Comitê Editorial: Dr. Raul Arrieta Dra. Alfonsina Candiello Dr. Carlos Fava Dr. Fernando Kozak Dr. Gabriel Maluenda Dr. Leandro Martínez Riera

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1 Fevereiro Número 84 Diretor do Programa ProEducar: Dr. Leandro I. Lasave Diretor Boletim: Dr. Ari Mandil Comitê Editorial: Dr. Raul Arrieta Dra. Alfonsina Candiello Dr. Carlos Fava Dr. Fernando Kozak Dr. Gabriel Maluenda Dr. Leandro Martínez Riera Dr. Juan Simon Muñoz Dr. Bruno Ramos Nascimento Dr. Rodolfo Staico Dr. Gustavo Vignolo Coordenadora: Marisa Desiervi Desenho gráfico: Florencia Álvarez CONTEÚDO EDITORIAL Dr. Jamil Abdalla Saad REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Dr. Bruno Ramos Nascimento Qual seria o modelo perfeito para estudo comparativo CABGx PTCA CASO CLINICO Dr. Alberto Lagioia Tratamento do tronco da coronária esquerda e múltiplos vasos ARTIGO DE REVISÃO Dr. Maximiliano Rossi FREEDOM COMENTÁRIO Dres. Anibal Abelin e Alexandre Schaan de Quadros Comentário do artigo FREEDOM PASSO A PASSO Dr. Javier M. Moreiras Como utilizar o FFR ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Dr. Jorge Leguizamón Abordagem das lesões calcificadas VER4 VER4 VER4 VER4 VER4 VER4 VER4 Número de edição: Fevereiro Data de edição: Fevereiro 2013 Diretores responsáveis: Dr. Leandro I. Lasave Proprietário: SOLACI -Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista AC Endereço legal: A. Alsina ºH Proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo deste boletim sem mencionar a fonte. Registro da propriedade intelectual:

2 2 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI EDITORIAL: Dr. Jamil Abdalla Saad // Dr. Jamil Abdalla Saad Equipe de Hemodinâmica dos Hospitais Felício Rocho e Socor, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Vicepresidente SOLACI Prezados Colegas Chega a nossas mãos mais uma edição do Boletim Pro- Educar. assegura isoladamente bons resultados e questões práticas como abordagem do tronco da coronária esquerda (Dr. Alberto Lagioia) cada vez mais frequente em nossa rotina, uso do FFR por Javier Moreiras (cada vez mais Com muito capricho os coordenadores do boletim (Drs. Ari Mandil e Leandro Lasave), escolheram uma maneira muito abrangente e didática de abordar a revascularização coronária multivascular, permitindo-nos uma síntese extraordinária das principais dúvidas a respeito deste importante tema. necessário) e o cuidado com as sempre frequentes e problemáticas lesões calcificadas (Dr. Jorge Leguizamón), estão aí presentes para completar a edição e nos brindar com as mais relevantes informações para nos guiar através de um caminho exitoso e seguro na busca dos melhores resultados. Comecemos pela elegante resposta dada pelo Dr. Bruno Ramos Nascimento sobre a interpretação dos estudos comparativos, suas deficiências e o que nos falta alcançar nesta matéria, não se furtando a sugerir um fluxograma Certamente uma edição que nos mostra que os autores entenderam perfeitamente a missão que lhes foi confiada, e que nos deixa muito orgulhosos de pertencermos à SOLACI. a ser seguido em futuros estudos. Seguem-se os dados e interpretação do mais recente ensaio clínico randomizado Dr. Jamil Abdalla Saad (FREEDOM), contemplando sua aplicação e sua não aplicação à prática clínica pelos colegas Maximiliano Rossi, Anibal Abelin e Alexandre Quadros. A análise dos dados apesar de extremamente importante e de nos orientar seguramente quanto às indicações não

3 3 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Perspectiva Qual seria o desenho ideal de um estudo de cirurgia de revascularização do miocárdio versus angioplastia coronariana? // Bruno R Nascimento, MD, MSc, Ph.D (1,2) 1) Professor Adjunto Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais 2) Serviço de Hemodinâmica do Hospital das Clínicas da UFMG A seleção da melhor estratégia de revascularização tem sido por décadas um objeto de intenso debate, e a opção pelo método cirúrgico ou percutâneo vem sendo colocada à prova em estudos com diferentes delineamentos, desde que as técnicas de intervenção percutânea passaram a disputar um espaço onde até meados da década de 80 a cirurgia havia sido soberana. O uso da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) teve início há mais de 50 anos, e permaneceu como técnica única de revascularização miocárdica para doença uni ou multivascular até o advento da angioplastia coronariana (ICP), apresentada por Andreas Gruntzig em 1977 e que começou a se difundir em meados da década de 80. Ambas as técnicas tiveram notável desenvolvimento desde o seu surgimento, podendo-se destacar o surgimento e desenvolvimento dos enxertos arteriais, a cirurgia sem circulação extracorpórea (off-pump) e a intervenção minimamente invasiva no caso da CRVM. Em relação às técnicas de ICP, destacase: melhoria dos cateteres, fios-guia e dispositivos adjuntos, o surgimento dos stents convencionais e posteriormente farmacológicos - em substituição à intervenção apenas com balão e as contínuas melhorias em sua estrutura, polímeros, navegabilidade e biocompatibilidade, além de técnicas de imagem intracoronariana, como o ultrassom intravascular (IVUS) e a tomografia de coerência óptica (OCT). Mais recentemente, os dispositivos bioabsorvíveis têm demostrado resultados promissores e podem ser alternativas para futura aplicação em larga escala. Estes avanços e modificações técnicas levantam dúvidas quanto à extrapolação dos achados dos estudos comparativos de CRVM versus ICP até então publicados. Soma-se a isto a ampla heterogeneidade de situações anatômicas e clínicas observadas nestes estudos, que tornam a aplicação prática das evidências ainda mais desafiadora.

