DEGUSTAÇÃO HÉRNIAS COMPLEXAS. Introdução

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1 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL JULIO CESAR BEITLER 9 PROACI Ciclo 10 Volume 4 Introdução As hérnias da parede abdominal, principalmente as inguinais, são condições cirúrgicas das mais frequentes, o que, consequentemente, torna a sua operação a mais realizada pelo cirurgião geral. Há, no entanto, situações mais complicadas com que o cirurgião se depara de vez em quando e que necessitam de uma atenção e de um preparo especial. Muitos profissionais chamam esses casos de hérnias complexas. São as hérnias que o chefe do serviço irá operar por ser ele o cirurgião mais experiente do grupo. Mas o que são hérnias complexas? Não há definição aceita e definitiva do que sejam hérnias complexas na literatura. Vários artigos foram e são publicados com várias classificações, 1-3 mostrando casos difíceis e como eles se resolveram cirurgicamente, quais foram os preparos necessários no pré-operatório, no peroperatório ou no pós-operatório. Também são mostradas as técnicas que foram utilizadas e os resultados. Quase todos os estudos tratam de um tipo específico de localização das hérnias, mas nenhum aborda o tema como um indivíduo portador de condições clínicas e locais específicas com várias sutilezas e particularidades, principalmente porque não há uma definição aceita do que sejam hérnias complexas. No Código Internacional de Doenças (CID 10), só se mencionam hérnias convencionais e se elas estão com gangrena ou se há obstrução, que são complicações decorrentes das hérnias, mas não são consideradas as complexidades inerentes às hérnias em si. Como se vê, não há explicitação clara do que seja uma hérnia complexa da parede abdominal. Por isso, neste artigo, será abordado o conceito de hérnias complexas da parede abdominal e serão apresentados exemplos para ilustrar os cuidados e as técnicas aceitas na atualidade.

2 10 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Objetivos Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor identifique o que é uma hérnia complexa da parede abdominal; classifique as hérnias de acordo com o seu risco; reconheça os possíveis riscos associados às hérnias e a melhor forma de intervenção para diminuí-los; indique as várias opções técnicas para o tratamento dos casos difíceis; individualize o paciente portador de hérnia complexa, e não somente a hérnia, para indicar o melhor tratamento àquele paciente em particular; na eventualidade de surgirem complicações, saiba como resolvê-las. Esquema conceitual Definição Classificação Caso clínico Conclusões Estado clínico do paciente Hérnias grandes com ou sem perda de domicílio Grandes defeitos da parede abdominal nas hérnias incisionais ventrais Multiplicidade de recidivas Tela implantada previamente acompanhada de recidiva infectada ou não por fístulas Complicações locais: encarceramento e estrangulamento Associação dos diversos fatores envolvidos Realização do pneumoperitônio progressivo Técnica de separação de componentes

3 Definição Para definir hérnias complexas de uma maneira simples e abrangente, pode-se dizer que as hérnias complexas da parede abdominal são as que fogem à rotina, ou seja, hérnias diferentes, complicadas, tanto no que se refere ao estado clínico do paciente quanto às alterações locais e anatômicas da parede, e que necessitam de um preparo pré, per e pós-operatório especial. Esse preparo estará relacionado tanto ao paciente quanto ao cirurgião, bem como ao material a ser utilizado. Classificação 11 PROACI Ciclo 10 Volume 4 Com fins didáticos, podem-se classificar as condições em que as hérnias complexas se enquadram em: estado clínico do paciente com evidências de risco aumentado no resultado operatório; hérnias grandes com ou sem perda de domicílio; grandes defeitos da parede nas hérnias incisionais ventrais; multiplicidade de recidivas; tela (prótese) implantada previamente acompanhada de recidiva, que pode ou não estar infectada, ou com fístulas; complicações locais encarceramento e estrangulamento; associação dos diversos fatores envolvidos. Todas as condições referidas implicam dificuldades e riscos nos reparos e nos resultados obtidos com o tratamento cirúrgico das hérnias complexas. Sabe-se que, provavelmente, este artigo deixará de incluir algumas situações; portanto, não se pretende que a lista apresentada seja completa nem definitiva, mas é um começo a ser estudado, discutido e desenvolvido. Estado clínico do paciente Alguns pacientes se apresentam ao cirurgião com história de maus resultados em operações de correção de hérnias, com a esperança de que esse profissional seja melhor e conheça técnicas mais avançadas do que os antecessores, e demonstram a confiança de que tal indivíduo seja a solução de seus problemas, o que não é necessariamente a verdade. LEMBRAR Algumas vezes, a maior parcela do insucesso da correção de hérnias é devida ao próprio paciente, que tem condições clínicas adversas que poderiam ser corrigidas no pré-operatório, diminuindo, assim, o risco de complicações. Portanto, é necessário reconhecer essas condições clínicas e conseguir um comprometimento do paciente para que, junto com o médico, seja possível obter um resultado satisfatório e com menor risco. Esse comprometimento certamente exigirá sacrifícios por parte do paciente.

4 12 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Antes de tudo, para que um cirurgião seja melhor do que os outros, ele deve conhecer profundamente o estado clínico do paciente. Para saber mais: Classificação da American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS): ASA PS I Paciente normal e saudável. ASA PS II Paciente com doença sistêmica leve. ASA PS III Paciente com doença sistêmica severa. ASA PS IV Paciente com doença sistêmica severa que tem um risco constante à vida. ASA PS V Paciente moribundo que não se espera que sobreviva sem a cirurgia. ASA PS VI Paciente declarado como tendo morte cerebral e que seus órgãos estão sendo removidos para serem doados. São apontados como fatores de risco clínico para o reparo das hérnias os seguintes dados que interferem no resultado da operação e que, na maioria das vezes, podem ser modificados e corrigidos no pré-operatório: 4 fumo; estado nutricional alterado; descontrole do diabetes; índice de massa corporal superior a 30kg/m 2 ; classificação ASA PS superior a II; uso de corticoide; irradiação prévia; distúrbio da coagulação; insuficiência hepática com ascite. Todos os itens referidos interferem sobremaneira nos resultados da correção das hérnias, seja porque aumentam os índices de infecção, seja porque prejudicam a cicatrização. O fumo aumenta em duas vezes o índice de infecção no sítio operatório e triplica a chance de necrose da ferida operatória. A interrupção do fumo 4 semanas antes da operação diminui em duas vezes a chance de infecção. Aconselha-se o paciente a procurar um grupo de ajuda para a interrupção do hábito de fumar e a tentar fazer uso de substitutos da nicotina, que, além de não interferirem na operação, potencializam a capacidade de parar de fumar.

