INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS KRISCIANE FÁTIMA MAGACHO DA SILVA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS KRISCIANE FÁTIMA MAGACHO DA SILVA A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO Manaus 2014

2 KRISCIANE FATIMA MAGACHO DA SILVA A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO MANAUS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profª MSc Milly Moutinho Manaus 2014

3 Silva, Krisciane Magacho da A importância da Tomografia Computadorizada no diagnóstico e planejamento Ortodôntico/ Krisciane Magacho da Silva- Manaus: ICS Instituto de Ciência e Saúde- FUNORTE/SOEBRAS, Numero de folhas: il. 33. Orientadora: Milly Moutinho. Monografia (Especialização) Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS, Especialização em Ortodontia, Tomografia Computadorizada 2-Diagnóstico 3-Ortodontia. I. Moutinho, Milly. II. FUNORTE/SOEBRÁS. Curso de Especialização em Ortodontia. III. Título.

4 AGRADECIMENTOS A cada vitória o reconhecimento devido ao meu Deus, pois só Ele é digno de toda honra, glória e louvor. Só quem passou pelo deserto sabe o valor de uma chuva. Senhor, obrigada pelo fim de mais essa etapa. Aos meus pais Antônio Alfredo da Silva e Rita Márcia Magacho da Silva por me incentivarem a sempre buscar o melhor. Por todas as palavras de carinho e dedicação mesmo tão longe. O meu hoje e o meu futuro agradeço a vocês. Ao meu companheiro, amigo e parceiro de vida Juscelino Freitas Graça pela paciência que você teve comigo todos esses anos sempre me incentivando, elogiando e me apoiando nos momentos onde tive vontade de desistir. Obrigada!! Obrigada minhas irmãs Krisna Magacho da Silva e Kríscila Magacho da Silva, meus sobrinhos Fábio Augusto e Maria Eduarda, que nоs momentos dе minha ausência dedicados ао estudo, sеmprе fizeram entender quе о futuro é feito а partir dа constante dedicação nо presente! Agradeço aоs Mestres: Milly Moutinho, Bruna Meirelles e José Ricardo Prando dos Santos pоr me proporcionar о conhecimento, nãо apenas racional, mаs, а manifestação dо caráter. Pela dedicação, nãо somente, pоr terem mе ensinado, mаs por terem mе feito aprender. А palavra mestre, nunca fará justiça a vocês, meu eterno agradecimento. O saber a gente aprende com os mestres e com os livros. A sabedoria se aprende com a vida e com os humildes (Cora Coralina). Assim é você Professora Milly Moutinho, obrigada por cada sorriso dado, pela paciência, por sua dedicação, carinho, principalmente por sua humildade em ensinar e passar todo seu conhecimento a você professora minha infinita gratidão.

5 Dedico este trabalho a Deus por esta benção e aos meus pais Antônio Alfredo e Rita Márcia por ser um modelo de ser humano pra mim, me ensinando até hoje a importância do caráter e honestidade. Amo vocês infinitamente! Dedico também ao meu amigo e companheiro Juscelino Graça sua paciência e carinho me fizeram suportar as adversidades e os tombos que levei da vida. Mas sempre me fazendo acreditar no meu potencial.

6 Todos os caminhos estão errados quando você não sabe aonde quer chegar. William Shakespeare

7 RESUMO O diagnóstico por imagem na ortodontia tem sido baseado em radiografias panorâmicas, carpais, periapicais, e oclusais. Essas radiografias produzem imagens bidimensionais de estruturas tridimensionais para estabelecer o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, sendo essa uma das principais limitações das referidas técnicas. A tomografia computadorizada é um método de exame de diagnóstico, rápido, fidedigno, não invasivo e de alta precisão, para avaliar a anatomia tridimensional da região bucomaxilofacial, baseado nessa evolução dos exames de imagens esse trabalho teve como objetivo fazer uma revisão da literatura quanto à importância da tomografia computadorizada no diagnóstico e planejamento ortodôntico. Concluindo que atualmente a tomografia computadorizada de feixe cônico é de grande importância para o diagnóstico e planejamento ortodôntico. Palavras chaves: Tomografia computadorizada diagnóstico - ortodontia.