4 4 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Em uma meta-análise publicada em 1994 (1), definiuse, a partir de dados de 13 estudos que compararam CRVM com tratamento clínico convencional, os subgrupos onde a revascularização seria superior: os pacientes tri-vasculares, principalmente na presença de disfunção ventricular. Havia, então, a necessidade de realização de estudos comparando CRVM x PCI, preferencialmente nestes cenários de maior risco. Os estudos iniciais (RITA, ERACI, GABI, CAPRI, EAST, BARI e MASS (2), realizados na era pré-stent, compararam CRVM com angioplastia com balão convencional. Além desta desvantagem da ICP, ainda eram incipientes as técnicas e materiais de intervenção percutânea. Com estas limitações, os índices de pacientes elegíveis para ambas as técnicas era baixa, próxima de 5%. Ademais, o percentual de pacientes tri-vasculares era inferior a 40%, com menos de 25% de diabéticos, e em quase todos os estudos não foram incluídos indivíduos com disfunção ventricular. Conclui-se então que estes desenhos não englobavam, em maior parte, a população de mais alto risco e maior complexidade anatômica. Os dados em geral mostraram taxas comparáveis de morte e reinfarto (IAM) em 1 e 5 anos (em alguns casos com pequena vantagem da CRVM em relação a óbito), mas os índices elevados de reestenose da ICP por balão colocaram a técnica em desvantagem em relação a necessidade de nova revascularização, com índices entre 32 e 54% (2). Estudos subsequentes foram realizados na década de 90 (AWESOME, ARTS, MASS II, ERACI II e SOS (2), já com o advento dos stents convencionais (BMS) e utilizando-se de consideráveis melhorias técnicas para a ICP. Apesar disto, o índice de pacientes elegíveis para ambas as técnicas ainda permanecia inferior a 10%, a inclusão de pacientes tri-vasculares ainda era baixa e o percentual de diabéticos não ultrapassava 20%. No entanto, apesar de a CRVM ainda se manter superior em relação a nova revascularização, observou-se redução da diferença, com índices em torno de 14 a 18% na PCI (18 x 4,4% em uma meta-análise (3), mesmo com plataformas incipientes de BMS. Sub-análises - como a do ARTS (4) - demonstraram, sem poder estatístico adequado, maior desvantagem do subgrupo de diabéticos em relação a este desfecho, com tendência a maior mortalidade. A utilização dos stents farmacológicos (DES) em estudos subsequentes ampliou as possibilidades da intervenção percutânea, aumentando o percentual de pacientes elegíveis para os dois métodos e a possibilidade de intervenções em cenários mais complexos, como o tronco de coronária esquerda (TCE). Neste período mais recente, alguns estudos foram definidores de condutas e contribuíram para a rediscussão de paradigmas. O SYNTAX (5), publicado em 2009, foi um importante gerador de hipóteses com a proposição de estratificação da complexidade anatômica através de um escore angiográfico altamente reprodutível. Sua randomização (com mais de 70% dos pacientes elegíveis para os 2 métodos) permitiu a inclusão de pacien-

5 5 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE tes multiarteriais e com lesão de TCE, sendo cerca de 28% diabéticos, utilizando-se o stent Taxus no grupo ICP. Na análise global de 1 ano, não houve diferença entre os grupos ICP x CRVM em relação ao desfecho composto morte / IAM e acidente vascular cerebral (AVC): 7,6 x 7,7%, p = 0,98, com desvantagem da CRVM no desfecho AVC. No entanto, considerando-se os eventos cardiovasculares maiores (MACCE), a maior ocorrência de nova revascularização colocou a ICP em desvantagem. De forma interessante, estratificando-se pelo escore SYNTAX, os grupos com valores baixos (0 22) e intermediários (23 32) tiveram índices semelhantes de MACCE, o que se repetiu no subgrupo com lesões de TCE, sobretudo naqueles com acometimento uni e bivascular. Já no grupo de pacientes trivasculares a não inferioridade foi observada apenas nos escores baixos5. No seguimento de 4 e 5 anos, na coorte total e nos trivasculares a não inferioridade da ICP em relação a MACCE se manteve apenas nos pacientes de baixo escore, enquanto naqueles com lesão de TCE as estratégias se mantiveram equiparáveis também no grupo intermediário6. Apesar das críticas metodológicas relacionadas principalmente à plataforma de DES utilizada (associada a maior perda luminal e a maiores taxas de trombose tardia e muito tardia), ao curto período de manutenção dos tienopiridínicos e à falta de poder estatístico para conclusões mais robustas sobre análises de sub-grupo, o SYNTAX apontou para a possibilidade de definição de nichos anatômicos onde a ICP seria superponível à CRVM em termos de eficácia e segurança, demandando a necessidade de estudos em cenários mais específicos, com plataformas de DES mais modernas. Dois estudos subsequentes compararam ICP x CRVM exclusivamente em pacientes diabéticos. No CARDIA (7), que randomizou 510 pacientes trivasculares ou uni ou bivasculares com anatomias complexas (mas não com lesões de TCE), foi permitida a utilização tanto de DES (69%, Cypher) quanto de BMS. No grupo ICP, onde a média de stents por paciente foi de 3,6 (71 mm), houve maiores taxas de IAM após 7 dias e nova revascularização (30 x 5%, p < 0,001), resultando em inferioridade em relação a MACCE. No FREEDOM8, com 1900 pacientes diabéticos multivasculares, também sem lesões de TCE, nos quais predominavam escores SYNTAX intermediários, utilizou-se tanto o Cypher quanto o Taxus. Mais uma vez, a CRVM teve melhores resultados tanto em relação ao desfecho composto de morte / IAM / AVC em 5 anos (26,6 x 18,7%, p = 0,005) quanto em relação à necessidade de nova revascularização em 1 ano (13,0 x 5,0%, p < 0,001)8. Além da heterogeneidade em relação aos stents, a utilização de terapia anti-plaquetária dupla nestes estudos não foi satisfatória de acordo com as recomendações atuais. Buscando avaliar os métodos na presença de lesão de TCE, o estudo Pre-COMBAT9 envolveu 600