5 O estado nutricional, mesmo naqueles pacientes aparentemente em regular estado de nutrição, interfere sobremaneira no risco pós-operatório. Alguns especialistas aconselham um suprimento dietético com aminoácidos no pré e no pós-operatório para alguns pacientes que foram avaliados com possibilidades de terem moderada alteração nutricional, a saber: os portadores de índice de massa corporal (IMC) abaixo de 18,5kg/m 2 ; os que perderam mais do que 10% de massa corporal não intencionalmente, nos últimos 2 a 3 meses, por alguma doença; os idosos ou aqueles com algum grau de doença de má absorção. 13 PROACI Ciclo 10 Volume 4 Os que têm critérios evidentes de desnutrição devem ter o seu estado catabólico revertido para o anabólico, seja por nutrição enteral, parenteral ou as duas formas em conjunto. Essa condição de desnutrição ocorre mais frequentemente nos pacientes com sepse, nos que estão em recuperação de operações para o tratamento do câncer ou nos portadores de fístulas digestivas. O controle da glicemia é de fundamental importância. É necessário mensurar uma glicemia de jejum que deve estar o mais próximo da normalidade. Um resultado de hemoglobina glicada (Hb A1c) acima de 7,3% sugere risco alto. Até que se obtenha uma Hb A1c abaixo desse valor, considera-se que o paciente não está apto a ser operado. No pré-operatório, a glicemia de jejum deve estar obrigatoriamente abaixo de 200mg% e idealmente o mais próximo do normal possível. Durante o ato operatório e no pós-operatório, a glicemia deverá ser mantida abaixo de 200mg% a todo custo. A hiperglicemia interfere intensamente e de maneira negativa no reparo das hérnias, aumentando os índices de infecção e prejudicando a cicatrização. A obesidade mórbida prediz risco elevado para maus resultados. Será necessário um esforço do paciente durante alguns meses para perder vários quilogramas e melhorar o risco de complicações. Alguns não conseguirão atingir nem níveis de sobrepeso, mas a perda de peso voluntária no préoperatório, seguramente, resultará em melhores resultados. Essa perda deverá ser de 10 a 30% do peso inicial e ocorrer em 4 a 6 meses. O controle do estado clínico, levando um paciente classificado como ASA PS III para ASA PS II, seja controlando a hipertensão arterial, seja o diabetes ou outra comorbidade importante, resultará em risco muito menor. LEMBRAR O aprimoramento das condições clínicas que levarão a melhores resultados depende da colaboração do paciente, com orientação e controle do médico. A interrupção de corticoides em alguns pacientes não será possível, mas uma diminuição das doses e a associação de ingesta de vitamina A de a UI por dia, durante 6 semanas, parece diminuir os efeitos deletérios dessas drogas. A irradiação prévia não é passível de correção; por isso, o cuidado de se operar, no mínimo, após 2 meses da última dose deve ser lembrado. Deve-se avisar o paciente de que ele corre um risco aumentado de maus resultados por ter sido irradiado.

6 14 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Os distúrbios da coagulação devem ser controlados com ajuda de um hematologista, que deve acompanhar o pré, o per e o pós-operatório. O paciente portador de ascite é um grande risco para a correção de uma hérnia. Se a ascite não for passível de controle, devem-se considerar os riscos e benefícios do tratamento cirúrgico. Talvez não se devam operar determinados pacientes, já que os resultados podem ser piores. Existe um aplicativo para os chamados smartphones, compatível com o IPhone e o Android, chamado CEDAR ventral hernia, que é grátis e foi desenvolvido pela Carolinas Health Care System, cujo acrônimo CEDAR quer dizer Carolinas Equation for Determining Associated Risks (equação do sistema de saúde da Carolina para determinação de riscos associados), que prediz os riscos e o impacto financeiro de complicações no pós-operatório de pacientes operados de hérnias ventrais. Esse aplicativo se baseou em mais de 500 pacientes operados por esse grupo de pesquisadores e mostra como as condições de risco explicitadas interferem nos custos e nos riscos. Serão apresentadas duas situações clínicas para fins de comparação com o uso desse aplicativo e seus resultados (Quadro 1). Quadro 1 SITUAÇÕES CLÍNICAS PARA EXEMPLIFICAÇÃO DO USO DO APLICATIVO CEDAR Situação A O paciente fuma? Resposta: não. O paciente tem diabetes não controlado? Resposta: não. O paciente teve reparo anterior? Resposta: não. Há alguma infecção ativa na parede? Resposta: não. Peso e altura do paciente: 1,70m e 80kg IMC de 27,7kg/m 2. Resultado: risco de complicação de 6%; custos hospitalares acima da média em dólares: U$1.670,00; custo de acompanhamento no pós-operatório: U$3.977,00. Situação B O paciente fuma? Resposta: sim. O paciente tem diabetes não controlado? Resposta: sim. O paciente teve reparo anterior? Resposta: não. Há alguma infecção ativa na parede? Resposta: não. Mesmo peso e altura da situação A. Resultado: risco de complicação de 20%; custos hospitalares acima da média em dólares: U$4.077; custo de acompanhamento no pós- -operatório: U$9.708,00. Como se pode constatar, só pelo fato de o paciente B fumar e ter diabetes descontrolado, o risco de complicações em relação ao paciente A subiu de 6 para 20%, e houve aumento de 3 a 4 vezes nas despesas tanto hospitalares como de acompanhamento. Esse é um claro exemplo do motivo pelo qual se deve individualizar clinicamente o paciente com hérnia complexa, não só quanto ao tipo de correção cirúrgica, mas também às condições clínicas. Adota-se a conduta referida e mostra-se ao paciente que, se não houver comprometimento dele para as correções das condições clínicas ou se ele, após um período de preparo, não alcançar os objetivos pedidos, não será operado. Explica-se que, se ele procurou o cirurgião porque é portador de um caso complexo, provavelmente com operações prévias malsucedidas, não se farão milagres. Se ele confia no profissional, então este deve exigir o seu envolvimento e interesse em resolver a sua situação. A condição clínica do paciente, nesse caso, é o problema, e ele é parte fundamental da solução.

