antes de dar inicio ao estudo foram analisadas todas as fichas de notificação de casos suspeitos da doença. Todas as notificações tratavam-se de crianças. Não haviam notificações em adultos. E, todos os casos foram internados no Hospital por pelo menos 24 horas. A ausência de notificações em jovens e adultos provavelmente devese ao fato da doença neste faixa etária ser branda, apresentando-se de forma assintomática ou oligossintomática, simulando outras doenças mais frequentes como Síndromes Gripais. Este é um dos fatos mais discutidos nos últimos anos sobre Coqueluche, pois a falha no diagnóstico dos adultos e o estado de portador assintomático são tidos como uma das justificativas do aumento do número de casos e de surtos em diversos países em especial na faixa pediátrica de lactentes jovens. No período do estudo foram notificados 51 casos suspeitos de Coqueluche distribuídos por ano de acordo com a Gráfico 1. Pode-se observar um aumento crescente das notificações com o passar dos anos. No ano de 2013 em que apenas o mês de janeiro foi estudado, haviam mais notificações da doença (5 notificações) do que todo o ano de 2010 (4 casos) Conforme foi-se aprimorando as técnicas de confirmação diagnósticas e as evidências e suspeitas da doença foram se tornando algo mais palpável, as equipes da área da saúde também modificaram seu raciocínio em relação à Coqueluche. A suspeita diagnóstica que antes era feita em poucos casos, agora está mais presente no cotidiano das equipes, em especial as pediátricas. A suspeita da doença é aventada cada vez mais, tornando o diagnóstico e tratamento das crianças mais eficaz. O número ascendente de notificações é tendência mundial, especificamente na América Latina. Atribuimos isto a inúmeros fatores,

25 25 dentre eles o já citado anteriormente, os portadores assintomáticos da Bordetella, levando a contaminação dos indivíduos suscetíveis, isto é, tanto aqueles que não apresentam esquema completo de vacinação (os lactentes) quanto àqueles que devido a queda de anticorpos vacinais com o passar dos anos estão sujeitos a adquirir a bactéria, levando assim a um ciclo de transmissão da doença. A falha em políticas publicas para tornar a vacina algo acessível a população adulta é um dos motivos do aumento do número de casos na ultima década em nosso país. Apesar do setor pediátrico abranger crianças até 14 anos, todos os suspeitos deram-se em pacientes abaixo de 15 meses. Como a distribuição etária por meses é extensa e o número de casos torna-se pequeno para uma análise, optado então por subdividir os casos em dois grupos de faixa etária, crianças abaixo de 6 meses e outro de crianças acima de 6 meses, sendo a idade máxima observada de 15 meses, como já relatado. A subdivisão foi baseada de acordo com o esquema vacinal para Coqueluche, isto é, crianças com o esquema vacinal a completar e crianças que teriam o esquema vacinal completo, uma vez que há intima relação entre a doença e a vacinação. A partir de então, torna-se claro o número de suspeitas maior na faixa etária em menores de 6 meses (43 casos dos 51 notificados), dado encontrado na literatura e sabidamente o grupo mais acometido pela doença e responsável pelo aumento da incidência da doença na ultima década. O fato de não encontrarmos notificaçóes no restante da faixa pediátrica e em adultos não significa que estes não são afetados pela doença. A Coqueluche apresenta quadro exuberante de sintomas nas crianças, em especial nos lactentes, como a tosse em guincho seguida de cianose. Os quadros leves que afetam adultos e crianças mais velhas, como já explanado anteriormente, levam à falsa ideia de que este grupo não é acometido pela doença. O número de notificações por Coqueluche não revela o numero real de doentes, havendo subnotificação da doença. Alguns serviços pediátricos utilizam como estratégia investigar os contados íntimos do doente, tanto para diagnóstico e detecção da fonte de infecção da criança como para estratégia de bloqueio de doença na família e comunidade. Colhe-se swabs de nasofaringe dos contatos da criança (mãe, pai, irmãos e avós) e trata-se os indivíduos sintomáticos (sintomas gripais) e os casos em que o swab venha positivo (pacientes portadores). Em estudo recente do setor pediátrico Santa Casa de Misericórdia de São Paulo revelou aumento de notificações e casos confirmados de Coqueluche em adultos. O estudo em questão iniciou uma busca ativa ao contatantes das crianças internadas com diagnóstico de Coqueluche; era colhido pesquisa de Bordetella por PCR e Cultura para todo contato intimo da criança. A pesquisa fez com que o número de adultos com Coqueluche aumentasse para mais de 30% do habitualmente notificado.

