VACINAÇÃO CONTRA O PAPILOMAVÍRUS HUMANO: NA POPULAÇÃO DAS ADOLESCENTES VACCINATION AGAINST HUMAN PAPILLOMAVIRUS: FOR THE POPULATION OF ADOLESCENTS

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1 1314 VACINAÇÃO CONTRA O PAPILOMAVÍRUS HUMANO: NA POPULAÇÃO DAS ADOLESCENTES VACCINATION AGAINST HUMAN PAPILLOMAVIRUS: FOR THE POPULATION OF ADOLESCENTS Uiara Sândila Silva Santana Enfermeira. Graduada pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais-Unileste. Jussara Bôtto Neves Enfermeira. Mestre em Meio Ambiente e Sustentabilidade. Especialista em Administração Pública com Aprofundamento em Gestão Pública e em Formação Pedagógica em Educação na Área de Saúde. Habilitação em Saúde Pública e Obstetrícia. Docente do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste. bottocola@yahoo.com.br RESUMO O Papiloma Vírus Humano (HPV) segundo o Ministério da Saúde é responsável por 95% dos casos de câncer de colo de útero, apresentando a segunda maior taxa de incidência dos canceres, perdendo somente para o de mama. A vacina contra o HPV visa diminuir a morbimortalidade, proporcionar qualidade de vida e é um avanço para a saúde pública. Esta pesquisa teve como objetivo conhecer a população feminina, na faixa etária de 11 a 13 anos, de uma escola de Ipatinga- MG, que aderiu ao uso da vacina contra o HPV na campanha nacional de Trata-se de uma pesquisa quantitativa, realizada com 32 estudantes adolescentes que foram vacinadas na campanha de 2014 contra o HPV. Para coleta dos dados foi utilizado um questionário contendo dez questões abertas e fechadas, acerca dos sinais e sintomas que ocorreram após a vacinação e o conhecimento das estudantes adolescentes sobre a importância da mesma. Os resultados evidenciaram que a maioria das adolescentes pesquisadas receberam informações referentes à vacina e apresentaram evento adverso após a vacinação, permanecendo em repouso por 15 minutos (de acordo com o que o Ministério da Saúde preconiza). Portanto, o levantamento destas informações poderá subsidiar ações da enfermagem que visem a promoção da saúde da adolescente no que tange a orientações sobre o tema e incentivo à adesão da vacinação. PALAVRAS-CHAVE: Adolescente. Vacinação. Vírus. Enfermagem. ABSTRACT The Human Papillomavirus (HPV), according to the Health Ministry, is responsible for 95% of the womb cervix cancer cases, showing the second biggest incidence index of all kinds of cancer, being behind breast cancer only. The vaccine against HPV aims to reduce the morbimortality, promote life quality and it s an advance for public health. This research goal was to know the female population, aged 11 to 13 years old, from a municipal school of a city in Vale do Aço Minas Gerais, that accepted the use of the vaccine against HPV in the 2014 National Campaign. It s a quantitative research accomplished with 32 female teenage students. For data collection, a questionnaire was used. It contained 10 opened and closed questions about the signs and symptoms that occurred after the vaccination and the students awareness of its importance. The results showed that most of the adolescents who took part in the research, received information about the vaccine and had side effect after the vaccination, remaining under rest for 15 minutes (according to what Health Ministry advises). Then this information raising may subsidize nursing actions that aim to promote the adolescents health related to orientation about the subject and stimulus for the adhesion to the vaccination.