7 LEMBRAR Alguns parâmetros da avaliação no aplicativo CEDAR, que é mais completo do que se demonstrou nos exemplos apresentados, foram omitidos nos exemplos, a fim de facilitar a compreensão. Esses outros dados não incluídos aqui foram inseridos da mesma maneira nas situações A e B para que não interferissem nos resultados. Hérnias grandes com ou sem perda de domicílio 15 PROACI Ciclo 10 Volume 4 As hérnias de grande volume são um desafio técnico para qualquer cirurgião. Elas podem ter, concomitantemente, perda de domicílio, o que é mais um fator complicador. O que é um grande volume? Como avaliar se há perda de domicílio? Como se deve conduzir a situação caso haja essa perda? Em alguns casos (Figuras 1A-D), fica evidente que as hérnias são de grande volume e que há perda de domicílio. Em outros, pode-se ficar em dúvida; por isso, é necessário medir o volume herniário para que se possam distinguir os que necessitarão de um preparo pré-operatório adequado. A B C d Figura 1 A) Hérnia inguinal bilateral gigante com perda de domicílio. B) Outra hérnia inguinal bilateral gigante com perda de domicílio. C) Hérnia incisional ventral gigante com perda de domicílio. D) Hérnia incisional ventral gigante, com perda de domicílio e múltiplos defeitos na parede. Fonte: Arquivo de imagens do autor.

8 16 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Pode-se dizer que um volume superior a 1,5L herniado pode ser considerado uma hérnia grande, com provável perda de domicílio, pois uma redução do conteúdo herniado com esse volume ou maior durante a operação trará uma dificuldade técnica evidente e poderá acarretar sinais de dificuldade respiratória ou até mesmo insuficiência respiratória aguda pelo aumento súbito da pressão intra-abdominal. Se o volume herniário a ser reduzido for superior a 1,5L, do ponto de vista cardiocirculatório, é provável que possa ocorrer uma diminuição importante do retorno venoso, com declínio do débito cardíaco e suas consequências. O sistema circulatório portal ficará diretamente prejudicado pelo aumento das pressões intra-abdominais, congestionando o sistema venoso portal, com consequente edema de alças intestinais, assim como poderá haver um bloqueio da diurese pelo aumento súbito das pressões intra-abdominais. Essas condições acima configuram a chamada síndrome compartimental do abdome. Por que se estabeleceu 1,5L de volume herniário como um número mágico para se considerar como limite da indicação do pneumoperitônio progressivo? Ao se introduzir entre 1L e 1,5L de ar na cavidade abdominal, normalmente o paciente começa a sentir desconforto respiratório e pede para parar; por isso, estabeleceu-se esse volume. Existe outro parâmetro de avaliação de quando o grande volume herniário reduzido poderá causar a síndrome compartimental e se baseia na relação do volume herniário dividido pelo volume abdominal, que, se for maior do que 0,2 a 0,3, já se considera como possível a ocorrência dessa condição; entretanto, na prática médica, essa medida é pouco utilizada. Há três maneiras de se resolver o problema da incompatibilidade entre o conteúdo e o continente em casos de volume herniário superior a 1,5L: A primeira e mais utilizada é o pneumoperitônio progressivo, que será visto mais detalhadamente a seguir, descrito por Goñi-Moreno 5 em 1947 e modificado por vários autores desde então. 6 A segunda é o uso de aplicação de toxina botulínica na parede abdominal, a fim de paralisar a musculatura abdominal, com o consequente relaxamento dessa musculatura, diminuindo a tensão da parede contrária ao aumento agudo do volume e das pressões intra-abdominais. A toxina botulínica ainda não é aplicada de rotina no Brasil, e seu uso foi descrito por cirurgiões mexicanos com bons resultados. A terceira é a associação dos dois métodos, que visa a um sinergismo das duas metodologias utilizadas em casos selecionados. O pneumoperitônio progressivo é o procedimento que se utiliza para hérnias de grande volume e consiste no incremento da pressão intra-abdominal, fortalecendo a musculatura respiratória, principalmente o músculo diafragma, que, progressivamente, pode se adaptar e se contrapor a um aumento das pressões.

9 O pneumoperitônio progressivo melhora o retorno venoso, pois a musculatura da parede abdominal relaxa e se equilibra com o aumento progressivo das pressões. Além disso, é necessário criar espaço físico para a redução do conteúdo herniário. A introdução de ar ocupa esse lugar que será preenchido pelo intestino quando do seu esvaziamento e subsequente redução da hérnia, alargando as dimensões da cavidade abdominal para essa nova condição, em que há mais volume em uma cavidade que foi expandida, e facilitando a realização da operação e seus resultados. Normalmente, os pacientes com hérnias de grandes volumes costumam estar na meia idade ou são idosos, e suas reservas cardíacas e respiratórias são menores do que as do adulto jovem. 17 PROACI Ciclo 10 Volume 4 Pode-se medir o volume herniário de duas maneiras: pela tomografia computadorizada (TC), em que o computador do aparelho de tomografia calcula o volume herniário com base nas imagens; pela mensuração clínica realizada à beira do leito, que é a mais prática e a que o autor deste artigo utiliza. LEMBRAR As hérnias geralmente têm a forma aproximada de um cilindro ou de uma esfera. Mede-se o volume herniário clinicamente, aplicando as fórmulas matemáticas descritas a seguir. No caso de a hérnia ter o formato de um cilindro, o volume de um cilindro é: π.r 2.h, em que R é o raio do cilindro, h é a altura do cilindro e π corresponde à constante matemática 3,14. A altura e o perímetro são medidos com uma fita maleável, e o raio é conseguido com base no perímetro do cilindro. Exemplificando: Para medir o raio, utiliza-se a seguinte fórmula: p = 2.π.R, em que p é o perímetro, π é 3,14 e R é o raio. Portanto, o raio será: R = p/2.π perímetro da hérnia medido com a fita = 30cm; altura da hérnia (cilindro) = 20cm; cálculo do raio R = 30/(2 x 3,14) = 4,77 (R = p/2.π); cálculo do volume do cilindro V = 3,14 x (4,77) 2 x 20 = 1.428cm 3 (π.r 2.h). No exemplo apresentado, o volume da hérnia corresponde a 1,428L. No caso de a hérnia ter o formato esférico, utiliza-se a fórmula do volume da esfera, que é 4.π.R 3 /3. O raio é obtido também pela medida do perímetro da esfera.

