TRAUMA MEDULAR AGUDO

Transcrição

1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS CAMPUS JATAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS TCCG - GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA TRAUMA MEDULAR AGUDO Vanessa Dressler Siegert Orientador: Prof. MSc Rogério Elias Rabelo JATAÍ 2007

2 i VANESSA DRESSLER SIEGERT TRAUMA MEDULAR AGUDO Trabalho apresentado à Coordenação de Estágio da Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí, para conclusão do curso de Graduação em Medicina Veterinária Orientador: Prof. MSc. Rogério Elias Rabelo Supervisor: Médico Veterinário MSc. Apóstolo Ferreira Martins JATAÍ 2007

3 i Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) (GPT/BS/CAJ/UFG) S571r Siegert, Vanessa Dressler. Relatório de estágio curricular supervisionado: clínica e cirurgia de animais de companhia / Vanessa Dressler Siegert. Jataí : [S.n], f. : tabs. Orientador: Prof Rogério Elias Rabelo Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí, Doenças em pequenos animais. 2. Laminectomia Dorsal. 3. Neuroanatomia funcional. I. Rabelo, Rogério Elias. II.Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí. III. Título. CDU : 619:636

4 i VANESSA DRESSLER SIEGERT Relatório de estágio curricular supervisionado para conclusão de curso de graduação em Medicina Veterinária, defendido e aprovado em 17 de dezembro de 2007, pela Banca Examinadora: Prof. MSc. Rogério Elias Rabelo (Presidente da banca) Prof. Subst. Anestesiologia - Leandro Guimarães Franco Membro da banca Méd. Veterinária - Cássia Maria Molinaro Coelho Membro da banca

5 Ao meu pai Helmut Siegert (in memorian), dedico. i

6 v AGRADECIMENTOS Ao meu esposo, Juliano Borges de Lima, por ter me oferecido a oportunidade de realização profissional. Aos meus filhos, Eduardo, Micael e Yohan, pela compreensão devido à falta de dedicação exclusiva enquanto acadêmica. Ao médico veterinário, professor e orientador MSc. Rogério Elias Rabelo, pela dedicação e apoio durante a realização do relatório de estágio curricular supervisionado. Ao professor e médico veterinário MSc Apóstolo Ferreira Martins, responsável pela supervisão do meu estágio curricular, pela compreensão e contribuição no aprendizado. Ao médico veterinário, professor e amigo Luciano Marra Alves, que durante o período de estágio curricular esteve presente motivando e transmitindo conhecimento. Aos companheiros de graduação pelos bons momentos vividos e ajuda mútua durante o curso. Ao Campus Jataí da Universidade Federal de Goiás. E a todos que contribuíram de forma direta ou indireta durante a realização da minha Graduação em Medicina Veterinária.

7 v Os cães não vivem tanto quanto as pessoas. As pessoas nascem para que possam aprender a ter uma boa vida, como amar todo mundo o tempo todo e ser bom, os cães já nascem sabendo como fazer isso, portanto não precisam viver tanto quanto as pessoas. Ernesto Cortazar.

8 v SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO A importância do Médico Veterinário de animais de companhia Descrição do local de estágio Descrição das atividades desenvolvidas CASO CLÍNICO CIRÚRGICO RELATADO Descrição do caso Diagnóstico presuntivo Resultado dos exames Diagnóstico definitivo Tratamento Laminectomia Dorsal do tipo Funkquist B REVISÃO DE LITERATURA Neuroanatomia funcional Avaliação clínica do paciente portador de neuropatias Trauma medular agudo DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 42

9 v LISTA DE QUADROS QUADRO 1 QUADRO 2 Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a QUADRO 3 Procedimentos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a QUADRO 4 Procedimentos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a QUADRO 5 QUADRO 6 QUADRO 7 QUADRO 8 Resultado do hemograma com pesquisa de hematozoários do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de Resultado do exame leucograma do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de Resultado da bioquímica sérica referente a creatinina e ALT do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de Nervos periféricos envolvidos no trauma medular, origem e respectivos músculos inervados QUADRO 9 Resposta reflexa esperada às lesões da medula espinhal... 28

10 i LISTA DE ABREVIATURAS ALT bpm C Cd cm DMSO EV HV IV Kg L LL mg ml MPA mpm NC NMI NMS RM S SC SNC SNP SRD T TC TPC UFG VD alanina aminotransferase batimentos por minuto vértebra cervical vértebra caudal centímetros dimetilsulfóxido Escola de Veterinária Hospital Veterinário intravenoso quilogramas vértebra lombar latero-lateral miligramas mililitros medicação pré-anestésica movimentos por minuto nervos cranianos/cranial neurônio motor inferior neurônio motor superior ressonância magnética vértebra sacral subcutâneo sistema nervoso central sistema nervoso periférico sem raça definida vértebra torácica tomografia computadorizada tempo de preenchimento capilar Universidade Federal de Goiás ventro-dorsal

11 1 1 INTRODUÇÃO 1.1 A importância do Médico Veterinário de animais de companhia Desde os primeiros registros escritos da história da humanidade, o cão e o gato já eram tidos como companheiros inseparáveis do homem. O cão protegia o homem primitivo, bem como seus rebanhos, dos predadores. Já o gato, teria entrado na casa do homem há cerca de 4000 anos para impedir que roedores destruíssem as colheitas armazenadas. Na Antigüidade, o gato foi adorado e considerado santo. No Egito, era mumificado e colocado em sarcófagos nos funerais de famílias ricas. Também vários poetas, pintores e escritores homenagearam a graça, beleza e mistério que envolve os gatos. A Medicina Veterinária, profissão criada no Brasil em 1918, foi regulamentada em nove de setembro de 1933, portanto, há apenas 74 anos. É hoje uma das mais importantes profissões no Brasil e no mundo. Está inserida num contexto bastante amplo que abrange além da prevenção e cura das enfermidades das diversas de espécies animais, a produção, inspeção de alimentos, defesa sanitária animal, saúde pública, pesquisa, extensão rural e preservação ambiental. A clínica médica e cirúrgica de animais é hoje uma das inúmeras atribuições que este profissional possui e sem dúvida uma das mais importantes, até por estabelecer uma agradável empatia com a sociedade. Nesse contexto o médico veterinário se faz necessário, pois é o profissional capaz de estabelecer condições de saúde para os animais e conseqüentemente para o homem, proporcionando uma interação saudável entre proprietário e animal. Haverá um dia em que o homem conhecerá o íntimo dos animais. Neste dia, um crime cometido contra um animal será considerado um crime contra a própria humanidade", disse Leonardo Da Vinci. Parece que alguém ouviu suas palavras. Atualmente, os animais recebem muito mais atenção e cuidados, por isso o médico veterinário tem como principal missão promover o bem-estaranimal, a posse responsável bem como o controle populacional, a educação sanitária e a educação ambiental. Assim, o lado mais tradicional e conhecido do