8 ABSTRACT The diagnostic imaging in orthodontics has been based on panoramic, carpal, periapical and occlusal radiographs. These radiographs produce two-dimensional images of three-dimensional structures to establish the diagnosis and orthodontic treatment plan, which is one of the major limitations of these techniques. Computed tomography is a method of diagnostic test, fast, reliable, non-invasive and highly accurate, to evaluate the threedimensional anatomy of the maxillofacial region, based on this evolution of imaging tests that work aimed to review the literature regarding the importance of computed tomography in the diagnosis and orthodontic planning. Concluding that currently the cone beam computed tomography is of great importance for the diagnosis and orthodontic planning. Key words: Computed tomography diagnosis - orthodontics.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- I-Cat Equipamento de Tomografia Computadorizada com Imagem Tridimensional (3D) tipo cone beam...18 Figura 2- Protótipo de Hounsfield...19 Figura 3- Tomografia Computadorizada helicoidal...19 Figura 4- Imagem Tomografia Computadorizada da maxila, área de fenestração, incisivos superiores, lado direito e esquerdo...24 Figura 5- Imagem Tomografia Computadorizada da maxila, área de fenestração nos incisivos superiores, vestibular e palatina...24 Figura 6- Imagem Tomografia Computadorizada da mandíbula, área de incisivos inferiores, vestibular...25 Figura 7- Imagem Tomografia Computadorizada da mandíbula, área vestibular direito e esquerdo...25

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1- Quadro comparativo entre Tomografia Computadorizada tradicional e a Tomografia Computadorizada de feixe cônico...22

11 LISTA DE ABREVIATURAS TC Tomografia Computadorizada 3D Imagem Tridimensional RX Raio-X

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DA LITERATURA HISTÓRICO VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ODONTOLÓGICA APLICAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA ORTODÔNTIA CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 30

13 12 1 INTRODUÇÃO O diagnóstico por imagem na ortodontia durante anos têm se baseado em radiografias panorâmicas, carpais, periapicais e oclusais. Essas radiografias reproduzem imagens bidimensionais de estruturas tridimensionais para estabelecer o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico (LAGO, 2010). O diagnóstico é o fator mais importante num tratamento ortodôntico. E para que seja executado adequadamente é necessário um rigoroso exame clínico associado a exames complementares como: radiografias, fotos, modelos. Além dos exames radiográficos solicitados rotineiramente para o diagnóstico ortodôntico, outros exames de imagens, como tomografia ou ressonância magnética são interessantes em situações específicas (AZENHA & MACLUF, 2008). As técnicas convencionais radiográficas como periapicais, panorâmicas, cefalométricas, etc., são usadas para avaliar a anatomia tridimensional da região bucomaxilofacial, resultando assim, uma das principais limitações das referidas técnicas, somado à deficiência das mesmas para avaliação dos tecidos moles da região (MATTA, 2009). A Tomografia Computadorizada (TC) de feixe cônico veio para modificar e revolucionar os exames de imagem, pois, trata-se de um exame cuja imagem é tridimensional com alta resolução e relativo baixo custo, sendo uma ótima escolha para região dentomaxilofacial (SUKOVIC, 2003). A tomografia computadorizada é um método de diagnóstico que utiliza radiação X que reproduz em secções imagens do corpo humano em quaisquer dos três planos do espaço. Com isso é permitido visualizar tecidos mineralizados, delimitações de irregularidades tridimensionalmente com uma definição admirável (GARIB et al., 2007; PAPAIZ E CARVALHO, 1998). A TC é um método de exame de diagnóstico, rápido, fidedigno, não invasivo e de alta precisão, permite visualização imediata de lesões cranianas, sem qualquer risco para o paciente e sem necessidade de internação. Foi idealizado pelo engenheiro inglês Godfrey Newbold Hounsfiels em 1972, usando o computador como elemento centralizador dos complexos mecanismos relacionados à TC (ARELLANO, 2001).