2 1315 KEY WORDS: Adolescent. Vaccination.Virus.Nursing. INTRODUCÃO HPV é uma sigla oriunda do inglês para Papilomavírus Humano (Human Papiloma Vírus). Os HPV são vírus capazes de infectar a pele íntegra ou as mucosas, através do contato direto. Existem mais de 150 tipos diferentes de HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital, e destes, 12 são de alto risco e podem ser oncogênicos, sendo que os demais podem causar verrugas genitais (BRASIL, 2014a; PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 2008). O vírus HPV é responsável por 95% dos casos de câncer de colo do útero, apresentando a segunda maior taxa de incidência entre os cânceres que atingem as mulheres, atrás apenas do câncer de mama (PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 2008). No ano de 2014, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), 44% dos casos avaliados foram de lesões precursoras do câncer, chamada in situ. Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura. Para este mesmo ano, foi estimado o aparecimento de casos novos de câncer de colo de útero com o número de mortes estimado em (BRASIL, 2014a). O câncer do colo do útero devido à sua alta incidência e mortalidade é um problema grave de saúde pública, especialmente nos países em desenvolvimento. Em prevenção não existe uma única estratégia a ser utilizada, e dentre estas pode ser citado além da detecção precoce, a vacinação, o uso de preservativo e ações educativas (BRASIL, 2014b). É importante lembrar que a vacinação é uma ferramenta de prevenção primária e não substitui o rastreamento do câncer do colo de útero em mulheres na faixa etária entre 25 e 64 anos. Assim, as meninas vacinadas só terão recomendação para o rastreamento quando alcançarem a faixa etária preconizada para o exame Papanicolau e já tiverem vida sexual ativa. É imprescindível manter a realização do exame preventivo (exame de Papanicolau), pois as vacinas protegem apenas contra dois tipos oncogênicos de HPV, responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo de útero (BRASIL, 2014c). A vacina contra HPV é utilizada como estratégia de saúde pública contra o câncer do colo do útero em mais de cem países, por meio de programas nacionais de imunização. Estimativas indicam que, até 2013, foram aplicadas cerca de 175 milhões de doses em todo o mundo. A sua segurança é reforçada pelo Conselho Consultivo Global sobre Segurança de Vacinas da Organização Mundial de Saúde (OMS) (BRASIL, 2014c). Após resultado do estudo de custo-efetividade da incorporação da vacina contra HPV no Programa Nacional de Imunização (PNI) em 2011, o INCA concluiu que o investimento financeiro será revertido em números de casos menores de HPV; de modo que, quando as adolescentes de 11 a 13 anos atingirem a fase adulta estarão protegidas contra os tipos de HPV que promovem o câncer de colo de útero. Esta ação proporcionará uma qualidade de vida melhor para a população feminina e um avanço para a saúde pública, diminuindo significativamente a morbidade e mortalidade por este tipo de câncer (BRASIL, 2014a).

3 1316 A produção nacional referente à vacina HPV é resultante de um convênio entre o laboratório público Instituto Butantã e o laboratório privado Merck Sharp Dohme (MSD), detentor da tecnologia, sendo desenvolvidas duas vacinas contra o HPV, as quais são utilizadas em vários países do mundo. A primeira vacina foi intitulada quadrivalente recombinante, eficaz na prevenção dos HPV tipos 6, 11, 16, 18 e a segunda, denominada bivalente que previne contra os HPV tipos 16 e 18 (PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 2008). A vacina quadrivalente contra o HPV, foi aprovada no Brasil para aplicação nas adolescentes entre 9 e 13 anos de idade, nas unidades básicas de saúde e também em escolas públicas e privadas, de forma articulada em cada região. Ela evita lesões genitais pré-cancerosas de colo do útero, vulva e vagina e câncer do colo do útero em mulheres. Também previne verrugas genitais em mulheres, relacionadas ao HPV 6, 11, 16 e 18 (BRASIL, 2014b; BRASIL, 2014d). A implantação foi gradativa, sendo que