6 6 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE pacientes (em torno de 30% de diabéticos) randomizados entre CRVM e PCI com Cypher. Apesar do N menor, em um cenário mais favorável à PCI (de acordo com a sub-análise do grupo TCE do SYN- TAX) e utilizando-se de uma droga anti-proliferativa mais eficaz, o método foi não inferior à CRVM em relação a MACCE em 1 (8,7 x 6,7%) e 2 anos (12,2 x 8,1%), tendo ficado em desvantagem apenas em relação à revascularização guiada por teste provocativo, mas não à re-intervenção guiada por sintomas. Os índices de trombose de stent e nova revascularização foram baixos em relação aos dados do estudo SYNTAX, levantando ainda mais dúvidas sobre a adequação da utilização do paclitaxel em estudos com esta finalidade. Levando-se em consideração os dados já publicados, observa-se alguns aspectos metodológicos que geram dúvidas quanto à adequação do desenhos dos estudos e à utilização de seus dados para tomada de decisão clínica: 1. Heterogeneidade dos critérios angiográficos de inclusão. 2. Heterogeneidade de stents utilizados, com diferentes fármacos. 3. A falta de estudos com as plataformas de stent contemporâneas, especialmente utilizando-se drogas da família limus, e técnicas contemporâneas de intervenção 4. A não utilização rotineira de métodos de imagem (IVUS e OCT) como ferramenta diagnóstica e / ou guiando o implante de stents 5. A não realização de ICP guiada pela reserva de fluxo fracionada (FFR) - modalidade que, de acordo com evidências robustas (10), permite que a tomada de decisão sobre a abordagem de uma lesão seja feita de forma segura, mesmo no paciente multivascular. 6. Falta de avaliação funcional das lesões, considerando-se que em muitos estudos foram incluídas lesões entre 50 e 70%, que podem não ter significado funcional. 7. Carência de estudos envolvendo exclusivamente situações angiográficas onde, em sub-análises de estudos prévios (como o SYNTAX) a ICP se mostrou equiparável à CRVM. Destacam-se os casos tri-vasculares com baixos escores SYNTAX lesões de TCE com acometimento uni ou bi-vascular. 8. Heterogeneidade de esquemas de antiagregação e sua duração. 9. Períodos de seguimento relativamente curtos, que muitas vezes não contemplam o período de falência dos enxertos venosos (principalmente além de 5 anos). 10. Poucos estudos com reestudo de rotina em um N considerável, buscando-se acessar reestenose de stents e patência tardia de enxertos. 11. Falta de poder estatístico para análise do subgrupo de diabéticos em estudos não desenhados para este fim. 12. Contaminação de amostras: síndromes coronarianas agudas, disfunção ventricular grave, etc. 13. Supervalorização da ocorrência de nova revascularização, um desfecho de menor impacto clínico e potencialmente mais reversível que morte / IAM / AVC.

7 7 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE Sumarizando-se estes aspectos, poderia-se propor um desenho de estudo que de alguma forma acomode da melhor maneira os questionamentos quanto à metodologia (Figura 1) Inclusão (pacientes estáveis): 1-pacientes 3V (SYNTAX 22); 2- TCE + 1V o 2V (SYNTAX 32) Lesão TCE: 50% + confirmação por IVUS ou FFR Demais lesões: 70% (por consenso) VE normal / disfunção leve Grupo ICP: técnicas e stents de última geração; preferência: familia limus Revascularização guiada por FFR (lesões TCE ya evaluadas en la inclusión) Optimização do implante, guiado por IVUS ou OCT Terapia clínica padrão otimizada + antiagregação dupla por 12 meses Seguimento clínico anual por 5 a 10 anos; avaliação funcional periódica Desfechos 1os: morte / IAM / ACV Secundários: nova revascularização / desfechos angiográficos, de imagem e funcionais Conflito de interesse: Nenhum CRVM: incentivo à utilização de enxertos arteriais e técnicas minimamente invasivas Revascularização mais completa possível, por consenso (lesões 70% ou TCE 50%) Terapia clínica padrão otimizada Seguimento angiográfico e de imagem (IVUS e/ou OCT: 1, 5 y 10 anos) Entretanto, modelos ao mesmo tempo super-ajustados para situações específicas e que permitam extrapolação podem ser complexos e dispendiosos. Vale ressaltar ainda que, quanto mais complexas as intervenções, maiores são as dificuldades de validação externa do estudo e aplicação na vida real. Os estudos COMBAT e EXCEL, ainda em fase de randomização, certamente ajudarão a elucidar alguns pontos nesta tomada de decisão, principalmente em relação aos pacientes com lesões de TCE. Serão utilizados stents mais modernos (eluídos em sirolimus e everolimus, respectivamente), além de métodos adjuntos para diagnóstico, intervenção e seguimento tardio. É certo, entretanto, que muitas lacunas ainda permanecerão, e desenhos mais robustos e específicos serão ainda necessários. Com o conhecimento atual, alguns territórios já não são mais disputados entre hemodinamicistas e cirurgiões, e limitações das modalidades têm sido expostas pelas evidências. No entanto, no campo das anatomias complexas, ainda existe uma grande zona de interseção que, além da demanda por estudos com desenhos ideais e justos, precisa ser delimitada através de árvores de decisão que levem em conta os resultados e as realidades locais. Referências: 1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher L, Takaro T, Kennedy J, Davis K, Killip T, Passamani E, R. N. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10-year results from randomised trials by the coronary artery bypass graft surgery trialists collaboration. Lancet. 1994;344: Soran O, Manchanda A, Schueler S. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease: A current perspective. Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery. 2009;8:

8 8 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE 3. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH, O Neill WW, Rodriguez A, Lemos PA, Hueb WA, Gersh BJ, Booth J, Boersma E. Oneyear outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisystem disease: A meta-analysis of individual patient data from randomized clinical trials. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2005;130: Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, Sousa JE, Jatene A, Bonnier JJ, Schonberger JP, Buller N, Bonser R, Disco C, Backx B, Hugenholtz PG, Firth BG, Unger F. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: The final analysis of the arterial revascularization therapies study (arts) randomized trial. Journal of the American College of Cardiology. 2005;46: Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW, Investigators S. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. New England Journal of Medicine. 2009;360: Mohr F, Redwood S, Venn G, Colombo A, Mack M, Kappetein P, Morice MC, Holmes Jr D, Feldman T, Sta hle E, Dawkins K, Serruys PW. Final fiveyear follow-up of the syntax trial: Optimal revascularization strategy in patients with three-vessel disease. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60:B13-B13 7. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, Qureshi AC, Butts J, de Belder M, Baumbach A, Angelini G, de Belder A, Oldroyd KG, Flather M, Roughton M, Nihoyannopoulos P, Bagger JP, Morgan K, Beatt KJ. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the cardia (coronary artery revascularization in diabetes) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55: Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S, 3rd, Bertrand M, Fuster V, Investigators FT. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. New England Journal of Medicine. 2012;367: Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. New England Journal of Medicine. 2011;364: Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, Siebert U, Ikeno F, Bornschein B, van t Veer M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, De Bruyne B, Investigators FS. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the fame (fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation) study. Journal of the American College of Cardiology. 2010;56:

9 9 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Síndrome coronária aguda com supradesnível do ST. Angioplastia do tronco da coronária esquerda e múltiplos vasos // Dres. Alberto Manuel Lagioia, Pablo Kantor y Alejandro Palacios Sanatorio Dupuytren, Buenos Aires, Argentina A Figura 1: Eletrocardiograma Paciente de 59 anos, de sexo feminino, hipertensa e sem antecedentes cardiovasculares. Consulta ao nosso centro por um infarto agudo de miocárdio inferior KK A (de 4 hs de evolução) - Eletrocardiograma. (Fig.1). B Foi iniciado um tratamento médico com aspirina, clopidogrel e nitroglicerina. Decidiu-se realizar uma coronariografia de urgência que evidenciou: lesão severa (95%) no terço distal do tronco da artéria coronária esquerda (TCE) e outra severa (70%) no terço proximal da artéria descendente anterior (DA), e oclusão trombótica no terço proximal da artéria coronária direita (Fig. 2,a,b e c). C Figura 2: Coronariografia

10 10 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Seguidamente, foi realizada uma angioplastia (ATC) da artéria coronária direita. Foi realizada uma tromboaspiração com um cateter Export, e uma pré-dilatação com um balão 2,5 x 12 mm. Depois, foi realizada a ATC com um stent convencional 3,0 x 28 mm cobrindo o óstio e o terço proximal. A seguir, foi colocado mais um stent convencional 3, 0 x 20 mm no terço médio (Fig. 3 a, b e c). A paciente evoluiu sem sintomas, hemodinamicamente estável e sem complicações. Adicionou-se ao tratamento médico: atenolol, estatinas e enalapril. Foi realizado um ecocardiograma Doppler que evidenciou: função sistólica biventricular conservada, diâmetros conservados, leve hipocinesia inferior, e ausência de valvulopatias. Após 96 horas de estabilidade clínica decidiu-se realizar a angioplastia no tronco da coronária esquerda, e a artéria descendente anterior. Foi realizada a pré-dilatação na artéria descendente anterior e no tronco da coronária esquerda com um balão 2,5 x 15 mm. Foi um stent liberador de fármacos 2,5 x 20 mm no terço proximal/médio da artéria descendente anterior. E outro stent liberador de fármacos 3,5 x 20 mm no terço proximal da artéria descendente anterior e no tronco da coronária esquerda (Fig.4 a, b e c) A A Foi cruzada uma guia até a artéria circunflexa e realizada a dilatação dos struts do stent com um balão 3,0 x 15 mm, deixando uma imagem atípica no nível do óstio da artéria circunflexa (Fig. 5 a e b ). B B A C Figura 3: Angioplastia de Coronária direita C Figura 4: Angioplastia de TCE e DA B Figura 5: Balão na artéria Circunflexa

11 11 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Portanto, foi decidido colocar outro stent liberador de fármacos 3,0 x 12 mm na artéria circunflexa (T reverso), e determinou-se a ATC com pós-dilatação em kissing balloon (Fig. 6 a, b e c). Depois, foi realizado um IVUS do TCE e da artéria DA com um aparelho Clearview analógico, sendo observada uma correta expansão e aposição. A paciente evoluiu sem complicações e recebeu o alta 48 hs após a A ATC. Deixou a clínica com o seguinte tratamento médico: atenolol 50 mg/d, atorvastatina 80 mg/d, aspirina 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d e enalapril 20 mg/d. Conclusões: Com o progresso do intervencionismo coronário, a revascularização do TCE mostra uma taxa de mortalidade comparável com a da cirurgia. Nos casos onde o risco cirúrgico é maior, não há dúvidas sobre a revascularização pela via endovascular. O nosso caso clínico mostra uma paciente que ingressa por um infarto agudo de miocárdio, requerendo a ATC do vaso culpado (precisando de dupla antiagregação), e também apresenta uma lesão severa no TCE que deve ser revascularizada durante a internação. B C Figura 6: ATC com pósdilatação em kissing balloon