14 13 A primeira TC levou 9 dias para adquirir uma imagem e mais 150 minutos para o computador processar a imagem. Posteriormente conseguiu-se uma evolução de 9 horas (CARVALHO, 2007). Com a tomografia computadorizada foi possível a visualização dos órgãos e em especial do cérebro. Embora monocromático, uma vez que mostra apenas variações de cinza indo do preto ao branco, suas variações de tons ainda são maiores que as do RX convencional, sendo que essa variação permite identificar a densidade do tecido examinado e sua constituição óssea (RIBEIRO-ROTTA, 2004). Com certos tipos de aparelho, é possível obter exames com menor dose de radiação e menor custo. Com isso mais profissionais optam pelas tomografias, elevando assim, a qualidade dos exames complementares necessários para ter precisão no diagnóstico (WHITE, 2003). A tomografia computadorizada de feixe cônico (tomografia computadorizada cone beam) é, algumas vezes, comparada à Tomografia Convencional porque o tubo de raios X e os detectores de dados se movem em relação ao paciente durante a obtenção de imagens. Este movimento resulta na obtenção de uma secção anatômica. Um diferencial fundamental, no entanto, é que a tomografia convencional usa uma técnica de borramento, enquanto a TC de feixe cônico usa técnica de reconstrução matemática computadorizada (MARTINS, 2009). Com os avanços tecnológicos dos exames por imagem, a tomografia computadorizada tem sido mais utilizada por disponibilizar diagnósticos mais precisos e com grande exatidão principalmente pela obtenção das estruturas em três dimensões (HEILAND et al, 2003 & HATCHER et al., 2004). A razão de se usar a TC na odontologia é em virtude da qualidade da imagem obtida, isso se dá devido aos cortes em todos os sentidos, gerando imagens tridimensionais precisas e seguras, tanto em relação ao dente/osso quanto ao dente isoladamente apresentados (CONSOLARO et al., 2007). Para os ortodontistas, diagnóstico por imagem é uma das ferramentas mais utilizadas e tradicional, para medir e registrar tamanho e forma das estruturas craniofaciais. Os princípios da modalidade devem incluir a determinação de uma anatomia o mais próximo do real em termos de precisão da orientação espacial, tamanho, forma e a relação com as estruturas anatômicas vizinhas (PARKS, 2000). As indicações da TC mais utilizadas na odontologia são: os casos de retratamento e possíveis reabsorções dentárias induzidas pelo tratamento ortodôntico. A tomografia

15 14 computadorizada tem se mostrado mais adequada, tanto no aspecto de baixo custo, quanto na dose de radiação, pois, pode-se pedir apenas da região de interesse (CONSOLARO et al., 2007). As imagens, por mais que se tenha alta tecnologia envolvida, continuam sendo exames complementares. Sua indicação deve estar baseada em um criterioso exame clínico (anamnese, exame físico) e em seu custo/benefício. O objetivo de um exame complementar, como o de imagens é o de adicionar informações não detectadas pelo paciente, nem pelo profissional, para se obter um diagnóstico final (RIBEIRO-ROTTA, 2004). O futuro das imagens da região bucomaxilofacial esta na obtenção de imagens mais eficientes, de baixo custo e com riqueza de detalhes tridimensionais para o plano de tratamento e diagnóstico. O desenvolvimento de tecnologias que reúnam estas qualidades inclui, dentre outras, as técnicas tomográficas, especialmente a TC (RODRIGUES, 2007).

16 15 2 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi apresentar uma revisão da literatura quanto à importância da tomografia computadorizada no diagnóstico e planejamento ortodôntico.