12 2 seu trabalho é o socorro e o acompanhamento clínico de animais, sendo uma maravilhosa recompensa pessoal e profissional. 1.2 Descrição do local de estágio O estágio curricular supervisionado foi realizado no Hospital Veterinário (HV) da Escola de Veterinária (EV) da Universidade Federal de Goiás (UFG), na cidade de Goiânia, estado de Goiás, durante o período de 25 de julho de 2007 à primeiro de outubro de 2007, perfazendo um total de 360 horas. O HV/EV/UFG presta serviços à comunidade nas áreas de clínica e cirurgia de pequenos e grandes animais, no horário das 7h 30min às 19h. As dependências utilizadas para o atendimento de grandes animais compreendem o centro cirúrgico de grandes animais, curral, estábulos e piquetes. Para o atendimento aos animais de companhia, o hospital conta com recepção, cinco ambulatórios, um laboratório de análises clínicas, área para serviço de radiologia, enfermaria com uma área de isolamento para animais com doenças infectocontagiosas, área de lavanderia e esterilização, farmácia e sala para realização de eletrocardiografia. Possui ainda centro cirúrgico com salas de preparação e recuperação, vestiários masculino e feminino, área de paramentação, três salas destinadas às cirurgias, sendo uma delas equipada com aparelho de anestesia inalatória. A estrutura física também é constituída de duas salas de administração, sala de reuniões, área de estacionamento, cozinha, banheiros feminino e masculino, alojamento para os residentes e área de serviço. O HV/EV/UFG possui cinco médicos veterinários contratados, seis médicos veterinários residentes, além de contar com o auxílio dos professores de clínica e cirurgia da EV e estagiários. O HV também conta com duas recepcionistas, três laboratoristas, quatro enfermeiros e funcionários encarregados da limpeza.

13 3 1.3 Descrição das atividades desenvolvidas Durante o período de estágio as atividades desenvolvidas direcionaram-se para o acompanhamento do atendimento clínico ambulatorial, fazendo parte das atividades realizadas, a anamnese, exame físico, diagnóstico, tratamento, aplicação de vacinas e medicamentos, coleta de material para exames laboratoriais, acompanhamento e auxílio de cirurgias, orientações gerais aos proprietários dos animais, acompanhamento de pacientes internados (aplicação de medicamentos, fluidoterapia, transfusão sangüínea, dentre outros procedimentos), acompanhamento e interpretação de exames radiológicos e ultrassonográficos. Os casos clínicos, procedimentos cirúrgicos e espécies animais atendidas no HV/EV/UFG durante o período de estágio encontram-se relacionados nos Quadros 1, 2, 3 e 4. Quadro 1 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a Diagnóstico Número de casos Freqüência (%) Artrose de joelho 2 2,82 Catarata bilateral 2 2,82 Criptorquidismo bilateral 1 1,41 Cinomose 6 8,46 Demodiciose 3 4,22 Dermatite 3 4,22 Dermatite acral por lambedura 1 1,41 Dermatite úmida 3 4,22 Displasia coxofemoral 1 1,41 Eventração 1 1,41 Fratura de pelve 4 5,63

14 4 Quadro 1 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a (continuação) Fratura de rádio e ulna e de tíbia 4 5,63 Gastroenterite 3 4,22 Glaucoma 1 1,41 Gestação 3 4,22 Hemoparasitose 7 9,86 Hepatopatia 4 5,63 Intoxicação alimentar 1 1,41 Lipoma 1 1,41 Luxação coxo-femoral 2 2,82 Megaesôfago 1 1,41 Neoplasia cutânea 3 4,22 Neoplasia de bolsa escrotal 1 1,41 Neoplasia de testículo 1 1,41 Neoplasia mamária 1 1,41 Onicodistrofia lupóide 1 1,41 Otite média 1 1,41 Parvovirose 3 4,22 Pneumonia 1 1,41 Pneumotórax 1 1,41 Pododermatite 1 1,41 Rânula 1 1,41 Rinotraqueíte 2 2,82 Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)

15 5 Quadro 2 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a Diagnóstico Número de casos Freqüência (%) Fratura de vértebra lombar 1 33,33 Hérnia inguinal 1 33,33 Piometra 1 33,33 TOTAL Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007) Quadro 3 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a Procedimentos Números de casos Freqüência (%) Artrodese úmerorádioulnar e radiocárpica 2 9,53 Orquiectomia de criptorquida abdominal bilateral 1 4,76 Caudectomia 5 23,80 Cesariana 1 4,76 Cistotomia 1 4,76 Colocefalectomia 1 4,76 Esplenectomia total 1 4,76 Exérese de neoplasia cutânea 2 9,53 Mastectomia 1 4,76 Ovário- histerectomia 2 9,53 Redução de fratura de vértebra torácica e de rádio e ulna 2 9,53 Toracotomia 1 4,76 Videolaparoscopia exploratória 1 4,76 TOTAL Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)

16 6 Quadro 4 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de a Procedimentos Número de casos Freqüência (%) Amputação de membro pélvico 1 33,33 Laminectomia 1 33,33 Ovário- histerectomia 1 33,33 TOTAL Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)