10 18 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Realização do pneumoperitônio progressivo O pneumoperitônio progressivo é realizado por meio de punção abdominal com jelco, deixando-se o componente plástico introduzido e conectado com um sistema de válvula de três vias (three way) para a repetição do procedimento sem a necessidade de puncioná-lo várias vezes (Figuras 2A-B). Em seguida, introduz-se ar atmosférico entre 600mL e 1,5L, dependendo da aceitação pelo paciente, e deve-se parar se houver desconforto respiratório do paciente ou dor importante no ombro. A introdução de ar deve ser repetida diariamente ou em dias alternados. Esse método dura, em média, 7 dias, mas pode demorar até 15 dias ou mais. A cavidade peritoneal reabsorve cerca de 20% do ar injetado em 24 horas. A Figura 2 A) Introdução da agulha de jelco para a realização de pneumoperitônio progressivo. B) Após a retirada da parte de metal do jelco, é conectada a válvula three way, que está em azul. Fonte: Arquivo de imagens do autor. Na Tabela 1, verifica-se o quanto de ar atmosférico residual permanecerá após 6 dias de pneumoperitônio progressivo, injetando-se 1L por dia durante 5 dias. Tabela 1 PNEUMOPERITÔNIO PROGRESSIVO Dia Volume injetado Volume residual 20% de reabsorção Volume no dia (ml) (ml) (ml) seguinte (ml) , , ,6 664, ,28 Total B Como se constata na Tabela 1, apesar de terem sido injetados 5L até o 5º dia, somente 2,657L de ar realmente estarão na cavidade peritoneal no dia da operação (6º dia).

11 Normalmente, o volume final do pneumoperitônio progressivo, após a absorção do ar, deverá ficar com cerca de 50 a 80% a mais do que o volume medido, e os motivos são vários: a mensuração feita do volume herniário pode ser menor do que ele realmente é; pode ser que uma parte maior do ar tenha sido absorvida ou o ar tenha despercebidamente escapado durante os procedimentos nos dias de preparo; uma parte do ar certamente foi para o saco herniário e o total calculado não foi suficiente. A experiência do autor deste artigo tem demonstrado que, com a margem de segurança referida, sempre se obtêm bons resultados. Na prática do dia a dia, em média, o autor costuma introduzir um total de 7 a 12L de ar atmosférico em seus pacientes. 19 PROACI Ciclo 10 Volume 4 ATIVIDADE 1. Como é possível definir as hérnias complexas da parede abdominal? 2. Qual condição NÃO se enquadra no quadro de hérnias complexas? A) Hérnias com perda de domicílio. B) Estado clínico do paciente ASA PS III. C) Múltiplas telas implantadas por via anterior e posterior em recidiva herniária atual. D) Hérnia inguinal que alcança a bolsa escrotal com volume de 500mL. 3. São fatores de risco clínico para maus resultados no tratamento das hérnias incisionais complexas, EXCETO A) obesidade mórbida. B) história de neoplasia de cólon operada há 6 anos sem sinais de recorrência da doença. C) perda involuntária de massa corporal de 15% nos últimos 3 meses. D) uso de tabaco com média de 10 cigarros por dia.

12 20 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL 4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto às medidas necessárias para o controle do estado clínico de pacientes candidatos a reparo de hérnias. ( ) Pacientes que têm critérios evidentes de desnutrição devem ter o seu estado catabólico revertido para o anabólico, seja por nutrição enteral, parenteral ou as duas formas em conjunto. ( ) No pré-operatório, a glicemia de jejum deve estar obrigatoriamente abaixo de 200mg% e idealmente o mais próximo do normal possível. ( ) A interrupção de corticoides em alguns pacientes não será possível, mas uma diminuição das doses e a associação de ingesta de vitamina B de a UI por dia durante 6 semanas parece diminuir os efeitos deletérios dessas drogas. ( ) A irradiação prévia não é passível de correção; por isso, o cuidado de se operar, no mínimo, após 1 mês da última dose deve ser lembrado. A sequência correta é: A) F F V V. B) F V F V. C) V F V F. D) V V F F. 5. Considerando o emprego do aplicativo CEDAR, que prediz os riscos e o impacto financeiro de complicações no pós-operatório de pacientes operados de hérnias ventrais, explique por que é necessário individualizar clinicamente o paciente com hérnia complexa, não só quanto ao tipo de correção cirúrgica, mas também às condições clínicas. 6. Assinale a alternativa correta quanto às hérnias grandes com ou sem perda de domicílio. A) Pode-se dizer que um volume superior a 1L herniado pode ser considerado uma hérnia grande, com provável perda de domicílio. B) Se o volume herniário a ser reduzido for superior a 1,5L, do ponto de vista cardiocirculatório, é provável que possa ocorrer uma diminuição importante do retorno venoso, com aumento do débito cardíaco e suas consequências, podendo levar à síndrome compartimental do abdome. C) Normalmente, os pacientes com hérnias de grandes volumes são adultos jovens. D) Pode-se medir o volume herniário de duas maneiras: pela TC, em que o computador do aparelho de tomografia calcula o volume herniário com base nas imagens, ou pela mensuração clínica realizada à beira do leito.