17 16 3 REVISÃO DA LITERATURA Segundo Ribeiro-Rotta (2004), no que se refere à terminologia em TC, áreas osteoblásticas ou radiopacas, que aparecem em tons mais claros de cinza ou totalmente brancas, são aqui descritas como áreas de alta densidade ou hiperatenuantes, por outro lado áreas osteolíticas que aparecem como tons mais escuros de cinza ou totalmente enegrecidas, tradicionalmente referidas como radiolúcidas/radiotransparentes na radiologia convencional, são aqui descritas como áreas de baixa densidade ou hipoatenuantes. Para Capelozza et al. (2005), com a tecnologia avançada nos exames por imagem a visualização da região selecionada, sem distorções, com baixa dose de radiação ao paciente, fácil manuseio e relativo baixo custo faz com que mais profissionais optem pelas tomografias, elevando assim a qualidade dos exames complementares necessários para um bom diagnóstico ortodôntico. A substituição dos exames radiográficos convencionais por exames tomográficos é uma tendência mundial e cada vez mais fará parte das rotinas acadêmica e clínica. De acordo com Consolaro et al. (2007), a TC na odontologia é conhecida como tomografia computadorizada volumétrica ou feixe cônico pela forma do feixe de raios X sobre o paciente. A radiação emitida por uma TC de feixe cônico corresponde à mesma emitida por uma radiografia panorâmica. A grande vantagem da tomografia volumétrica esta na dose de radiação emitida que é consideravelmente menor do que na tomografia computadorizada helicoidal ou médica, isto em aparelhos bem calibrados. Garib et al. (2007), ao discutir em este tema, primeiramente diferenciaram os dois principais tipos de TC, a tradicional e a de feixe cônico. Ambos permitem a obtenção de imagens em cortes da região dentomaxilofacial, porém, a única característica que apresentam em comum seja a radiação X, as duas modalidades de TC são completamente distintas nos seguintes temas: o aparelho, o princípio pelo qual se obtém e processam as imagens, a dose de radiação e o custo. Mah et al. (apud CAPELOZZA, 2008), relataram que a fabricação de um tomógrafo específico para a odontologia na área bucomaxilofacial, volumétrico computadorizado com a menor dose de radiação, aliada a um software que permite a realização de mensurações nos cortes tomográficos, tornou possível de avaliar as medidas cefalométricas existentes mais confiáveis.

18 17 Rodrigues et al. (2010), relatou que com a obtenção de imagens tridimensional (3D) através da TC aumentou, sobremaneira, a capacidade de diagnóstico e planejamento odontológico. 3.1 HISTÓRICO De acordo com Mozzo et al. (1998), os primeiros relatos sobre a tomografia na odontologia surgiram no final da década de 90. Os italianos foram os pioneiros desta tecnologia quando apresentaram resultados, mesmo que preliminares, o novo aparelho de TC volumétrica para imagens odontológicas, baseado na técnica do feixe em forma de cone. Relataram alta precisão das imagens e uma dose de radiação equivalente a 1/6 liberada pela TC tradicional. A técnica de feixe cônico já era utilizada para outros destinos: radioterapia, imaginologia vascular e microtomografia de pequenos espécimes aplicada à biomedicina ou industrial. De acordo com Ericson e Kurol (2000), a TC de feixe cônico ou cone beam tem aplicação em todas as áreas da Odontologia, embora hoje a maior demanda esteja concentrada nas áreas de ortodontia, implantodontia, e cirurgia. Dentro da Ortodontia, permite além do estudo apurado da maxila e da mandíbula, a realização de traçados cefalométricos em duas ou três dimensões. De acordo com White (2003), e Scarfe, (2006), ao contrário da TC convencional, que necessita de tantas voltas quanto forem às espessuras de corte e tamanho da estrutura, resultando em maior exposição do paciente à radiação, devido ao seu feixe de raios-x em forma de leque, a TC cone beam necessita de apenas um giro ao redor da área de interesse para obter as informações necessárias para a reconstrução das imagens. Fonseca (2004), relatou que o tomógrafo odontológico computadorizado 3D I-CAT tomógrafo computadorizado (cone bean), chegou ao mercado brasileiro em 2006, e superou as expectativas dos cirurgiões-dentistas. Com velocidade muito superior aos tomógrafos médicos e baixíssima dose de radiação para o paciente, o I-CAT oferece mais agilidade e precisão às clínicas de radiologia e ao profissional, com ampla possibilidade de exames, tanto para colocação de implantes como para tratamento ortodôntico. Segundo Ribeiro-Rotta (2004), o diagnóstico por imagem é um dos exames complementares mais utilizados para o monitoramento de todas as etapas terapêuticas. Entre