17 7 2 CASO CLÍNICO CIRÚRGICO RELATADO Dentre os casos clínicos e cirúrgicos acompanhados durante o período de estágio no HV/EV/UFG, optou-se pela descrição detalhada somente de um caso clínico cirúrgico. Essa opção baseou-se nos aspectos relacionados à complexidade e importância do caso na rotina veterinária, bem como na oportunidade de acompanhar o referido atendimento, fato este, não realizado durante todo o período de graduação. Nesse sentido, procurou-se enfocar o máximo de informações sobre o assunto, visando não só a realização do relatório, como também a contribuição a profissionais e a comunidade acadêmica com informações técnicas e científicas resgatadas por revisão bibliográfica. 2.1 Descrição do caso O caso a ser descrito neste relatório refere-se ao atendimento de um gato, sem raça definida (SRD), macho, com um ano de idade e 4,5 kg, de nome Kenshin, que foi atendido nas dependências do HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de Histórico e anamnese A proprietária relatou que no dia anterior à consulta, o animal saiu de casa durante a noite e apareceu pela manhã paraplégico e com lesões de escoriações nos membros pélvicos, sendo este o motivo da consulta. Não foi administrado qualquer tipo de medicação ao animal após o acontecido. O mesmo era alimentado com ração comercial e leite à vontade. O local onde vivia era um quintal de cimento e grama, sendo o acesso à rua restrito. Foi relatado ainda que, até o momento do incidente, o animal apresentava normorexia e normodipsia, sendo sua desverminação efetuada há aproximadamente oito meses. Quanto ao calendário profilático, foi informada somente a vacinação contra raiva animal, sendo a última administração realizada a cerca de um ano. O controle de

18 8 ectoparasitas, como carrapatos e pulgas, era efetuado por meio de banhos quinzenais Exame clínico Ao exame clínico, o estado de consciência permanecia dentro dos padrões de normalidade. A mucosa ocular apresentava-se ligeiramente pálida e o tempo de preenchimento capilar era de dois segundos. A temperatura retal aferida estava em 35,2 C e os sinais de desidratação eram discretos. Os linfonodos palpáveis não apresentavam sinais de aumento de volume consideráveis. Já na pele do membro pélvico direito observou-se lesões de escoriações na região do tarso e metatarso. A freqüência respiratória estava em 30 movimentos por minuto (mpm) e a freqüência cardíaca estava em 200 batimentos por minuto (bpm). Os achados do sistema musculoesquelético demonstraram paraplegia, crepitação na articulação coxo-femoral esquerda e desconforto à palpação da coluna lombar. À inspeção do sistema gastrintestinal e urinário não se notou nenhuma alteração digna de nota, sendo somente verificado um aumento considerado da bexiga. Por ocasião do exame do sistema nervoso, utilizando os métodos semiotécnicos de rotina, constatou-se que o paciente apresentava ausência de reflexo patelar direito e diminuição do reflexo patelar esquerdo; reflexo do panículo negativo na região lombar e ausência de dor profunda nos membros pélvicos. Tendo em vista a impossibilidade de se realizar uma seqüência mais detalhada de exames neurológicos, devido à ausência de um profissional especializado nesse período, os achados clínicos deste sistema se resumiram às informações apresentadas. 2.2 Suspeitas clínicas Segundo os achados do exame clínico realizado e os sinais apresentados pelo paciente, suspeitou-se de trauma medular na região lombar da

19 9 coluna vertebral, tendo como seqüela a paraplegia. Neste contexto, foram solicitados exames complementares tais como hemograma com pesquisa de hematozoários, bioquímica sérica, incluindo creatinina e alanina aminotransferase (ALT), radiografia simples da coluna lombar e pelve, nas posições latero-lateral (LL) e ventro-dorsal (VD), respectivamente. Concomitantemente, solicitou-se a mielografia, visando dar respaldo a suspeita clínica. 2.3 Resultado dos exames complementares Hemograma com pesquisa de hematozoários, leucograma e bioquímica sérica. Os resultados dos exames hemograma com pesquisa de hematozoários, leucograma e bioquímica sérica (creatinina e ALT) encontram-se descritos nos Quadros 5, 6 e 7. Quadro 5 - Resultado do hemograma com pesquisa de hematozoários do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de VALORES DE REFERÊNCIA ERITROGRAMA RESULTADO GATOS UNIDADE Hemácias 8,27 5,5-10 tera/l* Hematócrito 38, % Hemoglobina 11, g/dl VCM fl HCM 14, g/dl CHCM 30, pg Eritroblastos /100 leucócitos Plaquetas giga/l* PESQUISA RESULTADO Hematozoários Ausente

20 1 Quadro 6 - Resultado do exame leucograma do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007 RESULTADO VALORES DE REFERÊNCIA LEUCOGRAMA GATOS UNIDADE REL ABS REL ABS REL ABS Leucócitos , ,5-19,5 % x10 3 / mm 3 Mielócitos % /mm 3 Metamielócitos % /mm 3 Bastonetes , % /mm 3 Segmentados , % /mm 3 Eosinófilos % /mm 3 Basófilos 0 raro raro % /mm 3 Linfócitos , % /mm 3 Linfócitos atípicos % /mm 3 Monócitos 02 30, % /mm 3 Plasmócitos % /mm 3 Quadro 7 Resultado da bioquímica sérica referente a creatinina e ALT do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007 TESTE RESULTADO VALORES DE REFERÊNCIA GATO UNIDADE Creatinina 2,04 0,8-1,8 mg/dl ALT 251, UI/L Exame radiográfico simples e mielografia

21 1 Na radiografia da coluna lombar, em todas as posições solicitadas, foi verificada fratura completa da porção distal do corpo da segunda e quarta vértebras lombares (L2 e L4). Já na radiografia simples da pelve, o achado radiográfico restringiu-se a uma luxação coxo-femoral esquerda. Na mielografia, empregando contraste Ioexol (Omnipaque - Farmasa, São Paulo, SP) na dose de 0,33 ml/kg, aplicado com agulha raqui-spinal 22G na cisterna atlantoccipital, não se pode verificar quaisquer alterações que pudessem ser interpretadas como patológica. Entretanto, esse resultado pode ter sido influenciado devido a algum transtorno por ocasião da realização do exame, tendo em vista que o contraste alojou-se em uma pequena área da medula espinhal, na região cervical. 2.4 Diagnóstico definitivo Baseado no histórico do paciente, nas interpretações dos achados clínicos e exames complementares, o diagnóstico definitivo foi fratura completa da porção distal do corpo das vértebras L2 e L4, com comprometimento da medula nesta mesma região e luxação coxo-femoral esquerda. 2.5 Tratamento Em virtude do quadro clínico apresentado pelo paciente, o tratamento preconizado pelo profissional foi o cirúrgico, sendo indicada a técnica cirúrgica de Laminectomia Dorsal do tipo Funkquist B visando à exploração e conclusão efetiva do diagnóstico, bem como a possível descompressão da medula e estabilização das fraturas, caso necessário Procedimento cirúrgico