13 7. Assinale o correto volume aproximado de uma hérnia incisional com aspecto esférico, cujo perímetro é de 60cm. A) 2,54L. B) 3,65L. C) 4,89L. D) 1,27L. 21 PROACI Ciclo 10 Volume 4 8. Analise as afirmativas quanto à realização do pneumoperitônio progressivo para hérnias de grande volume. I O pneumoperitônio progressivo consiste no incremento da pressão intra-abdominal, fortalecendo a musculatura respiratória, principalmente o músculo diafragma, que, progressivamente, pode se adaptar e se contrapor a um aumento das pressões. II A introdução de ar atmosférico entre 600mL e 1,5L, dependendo da aceitação pelo paciente, deve ser repetida diariamente ou em dias alternados, durante, em média, 7 dias, mas pode demorar até 15 dias ou mais. III A cavidade peritoneal reabsorve cerca de 30% do ar injetado em 24 horas, e, normalmente, o volume final do pneumoperitônio progressivo, após a absorção do ar, deverá ficar com cerca de 50 a 80% a mais do que o volume medido. Está(ão) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s): A) I e II. B) I e III. C) II e III. D) I, II e III. Grandes defeitos da parede abdominal nas hérnias incisionais ventrais Os orifícios das hérnias incisionais ventrais podem ser grandes e/ou múltiplos, dificultando o seu fechamento durante a operação de correção. O exame clínico da hérnia é o ponto inicial da avaliação pré-operatória. Em seguida, realiza-se o exame radiológico por meio de TC da parede abdominal, antes de se programar a correção cirúrgica de uma hérnia incisional grande. Esse exame de imagem é muito preciso na avaliação do defeito da parede, pois permite distinguir melhor se a falha é única ou múltipla, o tamanho da hérnia, bem como mostrar a anatomia de tecidos que podem ser tomados como pontos de fixação da tela. Além disso, podem-se antever as dificuldades que deverão ocorrer durante o reparo da hérnia.

14 22 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Algumas vezes, os defeitos ou o conjunto deles são tão grandes que não é possível aproximar as extremidades dessas falhas. Para conseguir a oclusão dos foramens herniários, sejam eles múltiplos ou grandes, é necessário que se utilizem as técnicas de separação de componentes para a aproximação ou o uso de telas compatíveis com a posição intraperitoneal para que, em ponte, consiga-se recobrir o orifício herniário, fazendo a vez de uma musculatura inexistente. Técnica de separação de componentes A técnica de separação de componentes foi criada por Ramirez e colaboradores, 7 em 1990, e desenvolvida por vários autores nos últimos anos. Ela se baseia no fato de que a parede lateral do abdome é constituída por três músculos planos. A secção parcial da porção aponeurótica do músculo oblíquo externo permitirá que os outros dois folhetos musculares, que são mais elásticos, façam com que seja possível aproximar os retos abdominais à linha média. O ganho obtido é da ordem de 10cm de cada lado, perfazendo um total de 20cm, facilitando, assim, o fechamento da linha média e corrigindo o grande defeito com uma tensão diminuída em relação ao que havia inicialmente. Em seguida, fixa-se uma grande tela na camada externa da musculatura abdominal para recobrir toda a área, com grande margem lateral, como reforço e segurança de que a hérnia não recidivará, pois se sabe que o fechamento primário das hérnias incisionais sem telas é acompanhado de altos índices de recidivas. A tela, portanto, ficará entre a camada muscular e o subcutâneo. Esse procedimento é conhecido pelo termo em inglês de tela em posição onlay e, em português, como técnica por cima da musculatura ou tela em posição superficial. O inconveniente da técnica de separação de componentes é o grande descolamento do subcutâneo e a posição da tela superficial, muito perto da pele, com possibilidades aumentadas de necrose parcial da pele, formação de seromas, hematomas e aumento dos índices de infecções do sítio operatório, que podem alcançar mais de 20%. Essa técnica não é a melhor opção de tratamento, mas, em alguns casos, é a única opção para determinados pacientes. Rosen e colaboradores 8,9 introduziram o acesso videocirúrgico para a separação de componentes com os trocartes entre a aponeurose do músculo oblíquo externo e o músculo oblíquo interno, seccionando essa aponeurose. Com isso, a tensão das bordas mediais do reto abdominal é diminuída, e sua aproximação é obtida sem o grande descolamento do subcutâneo e os inconvenientes descritos anteriormente. Em seguida, realiza-se o reparo aberto ou videocirúrgico das hérnias ventrais, com introdução de tela para reforçar a parede, e se consegue suturar as bordas mediais dos retos abdominais, que estarão aliviadas de tensão. Por meio do acesso aberto, surgiu uma variação mais eficaz da separação de componentes, sendo desenvolvida em outro plano, mais profundo, que é o acesso retromuscular através da linha alba.

15 A Abre-se o estojo aponeurótico do músculo reto abdominal na borda medial e separase o músculo reto abdominal da aponeurose posterior do reto abdominal, que é, na verdade, a aponeurose do transverso e a fáscia transversal, até alcançar a borda lateral do reto, preservando a vascularização dos vasos epigástricos profundos e a inervação da parede lateral do abdome (Figura 3A). Esse procedimento é realizado bilateralmente. Se for necessário, para ganhar mais relaxamento, procede-se à secção da aponeurose do transverso ao nível da borda lateral do reto, dissecam-se e separam-se a aponeurose do transverso e a fáscia transversal do peritônio, criando-se, assim, um espaço préperitoneal lateral aos músculos retos abdominais. Em seguida, suturam-se ambas as bordas mediais da aponeurose do transverso, fechando-se a linha média em sua porção posterior (Figura 3B). Introduz-se uma grande tela no espaço entre o transverso e a musculatura dos retos abdominais. Fixa-se a tela com passador de fios. Os pontos são aplicados de maneira transparietal, abrangendo pele, subcutâneo, musculatura lateral da parede abdominal até a tela, nesse espaço retromuscular e pré-peritoneal, no intuito de reforçar e proteger por detrás o fechamento da linha alba (Figura 3C). A tela colocada nessa posição caracteriza a técnica retromuscular, que, em inglês, recebeu o nome de sublay. Vasos epigástricos profundos Inervação do retoabdominal preservada B Sutura das bordas mediais do transverso e da fáscia transversal 23 PROACI Ciclo 10 Volume 4 C Passador de fios perfurando todas as camadas Figura 3 Acesso retromuscular através da linha alba. A) Dissecção do estojo do músculo retoabdominal na linha média, levantando o músculo e a aponeurose anterior em bloco, separando a aponeurose posterior (fáscia transversal) e preservando a vascularização e a inervação profunda. B) Após a sutura das bordas mediais do transverso e da fáscia transversal, a tela será introduzida nesse espaço retromuscular. C) A tela já está introduzida no espaço posterior ao retoabdominal, e o passador de fios puxa uma das pernas da sutura previamente já a ela afixada. Após a segunda perna ser puxada, ambas serão amarradas fixando a tela. Fonte: Arquivo de imagens do autor.

