SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS. Elvira Rodrigues Pereira Velloso Board review- Hematologia SP, junho 2012

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1 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS Elvira Rodrigues Pereira Velloso Board review- Hematologia SP, junho 2012

2 von Leuben Pseudo aplasia ARefratária Preleucemia Smoldering leukemia AREB 5q- (73) SMD # LMA (76) Displasia (78) FAB 82 IWG WHO 99 DAC AZA LENA WHO IPSS 97 WPSS 2005 mir-145 and mir-146a e 5q- (2010) Mutações e correlação clinica (2011) Mutação SF3B1 e ARSA (2011) IPSS-R 2011 RPS14 (2008)

3 CONCEITO Grupo heterogêneo de neoplasias clonais de célula precursora hemopoética, caracterizadas por achados displásticos com variável grau de falência medular e de proliferação de células blásticas. Características marcantes: hipercelularidade medular, citopenias, faixa etária elevada

4 EPIDEMIOLOGIA Doença neoplásica mais freqüente da MO Incidência: 1,3-5/ /ano, 36/ /ano >80 anos. EUA e Europa: 3,2 a 4,1/ # Japão: 1,0/ Casos novos/ano: casos EUA e Europa Prevalência: 20,7/ na Alemanha EUA: estima-se entre a vivas pessoas com SMD Predomínio sexo masculino Fatores de risco: Idade QT/RT: alquilantes, inibidor topoisomerase, irradiação Constitucionais (Fanconi, BDS, DK, Bloom, Down, NF) Aplasia medular adquirida (uso G-CSF crianças) Associação com tabaco (ODD:1,45) Raros casos familiares (5q-, monossomia 7, plaqueta familial). Sekeres MA. Hematol Oncol Clin Am 2010; 24: Du et al. Leuk Res 2009; 9:9

5 α

6 SMD- CITOGENÉTICA Haase D et al. Blood 2007; 110:

7 Mutação ou alteração da expressão gênica Incidência em SMD Sinalização/diferenciação FMS FLT3 N-RAS RUNX1 ETV6 Expressão WT1 Regulação do ciclo celular TP53 Metilação CDKN2DB NPM1 15% 4% 16% 8% 3% % 10% 38% 2% Apoptose BCL % Translacional RPS14 RPL23,S4X,S25,S19 58% 46% Regulação da transcrição SF3B1 80% Regulação epigenética EZH2 ASXL1 TET DNMT3A 6% 14% 78% 8% Greenberg P. Int J Hematol 2012, 34:215-22

8 5q-

9 Cooperating genetic events in the development of the 5q syndrome and progression to AML. Haploinsufficiency SPARC Boultwood J et al. Blood 2010;116: Pellagatti A et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104: Article

10 Citopenias inexplicadas ou suspeita de SMD Avaliação recomendada Anamnese e exame físico Hemograma, diferencial, plaquetas, reticulócitos Avaliação do esfregaço de sangue periférico Mielograma com Perls, biópsia de medula e citogenética NCCN Practice Guidelines for MDS V modificado

11 ASPECTOS CLÍNICOS HC : 50% casos dx realizado após >6 m de sintomas Assintomáticos: 7-50% (HC: 15%) Astenia: 30-87% (HC: 73%) Sangramento: 15-48% (HC:27%) Infecções: (HC: 24%) Perda de peso: 30% (HC: 44%) FOI: rara (5%) Hepato, espleno, adeno incomuns (34%, 22% e 5%) Autoimunidade: vasculite sistêmica ou de pele, infiltrado pulmonar, artrite, polineuropatia periférica, glomerulonefrite, doença inflamatória intestinal, policondrite, achados exames (Coombs, FR) até 10% casos (LMMC) Velloso E- Tese doutorado, 1996 Saif MW, et al. Leuk Lymphoma 2002; 43:

12 DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO Avaliar SP, aspirado e biópsia de medula óssea : Citopenias, Displasias, Aumento de blastos Diseritropoese Disgranulopoese Dismegacariopoese Fragmentação nuclear Tamanho celular não usual micromegacariócitos Pontes internucleares Hipolobulação (pseudo Pelger formas grandes mononucleadas Cariorrexis Hüet) núcleos múltiplos e separados Multinuclearidade Hipersegmentação Hiperlobulação Diminuição de granulação Megaloblastose Pseudo Chediak-Higashi Sideroblastos em anel Bastonetes de Auer Vacuolização PAS + OMS, 2008 Histologia: Avaliação da celularidade, arquitetura, reações estromais, megacariócitos Consenso de Viena (2007): multifocal accumulations of CD34+ progenitor cells, Imunohistoquímica (painel mínimo: CD34, CD31 ou CD42 ou CD62 e Triptase)

13 Rajnoldi AC et al. Ann Hematol 2005; 84: Mufti GH et al. Haematologica 2008;93:1712-7

14 Rajnoldi AC et al. Ann Hematol 2005; 84: Mufti GH et al. Haematologica. 2008;93:1712-7

15 Rajnoldi AC et al. Ann Hematol 2005; 84:

16 Niero-Melo et al. RBHH 2006; 28:167-74

17 células CD 34+ (> 20%) formando agrupamentos 400x células CD117+ (> 20%) 400x p53 (3+) 400x

18 SMD- CITOGENÉTICA Após a análise morfológica, o estudo citogenético da medula óssea é o exame mais importante para diagnóstico e prognóstico de indivíduos com SMD Koeffer- Sem. Hematol HCFMUSP+UNIFESP, pt, 157 CARIÓTIPOS % Anormalidades 5q- 1,3% 100% (3/3) AR 14% 13% (2/15) ARSA 12,3% 8% (2/24) CRDM 31,1% 27% (16/59) n 0 cariótipos HCFMUSP+UNIFESP, bom 78% interm 12,6% ruim 9,4% 5q- 9,5% -7/7q- 7% +8 6,3% 20q- 2,5% -Y 1,3% complexo 4,4% AREB 37,5% 53,2% (25/47) SMD-incl 3,8% 22% (2/9) 31,8% (50/157) Velloso ERP. Leuk. Res. 31(S1):138, 2007

19 Citopenias inexplicadas ou suspeita de SMD Avaliação recomendada Anamnese e exame físico Hemograma, diferencial, plaquetas, reticulócitos Avaliação do esfregaço de sangue periférico Mielograma com Perls, biópsia de medula e citogenética Diagnóstico de SMD duvidoso NCCN Practice Guidelines for MDS V modificado Braulze F, et al. Leuk Res 2010; 34: Critérios de exclusão Deficiências de vitaminas Infecções virais (parvovirus B19, HIV) QT, antibióticos, etanol, benzeno, G-CSF Doenças auto-imunes, renais, hepáticas,hipotiroidismo Citometria (painel SMD, HPN, LGL) FISH, PDGFRB, JAK2, arrays Seguimento clínico

20 PAINEL 5q 7q CEP8 20q p53 12p 21q Y Recomendação: detecção anl específicas com < 20 metáfases no KT ajudar a definir anl complexas CITOGENÉTICA- FISH Em estudo: monitorização Fish em SP (enriquecido CD34+) Plazbecker U, et al. Leuk Res 36:264-70, 2012 Braulze F, et al. Luek res 34: , 2010

21 IMUNOFENOTIPAGEM Não substitui a morfologia Diagnóstico: pode auxiliar quando morfologia não consegue detectar atipias morfológicas características e o cariótipo é nl. Detecção de fenótipos aberrantes, hipogranulação, células precursoras Sistemas de escore para diferenciar normal/reacional de SMD Ogawa - Blood 100: , 2002 Orfao - Cytometry 58:62-71, 2004 Malcovati - Leukemia 19:776-83, 2005 Van de Loosdrecht, Leuk Res. 33:S11, 2009

22 CLASSIFICAÇÕES ESCORES DE PROGNÓSTICO FAB, 1982 MIC, 1988 IPSS, 1997 OMS, 1999 WPSS, 2005 OMS, 2008 MDAS, 2008 R- IPSS e R-WPSS, 2011