12 12 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ARTIGO DE REVISÃO Cirurgia de Revascularização Coronariana em contraste com Angioplastia Coronariana com Stents Medicamentosos no Tratamento dos pacientes DBT com Doença de Múltiplos Vasos. FREEDOM Trial. Strategies for Multivessel Revascularization in Patient with Diabetes. Michael E. Farkouh, M.D., Michael Domanski, M.D., Lynn A. Sleeper, et.al. For the FREEDOM trial investigators RESUMO // Dr. Maximiliano Rossi Instituto Cardiovascular de Rosario, Pcia. de Santa Fe, Argentina 25% dos pacientes com doença de múltiplos vasos (DMV) são diabéticos, recentemente, na era dos stents medicamentosos (SF) e dos condutos arteriais um pequeno estudo randomizado (CARDIA) e uma análise de subgrupo do Estudo SYNTAX mostraram uma maior incidência de eventos adversos cardiovasculares e vasculares cerebrais maiores (MACCE) nos pacientes diabéticos com DMV que foram revascularizados com angioplastia em relação aos que foram operados. FREEDOM foi um estudo de superioridade em 5 anos, que randomizou pacientes diabéticos com EMV em 140 centros ao redor do mundo, de 2005 a 2010, para angioplastia coronariana (ATC) com SF ou Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM). A média de acompanhamento foi de 3,8 anos, com um acompanhamento mínimo de dois anos. A média de idade foi de 63.1 anos e 29% eram mulheres, as demais características basais eram similares entre os dois grupos. A média de SYNTAX score foi de 26.2±8.6 e não diferiu entre os dois grupos, dos pacientes designados para ATC, 34.7% tinham uma pontuação baixa, 46,2% intermediária e 19.2% alta. No grupo ATC foram usados exclusivamente SF liberadores de paclitaxel em 51% dos casos e liberadores de sirolimus em 43%. O desfecho primário combinado que incluiu mortalidade por qualquer causa, Infarto de Miocárdio (IAM) ou AVC, aconteceu mais frequentemente

13 13 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ARTIGO DE REVISÃO no grupo de pacientes submetidos a ATC que no grupo CRM. Em cinco anos, as taxas foram de 26,6% no grupo ATC e de 18,7% no grupo CRM (p: 0.005). Assim mesmo, foi observado um maior numero de mortes por todas as causas no grupo ATC do que no grupo CRM (16.3% em contraste com 10.9% p0.049). A incidência de IAM em 5 anos também foi maior no grupo ATC do que no grupo CRM (13.9% em contraste com 6% p: 0.001). No entanto, houve uma menor incidência de AVC no grupo ATC do que no grupo CRM (2.4% em contraste com 5.2% p: 0.03). O excesso de AVC no grupo CRM ocorreu nos primeiros 30 dias após a randomização. Quanto aos desfechos primários secundários não houve diferença significativa entre ambos os grupos na frequência de morte de origem cardiovascular. Também não houve diferença significativa entre os dois grupos na incidência de MACCE em 30 dias. No entanto, foi observada um ano após o procedimento uma maior frequência de MACCE no grupo ATC do que no grupo CRM (16.8% em contraste com 11.8% p: 0.004). Esta diferença é atribuída a uma maior necessidade de nova revascularização no grupo ATC. O maior benefício da CRM foi consistente em todos os subgrupos pré-especificados, incluindo a análise de acordo com a pontuação SYNTAX, na qual em 5 anos a diferença na frequência do desfecho primário no grupo ATC comparado com o grupo CRM se manteve nos 3 subgrupos SYNTAX (pontuação baixa 23.2% em contraste com 17.2%; pontuação intermediária 27.2% contra 17.7%; pontuação alta 30.6% contra 22.8% p 0.58 para todos) Os autores concluíram que, para pacientes com diabetes e EMV, a CRM foi superior à ATC com SF na redução da incidência de morte e IAM, com uma maior incidência de AVC. Conflito de interesse: Nenhum

14 14 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ARTIGO DE REVISÃO COMENTÁRIO // Dr. Anibal Abelin Cardiologista Intervencionista, Santa Maria, RS, Brasil Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia // Dr. Alexandre Quadros, MSc, PhD Coordenador de Pesquisa do Serviço de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia Professor do Curso de Pós-Graduação em Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia O FREEDOM trial comparou as estratégias de intervenção coronariana percutânea com implante de stents eluídos e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em pacientes com diabetes mellitus portadores de doença arterial coronariana (DAC) multiarterial. O tratamento com CRM reduziu o desfecho primário composto de morte, IAM e AVC. Tal resultado já havia sido observado no estudo CARDia e no subgrupo de pacientes diabéticos do SYNTAX. Mesmo com apenas 1900 pacientes randomizados de um universo de 33 mil pessoas rastreadas para inclusão no estudo, o FREEDOM trial suporta a utilização do tratamento cirúrgico em pacientes diabéticos com DAC triarterial. Cabe destacar que 70% dos pacientes do FREEDOM apresentavam angina estável e apenas uma minoria daqueles com síndrome coronariana aguda foi selecionada após um IAM com elevação do segmento ST, portanto constituindo uma população de pacientes com doença estável. O estudo apresentou como principais critérios de exclusão insuficiência cardíaca classe 3/4, cirurgia cardíaca prévia, implante de stent nos últimos 6 meses, AVC prévio e história de sangramento, e seus resultados não deveriam ser extrapolados para estes subgrupos. As taxa de eventos combinados de 4,4% em 30 dias nos pacientes tratados com cirurgia são muito inferiores àquelas obtidas na prática diária em nosso meio, o que limita a validade externa do estudo. Em conclusão, o estudo FREEDOM demonstrou a superioridade da cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes diabéticos, e seus resultados podem ser transportados para a prática clínica diária desde que respeitadas as limitações citadas. Conflito de interesse: Nenhum