26 26 A distribuição de acordo com o sexo não obteve diferença estatisticamente significantes, com certa tendência a predomínio do sexo feminino, correspondendo a 61% dos casos suspeitos. Todos os casos foram internados entre 24 horas a 17 dias. A média de tempo de internação foi de 1 semana. Todos os casos foram internados no setor de Enfermaria Pediátrica. Não houveram casos de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Pode-se considerar os casos como brandos, pois não houve evolução desfavorável em nenhum caso. Ao investigar o estado de saúde dos casos notificados, observou-se tratar de crianças hígidas. Os dados para tal análise foram retirados do prontuário médico através da anamnese, no quesito antecedentes pessoais, feita na admissão. Não houveram relatos de comorbidades nem doenças pulmonares. A presença de patologias de base, em especial as doenças pulmonares poderiam contribuir de forma negativa para o curso da doença com risco maior de complicações ou fazer do individuo mais suceptivel a adquirir coqueluche pelo seus status imunológico. Portanto, não foi possível analisar se a presença de comorbidades afeta o curso do quadro e gravidade da doença. Os critérios de notificação para Coqueluche, como já relatado, dá-se a partir do quadro de tosse há mais de 14 dias. Foi, portanto, caracterizado como sintoma principal e o determinante para se obter a variável tempo de sintomas, a tosse. Neste estudo, 82% das notificações, os indivíduos apresentavam mais de uma semana de tosse e apenas metade apresentavam mais de 14 dias. Apesar de metade dos indivíduos não apresentarem tempo de sintomas suficientes para haver notificação, a justificativa da equipe assistencial para afirmar que tratava-se de uma suspeita de Coqueluche, era que apesar do tempo menor de tosse, outros sintomas eram exuberantes, como por exemplo, a tosse em guincho, cianose e em menores vezes as características do hemograma. Com o aumento crescente da detecção dos casos, tornou-se frequente a notificação de casos com tosse há menos de 14 dias, porém com quadro exuberante de outros sintomas e sinais. Não sabemos se casos muito agudos, com sintomas há menos de uma semana, foram perdidos, por não serem característicos. Uma vez aventada a hipótese diagnóstica, era instituída a terapêutica antimicrobiana, independente do resultado confirmatório da doença. Todos os casos receberam antibióticos e a classe utilizada foram os Macrolídeos, e dentre eles a azitromicina a droga de escolha. Alguns receberam tratamento com eritromicina no primeiro ano de estudo, porém instituiu-se um novo protocolo após, considerando a azitromicina a primeira escolha de tratamento.o motivo da descontinuação da eritromicina é a dificuldade posológica, aumentando o numero

27 27 de doses e tempo de tratamento e o evento adverso relacionado ao seu uso observado na literatura de estenose hipertrófica de piloro. A coleta de swab de nasofaringe com cultura para Bordetella e Reação em Cadeia de Polimerade em Tempo Real (PCR_RT) foram as metodologias utilizadas para confirmação laboratorial dos casos. A coleta era realizada por enfermeira treinada do SCIH e o material era encaminhado de acordo com a norma técnica do Centro de Vigilância Epidemiológica Alexandre Vranjac e encaminhado ao laboratório de referência, o Instituto Adolfo Lutz (IAL). Foi considerado adequado o tempo de coleta, com média de 1,4 dias após introdução da antibioticoterapia, não afetando assim o valor preditivo positivo do exame. A Coqueluche foi confirmada em 40% dos casos suspeitos, isto é, 20 casos. O índice de positividade deste serviço é bem maior do que a encontrada no Município de São Paulo. Dados divulgados pelo SINANNet apontam nesse período uma positividade em torno de 20% das notificações realizadas (Tabela3). O que nos leva a crer de que independente dos sintomas apresentados e tempo destes quando aventada a suspeita, esta é forte. Houve predomínio do sexo feminino (65%), sem significância estatística e todos os casos deram-se abaixo de 6 meses, confirmando que a população vulnerável à doença são os lactentes jovens, aqueles que não possuem ainda o esquema de vacinação completa. Tabela 3 Casos Notificados de Coqueluche no Município de São Paulo