16 24 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Com o acesso retromuscular através da linha alba, o bloco reto abdominal oblíquo externo e interno aproxima-se sem tensão da linha média com facilidade, permitindo o seu fechamento e, por consequência, ocluindo o orifício herniário. Tal procedimento nada mais é do que uma variante do plano anatômico que Stoppa e colaboradores 10,11 utilizaram para o tratamento de hérnias inguinais bilaterais. Essa é a técnica preferida do autor deste artigo, porque a tela colocada por detrás da parede musculoaponeurótica é a que proporciona melhores resultados tanto do ponto de vista da diminuição de recidivas quanto da incidência de infecções, já que não expõe a tela às camadas mais superficiais nem à cavidade peritoneal. A formação de seroma fica diminuída no subcutâneo, pois não haverá um descolamento amplo entre a musculatura e o subcutâneo, e os índices de infecção são mais baixos do que os da aplicação de tela em posição superficial (Figuras 4A-B). A Figura 4 A) Após a fixação da tela com os pontos transparietais, a linha média é suturada da maneira convencional, reconstruindo-se a anatomia original da parede abdominal. B) Resultado de uma grande hérnia incisional com perda de domicílio em 2 meses de pós-operatório. Fonte: Arquivo de imagens do autor. B Não se usam as duas técnicas de separação de componentes concomitantemente, pois a fraqueza que seria gerada pela secção do oblíquo externo associada à secção do transverso levaria a um abaulamento da região. Além disso, a aproximação da linha média pode ser alcançada, na maioria das vezes, com qualquer uma das técnicas referidas separadamente. Algumas vezes, não é possível utilizar nenhuma das técnicas de separação de componentes, seja porque faltam tecidos ou o tratamento é por videocirurgia sem a aproximação da linha média. Nessas situações, utiliza-se a técnica com telas compatíveis com a posição intraperitoneal, e os defeitos não são aproximados, mas fechados em ponte com essa tela. Alguns especialistas acreditam que a aproximação da linha média não é tão necessária e, por isso, aplicam essa técnica de rotina. A maioria dos autores acredita que, sempre que possível, deve-se aproximar a linha média mesmo que se opte pelo tratamento videocirúrgico. Quando o cirurgião se depara com um grande defeito da parede causado por perda de tecidos musculoaponeuróticos, a solução é o procedimento mediante uma tela compatível com a posição intraperitoneal (Figuras 5A-E). Fixa-se a tela intraperitonealmente, recobrindo todo o defeito por dentro da cavidade peritoneal, e a tela ultrapassa o orifício com margens maiores do que o orifício em pelo menos 5cm, como substituto da parede no local da falha. O procedimento

17 pode ser feito tanto pela via aberta quanto pela videocirurgia. O cirurgião deve escolher a opção para a qual se sinta mais habilitado e com a qual esteja mais confortável. 25 PROACI Ciclo 10 Volume 4 A B C E d Figura 5 A) Hérnia incisional de Kocher com perda parcial da parede anterior do abdome. B) Tela compatível com a posição intraperitoneal introduzida, mas ainda não fixada à parede, que permanecerá ligando as bordas musculares em ponte, ultrapassando as bordas em pelo menos 5cm. C) Tela já fixada à parede com fios transfixantes, reduzindo o abaulamento da região herniada. D) Aproximação da musculatura por diante da tela até onde foi possível, deixando-se uma pequena área da tela sem recobrimento (em ponte). E) Resultado do reparo da paciente com 73 dias de pós-operatório. Fonte: Arquivo de imagens do autor. LEMBRAR A correção das hérnias incisionais por videocirurgia com ou sem o fechamento do orifício herniário é feita obrigatoriamente com o uso das telas compatíveis com a posição intraperitoneal, porque a técnica exige que a tela fique em contato com a cavidade peritoneal.

18 26 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Multiplicidade de recidivas As hérnias multirrecidivadas indicam que o reparo será mais difícil do que o normal. A anatomia estará muito alterada, os tecidos fragilizados e substituídos por tecido cicatricial, com neovascularização e aderências que dificultarão o reconhecimento dos planos musculoaponeuróticos. Nesses casos, deve-se considerar que: se todas as intervenções prévias foram realizadas pela via anterior, isto é, cirurgia convencional aberta, a hérnia deverá ser reparada por meio da videocirurgia, evitando-se, assim, a dificuldade descrita anteriormente; se os procedimentos foram realizados anteriormente pela videocirurgia, deve-se escolher a via aberta; quando as duas vias já foram utilizadas, a preferência do autor deste artigo é realizar o reparo pela via aberta tanto nas hérnias inguinais como nas ventrais. Nas hérnias incisionais ventrais, a técnica será o descolamento do estojo dos retos abdominais e a colocação da tela no espaço retromuscular. A razão de tal escolha é que, provavelmente, essa região nunca foi explorada, já que poucos cirurgiões a utilizam. Entretanto, mesmo esse espaço tendo sido invadido em operações prévias, a anatomia continua se mantendo razoavelmente como se não tivesse sido tocada, o que facilita a abordagem. Além disso, acredita-se ser essa a maneira mais eficaz no que diz respeito ao tratamento primário ou às recidivas de uma hérnia incisional. A videocirurgia também é uma boa escolha em razão do baixo número de recidivas e, principalmente, de infecções do sítio operatório; entretanto, a possibilidade de encontrar aderências firmes de alças intestinais, que sejam difíceis de separar do peritônio parietal e possam causar lesões acidentais no intestino, faz com que se opte por essa via como uma segunda escolha. Nas hérnias inguinais recidivadas em que ambas as vias já foram abordadas, escolhe-se a via aberta pré-peritoneal à Nyhus 12 nas unilaterais ou à Stoppa 10,11 nas bilaterais. Para saber mais: Ambas as técnicas estão descritas pelo autor deste artigo no PROACI Programa de Atualização em Cirurgia, ciclo 5, volume 3, artigo Opções para o Tratamento da Hérnia Inguinal, p , publicado pela Artmed Panamericana Editora Ltda. Acredita-se que, por serem as hérnias multirrecidivadas, os resultados serão sempre melhores com a posição da tela no espaço atrás da musculatura. Pelo acesso tradicional com reparo anterior do tipo Lichtenstein, 13 não será possível uma fixação segura nos tecidos fragilizados e destruídos pelas múltiplas manipulações prévias. Além disso, as lesões nervosas e a desvascularização dos elementos do cordão com a consequente atrofia testicular terão incidência maior.