19 18 as várias modalidades disponíveis, as técnicas tomográficas tem um papel fundamental, especialmente por permitir uma avaliação da espessura óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulopalatina, o que, não é possível com a radiografia convencional. Segundo Scarfe et al. (2006), o tomógrafo de feixe cônico é muito parecido com o aparelho de radiografia panorâmico. Geralmente o paciente é posicionado sentado, mas alguns aparelhos acomoda o paciente deitado. Tem dois componentes principais, posicionados em extremos opostos da cabeça do paciente: o tubo de RX, que emite um feixe em forma de cone, e um detector de RX. Esse sistema de tubo-detector realiza um giro de 360 graus em torno da cabeça do paciente. Cada determinado grau de giro (1 grau geralmente) é adquirido uma imagem da cabeça do paciente, semelhante à telerradiografia, sob diferentes perspectivas e ângulos (Figura 1). Figura 1. I-Cat Equipamento de Tomografia Computadorizada 3D tipo cone beam. Fonte: Para Brooks et al. (apud GARIB, 2007), a criação da TC deu inicio na década de 70, pelo engenheiro inglês Hounsfield, junto com o norte-americano Comark. O primeiro

20 19 aparelho acomodava somente a cabeça do paciente e gastava em media quase 5 minutos para escanear e mais 1,5 minutos para reconstruir a imagem no computador (Figura 2). Figura 2. Protótipo de Hounsfield. Fonte: De acordo com Frederiksen (apud GARIB et al., 2007), o aparelho de TC convencional tem três principais componentes: A) o gantry, no interior onde se localiza o tubo de RX e um anel de cristais de cintilação que detectam a radiação; B) a mesa onde fica o paciente deitado e que se movimenta em direção ao interior do gantry e C) o computador que reconstrói a imagem adquirida no interior do gantry. Nos aparelhos atuais, a mesa com paciente movimenta-se junto com a rotação do tubo de RX, Determinando uma trajetória helicoidal de RX em torno do paciente. Com isso a qualidade da imagem melhorou e reduziu o tempo de exposição do paciente (Figura 3). Figura 3. Tomografia Computadorizada Helicoidal ou Médica Fonte:

21 20 Garib et al. (2007), relataram que o tomógrafo computadorizado odontológico na atualidade vem sendo produzido no Japão, Itália e Estados Unidos sendo comercialmente disponível em diversos países inclusive no Brasil. Ao longo de poucos anos a tecnologia vem sendo aperfeiçoada e com um custo bem mais acessível em comparação da TC tradicional. A história da TC na odontologia indiscutivelmente direciona para um cenário onde a imagem tridimensional será mais ampla e rotineira na odontologia. Para Garib et al. (2007), tomografia computadorizada tradicional tem imagens muito mais nítidas e ricas em detalhes do que a radiografia convencional e suas análises demonstram exatidão e precisão. Segundo Garib (2007), o TC cone beam utiliza um feixe cônico associado a um receptor bidimensional, que permite a obtenção de imagem 3D com apenas um único giro de 360 na região, sendo um exame rápido (32 segundos) e sem qualquer desconforto para o paciente. Com isso reduz muito a quantidade de radiação a que o paciente é exposto, quando comparada à TC helicoidal ou convencional, a qual, devido ao formato em leque do feixe de radiação, há necessidade de um sistema de vários giros de 360 para capturar toda a imagem, o que acarreta uma dose de radiação cerca de 350 vezes maior do que a TC cone beam. Segundo Garib (2010), o planejamento com imagens da TC cone beam é mais preciso do que nos exames convencionais. A captura das imagens adquiridas pelos tomógrafos tem evoluído e permitem que o profissional manipule os dados em tempo real e avaliar em 3D a área de interesse. Com relação à radioproteção, Garib (2007), relatou que a radiografia convencional ainda é a que acarreta menor doses de radiação ao paciente, porém, quando uma imagem 3D é requerida em ortodontia, a TC cone beam deve ser escolhida quando comparada a tomografia helicoidal ou convencional. De acordo com Lago (2010), os primeiros relatos literários sobre a tomografia computadorizada de feixe cônico para uso em odontologia ocorreram ao final da década de noventa.