22 1 a) Pré-operatório Durante a fase pré-operatória, foi realizada a venóclise da veia cefálica esquerda com cateter número 22, sendo instituída fluidoterapia com glicose 5% (Equiplex Indústria Farmacêutica, Aparecida de Goiânia, Goiás) em infusão contínua, durante todo o período de internação, previamente à intervenção cirúrgica. Foram administrados tramadol (Tramalin - Teuto Brasileira, Anápolis, Goiás) na dose de 2 mg/kg por via subcutânea (SC) e dexametasona (Dexametasona - Teuto Brasileira, Anápolis, Goiás) na dose de 1 mg/kg SC, visando analgesia e controle do processo inflamatório da medula espinhal, previamente ao ato cirúrgico. O paciente, que por ocasião do atendimento apresentava-se com hipotermia, foi estabilizado por meio de bolsas térmicas, elevando sua temperatura para 38,5 C. Efetuou-se jejum hídrico e alimentar de 12 horas aproximadamente. Foi administrado como fármaco de medicação préanestésica (MPA) acepromazina (Acepran - Univet, São Paulo, estado de São Paulo) na dose de 0,1 mg/kg, via intravenosa (IV). O animal foi então submetido à tricotomia ampla da região do dorso, entre a sexta vértebra torácica e a primeira vértebra coccígea. Após a tricotomia efetuou-se a higienização do campo operatório com água e sabão, a desinfecção com iodo polivinil pirrolidona iodo degermante 10% (PVPI Degermante - Vansil Indústria Veterinária, Descalvado, São Paulo) e com solução de iodopovidona (Riodeíne Tópico - Indústria Farmacêutica Rioquímica Ltda., São José do Rio Preto, São Paulo). Na indução da anestesia geral foi administrado propofol (Provive - Claris Produtos Farmacêuticos do Brasil, São Paulo, estado de São Paulo) na dose de 4,5 mg/kg, via IV e realizada a mielografia antes do paciente ser submetido à cirurgia. Durante o procedimento da mielografia, o animal apresentou um quadro de bradicardia sendo administrado sulfato de atropina (Atropion - Ariston Indústria Química e Farmacêutica, São Paulo, estado de São Paulo) na dose de 0,25 mg, via IV, para contornar essa situação. A manutenção anestésica foi realizada utilizando uma diluição de 1:1:1 dos fármacos xilazina (Dorcipec - Valée Produtos Veterinários, Montes Claros, Minas Gerais), cetamina

23 1 (Vetanarcol - König do Brasil, São Paulo, estado de São Paulo) e diazepam (Compaz - Cristália, São Paulo, estado de São Paulo) em 7,0 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% (Equiplex Indústria Farmacêutica, Aparecida de Goiânia, Goiás), administrado como dose-efeito, perfazendo um total de 1,0 ml via IV. b) Trans-operatório O paciente foi posicionado em decúbito esternal e após a fixação dos panos de campo por meio de pinças Backhaus, efetuou-se com o auxílio de um bisturi, uma incisão cutânea de aproximadamente 15 cm sobre a linha média dorsal, incluindo na trajetória da incisão duas vértebras caudais e duas craniais às vértebras L2 e L4. Com uma tesoura romba tipo Lister e pinça anatômica com dente, foi realizada a separação da fáscia superficial do tronco com a musculatura paraespinhal. Visando facilitar a visibilização do campo operatório, utilizou-se um levantador periosteal e uma tesoura Metzenbaum para elevar os músculos epaxiais a partir do processo espinhoso dorsal da lâmina vertebral, faceta articular e pedículo da vértebra afetada. Durante a dissecção, foi utilizado um afastador de Weitlaner para facilitar uma retração suave da musculatura paraespinhal. Seqüencialmente, o processo espinhoso dorsal exposto foi removido até o nível da lâmina dorsal, com o auxílio de uma goiva biarticulada de Love. A camada cortical externa de tecido ósseo da lâmina da vértebra foi retirada com uma perfuratriz elétrica e broca de escarificação óssea, com o auxílio de gotejamento de solução de cloreto de sódio a 0,9% para evitar termonecrose do tecido adjacente, seguindo metodologia adotada por PIEMATTEI & FLO (1999) e FOSSUM (2005). Durante o trans-cirúrgico, na ocasião da retirada da camada cortical externa do tecido ósseo da lâmina de L4, o paciente apresentou parada cárdiorespiratória. Aplicou-se sulfato de atropina na dose de 0,25 mg/kg e epinefrina (Adren - Hipolabor, Belo Horizonte, Minas Gerais) na dose de 0,2 mg/kg, ambos por via IV. Entretanto, o paciente não reagiu vindo a óbito. c) Conclusão da cirurgia após o óbito do animal

24 1 Para concluir o diagnóstico, a equipe cirúrgica deu seqüência à intervenção, porém o procedimento foi realizado somente em L4 e não em L2 e L4 como anteriormente planejado. O cirurgião continuou a perfurar a lâmina dorsal até encontrar a camada medular do tecido ósseo. Essa região anatômica possui como característica uma coloração vermelha e aspecto macio, sendo facilmente perfurada. Neste sentido, perfurou-se cuidadosamente essa estrutura até que se visualizasse a camada cortical interna. Com auxílio de cureta odontológica identificou-se a espessura da camada interna do tecido ósseo laminar, removendo-a. Ao expor o canal espinhal, foi realizada a durotomia com o auxílio de uma lâmina de bisturi número 11, promovendo uma incisão longitudinal de aproximadamente 1,5 cm. Foram encontradas no cordão espinhal, secção incompleta do parênquima medular e hemorragia, sugestivo de mielomalácia. Após avaliação das lesões observadas, a fáscia e músculos paraespinhais foram suturados em padrão simples contínuo, o tecido subcutâneo com sutura contínua tipo Cushing e a dermorrafia com ponto separado simples, sendo todos os planos suturados com fio de náilon. 3 REVISÃO DE LITERATURA