19 A opção laparoscópica também é uma boa escolha, mas exigirá do cirurgião um treinamento maior em videocirurgia, pois é sabido que, quando a via posterior é abordada previamente, a dificuldade da reoperação será grande. Muitos cirurgiões optam pela via aberta à moda de Lichtenstein, com os seus riscos inerentes, ou escolhem a via aberta com acesso posterior. Tela implantada previamente acompanhada de recidiva infectada ou não por fístulas 27 PROACI Ciclo 10 Volume 4 Podem-se manter as telas implantadas previamente sem mexer nelas desde que não haja infecção ou fístulas nem sintomas de dor ou de massa incômoda na região. Essa é uma boa escolha principalmente quando a abordagem da recidiva for por outra via, como, por exemplo, o primeiro reparo ter sido realizado por acesso anterior e a reoperação ser realizada pelo acesso videocirúrgico. Caso a abordagem escolhida seja pela mesma via de acesso da operação anterior, pode-se retirar total ou parcialmente a tela que se interpõe ao reparo, dependendo da facilidade dessa retirada. Alguns especialistas preferem retirar a tela anteriormente colocada, independentemente de ela estar causando algum problema, pois acreditam que a soma das massas da tela anterior e da atual será grande e trará problemas. No caso de complicações da tela com infecção tardia ou fístulas por reação a corpo estranho, o tratamento tem várias faces. Nas hérnias incisionais ventrais, a escolha do autor deste artigo é realizar uma ressecção parcial da tela no local afetado, esperar a resolução do processo infeccioso e inflamatório e, mais tarde, realizar o tratamento da recidiva. Esse tipo de conduta terá mais sucesso se as telas utilizadas anteriormente forem monofilamentares de polipropileno e, principalmente, de baixa gramatura com poros largos. Nas telas de poliéster multifilamentares ou, particularmente, nas de politetrafluoretileno expandidas (PTFE-e), essa abordagem não resultará em solução, e quase sempre será necessário remover completamente a tela. O que fazer com uma falha da parede se não houver tecidos musculoaponeuróticos para fechar a cavidade abdominal? A melhor opção é a introdução de tela de polipropileno de baixa gramatura com poros largos, que é mais bem controlável em presença de infecções do que as de alta gramatura com poros pequenos. Se não for possível, durante a operação, evitar o contato da tela com a cavidade peritoneal, devem-se usar as telas compatíveis com a posição intraperitoneal. No caso das telas compatíveis com a posição intraperitoneal, há sempre o risco de um dos implantes se infectar também. Os índices de resolução da infecção local com esse tipo de tela permitem, em várias situações, deixar a tela no local e cuidar da ferida até que a cicatrização consiga incorporá-la aos tecidos e a infecção seja debelada.

20 28 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Nas Figuras 6A-B, apresenta-se a retirada de várias telas sobrepostas em cinco operações prévias de hérnia incisional subcostal, com fístulas da tela para a pele que persistiam por vários anos. Havia uma massa de telas formando um tumor do tipo corpo estranho. Em inglês, essa ocorrência é conhecida como meshoma. Após a retirada da massa e da musculatura da parede, faltaram tecidos para reaproximar as bordas do orifício herniário. Foram necessários, para a reconstrução da parede abdominal, a utilização de tela compatível com a posição intraperitoneal e o fechamento em ponte do orifício. A Figura 6 A) Retirada de várias telas e da musculatura em uma hérnia incisional de Kocher com fístulas da tela para a pele. B) Remoção da massa tumoral de tela. Nota-se que algumas pinças levantam vários fios de poliéster, que são provavelmente os responsáveis pelas fístulas da tela para a pele. Fonte: Arquivo de imagens do autor. Em casos de infecções importantes com repercussão sistêmica ou com fístulas do tubo digestivo: retira-se o implante protético; resseca-se o segmento de alça com a fístula; realiza-se a anastomose necessária à reconstrução do trânsito intestinal; deixa-se a parede aberta em peritoniostomia; trata-se a infecção com curativos do tipo VAC (vaccum-assisted closure sistema de curativos a vácuo, próprio para o controle de feridas peritoneais infectadas ou com fístulas em pacientes com peritoniostomia) até que o processo infeccioso se resolva; implanta-se uma tela em condições com a ferida saneada. B Há também a possibilidade de retirada da tela anteriormente colocada e substituição por telas biológicas nos casos de infecção. Essas telas são feitas de fibras colágenas oriundas de pele de cadáver humano (haloenxerto) ou de intestino de porco (heteroenxerto). São muito caras, e, apesar de resistirem bem às infecções, seus resultados estão sendo questionados. Seu uso em hérnias infectadas é conhecido como off label, ou seja, não é o que o fabricante recomenda em suas indicações. Os índices de recidivas herniárias são altos, e parece não haver vantagens na sua escolha em relação às telas sintéticas de polipropileno monofilamentares com poros grandes e baixa gramatura, porque os estudos atuais demonstram que as complicações com o uso dos dois tipos de implantes se equivalem.

