Zurich Responsabilidade Civil Profissional

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1 Zurich Responsabilidade Civil Profissional Proposta de eguro (preencher com maiúsculas) Zonas de cor a preencher pela Zurich Cliente nº. Cliente Associado Mediador Gestor de egócio Apólice nº. Linha de egócio egmento Alvo Contrato regulado pela Lei Portuguesa? e não, indique qual Identificação do Tomador do eguro ome IF CAE Repartição Designação actividade Cód. área.º de empregados Volume de facturação Honorários Morada Código postal _ Localidade Telefone Telemóvel Fax: Tem seguros noutro egurador? e sim, indique qual Identificação do egurado ome IF CAE Repartição Designação actividade Cód. área.º de empregados Volume de facturação Honorários Morada Código postal _ Localidade Telefone Telemóvel Fax: Tem seguros noutro egurador? e sim, indique qual Caracterização do Risco Descrição do risco Local dos trabalhos MOD

2 Caracterização do Risco (cont.) Freguesia Concelho Capital seguro (indicar por extenso) Cobertura(s) sublimitada(s) e sublimite Taxa de reajuste anual (opção a aplicar sobre o volume de facturação ou honorários) Franquia (aplicável a danos materiais) Identificação das coberturas adicionais Âmbito territorial Local dos trabalhos Histórico de sinistralidade inistros nos últimos 5 anos? Em que datas? O risco proposto está ou esteve seguro noutro egurador? Qual? Capital.º da apólice Modalidades Advogados ou sociedade de advogados úmero de sócio Identificação.º da associados.º de advogados.º de estagiários Áreas profissionais desenvolvidas Percentagem Facturação.º de célula profissional de facturação

3 Modalidades (cont.) Consultores de TI úmero de técnicos Identificação Pormenorize as actividades profissionais desenvolvidas Áreas profissionais desenvolvidas Percentagem Facturação de facturação Arquitectos e Engenheiros.º Arquitectos, Engenheiros e Técnicos de Design.º cédula profissional Valor trabalhos e honorários Elaboração de projecto Elaboração de projecto mais direcção da obra Direcção da obra Outros Pormenorize as actividades profissionais desenvolvidas Áreas profissionais desenvolvidas Percentagem Facturação

4 Modalidades (cont.) Arquitectos e Engenheiros (cont.) de facturação Profissionais de saúde ome.º de célula profissional Pormenorize as actividades profissionais desenvolvidas Limite de capital subscrito em caso de adesão à apólice de grupo da Ordem, Câmara ou Associação Profissional Clínicas, Hospitais e Associações.º de médicos.º de enfermeiros.º técnicos de radiologia.º técnicos de análise laboratorial Outros Áreas profissionais desenvolvidas de facturação Farmácias.º de farmacêuticos Elaboram preparados farmacêuticos? Fazem aplicações de injecções e outro tipo de tratamento por pessoal legalmente habilitado? Limite de capital subscrito em caso de adesão à apólice de grupo da Ordem, Câmara ou Associação profissional Perito Avaliador de Fundos de Investimento Imobiliário (FFI) Registo na CMVM.º de avaliadores de facturação

5 Modalidades (cont.) Mediadores Imobiliários Licença.º de colaboradores.º APEMIP Limite de capital subscrito em caso de adesão à apólice de grupo APEMIP Descrição pormenorizada das actividades desenvolvidas Outras Actividades Profissionais Actividade profissional Limite de capital subscrito em caso de adesão à apólice de grupo da Ordem, Câmara ou Associação Profissional.º de profissionais Áreas profissionais desenvolvidas de facturação Descrição pormenorizada das actividades desenvolvidas de facturação Declarações Eventuais

6 Início e Duração do Contrato Às horas do dia de de alvo acordo escrito do egurador, a cobertura dos riscos a que esta apólice se refere, apenas se verifica a partir do momento em que o prémio ou fracção inicial for pago. Ano e seguintes Vencimento Temporário por Data retroactiva Período adicional de reclamação dias Termo Forma de Pagamento Anual emestral Trimestral Mensal Único (ujeito a limite mínimo por fracção) (Apenas por débito directo) Cobrança Local de cobrança Débito directo em conta IB Por débito directo da minha conta de depósitos directos mencionada, autorizo a cobrança dos prémios apresentados pela Zurich Insurance plc - ucursal em Portugal relativa à apólice em referência. ome Data de emissão Assinatura Informações Autorizo a recolha dos meus dados e que os mesmos sejam processados e armazenados informaticamente, destinando-se à utilização nas relações contratuais com a Zurich e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente. Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto das Delegações da Zurich. Autorizo igualmente a consulta e transferência dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às Empresas que integram o Grupo Zurich, desde que compatíveis com a finalidade da recolha dos mesmos. Aceitação Visto em Por Aceitação especial Diversos º de cópias Resseguro 1º Recibo Período de a Prémio Capital Tx acerto Franquia 0 / 00 Condições especiais aplicáveis Condições particulares aplicáveis

7 Assinaturas (Esta proposta deve ser assinada pelo Tomador do eguro ou por quem o legalmente represente) Declaro ter recebido as condições pré-contratuais relativas ao produto cujo contrato de seguro vou celebrar. Ass: Ao assinar abaixo declaro ainda que antes de me vincular me foram prestados todos os esclarecimentos que solicitei e dadas a conhecer integralmente, de forma clara, por escrito e em língua portuguesa todas as informações relativas às condições do contrato e ao meu dever de declarar o risco. Ass: O Mediador Feito em O Tomador do eguro

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