25 1 3.1 Neuroanatomia funcional O sistema nervoso é composto de bilhões de neurônios que se conectam e formam circuitos eletroquímicos que recebem e transmitem sinais elétricos e asseguram um funcionamento apropriado de todos os sistemas corporais (CHRISMAN et al., 2005) Sistema nervoso central O sistema nervoso central (SNC) é composto pelo cérebro e medula espinhal (DUKES, 1993; CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). A cobertura protetora do SNC, chamada meninge, consiste em três camadas, dura-máter, membrana aracnóide e pia-máter. A área entre a membrana aracnóide e a pia-máter chama-se espaço subaracnóideo, sendo que o fluido cerebroespinhal circunda o SNC neste espaço. Também são encontradas no interior do SNC, quatro cavidades conectoras no cérebro, conhecidas como ventrículos e um canal central na medula espinhal. O fluido cerebroespinhal é produzido dentro dos ventrículos por uma estrutura conhecida como plexo coróide e flui caudalmente para o interior do espaço subaracnóideo, onde é absorvido. Este fluido proporciona suporte estrutural, metabólico e proteção ambiental para o SNC (DUKES, 1993; CHRISMAN et al., 2005). Os limites anatômicos da medula espinhal vão desde a base do cérebro (forame magno) até a porção caudal das vértebras lombares (DUKES, 1993; MAZZANTI, 2007a). A medula espinhal se localiza dentro da cobertura protetora da coluna vertebral óssea. Os nervos espinhais entram e saem entre as vértebras para formar o sistema nervoso periférico (SNP) do tronco e dos membros. A medula espinhal é dividida em sete ou oito segmentos cervicais (C), 13 torácicos (T), sete lombares (L), três sacrais (S) e geralmente cinco ou mais caudais (Cd) (DYCE et al., 1997). Os neurônios motores superiores (NMS) são responsáveis por iniciar as funções motoras voluntárias. Seus axônios estão organizados em tratos

26 1 específicos e fazem sinapse na substância cinzenta da medula espinhal. Os neurônios motores inferiores (NMI) formam os nervos periféricos conectando o SNC aos músculos e glândulas. Cada segmento da medula é demarcado por um par de nervos espinhais que possui uma raiz dorsal (sensorial) e uma ventral (motora), (LORENZ & KORNEGAY, 2006). A medula espinhal se divide conceitualmente em segmentos, em função principalmente, da localização dos NMI que suprem os músculos apendiculares DEWEY (2006). Os NMI de importância clínica localizam-se na intumescência cervical (segmento C6-T2) e na intumescência lombossacra (segmento L4-S3) da medula espinhal. Lesões nestes segmentos podem ocasionar paresia ou plegia de NMI, caracterizada por reflexos fracos ou ausentes e diminuição do tônus nos grupos de músculos associados. Lesões em partes da medula que não apresentam NMI de significância clínica (C1-C7 e T3-L3) interrompem o controle descendente do NMS sobre os NMI, acarretando paresia ou plegia do NMS. No caso de paresia/plegia do NMS, o reflexo e o tônus muscular permanecem normais ou exacerbados (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007a). Os segmentos da medula espinhal e as raízes nervosas não se alinham diretamente com as vértebras do mesmo número. Os segmentos da medula espinhal se situam na maioria das vezes, cranialmente às vértebras do mesmo número, exceto de T11 a L3. Caudalmente a L3, os segmentos da medula espinhal encurtam-se e terminam aproximadamente na vértebra L6 em cães, e na vértebra L7 em gatos. A reunião de raízes nervosas de L7 a Cd5 continua no canal vertebral e forma a cauda eqüina. A cauda eqüina possui nervos com estrutura de nervos periféricos que são mais resistentes ao traumatismo (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007a) Sistema nervoso periférico

27 1 A neuroanatomia do sistema nervoso periférico (SNP) inclui nervo periférico, músculo esquelético e junção neuromuscular. O SNP divide-se em somático e autônomo. O SNP somático tem por função reagir a estímulos provenientes do ambiente externo. Ele é constituído por fibras motoras que conduzem impulsos do SNC aos músculos esqueléticos (DEWEY, 2006). O corpo celular de uma fibra motora do SNP somático localiza-se no SNC e o axônio direciona-se diretamente do cérebro ou da medula até o órgão que inerva (AMABIS & MARTHO, 2001). O SNP autônomo divide-se em simpático e parassimpático. De modo geral, esses dois sistemas têm funções antagônicas. O SNP autônomo simpático, em tese, estimula ações que mobilizam energia permitindo ao organismo responder a situações de estresse. Já o SNP autônomo parassimpático estimula principalmente atividades relaxantes, como as reduções do ritmo cardíaco e da pressão arterial, entre outras (DYCE et al., 1997; AMABIS & MARTHO, 2001). Ainda fazendo parte do sistema nervoso periférico, partem do encéfalo doze pares de nervos cranianos, o par I tem origem no telencéfalo e II no diencéfalo, sendo os demais originados no tronco cerebral. Três deles são exclusivamente sensoriais, cinco são motores e os quatro restantes são mistos (AMABIS & MARTHO, 2001; MAZZANTI, 2007b). a) Nervos periféricos Os nervos periféricos compreendem os axônios envolvidos pela membrana basal. A membrana basal é cercada por fibras de colágeno chamadas endoneuro que é um prolongamento do espaço subaracnóideo. Os tubos endoneurais ficam agrupados formando os fascículos. O perineuro, prolongamento da aracnóide, envolve cada fascículo e é composto por fibras de colágeno e camadas concêntricas de células planas que agem como uma barreira contra infecções. Já o epineuro, prolongamento da dura-máter, circunda o perineuro. O axônio emite ramos colaterais ao longo de seu trajeto, cada qual inerva uma fibra muscular. O conjunto constituído pelo neurônio e pelas fibras musculares por ela inervada, é denominado unidade motora (SATO, 2005).