15 15 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI PASSO A PASSO Cómo utilizar o FFR? // AUTOR: Javier Martín Moreiras. Cardiólogo intervencionista (1) Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Salamanca. España. Coordinador del Proyecto Manuales de Cardiología COAUTORES: María del Carmen Valenzuela Vicente (1), Ignacio Cruz González (1) y Jesús Herrero Garibi (2). 1) Hospital Universitario de Salamanca. España. 2) Complejo Asistencial Universitario de Burgos A coronariografia e o cálculo da porcentagem de estenose pelo diâmetro é a forma mais comum de avaliação da gravidade de uma lesão coronariana. No entanto, uma das mais importantes limitações da angiografia coronariana é sua incapacidade para determinar o impacto fisiológico das estenoses coronarianas moderadas. O uso da guia de pressão permite avaliar diretamente a capacidade das diversas estenoses coronarianas para causar isquemia, mediante ao cálculo da pressão intracoronariana e a Reserva Fracionada de Fluxo (FFR) e permitir assim atuar somente sobre aquelas lesões com déficit funcional relevante. A intervenção somente das lesões que são funcionalmente ativas melhora os resultados, como demostraram os estudos FAME e FAME II. A presença de uma estenose em uma artéria epicárdica implica uma diminuição na pressão de perfusão miocárdica. O estado funcional da árvore coronariana é proporcionado pela sua capacidade de aumentar o fluxo coronariano (autorregulação coronariana, por meio da vasodilatação arteriolar). A relação entre fluxo coronariano e pressão de perfusão é linear somente quando a resistência é nula. É possível conseguir isto em situação de hiperemia máxima (definida como o estado da microcirculação em que se alcança a resistência vascular mínima devida à máxima vasodilatação arteriolar). A reserva fracionada de fluxo (FFR) avalia o fluxo coronariano epicárdico e é definido como o quociente do fluxo sanguíneo máximo alcançável em um vaso estenótico com o fluxo máximo normal do mesmo vaso. É obtido do quociente de pressão média distal em relação à estenose e à pressão média proximal (aorta). Como foi dito, a FFR de uma artéria saudável deveria ser Os estudos realizados até agora vieram a demonstrar que uma FFR < 0,75 identifica estenoses fisiologicamente

16 16 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI PASSO A PASSO Figura 1: Metodologia da guia de pressão. Valor do FFR utilizado como limiar de isquemia. significativas em relação à isquemia miocárdica induzível (Figura 1) Para conseguir o estado de hiperemia máxima, são utilizados diversos tipos de agentes vasodilatadores, tanto por via intravenosa como por via intracoronariana e que estão resumidos na Tabela 1. Tabela I: Agentes vasodilatadores mais empregados Fármaco Adenosina Papaverina Dobutamina Via de administração Dose Tempo até Pull-back Efeitos secundários Intravenosa 140 µg/kg/min (via central) 170 µg/kg/min (via periférica) s Possível Hipotensão, opressão precordial, broncoespasmo Intracoronariana µg (CD) µg (CE) (doses clássicas) 5-10 s Não Distúrbios de condução Após decidir-se pela realização do estudo funcional da lesão angiograficamente moderada, o cateter diagnóstico é substituído por um cateter guia de 6 Fr. Devem ser repetidas com este cateter as projeções com as quais foi obtida a melhor visualização da lesão, com maior estenose visual e sem a sobreposição de ramos ou perda de comprimento por curvatura. A avaliação funcional é realizada com uma guia in- Intracoronariana mg (CD) mg (CE) s Possível Arritmias tracoronariana de pressão com um calibre de 0,014, similar a qualquer outra guia de angioplastia, de modo que, caso a lesão estudada seja hemodinamicamente Intravenosa 40 mg/kg/min 2 min Possível Arritmias grave, seja possível empregar como guia para avançar qualquer material. O sensor de pressões está situado exatamente na união do segmento flexível rádio-opaco (de 3 cm de TÉCNICA: É canalizado o acesso femoral ou radial e deve ser administrada heparina sódica por via intravenosa para alcançar um valor de ACT 250 segundos (5000 UI costumam ser suficientes nos procedimentos diagnósticos, completando-se até 100UI/kg peso em caso de angioplastia). comprimento) com o corpo menos rádio-opaco, o que permite ser localizado no momento da equalização das pressões de ambos os canais (guia de pressão e pressão aórtica) e de cruzar o segmento que se quer estudar. A guia é calibrada externamente. Sem tirar a guia da espiral protetora, é conectada a parte distal e