23 CLASSIFICAÇÃO FAB 1982 subtipo critérios Sobrevida (meses) % LMA AR ARSA AREB AREBT LMMC < 1% bl SP <5% bl MO < 1% bl SP <5% bl MO > 15% Sanel < 5% bl SP 5-20% bl MO > 5% bl SP 20-30% bl MO Auer < 5% bl SP <20% bl MO >1.000/mm 3 mono 50 (18-64) (14-76+) 8 11 (7-16) 44 5 (2,5-11) (9-60+) 14 Bennett JM et al. Br J Haematol. 1982, ;51:189-99

24 CLASSIFICAÇÃO OMS 1999 SMD < 20% blastos, cria SMD/SMP subtipo % das SMD Sobrevida (meses) LMA 2 anos* 5q- isolado AR ARSA CRDM CRDM-SA AREB-1 AREB Oscier DC, Killick SB- Postgraduate Haematology, 2006 *Germing U, et al. Ann Hematol, 2008

25 CLASSIFICAÇÃO OMS 2008 SMD CRDU AR NR TR ARSA CRDM AREB AREB-1 AREB-2 SMD com del(5q) isolada SMD inclassificável SMD da infância LMA /neoplasias mielóides relevantes LMA com alterações relacionadas a SMD Neoplasias mielóides relacionadas à terapêutica SMD/NMP LMMC LMC atípica BCR/ABL1 - LMMJ Inclassificável Provisória- ARSA-T provisória- ARC

26 IPSS 0 0,5 1,0 1,5 2,0 Bl MO < Cariótipo Bom Interm Ruim Citopenia baixo: 0 int1: 0,5-1,0 int2: 1,5-2 alto 2,5 cariótipo bom:nl, 5q-, 20q-, -Y ruim: complexo, -7/7qinterm: demais Greenberg P et al. Blood 1997; 89: Grupo Sobrevida 25% LMA (anos) baixo 5,7 9,4 Interm1 3,5 3,3 Interm2 1,2 1,1 alto 0,4 0,2

27 WPSS WHO classification-based prognostic scoring system escore Muito bx Sobrevida (meses) OMS AR, ARSA, 5q- CRDM AREB-1 AREB-2 baixo 1 96 int 2 46 Cariótipo bom int ruim alto Nec. tx não sim Muito alto Malcovati L et al. Blood 2005; 106: 788

28 MD Anderson escore variável PS 2 2 idade 65 anos ponto 2 1 plaquetas <30.000/mm Hb <12g/dl 2 escore sobrevida (meses) Bx (0-4) 54 Int-1 (5-6) 25 Int-2 (7-8) 14 Alto ( 9) 6 Leuc > Bl MO 5-10% 11-29% 1 2 cr 7 ou KT compl 3 Necessidade tx 1 Kantarjiian H, et al. Cancer 2008; 113:

29 Validação dos escores IPSS e WPSS Sobrevida global 154 pt p<0,000 Bom: 88m INT-1: 36m INT-2: 11m Alto: 9,2m Sobrevida global 145 pt p<0,000 Muito bx+bx: 66m INT:102m Alto: 17m Muito alto: 11m

30 Novo sistema de escore citogenético em SMD Schanz J et al. JCO 2012;30:

31 R-IPSS Citogenética (5 grupos de risco) % bl MO citopenias (neut <800/mm 3 ) 1 Very Low 2 Low 3 Intermediate 4 High 5 Very High Survival, median, years Development of AML, median, years NR NR

32 R-WPSS WHO classification-based prognostic scoring system escore Muito bx Sobrevida (meses) OMS AR, ARSA, 5q- CRDM AREB-1 AREB-2 baixo 1 96 int 2 46 Cariótipo bom int ruim alto Anemia Hb<9 (H) Hb<8 (M) não sim Muito alto 5-6 9

33 DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E PROGNÓSTICO- CUIDADOS OMS % blastos: contagem de 200 células em SP e 500 em MO Preparação boa do material Displasia >10% das células Histopatologia: ALIP e CD34+ Imunofenotipagem: deve ser utilizada, % células CD34 não deve substituir a % blastos na morfologia. Citogenética: papel importante da CC, FISH para seguimento Dificuldade no diagnóstico e classificação 915 pacientes entre 2005 e 2009 centro encaminhador e centro terciário (MDACC), revisão feita por 3 patologistas 109 (12%) casos discordantes para classificação FAB e OMS (geralmente para doença de maior risco) 70 pc com diferença no IPSS (baixo para int-1) Pode afetar o planejamento terapêutico e prognóstico Necessidade de revisão por equipe treinada Platzbecker U et al. Leuk Res 2012; 36:264-70