22 VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ODONTOLÓGICA Para Schultes (1998), foi possível reduzir a dose de exposição do paciente à radiação, em até 98% em relação à TC médica, e reduzir também, a presença de artefatos na imagem obtida, adquirindo assim a melhora da imagem tridimensional. Sumida (2002), relatou outras desvantagens da tomografia computadorizada são: baixa disponibilidade de equipamentos de tomografia computadorizada e necessidade de imobilização do paciente durante todo o escaneamento, pois qualquer movimentação causará distorção da imagem. Para Baumrind (2003), uma desvantagem da TC são os scanners de multicorte e os custos significativamente maiores. Existem também algumas limitações quanto à tecnologia de ligação de dados, incapaz de processar o grande volume de dados que pode ser obtido por este sistema. Para White (2003), a TC cone beam apresenta vantagens, como: maior resolução (com isso maior nitidez das imagens); possibilidade de se obter imagens de uma região somente; aparelho mais compacto; menor quantidade de artefatos metálicos; custo reduzido comparado a TC médica ou helicoidal e a principal vantagem, menor dose de radiação. Segundo Nakajima (2005), a TC oferece um melhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e esqueleto facial do que a radiografia convencional, sendo assim a sua melhor resolução é a ausência de sobreposição, o que tem levado este método a ultrapassar a tomografia convencional da região de cabeça e pescoço. Outra vantagem da TC é a caracterização de tecidos por meio de densitometria. Foi o exame pioneiro que permitiu a obtenção de imagens diretas dos tecidos moles, ainda que deficientes (Quadro 1).

23 22 TC Tradicional Dimensões do -Grande Aparelho -permite exame do corpo todo Aquisição da - diversas voltas em torno do Imagem paciente dos feixes de raios-x -cortes axiais Tempo de -1 segundo multiplicado pela Escaneamento quantidade de cortes necessários -exposição à radiação ininterrupta Dose de Radiação -alta Custo Financeiro -alto do Exame Recursos do -reconstruções multiplanares e Exame em 3D TC cone beam -mais compacto -permite apenas exames da região de cabeça e pescoço -uma volta em torno do paciente do feixe de raios-x -imagens base semelhante à telerradiografia segundos de exame -3-6 segundos de exposição à radiação -aproximadamente 15 vezes menor em relação a TC helicoidal -reduzido -reconstruções multiplanares e em 3D, além de reconstruções de radiografias bidimensionais convencionais Qualidade da Imagem Produção de Artefatos -boa nitidez -ótimo contraste -validação das avaliações quantitativas e metálicos -muito artefato na presença de materiais metálicos -boa nitidez -baixo contraste entre tecido duro e mole -boa exatidão -pouco artefato produzido na presença de metais Quadro1: Quadro Comparativo entre TC tradicional e a TC de cone beam. Fonte: Garib et al. (2007). Rodrigues e Vitral (2007), descreveram que a TC cone beam fornece uma resolução especial submilimétrica em imagens de alta qualidade de diagnóstico com tempos de varreduras muito pequenos (10-70 segundos). A demanda de tempo e radiação se parece com

24 23 outras modalidades de radiografia dentária, com isso permite uma reconstrução secundária dos dados em tempo real. De acordo com Lago (2010), a TC cone beam tem várias vantagens em comparação com a TC, tais como: menor tempo de varredura, menor dose de exposição e menor nível de artefatos de metal. 3.3 APLICAÇÃO DA TC NA ORTODÔNTIA Ericsson e Kurol (2000), e Mah (2010), observaram com o uso da TC a avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos, e sua relação com os dentes e estruturas adjacentes. Ericson e Kurol (2000), reforçaram em seus estudos a importância da avaliação do grau de reabsorções radiculares de dentes vizinhos a caninos retidos. Para Sumida (2002), as retenções dentárias são complicações frequentes que ocorrem no desenvolvimento da dentição mista e permanente e despertam grande interesse para o profissional, especialmente para o ortodontista, odontopediatra e o cirurgião bucomaxilofacial. O diagnóstico prematuro das retenções dentárias e a determinação de sua etiologia aumentam as possibilidades de um tratamento mais conservador, com menos sequelas para o paciente. Tsiklakis et al. (2004), observaram a quantidade de radiação absorvidas com e sem proteção pelo paciente. Seu resultado foi que, a dose utilizada teve um melhor efeito e menor reabsorção de radiação na TC cone beam, sua imagem tomográfica tem excelente precisão, uma vez que, facilita, ao profissional efetuar o diagnóstico e o procedimento no paciente. De acordo com Garib (2005), a TC também pode auxiliar na instalação dos mini implantes ortodônticos. Estes pequenos implantes são colocados temporariamente em áreas que possuam osso cortical e sua estabilidade permite a obtenção de uma ancoragem ortodôntica sem influência negativa na posição dentária. Scarfe (2006), demonstrou a superioridade da TC na detecção de reabsorções dentárias em associação a dentes impactados, quando foi comparada à radiografia panorâmica e à TC convencional. A TC facilita o tratamento de caninos impactados, especialmente quando os dentes estão muito tortos no arco, reduzindo o tempo dedicado aos exames complementares,