em 2014, a população-alvo da vacinação contra o HPV foi composta por adolescentes do sexo feminino, na faixa etária de 11 a 13 anos. Em 2015, de 9 a 11 anos e, a partir de 2016, meninas de 9 anos de idade (BRASIL, 2014e). Tendo em vista que o HPV é considerado o principal precursor do câncer de colo uterino e a mobilização nacional para a vacinação de adolescentes que ocorreu no presente ano, a pesquisa apresenta-se como mais um meio de informação sobre o tema, sobretudo enfatizando a importância da total adesão das adolescentes da faixa etária preconizada pelo MS. Acredita-se que a pesquisa apresenta relevância para a enfermagem, pois a assistência do enfermeiro à saúde das adolescentes é uma atividade rotineira. Portanto, o levantamento destas informações poderá subsidiar ações da enfermagem que visem a promoção da saúde da adolescente no que tange a orientações sobre o tema e incentivo à adesão da vacinação. A pesquisa teve como objetivo conhecer a população feminina, na faixa etária de 11 a 13 anos, de uma escola do município de Ipatinga-MG, que aderiu ao uso da vacina contra o Papiloma Vírus Humano (HPV) na campanha nacional de METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa descritiva. A pesquisa foi realizada em Ipatinga, que é uma cidade brasileira situada no Leste do estado de Minas Gerais, e pertence à mesorregião do Vale do Rio Doce, acerca de 210 quilômetros de Belo Horizonte. Sua população foi estimada em 2014 pelo instituto brasileiro de geografia e estatística (IBGE) em habitantes, sendo o décimo município mais populoso do estado de Minas Gerais e o primeiro de sua microrregião (IBGE, 2014). A população abordada foi constituída de 112 adolescentes na faixa etária de 11 a 13 anos, matriculadas em uma escola municipal, sendo que desta população foi obtida a resposta de terem sido vacinadas contra o HPV, 67 alunas. A elas foi entregue um questionário contendo dez perguntas referentes ao tema pesquisado (identificação da adolescente, o aparecimento de eventos adversos, local de realização da aplicação da vacina se na escola ou outro, como ficou sabendo da vacinação, se foi aprazada a próxima dose no cartão de vacina, se foi recomendado repouso de quinze minutos após a aplicação da vacina, se praticou exercício físico

4 1317 após o uso da vacina, e foi solicitado que a adolescente relatasse o que representa estar vacinada contra o HPV) e que gerou a coleta de dados. A amostra obteve 32 questionários respondidos. Para que a pesquisa fosse realizada, as adolescentes foram informadas dos procedimentos do estudo. Foi solicitado que levassem para os pais ou responsáveis, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para ser lido. Aqueles que concordaram, assinaram e devolveram na data agendada. Também as participantes leram o TCLE, e aquelas que concordaram em responder, assinaram um Termo de Assentimento. Foi dado o prazo para a entrega dos termos assinados e nesta data foi aplicado o questionário em sala de aula. A pesquisa foi realizada após aprovação da escola através do Termo de Autorização da Pesquisa. No dia da coleta dos dados, a pesquisadora levou os questionários em um envelope devidamente identificado e só respondeu ao questionário quem entregou o TCLE devidamente assinado. Foram necessários 10 minutos para as meninas responderem. Após este tempo os questionários foram recolhidos e colocados em outro envelope, para evitar qualquer possibilidade de identificação das participantes. Estes dados foram coletados durante o período letivo, no mês de setembro de 2014, em dias e horários combinados com a coordenação da escola. Os dados coletados foram analisados e interpretados conforme a literatura científica. Para que fosse preservada a identidade das adolescentes, foi escolhida a sigla EA (estudante adolescente) seguida por algarismo cardinal de acordo com número de alunas que participaram do levantamento, sendo que somente a pesquisadora e sua orientadora tiveram conhecimento destes dados. A pesquisa foi norteada pelos cuidados éticos estabelecidos pela Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL, 