28 28 Dos casos confirmados, 85% apresentavam mais de uma semana de sintomas (tosse), porém a maioria dos casos (65%) apresentava tempo de sintomas entre 8 14 dias (Tabela 3). Esse dado serve de alerta de que não apenas os quadros arrastados devem ser suspeitos de Coqueluche. Quadros mais agudos que são acompanhados de outros sintomas sugestivos da doença (vide os sintomas para notificação) devem ser investigados e tratados como tal. Com estes dados colocamos em dúvida os critérios de notificação baseados em quadro com mais de 14 dias de tosse, podendo estar ocorrendo uma subnotificação e subdiagnóstico da doença, uma vez que quadros mais agudos de uma semana talvez passem despercebidos como sendo Coqueluche. O que evidenciamos neste estudo é que 11 dos 20 casos confirmados tinham história de apenas 1 semana a 14 dias de evolução dos sintomas. Sabemos que o N fica pequeno frente a milhares de casos da doença, mas isto serve de alerta de que não apenas casos com historia incidiosa deve ser aventado como Coqueluche. A sugestão feita a partir destes dados no Hospital de realização do estudo foi de que, sempre que houvesse um caso de tosse há menos de 14 dias, porém com outras sintomatologias a saber: tosse com guincho ou pletora, tosse em salvas, cianose pos tosse ou hemograma com leucocitose e linfocitose fossem notificados e tratados como Coqueluche a despeito do critério inicial de notificação. Com isso, o numero de notificações suspeitas da doença aumentou ainda mais. E foi possível chegar a conclusão destes 17 casos de história de sintomas um pouco mais curta, sendo que 11 foram confirmados. Em relação aos sintomas apresentados todos os casos confirmados apresentavam descrição de tosse paroxística e despertar noturno devido a tosse. O primeiro, bem característico da doença e o segundo sintoma de etiologia diversa, inespecífico encontrado em quase todas as doenças infecciosas de vias aéreas superior e inferior. A cianose foi relatada em 95% dos casos e presenciada pela equipe médica durante a internação em todos os casos. Não houve casos de apneias. A apneia é a pausa respiratória definida no adulto por mais de 10 segundos; em lactentes sabemos que a respiração irregular é normal e este valor pode ser considerado normal. O motivo de não haver relatos de apneia talvez seja pela dificuldade dos pais de relatarem e observarem este sintoma, porém ela é vista e descrita em todos os casos durante a internação, normalmente associada à tosse, seguida da pausa respiratória e então a cianose como evento observável. O tempo médio de internação dos casos confirmados foi de 5,6 dias, remetendo a um dado indireto que apenas da doença demandar internação as mesmas foram rápidas com evolução favorável e melhora expressiva dos sintomas. Através deste tempo de internação