17 17 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI PASSO A PASSO são infundidos 10 cc de soro salino com a guia em posição horizontal, e assim que o sistema reconheça essa calibração, podemos extrair a guia de pressão de sua capa. É preciso verificar a igualdade das pressões, a pressão aórtica e a pressão distal, que devem agora ser iguais. A equalização das pressões (tanto no canal de pressão do cateter-guia como a pressão da guia de pressão) deve ser realizada exatamente na ponta do cateterguia, no óstio da artéria coronariana. No monitor do é obtido automaticamente pelo console da guia de pressão, definida como o quociente entre a pressão distal em relação à lesão (registrada pelo sensor de pressão situado na guia) e a pressão proximal em relação à lesão (obtida da linha de pressão conectada ao cateter-guia e correspondente à pressão no extremo distal do mencionado cateter). Se após a administração da primeira dose é obtido um valor igual ou inferior a 0,75 a lesão é significativa e, portanto, existirá indicação de angioplastia coronariana. polígrafo, são ativadas duas pressões, proximal e distal, préconfiguradas para sua utilização, sendo a proximal a pressão aórtica e a distal a pressão existente no vaso a medir. Depois de conectadas as duas pressões, será feita a calibração de ambas. São tomadas medidas da pressão Figura 2: Exemplo de guia de pressão negativa sobre artéria descendente anterior proximal aórtica (ponta cateterguia) e distal (guia de pressão) com a guia ainda sem cruzar a lesão, é o momento de verificar a igualdade de pressões e normalizar se não for assim. Após atravessar a lesão (pelo menos 2 cm além da estenose), calcula-se o gradiente entre a pressão proximal (ponta cateter guia) e a distal (guia de pressão depois de atravessada a lesão), basalmente. Mais tarde se administra adenosina (ou qualquer outro agente vasodilatador mencionado previamente) para conseguir a hiperemia máxima. Deve-se deixar passar pelo menos 5 segundos após a injeção do vasodilatador para realizar a medição do FFR, que É muito importante conseguir a máxima hiperemia no vaso para não subestimar a gravidade da lesão. A via de administração com perfusão intravenosa necessita da preparação da perfusão e a infusão progressiva do vasodilatador utilizado (o mais usado é a adenosina a razão de 140µg/kg/min), mas permite calcular se foi alcançada a hiperemia máxima. A administração intracoronariana é mais simples e mais rápida, mas é mais difícil saber se a dose administrada está alcançando realmente a hiperemia máxima. Com adenosina as dose são muito variáveis, mas é razoável começar por 30µg para a coronária direita e 50µg para a

18 18 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI PASSO A PASSO circunstâncias do doente, entre os clínicos e os cardiologistas intervencionistas. Após as medições, é efetuada a retirada lenta da guia, até um segmento da artéria coronariana proximal à região estudada. Figura 3: Exemplo de guia de pressão positiva sobre artéria descendente anterior descendente anterior e ir elevando a dose conforme a resposta. Se basalmente ou após a administração do vasodilatador é obtido um valor igual ou inferior a 0,75 a lesão é significativa e, portanto, existirá indicação de revascularização. Se, pelo contrário, o FFR estiver acima de 0,8, a estenose não tem repercussão funcional e não é preciso revascularizar o vaso por causa da referida lesão. Se o valor de FFR está entre 0,75 e 0,80, a atitude a tomar deverá ser consensual, dependendo das O uso da guia de pressão permite avaliar a funcionalidade das artérias epicárdicas, com uma taxa muito baixa de complicações associada a seu uso. No entanto, em alguns cenários os dados que proporciona são menos confiáveis ou exigem uma interpretação minuciosa, como são na avaliação da lesão de tronco, no contexto do evento coronariano agudo, a afetação microvascular, as lesões difusas e as lesões em tamden. Conflito de interesse: Nenhum Bibliografia 1. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. The New England journal of medicine 1996;334: De Bruyne B, Pijls NH, Bartunek J, et al. Fractional flow reserve in patients with prior myocardial infarction. Circulation 2001;104: López-Palop R, Pinar E, Lozano I, Carrillo P, Cortes R, Picó F, Valdes M. Utilización habitual de la guía de presión intracoronaria. Experiencia en un centro. Revista Española de Cardiología 2002; 55(3): Dae Hyun Lee, Martín Moreiras J. Capítulo 22: Uso de guías de presión. Manual de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. 2009; Cap.22: Hernández García JM, Alonso JH, Jiménez Navarro MF, Domínguez A. Utilidad de las guías de presión y flujo en la práctica clínica. Manual de Cardiología Intervencionista. Sociedad española de Cardiología 2005; Cap.22: Courtis J, Rodes-Cabau J, Larose E, et al. Comparison of medical treatment and coronary revascularization in patients with moderate coronary lesions and borderline fractional flow reserve measurements. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71:541-8.

19 19 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Entrevista com o Dr. Jorge Leguizamón Abordagem das lesões calcificadas // Dr. Jorge Leguizamón Clínica Bazterrica y Clínica Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina A- Quais são as características no ultrassom que predizem o fracasso do tratamento de uma lesão calcificada? Quando realiza a pré-dilatação ou utiliza outro dispositivo para preparar a lesão? Embora a angiografia abaixo estima a presença, extensão e profundidade axial do cálcio coronário, a evidência de uma calcificação angiográfica Grau III em uma artéria coronária, associado à impossibilidade de avançar o dispositivo de IVUS, nos indica que a calcificação é circunferencial e de grau severo, o que seria razão suficiente para implementar aterectomia rotacional. (Figura 1) entre graus em uma obstrução com uma extensão maior a 15mm é um indicador de má expansão e assimetria do stent, com uma alta possibilidade de gerar fraturas tanto do stent quanto do polímero, o que ocasionaria uma evasão não uniforme da droga resultando em uma taxa maior de reestenose e trombose (Figura 2). Por outro lado, o IVUS tem pouca especificidade para avaliar a profundidade axial da extensão do cálcio na parede arterial razão pela qual seria ótimo, caso se contasse, a implementação do OCT para fazer uma correta avaliação da infiltração da parede arterial com cálcio. Figura 1: Extrema calcificação no óstio da artéria Coronária Direita. Aterectomia Rotacional (AR) com oliva de 1.75mm Quando pode-se transpor a obstrução e interrogála com IVUS, o cálcio circunferencial com um arco Em todos os casos onde não diretamente a utilização da Aterectomia Rotacional (AR) pois o grau angiográfico de calcificação (1, 2) não a justifica, e além do mais não conto com IVUS para um diagnóstico melhor, considero à pré-dilatação um passo fundamental e imprescindível (seria de péssima prática neste tipo de lesões avançar diretamente um stent). Se for necessário podem-se utilizar balões não complacentes em uma relação 1:1 com o diâmetro do vaso. No caso de resistência à expansão utilizo cutting balloon quando a cal-