2012). RESULTADOS E DISCUSSÃO A adolescência é uma etapa complexa da vida em que os indivíduos estão descobrindo a sexualidade, sendo estes considerados vulneráveis à infecção por HPV. A vulnerabilidade do adolescente e jovem deve-se as mudanças emocionais e comportamentais desta faixa etária, mas também as mudanças fisiológicas que os tornam susceptíveis a agentes biológicos como o HPV (MARTINS et al., 2013). Participaram desta pesquisa jovens do sexo feminino com idade entre 11 e 13 anos, que é a faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde para a aplicação da vacina contra o HPV, sendo 3 meninas de 11 anos, 7 meninas de 12 anos e 22 meninas de 13 anos. No Brasil, o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA) de 1990 estabelece que deva ser denominado adolescente aquela pessoa que está entre a faixa etária dos 12 aos 18 anos de idade (BRASIL, 1990). A época mais favorável para a vacinação é nesta faixa etária, de preferência antes do início da atividade sexual, ou seja, antes da exposição ao vírus, já que as adolescentes sexualmente imaturas apresentam boa resposta imune. Como a infecção é adquirida após o início da atividade sexual, recomenda-se que seja

5 1318 administrada a vacinação a partir dos 9 anos de idade (PANOBIANCO, 2013; PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2014). Estudos também verificaram que, nesta faixa etária, a vacina quadrivalente promove uma melhor resposta quando comparada com a que foi aplicada em adultos jovens. Meninas vacinadas sem contato prévio com HPV têm maiores chances de proteção contra lesões que podem provocar o câncer uterino (PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2014). O HPV é encontrado no diagnóstico de 2,3% das adolescentes com doenças sexualmente transmissíveis. Os adolescentes na sua primeira relação sexual nem sempre utilizam métodos contraceptivos que os protejam, facilitando, portanto, que ocorra no início da vida sexual a contaminação por HPV (CIRINO et al., 2010). Quando questionadas acerca dos eventos adversos que porventura apresentaram após a aplicação da vacina contra o HPV, 31,25% das participantes responderam não ter apresentado nenhuma alteração e 68,75% responderam afirmativamente e informando qual evento apresentou, conforme pode ser visto abaixo (GRAF.1) GRÁFICO 1- Evento adverso após vacinação contra o HPV, Ipatinga, MG, ,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Dor Local Edema Local Cefaleia Hiperemia Local 0,00% Dor Local Edema Local Cefaleia Hiperemia Local FONTE: Dados da pesquisa, O evento adverso predominante, dor local, normalmente deve-se à contração do músculo deltoide causada por tensão e medo da adolescente no momento da administração da vacina (PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2014). As reações adversas mais comuns após a vacinação são febre e reações locais, como dor, vermelhidão e edema no local da aplicação. Mialgia e cefaléia também podem ocorrer. Raramente pode ocorre artralgia, cefaléia, urticária, gastroenterite e tontura (GILIO, 2009). As fontes de informação das adolescentes sobre a vacinação contra o HPV estão descritas na TAB. 1.

6 1319 TABELA 1 Fontes de informação pelo qual as estudantes adolescentes souberam da vacinação contra o HPV. Ipatinga, MG, Fontes de Informação Frequência Percentual Professores 19 59,37% Televisão 8 25,00% Unidade Básica de Saúde 4 12,50% FONTE: Dados da pesquisa, Amigos 4 12,50% Como pode ser observado nas respostas, as informações transmitidas pelos professores às alunas predominou (59,37%) seguido da mídia televisada (25,00%). A respeito do papel da escola na educação muitos são os questionamentos e discussões, mas é importante que possamos vê-la além da transmissão de conhecimentos, pois ela exerce para toda a sociedade um papel imprescindível. Faz-se necessário olhar para a escola além do que os olhos podem ver, pois pode ensinar os alunos a pensarem sobre o mundo, a sociedade na qual estão inseridos e nas adversidades que eles vão encontrar no seu dia a dia (BARBOSA; CANALLI, 2011). Quando questionadas se havia na carteira ou caderneta de