25 24 pois, fornece informação precisas quanto à localização e posicionamento dos citados dentes. E ainda, as reabsorções dos incisivos vizinhos, em particular aqueles localizados nas superfícies vestibulares e palatinas, são mais bem visualizadas. Sugere também que a TC aumenta em 50% a detecção de reabsorções radiculares em incisivos vizinhos a caninos superiores com erupção ectópica. Consolaro (2006), relatou a importância da TC cone beam para ortodontia no planejamento de casos de retratamento e a avaliação precoce de possíveis reabsorções dentárias induzidas pelo tratamento. A obtenção de imagens tomográficas permite avaliar, com mais precisão, as relações entre a crista óssea alveolar e os dentes, sua altura, sua forma e sua delineação na região cervical ao longo de toda a sua estrutura. Desta maneira se avalia detalhadamente a forma radicular, e especialmente o ápice, bem como a proporção coroa-raiz. Nos casos de retratamento a TC permite efetivamente avaliar o estado das raízes dentárias, inclusive lateralmente, permitindo avaliar a existência de deiscência ou fenestração (Figuras 4, 5, 6 e 7). Figura 4: Imagem TC da maxila, área de fenestração, incisivos superiores, lado direito e esquerdo. Fonte: Arquivo Funorte (2011). Figura 5: Imagem TC da maxila, área de fenestração nos incisivos, vestibular e palatina. Fonte: Arquivo Funorte (2011).

26 25 Figura 6: Imagem TC da mandíbula, área de incisivos inferiores, vestibular. Fonte: Arquivo Funorte (2011). Figura 7: Imagem TC da mandíbula, área vestibular direito e esquerdo. Fonte: Arquivo Funorte (2011). Segundo Scarfe et al. (2006), a TC utilizada na odontologia é a TC cone beam e é representada por um tomógrafo pequeno e de baixo custo desenvolvido e indicado para região dentomaxilofacial. Com esta tecnologia favorecendo a odontologia as imagens reproduzidas tridimensionalmente dos tecidos maxilo faciais têm mínima dose de radiação e distorção quando comparadas à TC tradicional. Rodrigues e Vitral (2007), relataram que a TC tem muitas aplicações na odontologia, podendo ser usada para identificar e delimitar processos patológicos, avaliar os seios paranasais, visualizar dentes retidos, diagnosticar trauma, mostrar os componentes ósseos da articulação temporomandibular e os leitos para implantes dentários. Garib et al. (2007), relataram que a TC possibilita ao ortodontista à capacidade de ter imagens bidimensionais que compõe uma documentação ortodôntica convencional, somada a visão tridimensional detalhada das estruturas em um só exame. Do ponto de vista financeiro, a TC tem se mostrado compensador, pois o orçamento do exame aproxima-se ao da documentação ortodôntica. Já o custo biológico relacionado à exposição à radiação deve ser