21 Há uma nova tela no mercado que é uma alternativa sintética e bioabsorvível, serve de esqueleto para a formação de tecido colágeno do próprio paciente, ou seja, tecido cicatricial, e resiste bem à infecção. Ela é composta de 67% de ácido poliglicólico (PGA) e 33% de carbonato de trimetileno (TCM), que são polímeros bioabsorvíveis. É mais cara do que as telas de polipropileno, mas muito mais barata do que as telas biológicas. Parece ser um caminho promissor, mas os resultados a longo prazo ainda não estão completamente estabelecidos, e, talvez, outras telas apareçam no mercado para ajudar nessa difícil situação de campos contaminados e falta de tecidos. Nas hérnias inguinais com tela infectada, retira-se completamente o implante e faz-se um reparo com tensão, preferencialmente à maneira de Shouldice. 14,15 Algumas vezes, é possível retirar a tela e aproximar os tecidos ao redor, que, por estarem com um processo fibrótico muito intenso, permitem a reaproximação de suas bordas primariamente, como na Figura 7. Caso, no futuro, a hérnia inguinal evolua com uma recidiva, procede-se a um reparo com uma tela de polipropileno de baixa gramatura. Figura 7 Após a retirada da tela na região inguinal, os planos musculoaponeuróticos foram aproximados com sutura primária. Fonte: Arquivo de imagens do autor. Complicações locais: encarceramento e estrangulamento O encarceramento de uma hérnia pode levar à necessidade de abrir mais ainda o orifício herniário, dificultando o fechamento do defeito. Esse é um problema maior nas hérnias inguinais do que nas incisionais ventrais, porque se podem destruir estruturas que serão utilizadas no reparo herniário, e não haverá local de apoio de fixação da tela. Além disso, a redução do encarceramento, se não for realizada com cuidado, poderá levar a esgarçamento e perfuração de alças intestinais ou a desvascularização do mesentério e a subsequente necrose do segmento intestinal. 29 PROACI Ciclo 10 Volume 4 O encarceramento é considerado uma contraindicação relativa ao procedimento videolaparoscópico, apesar de haver casos descritos em que seria possível a sua realização por essa abordagem. Certamente, se o encarceramento for grande, estará contraindicado pela impossibilidade técnica de sua realização.

22 30 HÉRNIAS COMPLEXAS DA PAREDE ABDOMINAL Nas hérnias inguinais grandes ou gigantes e encarceradas, a abordagem utilizada é a aberta pela técnica pré-peritoneal de Stoppa e colaboradores 10,11 ou de Nyhus. 12 A escolha é baseada no fato de que a redução desse conteúdo será difícil. Será necessário alargar o orifício herniário seccionando o ligamento inguinal e, algumas vezes, cortando a musculatura que envolve o anel interno, alargando-o ainda mais. Consegue-se, assim, a passagem do intestino através desse anel destruído e alargado de volta para a cavidade peritoneal. Como resultado da grande abertura realizada, os pontos de fixação da tela pelas técnicas tradicionais de reparo anterior ficariam comprometidos e enfraquecidos, mesmo após a sua reconstrução por meio de suturas. Ao se utilizar a técnica do acesso posterior, a fixação da tela será no ligamento pectíneo, que não estará comprometido com o processo de secção dos tecidos envolvidos na redução do conteúdo herniário. A tela será espalhada em toda a parede, posteriormente à camada musculoaponeurótica, protegendo todos os orifícios miopectíneos de Fruchaud. O anel interno e o ligamento inguinal que foram seccionados serão suturados e reconstruídos, mas continuarão frágeis; entretanto, essa fraqueza não compromete o resultado do reparo, porque a grande tela colocada reforçará toda essa região, além de recobrir a incisão de acesso, evitando uma hérnia incisional. Após o alargamento do orifício herniário, abre-se intencionalmente o peritônio, reduz-se o conteúdo intestinal encarcerado, mediante visão direta, tornando a manipulação das alças mais fácil e segura. Secciona-se a continuidade entre a cavidade peritoneal e o colo do saco herniário, abandonando o componente peritoneal aberto da bolsa escrotal distalmente. Prossegue-se com o fechamento do peritônio da cavidade peritoneal. Aplica-se a tela, interpondo-a em posição pré-peritoneal, sem contato com o conteúdo intraperitoneal. No estrangulamento, que requer um procedimento de urgência, tanto nas hérnias incisionais como nas inguinais, há uma contraindicação quase absoluta da videocirurgia na maioria dos casos, pois a contaminação peritoneal será grande. Pela via aberta, consegue-se diminuir e evitar uma maior contaminação intraperitoneal, ressecando a alça com necrose fora da cavidade peritoneal. Prossegue-se com a anastomose das porções proximal e distal do intestino com segurança. Em seguida, reduzem-se as alças sadias, fechando a abertura peritoneal, e pode-se realizar o reparo sem tela ou, se for necessário, com telas de baixa gramatura, que, caso se tornem infectadas, provavelmente permitirão o controle conservador sem a sua remoção.

23 Associação dos diversos fatores envolvidos Deve-se considerar que alguns pacientes possuem várias das condições referidas concomitantemente, sendo, por isso, necessário fazer uma avaliação global do indivíduo. Recomenda-se pesar e avaliar as condições clínicas, os fatores de risco e os fatores locais, corrigir o que for possível antes da operação e, então, escolher a melhor técnica para aquele determinado paciente. De preferência, a técnica que o cirurgião sabe fazer melhor. 31 PROACI Ciclo 10 Volume 4 O cirurgião não trata só a hérnia. Faz o melhor tratamento ao paciente portador de hérnia complexa, individualizando-o. Algumas vezes, o melhor tratamento é não operar, pelos menos naquele momento, até que as condições sejam mais favoráveis a um resultado satisfatório e com menos riscos. ATIVIDADE 9. Assinale a afirmativa correta sobre as hérnias incisionais grandes. A) A TC do abdome é essencial para a avaliação pré-operatória. B) Todo paciente com hérnia grande deve realizar uma avaliação da função respiratória com espirografia. C) É essencial que o defeito herniário seja fechado com fios de sutura e recoberto por uma tela anterior ou posterior aos músculos da parede abdominal. D) É essencial que todas as hérnias incisionais grandes sejam reparadas com o uso de telas. 10. Assinale a afirmativa INCORRETA sobre a separação de componentes. A) É uma técnica utilizada frequentemente nas hérnias inguinais gigantes. B) É uma técnica que permite quase sempre o fechamento dos defeitos herniários incisionais grandes com pouca tensão. C) É uma técnica que pode ser realizada por videocirurgia. D) É uma técnica que diminui a necessidade de uso de telas compatíveis com a posição intraperitoneal, pois permite, frequentemente, o fechamento completo do peritônio.