28 1 Segundo BRAUND (2003), os principais nervos periféricos envolvidos no trauma medular e os respectivos músculos inervados estão descritos no Quadro 8. Quadro 8 - Nervos periféricos envolvidos no trauma medular, origem e respectivos músculos inervados NERVO ORIGEM MÚSCULOS INERVADOS Axilar C7-C8 Deltóide, redondo maior e menor Músculo cutâneo C6-T1 Bíceps do braço, braquial e coracobraquial Radial C6-T2 Tríceps do braço, extensor radial do carpo, ulnar lateral, extensor lateral dos dedos e extensor comum dos dedos Mediano C7-T2 Flexor radial do carpo e flexor superficial dos dedos Ulnar C8-T2 Flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos Femoral L4-L6 Iliopsoas, quadríceps e sartório Obturador L5-L6 Obturador externo, pectíneo e grácil Ciático L6-S1 Bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso Tibial L7-S1 Gastrocnêmio, poplíteo, flexor profundo dos dedos e flexor superficial dos dedos Fibular L6-L7 Fibular longo, tibial cranial, extensor longo dos dedos e extensor lateral dos dedos Pudendo S1-S3 Esfíncter anal externo Fonte: Adaptado de BRAUND (2003). 3.2 Avaliação clínica do paciente portador de neuropatias Exame físico geral Um exame físico completo deve ser realizado antes de um exame neurológico, na tentativa de estabelecer se os sinais clínicos presentes têm origem neurológica verdadeira, pois doenças em outros sistemas corporais podem mimetizar sinais de distúrbios neurológicos, ou ainda, estes distúrbios

29 1 neurológicos podem ter sua origem em doenças sistêmicas (DUNN, 2001; CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005) Exame neurológico O exame neurológico é realizado para determinar se um problema neurológico está presente, qual a sua localização, grau de comprometimento e causas (CHRISMAN et al., 2005). Os principais componentes do exame incluem avaliação do estado mental e do comportamento do animal, das características da marcha e das reações posturais, dos nervos cranianos e dos reflexos espinhais, além de palpação e percepção da dor (DEWEY, 2006). Os exames seriados são importantes também para avaliar o estado do paciente e a evolução do quadro (FOSSUM, 2005). De acordo com o nível de consciência, os animais podem ser classificados como alerta, apático, em estupor e em coma (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A avaliação da locomoção é um importante exame para a determinação do diagnóstico em muitas neuropatias. Uma marcha normal requer funcionamento apropriado dos nervos periféricos sensoriais e motores e trajetos conectados através da medula espinhal, do tronco cerebral e do cerebelo (CHRISMAN et al., 2005). A propriocepção, ou senso de posição é a capacidade de identificar a localização dos membros em relação ao restante do corpo (LORENZ & KORNEGAY, 2006). A paresia é a perda parcial dos movimentos voluntários e se manifesta como redução da freqüência ou da variação do movimento, fadiga, diminuição do tônus muscular ou limitação da capacidade para realizar determinadas ações motoras (DEWEY, 2006). Já a paralisia, consiste na perda total de todo movimento voluntário, os movimentos reflexos podem ainda estar intactos, mas não indicam integridade da medula acima do nível do reflexo. A paraplegia é a paralisia apenas dos membros pélvicos, a tetraplegia é a paralisia dos quatro

30 2 membros e a hemiplegia é a paralisia dos membros do lado esquerdo ou direito, (CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Ataxia é a incapacidade do animal em executar a atividade motora normal e coordenada, desde que não seja causada por fraqueza, afecção musculoesquelética ou movimentos anormais, como tremores (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). As anormalidades na postura podem ser notadas enquanto o histórico é registrado, ou seja, durante o exame clínico geral, onde o animal possa estar livre para se movimentar continuamente (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Essas alterações podem incluir inclinação da cabeça, postura de tronco anormal, posicionamento inapropriado dos membros, diminuição do tônus muscular em um membro ou aumento do tônus muscular (FOSSUM, 2005), a) Testes posturais Posicionamento proprioceptivo Consiste em segurar o animal para evitar que ocorram rotação e desvio do corpo, virando uma pata, de modo que a parte dorsal fique em contato com uma superfície. O paciente sem alteração deve imediatamente retornar a pata para a posição normal (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Resposta de posicionamento proprioceptivo exige a integridade do sistema sensorial para perceber a posição da pata e sistema motor para corrigir a posição da pata (CHRISMAN et al., 2005). Esse teste avalia além da propriocepção consciente as funções sensórias locais, pelo toque leve e pressão. Assim, é incorreto admitir que as anormalidades observadas ocorram estritamente devido à disfunção proprioceptiva (LORENZ & KORNEGAY, 2006). Unhas dorsais gastas, abrasões cutâneas ou calos no dorso do pé podem significar déficits proprioceptivos crônico (FOSSUM, 2005). Resposta de posicionamento

31 2 O teste não visual, ou tátil consiste em cobrir os olhos do paciente, segurar o animal e movê-lo em direção à borda da mesa. Quando a pata tocar a mesa, o animal deve colocar imediatamente o membro adiante para descansar a pata na superfície do móvel. O posicionamento visual é testado de modo semelhante, exceto que os olhos do paciente não são cobertos. A resposta normal é a colocação das patas na superfície à medida que se aproxima da mesa, antes mesmo que as patas toquem a mesa. Esse teste pode detectar também deficiências visuais (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b; PIPPI, 2007). O posicionamento tátil requer a ligação e o funcionamento desde os receptores de toque na pele até o córtex cerebral, voltando o estímulo desde as vias motoras do córtex cerebral até o NMI dos membros torácicos. A posição visual requer a integridade das vias visuais normais até o córtex cerebral (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Salteamento O teste de salteamento é realizado levantando-se três membros e empurrando o animal lateralmente, observando sua capacidade de caminhar ou saltitar com cada membro torácico ou pélvico independentemente (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; DEWEY, 2006). A resposta ao salteamento é a reação postural mais passível de prognóstico, pois ela avalia todos os componentes envolvidos nos movimentos voluntários do membro. As respostas normais necessitam dos receptores sensoriais intactos, dos nervos periféricos, dos tratos longos ascendentes na medula espinhal e no tronco cerebral, do córtex cerebral, dos sistemas do NMS e da integração com os NMI na medula espinhal (LORENZ & KORNEGAY, 2006). Carrinho-de-mão

32 2 Nesse teste, o animal é apoiado sob o abdome com todo o peso sobre os membros torácicos, e quando normal, anda para frente e para os lados com movimentos coordenados de ambos os membros torácicos (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). O examinador não deve levantar os membros pélvicos a uma posição muito alta, de forma que a postura do animal fique visivelmente anormal. O início lento do movimento pode ser um sinal de déficit proprioceptivo ou de paresia causada por uma lesão da medula espinhal cervical, do tronco cerebelar ou do córtex cerebral (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Hemiestação ou hemicaminhada Devem ser realizadas levantando os membros torácicos e pélvicos de um lado, de maneira que todo peso do animal seja sustentado pelos membros opostos. Devem-se avaliar os movimentos de caminhada laterais. A avaliação do paciente é a mesma que no caso do carrinho-de-mão (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). b) Avaliação dos reflexos espinhais Os reflexos espinhais permitem avaliar a integridade dos componentes sensitivos e motores do arco reflexo e a influência das vias motoras descendentes do NMS (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Três tipos de resposta podem ser observadas, como ausência ou depressão de reflexos, indicando perda completa ou parcial dos nervos sensoriais ou motores responsáveis pelo reflexo (NMI); reflexos normais, indicando que os nervos sensoriais e motores estão intactos; e reflexos aumentados, indicando anormalidade nos trajetos descendentes a partir do cérebro e do cordão espinhal que inibem normalmente os reflexos do NMS (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