vacinação o registro da data da próxima dose contra o HPV, 81,25% das adolescentes responderam positivamente e 12,50% responderam não saber se está registrada a data. O MS adotou o esquema vacinal estendido, composto por três doses (0, 6 e 60 meses), a partir da recomendação do Grupo Técnico Assessor de Imunizações da Organização Pan-Americana de Saúde (TAG/OPAS), após aprovação pelo Comitê Técnico Assessor de Imunizações do Programa Nacional de Imunizações-PNI. Isto se refere ao fato de que quanto maiores os intervalos entre as primeiras duas doses de vacina quadrivalente, maiores são os títulos de anticorpos obtidos imediatamente antes da terceira dose, o que pode resultar em resposta imunológica mais robusta em adolescentes e adultos jovens (BRASIL, 2014f). Quando as adolescentes foram perguntadas sobre o repouso de 15 minutos pós-vacinação sugerido pelo MS, ele foi cumprido por 62,50% das adolescentes e não cumprido por 37,50%. O PNI/MS no informe técnico sobre a vacina contra o papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante), recomenda que a adolescente vacinada permaneça sob observação por aproximadamente 15 minutos após a administração, para reduzir riscos de quedas e permitir pronta intervenção, pois foram observadas a ocorrência de desmaios atribuídos a síndrome vasovagal ou reação vasopressora que ocorre, normalmente, em adolescentes e adultos jovens (BRASIL 2014d, PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2014). A síncope mais frequênte em adolescentes e adultos jovens e a sincope vaso vagal particularmente comum em pessoas com alguma labilidade emocional. Geralmente, há algum estímulo desencadeante como dor intensa, expectativa de dor

7 1320 ou um choque emocional súbito. Vários fatores, tais como jejum prolongado, medo da injeção, locais quentes ou superlotados, permanência de pé por longo tempo e fadiga, podem aumentar a probabilidade de sua ocorrência (BRASIL, 2014g). Ainda sobre este repouso foram questionadas se depois de vacinadas haviam praticado alguma atividade física sendo que 21,87% das alunas relataram ter realizado exercício físico e 75,0% afirmaram não tê-lo feito. A indicação de repouso se faz necessária devido a possibilidade de ocorrência de síncope relatada acima. Nenhuma das que praticaram atividade física relatou ocorrência de evento adverso como a síncope vasovagal. Quando questionadas se apresentaram sinais ou sintomas após serem vacinadas contra o HPV como: dor no local da aplicação, edema, prurido, cefaléia, febre acima de 38C e síncope, 31,25% das participantes responderam não ter apresentado nenhuma alteração e 68,75% responderam afirmativamente e informando qual evento apresentou, conforme pode ser visto abaixo (TAB.2). TABELA 2 Sinais e sintomas apresentados após serem vacinadas. Ipatinga, MG, Dor no Local da Aplicação Sinais e Sintomas Frequência Percentual 13 40,62% Cefaleia 7 21,87% Febre > ou = a 38C 5 15,62% Prurido Edema FONTE: Dados da pesquisa, ,62% 15,62% Analisando as respostas observou-se que o sinal e sintoma que prevaleceu após a aplicação da vacina contra o HPV está relacionada a reação local, que é esperada conforme descrito em Brasil (2014h). Os resultados encontrados corroboram com o que é citado na literatura que cita que em estudos realizados no Reino Unido, foram administradas nos dois primeiros anos após a implantação cerca de 4,5 milhões de doses, havendo notificação de eventos adversos, e deste total 17% foram referidas manifestações locais, que são: dor no local de aplicação, edema e eritema com intensidade moderada em sua maioria. A febre é considerada reação sistêmica e pode ocorrer em 4 a 4,9% de mulheres que receberam a vacina HPV4, numa temperatura de 38ºC ou mais. Outras reações sistêmicas que podem acontecer são a cefaleia e a gastroenterite. Os estudos de eficácia e segurança do uso das vacinas contra o HPV são aceitáveis, entretanto eventos adversos relacionados à vacina podem ocorrer (BRASIL, 2014h). Quando questionadas se sabiam da importância da utilização da vacina contra o HPV, as estudantes adolescentes responderam conforme a TAB. 3.