20 20 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Morte, morte cardiovascular, TLR, Stent trombose e MACES. Considero que o cálcio nas coronárias deve ser tratado agressivamente para otimizar o implante dos stent fármaco ativos, conseguindo sua correta expansão, justaposição e simetria; sem deformidade nem fratura dos mesmos; sem dano do polímero e conseguindo uma evasão Figura 2: relacionadas com a presença de severa calcificação superficial homogénea do fármaco. Para cificação é localizada (menos de 10 Atm), ou AR conseguir isto, o Rotablator provisional. é um dispositivo seguro, de grande utilidade e de minha preferência, já que consegue fragmentar as B- Que dispositivo prefere para abordar uma placas de cálcio e melhorar a compliance vascular lesão muito calcificada? com baixa reestenose clínica, similar com a correspondente às lesões não calcificadas. O impacto da calcificação coronária nos resultados a um ano da angioplastia com stent farmacológico foi posto em discussão recentemente no TCT do C- O que aconselha para realizar adequadamente uma aterectomia rotacional? ano Philippe Généreux mostrou os resultados de uma meta-analise que incluiu pacientes A correta implementação da AR requer uma curva de 14 estudos randomizados. Comparou a evolução a um ano dos que presentavam calcificação de aprendizado de acordo à sua dificuldade. Para iniciar esta curva, além de um correto conhecimento angiográfica de grau moderado/severo com os teórico da técnica, minhas recomendações são: que não. Evidenciou-se uma diferença significativa ao analisar Morte (1.9% vs 1.2% p=0.006), 1. Escolher obstruções calcificadas em grau 3 aproximadamente de 15 a 25 mm de Infarto (2.7% vs 4.1% p=0.0004) e TLR (3.9% vs comprimento em vasos de 2,5 a 3,5 mm; que a 5.2% p=0.008). Também na analise combinada de obstrução não comprometa a origem do vaso Morte e Infarto (5.7% vs 3.8% p<0.0001) e MACE nem seu leito distal. (10.4% vs 7.6% p<0.0001). Ademais mostrou resultados similares ao avaliar pacientes com SCA 3. Evitar acessos dificultosos e angulações Evitar inicialmente a artéria Circunflexa. agudo dos estudos ACUITY e HORIZONS, onde o 4. Função ventricular normal. 31,9 % apresentavam calcificação angiográfica moderada/severa. Neste grupo de pacientes eviden- pequena (1.5 / 1,75 mm). 5. Trabalhar só com uma oliva preferivelmente bem ciou-se uma incidência significativamente maior de 6. Avançar a oliva com pequenos movimentos de

21 21 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS avanço e retrocesso em rotação. 7. Complementar (pré-stent) com balão no possível a pressão nominal e relação b/a 1,1/1. 8. Hidratar generosamente o paciente e NTG intracoronária. 9. Medicar antes com IIb/IIIa. 10. Não rotar em avanço no tronco da Coronária esquerda se pretender acessar uma Circunflexa com orientação posterior (possibilidade de verticalização da oliva ou protrusão na direção da artéria Descendente Anterior). Nossa experiência pessoal com AR em mais de 1500 pacientes operados durante os últimos 20 anos, nos permite afirmar que um serviço com alto volume de prática não pode ignorá-lo. Não deveria tentar-se a dilatação de obstruções que por suas caraterísticas angiográficas/ultrassónicas predizem dificuldades com balão se não se possui o Rotablator ou não se dispõe de suficiente experiência e familiaridade com seu uso. Rotablator /IVUS/DES trabalham sinergicamente em lesões severamente calcificadas. (Figura 3) D- Quais são as caraterísticas anatómicas que contraindicam a realização da AR? Quais seriam as outras opções? Entre as contraindicações absolutas para a implementação da aterectomia rotacional se incluem as seguintes: Corpo da ponte venosa. Evidência angiográfica de trombo pré-tratamento (não obstante em algumas ocasiões tivemos que implementar AR em uma angioplastia primária pela impossibilidade de dilatar com balão). No caso de não poder transpor uma oclusão com a corda ou não poder definir sua correta posição distal. A B Para falar de outras opções de tratamento devemos cada caso em particular. A possibilidade de contar com balões não complacentes, curtos e de alta pressão, permite em circunstâncias menos desafiadoras tratar lesões resistentes. Outra opção é a utilização de balões de corte (Cutting Balloon ou Angiosculp), que são especialmente úteis para tratar lesões resistentes fibróticas. O Tornus só abre um pequeno canal, a sua função não é dilatar. C D Figura 3: A: Obstrução severa de artéria CD com calcificação grau 3. B: AR com oliva de 1.75mm. C: IVUS evidenciando a fragmentação do cálcio. D: Expansão e justaposição apropriada do DES Aconselho àqueles que estão se formando não deixar de incorporá-lo. Conflito de interesse: Nenhum Gostaríamos de conhecer a sua opinião sobre os artigos comentados neste número. Escreva para: proeducar@solaci.org