29 29 também pode-se concluir de que os sintomas cessaram rapidamente. Um dos critérios utilizados e bem estabelecidos na pediatria deste serviço é de que o paciente não deve apresentar crises de cianoses por mais de 24 horas para que receba alta, levando a conclusão de que a tosse seguida de apneia são sintomas que curam rapidamente. Evidentemente isto é uma conclusão indireta através do dado de média do tempo de internação. A literatura nos descreve de casos que cursam com sintomatologias por mais de 3 semanas e que também foram observados nestes pacientes. Porém de maneira geral a evolução e o curso dos sintomas foi de duração curta. O exame solicitado na suspeita da doença é o hemograma. É característico da Coqueluche que apresente ao hemograma leucocitose acima de 20 mil e linfocitose relativa. Observouse leucocitose característica em 85% dos casos e associado a linfocitose 70% dos casos. O hemograma foi utilizado para somar ao critério de tosse quando esta era presente em menors de 14 dias de história. O tempo média de coleta do swab de nasofaringe para confirmação diagnóstica foi de 1,4 dias após introdução da terapêutica com antibiótico, o que levou a confirmação da doença por método de cultura próximo ao estimado pela literatura (58% X 70%) O diagnóstico laboratorial confirmatório se deu em todos os casos através do RT-PCR. Não houveram casos considerados positivos através dos critérios epidemiológicos e critérios clínicos, portanto a confirmação dos casos se deu através da confirmação da B. pertussis e através da técnica de PCR em 100% dos casos. Não houve casos em que a cultura foi positiva e o RT-PCR negativo. Em relação à literatura o RT-PCR apresenta sensibilidade de 80-90% e neste estudo a sensibilidade foi muito maior. A falta de conclusão de caso confirmado através dos critérios epidemiológicos e clínicos pode ter levado a uma superestimação de sensibilidade do teste, uma vez que o que ocorreu foi que apenas o teste laboratorial foi considerado como conclusivo para definir a confirmação da doença. Apesar do Hospital em que foi realizado o trabalho ser parte da rede Sentinela e haver a coleta do teste Elisa para diagnóstico, não foi possível a coleta deste dado para análise, pela dificuldade em se adquirir o resultado através do laboratório de referência da rede. Não há até o momento nenhum estudo divulgado após a introdução do teste na rede Sentinela sobre a sensibilidade do teste e sua eficácia. Observou-se uma cobertura vacinal adequada em 100% dos casos, através da análise do numero de doses e idade em meses dos lactentes. Portanto a falha na cobertura vacinal não pode ser levada em consideração neste trabalho e sim apenas o esquema ainda incompleto pela faixa etária acometida. Os casos de Coqueluche apresentavam em 55% apenas uma

30 30 dose de vacina DTP e 30% dos casos não apresentavam nenhuma dose. Demonstrando a intima relação, por diversas vezes já comentada, da falta da vacinação e a incidência da doença. Alguns grupos europeus demonstram que 2 doses já apresenta uma eficácia o suficiente para reduzir o risco de doença em 50%. Porém apenas 2 doses não é o suficiente para gerar imunidade permanente ou melhor dizendo manter os níveis de anticorpos o suficientemente altos para proteção do individuo até o 1º. ano de vida. A queda do nível de anticorpos é um dos motivos de adultos previamente vacinados serem portadores da bactéria e tornarem-se doentes. È sabido que após 10 anos do esquema vacinal não há títulos de anticorpos suficientes no individuo para protege-lo da doença. Assim como ter a doença não gera proteção permanente contra a doença e nem eleva permanentemente o nível de anticorpos afim de proteger o individuo contra um novo evento. O aumento do número de casos de Coqueluche e o surto mundial dos últimos anos estão intimamente relacionados ao fato de haver na população grande número de adultos suscetíveis, que são os propagadores da doença. Adultos contaminam adultos, o que passa na maioria das vezes desapercebido, devido ao quadro leve de doença que eles apresentam. Adultos são os responsáveis por contaminar as crianças, em especial o grupo já comentado, menores de 1 ano com esquema de vacinação incompleta. São os adultos, os contatos íntimos das crianças, os responsáveis por transmitir a doença para os lactentes. Na Inglaterra tentou-se como estratégia adiantar a primeira dose da vacina DTP para ser recebida com 1 mês de vida, o esquema proposto seria meses. Observou-se uma queda no número de casos em lactentes jovens, porém um aumento de casos em crianças maiores de 6 meses a 1 ano. O inicio precoce do esquema vacinal, leva a queda de anticorpos muito mais rápida do que quando a vacina é feita após o 2º. Mês de vida. O que poderia ser uma solução para o pais, abriu vantagem para outro problema. Em muitos países europeus, como Alemanha, França, Holanda, Reino Unido, Austrália, entre outros e EUA foi adotada a estratégia COCOON, vacinando-se os contatos íntimos das crianças, em alguns países durante a gestação e em outros no puerpério, tanto a mae do lactente quanto todos os outros indivíduos residentes no domicilio daquele recém nascido. Outra estratégia vigente em diversos países desenvolvidos é a vacina ser parte do calendário vacinal do adulto, recebendo doses da DTpa a cada dez anos visando manter os níveis de anticorpos circulantes e o individuo sempre protegido. No Brasil desde 2014 a estratégia COCOON teve seu primeiro grande passo. A vacina deste então é disponibilizada na rede pública para gestantes, no 3º. Trimestre. É indicada que se receba a vacina gestantes entre 27ª. e 32ª. semanas em que a passagem de anticorpos para o feto é maior nesta ocasião. Estima-se a vacinação de cerca 2 milhões de mulheres para este ano. Pode-se dizer que é um grande avanço e conquista para a Saúde Pública de nosso país esta aquisição, porém ainda muito