8 1321 TABELA 3 Importância da imunização da vacina contra o HPV. Ipatinga, MG, Representação Frequência Percentual Porque é muito importante uma prevenção muito boa contra HPV Vacina muito boa porque protege doenças HPV importante para prevenir o câncer 15 46,87% 7 21,80% Segurança para não pegar doença 4 12,50% Melhor para não tomar riscos de engravidar e ter problema na vagina e ter AIDS Não relato nada contra FONTE: Dados da pesquisa, ,25% 6,25% De acordo com as respostas nota-se que as estudantes não estão informadas sobre a importância da vacina contra o HPV. Segundo Panobianco et al. (2013), a falta de informações adequadas acerca do HPV pode influenciar na formação de concepções errôneas. Desta forma, o indivíduo toma conhecimento do que é o HPV quando já está contaminado e procura tratamento. O MS esclarece que o alcance da cobertura vacinal sendo adequado, será observado um decréscimo da incidência de condiloma acuminado, de citologias cérvico-vaginais alteradas e de lesões de colo, vagina, vulva, relacionados aos tipos de HPV contidos na vacina. De maneira geral, a vacinação também proporcionará a diminuição de doenças causadas pelo vírus e suas consequências na saúde da mulher e na sua qualidade de vida (PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2014). Portanto, sendo o alcance da cobertura vacinal adequado, será observado um decréscimo da incidência de condiloma acuminado, de citologias cérvico-vaginais alteradas e de lesões de colo, vagina, vulva, relacionados aos tipos de HPV contidos na vacina. De maneira geral, a vacinação também proporcionará a diminuição de doenças causadas pelo vírus e suas consequências na mulher e no feto, pois pode levar à diminuição de trabalho de parto prematuro (PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2014). Para comprovar a aplicação da dose da vacina é necessário que seja registrada em impresso próprio que é a carteira ou caderneta de imunização, um documento individual. No registro deve constar os dados completos do estabelecimento e o registro da vacina, a data da aplicação, o lote e o nome e registro de quem aplicou e também a data da próxima aplicação. Para orientar a adolescente para a dose subsequente é necessário colocar data deste retorno a lápis (MOURA, 2008). CONCLUSÃO Conclui-se nesta pesquisa que a vacinação contra o HPV nas adolescentes é primordial para a saúde pública e para a proteção contra os agentes responsáveis

9 1322 pelo câncer cervical, sendo que o HPV16 e o HPV18, respondem por cerca de 70% de todos os cânceres cervicais. A escolha pela realização da aplicação da vacina no ambiente escolar demonstrou ter sido uma estratégia que garante a administração do esquema completo da vacina, o que torna importante mantê-la nas próximas etapas para o cumprimento do esquema completo. Dificuldades foram encontradas para a realização da coleta dos dados: algumas alunas não levaram o TCLE na data combinada; alguns pais não autorizaram a realização da pesquisa; a ausência de determinadas alunas na primeira vez em que foi entregue o TCLE gerou a necessidade de voltar na escola uma segunda vez para aplicação do questionário a essas alunas. Embora a amostra não seja representativa dos adolescentes da região do Vale do Aço, os resultados apontam a necessidade de programas de educação em saúde para sensibilização desse grupo em relação à vacinação e ao entendimento de que o uso desta vacina irá fazer proteção contra o HPV, mas sem serem dispensadas as outras formas de cuidado com a saúde. A enfermagem pode atuar oferecendo assistência de forma integral, procurando exercer seu papel de cuidar através de ações de educação para a saúde, a saúde sexual e reprodutiva, orientações acerca da prevenção das DST de forma humanizada, acolhedora e ética. Procurando enfatizar sobre a importância do uso da vacina e sua eficácia visando a redução do número de morbimortalidade por câncer de colo de útero. REFERÊNCIAS BARBOSA, F. R. M.; CANALLI, M. P. Qual a importância da relação professor-aluno no processo ensino-aprendizagem? EFDeportes.com. Revista Digital. Buenos Aires. v. 16, n. 160, set Disponível em: Acesso em: 16 nov BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 466 de 12 de dezembro, Dispõe sobre a ética em pesquisa envolvendo seres humanos. Diário oficial da União. Brasília: Conselho Nacional de Saúde, Disponível em: < Acesso em: 04 jun BRASIL. Lei n.8.069, de 13 de julho de Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos da Criança e do Adolescente, Brasília, Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Disponível em: < Acesso em 27 jul BRASIL. Ministério da Saúde. INCA. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. HPV e câncer: Perguntas mais frequentes. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2014a. Disponível em: < Acesso em: 29 abr

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