27 26 levado em consideração que a TC pode substituir várias tomadas radiográficas convencionais do paciente, além de proporcionar informações em profundidade, essas impossíveis de adquirir nos exames radiográficos convencionais. Entretanto, os autores recomendam a análise do custo/benefício em cada caso pelo profissional. Coutinho et al. (2007), realizaram um trabalho com objetivo de comparar as doses de radiação proporcionadas pelos diversos tipos de tomografia por meio de uma revisão da literatura disponível entre os anos de 1992 a Descreveram os benefícios e aplicações odontológicas das imagens da TC cone beam e concluíram que o exame requer menos radiação, até 95% menos. É mais preciso do que os exames convencionais de tomografias computadorizadas médicas e tem menor distorção do que as radiografias periapicais e radiografias panorâmicas. Os autores afirmam que a tecnologia da TC cone beam tem muitas vantagens quando comparada a todos os atuais a exames radiológicos, além do menor custo para os pacientes. Com isso concluíram que a TC convencional, expõe o paciente a maior dose de radiação, quando comparada aos exames radiográficos convencionais e a TC cone beam. De acordo com Garib et al. (2007), e Fuhrmann et al. (2002), as principais aplicações da TC em ortodontia são: a) avaliação tridimensional da posição de dentes retidos e sua relação com as estruturas e dentes adjacentes; b) grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos; c) visualização das tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação após movimentação dentárias; d) avaliação das dimensões transversas das bases apicais e das vias aéreas superiores; e) avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico (rebordo alveolar pouco espesso na direção vestíbulo lingual) ou com invaginação do seio maxilar; f) avaliação de defeitos e enxertos ósseos na região de fissuras lábio-palatais; g) análise qualitativa e quantitativa do osso alveolar para colocação de mini implantes de ancoragem ortodônticas; h) medições do exato tamanho mesio-distal de dentes permanentes não irrompidos para avaliar discrepância dente-osso na dentadura mista e i) avaliação cefalométrica. Segundo Garib, et al. (2010), com a TC cone beam o ortodontista tem a capacidade de, em apenas um exame, obter as imagens convencionais em 3D que compõem a documentação ortodôntica, somadas à visão tridimensional detalhada das estruturas dentofaciais. Rêgo (2011), realizou uma pesquisa por meio de questionário, com os ortodontistas da cidade de Manaus quanto à indicação da TC por esses profissionais no tratamento ortodôntico. A primeira pergunta foi relacionada quando da solicitação da TC na

28 27 documentação inicial e a segunda abordavam em que situação era pedida a TC para diagnóstico e planejamento de tratamento ortodôntico. O resultado encontrado foi que 2,82% dos profissionais avaliados solicitam a TC para todos os pacientes na documentação inicial e 97,18% não fazem uso de tal recurso, no segundo questionamento, dentre as situações apresentadas, observou-se que, a avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com dentes e estruturas vizinhos mostraram-se importante para os entrevistados, já que 73,24% a citaram. O grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos também foi relatado pelos profissionais como sendo importante sua visualização por imagem 3D em 70,43%, o posicionamento de caninos impactados foi citado por 56, 35 % dos avaliados, a avaliação do grau de perdas ósseas por 42,25% e dos defeitos e enxertos ósseos na região de fissuras lábio-palatais por 29,58%. Medições do diâmetro mesiodistal de dentes permanentes não irrompidos e da discrepância dente-osso na dentadura mista e a visualização das tábuas ósseas e sua remodelação, após a movimentação dentária, foram às situações menos citadas pelos profissionais com 21,13% e 9,86%, respectivamente. O autor concluiu que a TC só é requisitada pelos profissionais quando há dúvidas no diagnóstico, como dentes inclusos e sua relação com dentes e estruturas vizinhas, reabsorções, perdas ósseas e remodelação óssea e radicular após tratamento ortodôntico.

29 28 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a fabricação de um tomógrafo específico para a odontologia houve um aumento na qualidade dos exames complementares. O tomógrafo de feixe cônico é mais compacto, só executa uma volta em torno do paciente, as imagens são semelhantes à telerradiografia, e apresentaram baixo contraste entre tecido duro e mole. Maior resolução, custo reduzido comparado a TC médica, menor dose de radiação, são algumas das vantagens da TC odontológica. Para alguns autores as maiores desvantagens da TC odontológica são baixa disponibilidade de equipamentos e necessidade de imobilização do paciente. As principais indicações na ortodontia da TC são avaliação tridimensional de dentes retidos e suas estruturas adjacentes, grau de reabsorções radiculares, visualização da tabua óssea e sua remodelação após movimentação dentária e avaliação cefalométrica.

30 29 5 CONCLUSÃO Por meio da revisão da literatura realizada, pôde-se concluir que, a tomografia computadorizada de feixe cônico é de grande importância para a ortodontia, tanto no diagnóstico quanto no planejamento da mecânica ortodôntica. Com esse exame é possível visualizar e avaliar melhor as estruturas ósseas e dentárias, como: reabsorções dentárias causadas pelo tratamento, dentes inclusos e o comprometimento dos dentes adjacentes, além de casos de fenestração e deiscências. Mesmo com a alta tecnologia, a TC continua sendo um exame complementar, e sua indicação, deve ser apoiado em um rigoroso exame clínico do paciente.

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