31 31 pouco perante a importância e impacto da doença. A estratégia COCOON não começa e termina com a vacinação da gestante, é importante a proteção de toda a rede de contatos desta criança. O pequeno recém-nascido terá contato não apenas com a mãe, e sim com seu pai, irmãos mais velhos e casualmente avós. A vacinação apenas da mãe pode diminuir as chances de aquisição da doença, mas não exime dos riscos desta criança se contaminar. Vacina DTpa disponível na rede pública, ocupando o lugar da vacina Dupla adulto, com esquema de vacinação a cada 10 anos, seria a solução ideal para diminuir a incidência da doença. 6. Conclusão O número de notificações para Coqueluche aumentou significativamente com o passar dos anos neste trabalho, acompanhando uma tendência brasileira e mundial. Conforme foi-se confirmando mais casos, a Coqueluche passou a ser uma doença rotineira e detectada mais facilmente pela equipe de saúde. A partir deste trabalho pode-se concluir diversas características epidemiológicas dos indivíduos acometidos por Coqueluche. A suspeita é muito maior em crianças. Observou-se que todos os casos suspeitos foram em crianças e na faixa etária menores de 15 meses. Ressaltamos de que não é por não haver notificações que se conclui que a faixa etária de crianças acima de um ano, adolescentes e adultos não são acometidas. O diagnóstico no adulto passa ainda despercebido, devido ao quadro clinico ser oligossintomático. Não houve relação entre comorbidades, independente de patologias pulmonares ou não e a Coqueluche. Concluindo-se que a mesma afeta qualquer tipo de individuo, tanto hígidos como doentes. Todos os casos confirmados deram-se em menores de 6 meses com esquema de vacinação incompleto. Não apresentavam nenhuma dose de vacina 30% dos casos e 55% deles apresentavam apenas uma dose vacinal. Atestando o já sabido pela literatura de que os lactentes sem vacinação são os mais suscetíveis à doença, isto é, os menores de seis meses. Todos os casos necessitaram de internação por pelo menos 24 horas. Os sintomas encontrados em todos os casos foram a tosse paroxística e o despertar noturno devido a tosse. A cianose característica acompanhada de tosse ou guincho foi relatada em 95% dos casos. É importante estar atento ao tempo de sintomatologia. O tempo de tosse determinado para notificação compulsória é de mais de 14 dias. Um dos dados mais peculiares deste trabalho, foi exatamente observar que, 55% dos casos confirmados apresentavam entre 7 a 14 dias de sintomas, sugerindo que quadros mais agudos, apesar de não preencherem os critérios