34 TERAPÊUTICA- CONSIDERAÇÕES Nem todos os pacientes necessitam de tratamento imediato Tratamento de suporte é importante para todos os pacientes com SMD e pode ser o único a ser utilizado Pacientes de alto risco e bom status funcional são candidatos a tratamento de alta intensidade O TCTH é a única modalidade curativa Utilizar variáveis preditivas de resposta para otimizar o tratamento e Utilizar variáveis preditivas de resposta para otimizar o tratamento e reduzir custos Agentes estimuladores da eritropoese: sepo, necessidade tx, sideroblastos em anel Imunossupressão: HLA-DR15, idade, clone HPN, celularidade MO Lenalidomida: 5q-, baixo risco, anormalidades citogenéticas adicionais, plaquetas Poliquimioterapia: Cariótipo nl, idade

35 TCTH α imunossupressores EPO G-GSF lenalidomida e análogos Hipometilantes Agentes quimioterápicos

36 MODALIDADES TERAPÊUTICAS suporte hemocomponentes e antibióticos quelante de ferro - evidência C Baixa intensidade EPO e EPO+G-CSF- evidência A/B GAT e CsA- evidência B G-CSF- evidência B Lenalidomida - evidência A 5-azacitidina e decitabina: evidência A/B Alta intensidade Esquemas ~ LMA: evidência B TCTH- evidência A/B

37 AGENTES ESTIMULADORES DA ERITROPOESE Indicação anemia sintomática (ou Hb<10) Variável * valor Escore valor escore EPO U 1-3x/semana SC Darbopoetina ug/kg/semana SC Associação com G-CSF potencializa ação da EPO Não há contra-indicação ao uso de EPO na SMD (FDA, 2007 e 2008) Aumento da sobrevida e redução do risco de transformação leucêmica em SMD de bx risco com resposta a EPO. tx s-epo <2U/mês 0 >2U/mê s <500U/L 0 >500U/L 1 *Avaliação pré tratamento Taxa de resposta escore 0 = 74% 1 = 23% 2 = 7% 1 Santini V et al. Leuk Res 2010; 34: Hellstrom-Lindenberg E, et al. Br J Haematol 2003; 120: Garcia-Manero G. Am J Hematol 2011, 86:491-8

38 IMUNOSSUPRESSORES RECOMENDAÇÃO: IPSS bx e int-1, < 60 anos, marcadores de resposta (HLA-DR15, KT nl, MO hipocelular, clone HPN). GAT/GAL associado ou não a CSA equina: 40 mg/kg/dia por 4 dias CsA: dose 5mg/kg/dia VO em duas doses Sloand EM et al. J Clin Oncol 2008; 26: Santini V, et al. Leuk Res 2010; 34: Molldrem JJ et al. Br J Haematol 1997; 99: , Saunthararajah Y et al. Blood 2002; 100:

39 LENALIDOMIDA e TALIDOMIDA RECOMENDAÇÃO: talidomida lenalidomida Lenalidomida (Revilimid, Celgene) SMD com necessidade transfusional, com 5q- (isolado ou não) e IPSS bx ou int-1. Dose: 10 mg/dia por 21 dias, ciclos a cada 28 dias com ajuste cauteloso de acordo com HG. Monitorizar Cr. Talidomida? IPSS int-1 com necessidade tx hemácias, mg/noite, não candidatos a lenalidomida, ESA ou IS List, A et al. N Eng J Med 2005; 352: LIst, A et al. N Eng J Med 2006; 355: Fenaux P et al. Blood 2009; 114:2 Natchtkamp K et al. Leuk Res 2009; 33: Santini V, et al. Leuk Res 2010; 34: Candoni A, et al. Ann Hematol 2005; 84:

40 Citotóxico vs hipometilante (dose) Múltiplos ciclos QT Resposta lenta Eliminação clone- resposta citogenética HIPOMETILANTES Aza Aza-001: randomizado, melhora SG AZA-001: RC: 17%, melhora 49% EC: sem aumento risco neutropenia febril Resposta mais tardia 81% ao final do 6 ciclo (Aza-001) DAC GMDSSG/EORT 06011: sem melhora da sobrevida e taxa LMA IC : RC: 37%, melhora 73%! EC: internação neutropenia febril: 14-17% Resposta mais precoce: 82% ao final 2 ciclos (ADOPT)

41 HIPOMETILANTES RECOMENDAÇÃO: SMD com IPSS int-2 e alto risco, LMMC sintomática, LMA 20-30% de blastos, IPSS Int-1 com necessidade tx e falha ao uso de fatores hemopoéticos, candidatos a TCTH (para redução n 0 blastos) AZA 75mg/m2/d SC x 7 dias ciclos 28 dias ou DACO Ambulatorial: 20mg/m2/d EV em 1 hora por 5d ciclos 28 dias uso da levofloxacina profilática particularmente nos 2 primeiros ciclos Manter droga enquanto tolerar ou até perda da resposta Suspender se não houver resposta (4 ciclos DAC ou 4-6 ciclos Aza) Mediana de sobrevida após perda da resposta a DAC: 4,3 meses (Jabbor E et al. Cancer 2010; 116:3830-4)

42 QUIMIOTERÁPICOS # LMA de novo: idade mais avançada, origem stem cell, alto risco citogenético RECOMENDAÇÃO: Esquemas Antracíclicos + ARA-C : >10% de blastos, idade < 60 anos, bom PS, citogenética bom prognóstico, candidatos a intensificação (TCTH). ARA-C bx doses: Int-2 e alto risco não candidatos a tto intensivo e sem acesso a hipometilantes? De Witte T et al. Blood 2001; Santini V et al. Leuk Res 2010; 34: Kantarjian HM et al. Cancer 109:1133-7

43 Alo TCTH única modalidade curativa para SMD. Modalidades: relacionado, não relacionado, mieloablativo, intensidade reduzida. SLD pode chegar a 30-50%. Mortalidade relacionada ao Tx %. Recaída doença 24-58%. PP fatores influenciam sobrevida: % blastos (reduzir bl <10%?, QT, hipometilantes?) e anormalidades citogenéticas Indicação: < 60 anos, IPSS int-2 e alto risco para Int-1 com risco detectado Cutler C S et al. Blood 2004; 104: Cutler C. Hematology 2010; 325

44 SMD ALTO RISCO candidato à terapêutica Intensiva* procura doador. Doença estável < 10% blastos Doença progressiva >10% blastos < 60 anos, KT nl >60 anos ou KT ruim QT LMA hipometilantes hipometilantes alo TCTH Auto TMO (resposta) não candidato à terapêutica intensiva. Hipometilantes Talidomida Ara-C BD suporte Ensaios clínicos < 70 anos, bom PS, sem co-morbidades

45 SMD BAIXO RISCO Del5q lenalidomida Anemia sintomatica EPO < 500 EPO >500 e Tx>2U/m EPO ± G-CSF IS Talidomida Andrógenos Sem resposta Sem resposta Neutropenia trombocitopenia Hipometilantes Lenalidomida Ensaios clinicos

46 NOVAS DROGAS azanucleosídeos + inibidores de histona deacetilases e/ou lenalidomida Clofarabina - análogo nucleosídeo (int e alto risco) Sapacitabine- análogo nucleosídeo (int e alto risco) Erlotinib- anti EGR-R (falência de hipometilantes) MLN4924- atividade anti TP53 (resistência a lenalidomida) Azacitidina oral (baixo risco) Alembuzumab (baixo risco, SMD hipocelular) Siltuxinox - anti IL6 (anemia, baixo risco) Aflibercept- anti VEGF (baixo risco) ACE-011 anti TGBb (baixo risco) Eltrombopag- agonista TPO-R Ezatinostat- anti GST-P1-1 (baixo risco) Modificado de Garcia-Manero G. Am. J. Hematol. 2011; 86:491-8 e List A. Leuk Res 2011; 35: suppl 1: S23

47

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