33 2 A avaliação dos reflexos tibial cranial, extensor radial do carpo, tríceps, bíceps e gastrocnêmio é descrita por muitos autores, porém a maioria deles concorda que além de não serem utilizados rotineiramente, são reflexos mais difíceis de serem eliciados e medidos. Os testes mais utilizados na rotina avaliam todos os segmentos espinhais, sendo úteis na detecção de anormalidades MAZZANTI (2007b). Reflexo de retirada (flexor) dos membros torácicos O reflexo de retirada avalia o segmento espinhal C6-T2 (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Nervos radiais, axilares, musculocutâneos, medianos e ulnares mediam o arco eferente do reflexo de retirada do membro torácico (CHRISMAN et al. 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). A técnica consiste em posicionar o animal em decúbito lateral e o membro estendido, aplicando-se um estímulo danoso no dígito, sendo que esta pressão não deve ser muito grande a ponto de lesar a pele. A resposta normal é a flexão do membro inteiro (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Reflexos ausentes ou deprimidos indicam lesão nesse segmento do cordão espinhal ou em nervos periféricos (NMI). Reflexos exagerados indicam uma lesão cranial ao segmento do cordão espinhal C6 (NMS), (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Tônus muscular dos membros torácicos A verificação do tônus muscular avalia o segmento espinhal C6-T2 e nervo radial. Se o tônus muscular estiver diminuído ou ausente, provavelmente a lesão será no segmento espinhal C6-T2; e se o tônus muscular estiver normal ou aumentado, pode indicar lesão cranial ao segmento espinhal C7-T2 (NMS), (MAZZANTI, 2007b). Reflexo patelar

34 2 O reflexo patelar avalia o segmento espinhal L4-L6 e nervo femoral (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). O reflexo patelar constitui o reflexo de membro pélvico mais confiável. Ele deve ser realizado com o animal em decúbito lateral (FOSSUM, 2005). A técnica consiste em golpear o tendão patelar rapidamente com o martelo de reflexo (plexímetro) para provocar extensão do joelho (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Ausência ou depressão do reflexo patelar indica uma lesão no componente sensorial ou motor do arco reflexo. Uma perda de reflexo unilateral sugere lesão no nervo femoral, enquanto uma perda bilateral sugere lesão no cordão espinhal segmentar. Reflexos exagerados sugerem lesão cranial no segmento do cordão espinhal L4 (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Reflexo de retirada (flexor) dos membros pélvicos O reflexo de retirada avalia o segmento espinhal L6-S2 e nervos ciático e femoral (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A técnica é realizada testando da mesma forma como o reflexo de retirada do membro torácico. Tanto o dígito medial que avalia nervo femoral, como o lateral, que avalia nervo ciático, devem ser testados em cada membro (LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A ausência ou depressão do reflexo indica lesão nos segmentos do cordão espinhal ou nervos (NMI). A ausência unilateral do reflexo resulta mais provavelmente de uma lesão em nervo periférico, enquanto a ausência ou depressão bilateral constitui mais provavelmente o resultado de lesão no cordão espinhal. Reflexo de retirada exagerado indica lesão cranial ao segmento do cordão espinhal L6 (NMS), (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Tônus muscular dos membros pélvicos

35 2 A verificação do tônus muscular avalia o segmento espinhal L4-S3 e os nervos periféricos formados por esse segmento. Se o tônus muscular estiver diminuído ou ausente provavelmente a lesão será no segmento espinhal L4-S3, e se o tônus muscular estiver normal ou aumentado indica lesão cranial ao segmento espinhal L4-S3, (MAZZANTI, 2007b). Reflexo perineal O reflexo perineal avalia o segmento espinhal S1-S3 e nervo pudendo (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007b). Este reflexo permite avaliar a integridade do segmento sacral (S1-S3) e da cauda, assim como a dos ramos dos nervos perineais e pudendo (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Como o reflexo perineal testa o nervo pudendo, se houver, por exemplo, uma fratura em L5 com conseqüente lesão na medula espinhal, o paciente apresentará reflexo perineal negativo, devido à disposição da medula em relação às vértebras (MAZZANTI, 2007b). O reflexo esfinctérico perineal deve ser disparado pela estimulação perineal suave com agulha ou pinça, que consiste em beliscar os lados direito e esquerdo (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A resposta normal é a contração do músculo esfinctérico anal (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007b) e a flexão da cauda (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY 2006). Caso suspeite de redução do reflexo, insere-se um dedo enluvado no interior do reto, se o reflexo estiver normal, ocorrerá forte contração do esfíncter anal (CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A ausência ou depressão do reflexo perineal indica lesão no cordão espinhal sacral ou no nervo pudendo (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). A avaliação desse reflexo é especialmente importante em animais com disfunção da bexiga (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Segundo FOSSUM (2005), MAZZANTI (2007b), as observações clínicas de uma disfunção vesical podem ser atribuídas a uma lesão no cordão espinhal, com base no nervo

36 2 pudendo (S2-S3). O nervo pudendo inerva o esfíncter uretral externo ajudando a manter a continência urinária. Reflexo extensor cruzado O reflexo extensor cruzado pode ser observado quando o reflexo flexor é avaliado. A resposta é a extensão do membro oposto ao membro estimulado, e resulta de uma lesão que afeta os trajetos inibidores descendentes do cordão espinhal. Esse reflexo se associa comumente com gravidade ou cronicidade, mas não constitui um prognóstico ruim (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Reflexo do panículo Este reflexo permite avaliar a integridade do nervo tóraco-lateral, que inerva a musculatura tóraco-cutânea, e a integridade do segmento espinhal C8-T1 (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). O reflexo do panículo deve ser disparado por um estímulo de alfinetada ou beliscamento na pele das costas, começando na região lombossacra e continuando cranialmente, testa-se do mesmo modo o lado oposto (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). A partir do local testado, os nervos sensoriais percorrem a medula espinhal e sobem até C8-T1, onde fazem sinapse com corpos celulares do nervo tóraco-lateral, que sai pela medula espinhal e estimula os músculos tóracocutâneos a se contraírem (CHRISMAN et al., 2005). A resposta normal é uma contração bilateral da musculatura tóraco-cutânea, resultando em contração da pele que recobre tórax e abdome (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). A ausência de resposta ocorre em um ou dois segmentos caudais à lesão no cordão espinhal (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).