32 32 para notificação da doença, também falam a favor de Coqueluche. Uma sugestão para a possível detecção de mais casos e melhoria de diagnostico é alterar o critério do SINAN de 14 dias de sintomas para 7 dias. Evidentemente deve-se levar em consideração a presença do restante dos critérios para que se feche a suspeita de Coqueluche. O método de RT-PCR deveria se tornar o padrão ouro para o diagnóstico, uma vez que o mesmo é mais sensível que a cultura, não é afetado pelo inicio do tratamento nem pelo tempo de sintomatologia. Antes da introdução desta técnica, em 2009, o diagnóstico era dificultado, pois sabe-se que a cultura tem uma sensibilidade em torno de 50-70% e o PCR de 80-90%. Todos os casos obtiveram RT-PCR positivo, uma falha do serviço talvez seja o não fechamento do caso como confirmado, através dos critérios clínicos, somando-se aos sintomas de suspeita o hemograma com leucocitose. Talvez através desta revisão possa-se ter ainda mais casos positivos. A vigilância epidemiológica deve investigar os contatos do domicilio do individuo doente, buscando ativamente possíveis portadores. O tratamento de contatos com sintomas que possam ser de Coqueluche (sintomas gripais) devem ser tratados com antibioticoterapia, para a erradicacao da bactéria da nasofaringe. Um outra estratégia possível, seria a coleta de swab de pesquisa para Bordetella de todos os contatos íntimos e a partir de seu resultado, realizar o tratamento. A vacinação destes contatantes também deve ser indicada, orientando os adultos e crianças a receberem as doses de reforços no tempo determinado. A maior estratégia sugerida após a análise destes dados seriam relacionadas a vacinação e de forma nacional, tornando parte do PNI (Programa Nacional de Imunizações) a vacina contra Coqueluche. A complementação da estratégia COCOON, abrangendo toda a família de um lactente jovem ou recém-nascido e não apenas a gestante, vacinando todos os contatos íntimos (pai, mãe, e cuidadores). A vacinação de adolescentes é uma boa estratégia, pois imuniza o grupo que está em risco, pois completam 10 anos do termino do esquema vacinal de quando criança e contemplaria mais 10 anos de cobertura vacinal até a fase adulta. Para concluir, os casos de Coqueluche ocorreram todos em menores de seis meses, com esquema vacinal incompleto. O critério clinico de tosse mais de 14 dias não foi confirmado. O PCR é o melhor método para diagnostico de Coqueluche. O aumento do número de casos de Coqueluche nos últimos anos, os gastos públicos gerados com esta doença devem ser revertidos em medidas preventivas eficazes, disponibilizando a todos uma vacinação adequada em todas as fases da vida. As estratégias epidemiológicas também devem ser revistas, reforçando a investigação dos contatos íntimos do caso índice e seu possível tratamento.

33 ANEXOS 33

34 34 Anexo I - Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória I. Botulismo II. Carbúnculo ou Antraz III. Cólera IV. Coqueluche V. Dengue VI. Difteria VII. Doença de Creutzfeldt Jacob VIII. Doenças de Chagas (casos agudos) IX. Doença Meningocócica e outras Meningites X.Esquistossomose (em área não endêmica) XI. Eventos Adversos Pós-Vacinação XII.Febre Amarela XIII. Febre do Nilo Ocidental XIV. Febre Maculosa XV. Febre Tifóide XVI. Hanseníase XVII. Hantavirose XVIII. Hepatites Virais XIX. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical XX. Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) XXI. Leishmaniose Tegumentar Americana XXII. Leishmaniose Visceral XXIII.Leptospirose XXIV. Malária XXV. Meningite por Haemophilus influenzae XXVI. Peste XXVII.Poliomielite XXVIII.Paralisia Flácida Aguda XXIX.Raiva Humana XXX.Rubéola XXXI.Síndrome da Rubéola Congênita XXXII. Sarampo XXXIII. Sífilis Congênita XXXIV. Sífilis em gestante XXXV. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS XXXVI. Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda XXXVII. Síndrome Respiratória Aguda Grave XXXVIII. Tétano XXXIX. Tularemia XL. Tuberculose XLI. Varíola

35 35 Anexo II Ficha de Investigação de Coqueluche do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação Compulsória)