37 2 c) Avaliação de nocicepção O teste para a percepção da dor geralmente é feito no final do exame neurológico para evitar a perda da cooperação do paciente (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Os trajetos dos impulsos nervosos que dão origem à dor, incluem o sistema nervoso periférico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tálamo e o córtex cerebral. As fibras nervosas sensoriais são divididas nos tipos A e C. As fibras do tipo A, são mielinizadas e conduzem a dor rápida e as fibras do tipo C são resistentes à compressão e conduzem a dor lenta e profunda (TRIBIOLI, 2003; MAZZANTI, 2007b). A dor superficial é aguda e bem localizada, mais comumente originada na pele e avaliada beliscando-se a pele com uma pinça hemostática, para provocar resposta comportamental que indique percepção da sensação, tais como flexão reflexa do membro, contração cutânea, vocalização ou tentativa de morder. O teste do reflexo do panículo também avalia dor superficial (CHRISMAN et al., 2005; DEWEY, 2006). A presença ou ausência de percepção dolorosa profunda constitui o teste prognóstico mais importante do exame neurológico e constitui um indicador confiável da integridade da medula espinhal. Deve ser realizada pela aplicação de estímulos dolorosos em cada membro e cauda. Uma resposta comportamental significativa, como o animal vocalizar, olhar ou morder, ou ainda tentar fugir do examinador, indicam a presença de sensação. A retirada de um membro não constitui uma resposta comportamental. A perda da dor profunda indica um cordão espinhal gravemente danificado e prognóstico ruim (FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007b) Localização das lesões na medula espinhal

38 2 O exame do sistema motor deve permitir que o clínico localize a lesão em um dos quatro segmentos da medula espinhal. A marcha e as reações posturais detectam paresia ou paralisia. Os reflexos espinhais detectam anormalidade no NMI. Os membros torácicos e pélvicos devem ser classificados como normais ou demonstrar sinais do NMI ou NMS (MAZZANTI, 2007b). Os sinais do NMI são paresia, perda dos reflexos e perda do tônus muscular. Os sinais do NMS são perda da atividade motora voluntária, aumento no tônus e reflexos normais ou exagerados. Como em ambos os casos a paresia/paralisia é o achado primário, o estado dos reflexos faz a distinção entre os dois (LORENZ & KORNEGAY, 2006). O examinador pode localizar a lesão em uma região da medula espinhal utilizando como auxílio o Quadro 7, que explica a lógica do diagnóstico, por meio da resposta reflexa às lesões da medula espinhal (MAZZANTI, 2007b). Quadro 9 - Resposta reflexa esperada às lesões da medula espinhal Segmentos espinhais Membro torácico Membro pélvico C1-C5 (NMS) normal ou aumentado normal ou aumentado C6-T12 (NMI) diminuído ou ausente normal ou aumentado T13-L3 (NMS) normal normal ou aumentado L4-S3 (NMI) normal diminuído ou ausente Fonte: Adaptado de MAZZANTI (2007b). Pacientes que apresentam lesão espinhal podem exigir uma série de radiografias de pesquisa, mielografia, varredura por tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM). Esses exames complementares de diagnóstico ajudam a determinar o tratamento mais eficaz, clínico ou cirúrgico. A escolha dos testes diagnósticos depende dos achados do exame neurológico, ou seja, da localização da lesão (FOSSUM, 2005). A escolha dos exames complementares de diagnóstico depende ainda da disponibilidade de tais exames e das condições financeiras do cliente (MAZZANTI, 2007c). a) Radiografia simples

39 2 São utilizadas como instrumento de triagem rápida de anormalidade óssea evidente. Há necessidade de, no mínimo, duas projeções (LL e VD). Estruturas de tecidos moles do SNC não são suficientemente visibilizadas em radiografias simples (SMITH & WALTER, 1985; DEWEY, 2006). Radiografias sem contraste não permitem visão direta do cordão espinhal (SMITH & WALTER, 1985; DUNN, 2001; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007c). A radiografia simples é o meio de diagnóstico auxiliar mais valioso. O posicionamento do paciente é de extrema importância e para tal devem-se utilizar apoios para posicionamentos, como cunhas de espuma sob as vértebras lombares, cunha de espuma sob o esterno, cunha e calços entre os membros, e ainda devem-se estender os membros torácicos e pélvicos cranial e caudalmente, respectivamente, além de posicionar o chassi centrado na área de interesse, dirigindo a ampola próxima à coluna (MAZZANTI, 2007c). b) Mielografia A mielografia é um procedimento no qual se obtém radiografias da coluna vertebral, após a aplicação de contraste radiopaco no espaço subaracnóideo (LEITE et al., 2002; DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c). Esta técnica é indicada para os casos nos quais a radiografia simples é normal ou inconclusiva, apesar de evidência neurológica de mielopatia (DEWEY, 2006). Utilizam-se contrastes hidrossolúveis iodados não iônicos, sendo os mais comuns o ioexol e o iopamidol (LEITE et al., 2002; SARMENTO et al., 2002; NISHIMORI et al., 2005; DEWEY, 2006; BRASIL et al., 2007; MAZZANTI, 2007c). A administração do contraste é realizada na cisterna atlantoccipital ou na região lombar, entre L5 e L6 (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c). A injeção de contraste na região lombar resulta em melhor qualidade de imagem e é mais segura. A dose de contraste utilizada para uma avaliação completa, como mielograma lombar com aplicação na cisterna, é de 0,45 ml/kg. Já na avaliação regional, como mielograma lombar com injeção lombar, a dose utilizada é de 0,3 ml/kg. As complicações associadas com a mielografia utilizando ioexol ou iopamidol não são freqüentes (menos de 10%) e incluem exacerbação de anormalidades