TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA GAB. DES. ROMERO MARCELO DA FONSECA OLIVEIRA DECISÃO MONOCRÁTICA

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1 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA GAB. DES. ROMERO MARCELO DA FONSECA OLIVEIRA DECISÃO MONOCRÁTICA APELAÇÃO CÍVEL N /001 2 Vara Ove! da Comarca da Capital. RELATOR : Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira. APELANTE : UNIMED João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico. ADVOGADO: Caius Marcellus de Lacerda e outros. APELADO : Marina Ramos Pessoa de Melo. ADVOGADO: Ana Isabel Silva de Paiva e outro. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME ("PET SCAN") SOB A ALEGAÇÃO DE QUE TAL PROCEDIMENTO NÃO FAZ PARTE DO ROL DA ANS. ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ EXCLUSÃO DO PROCEDIMENTO. INADMISSIBILIDADE. PROVA SATISFATÓRIA DE QUE O EXAME CORRESPONDE AO PRÓPRIO TRATAMENTO ONCOLÓGICO INICIADO, DE COBERTURA PREVISTA NO CONTRATO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL PRÓ-CONSUMIDOR. PRECEDENTES DO STJ E TJ-PB. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998. VIOLAÇÃO DO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA. DECISUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços de prevenção e tratamento de saúde celebrado com empresas de assistência privada (plano de saúde) possui todas as características de adesão, razão por que suas cláusulas devem ser interpretadas com mais ênfase aos direitos do consumidor (artigo 423, CC). Mostra-se abusiva a cláusula limitativa que impeça a segurada de realizar os exames necessários ao controle e detecção de abscesso cancerígeno (Pet/Scan), notadamente, por não haver, no caso, disposição expressa e evidente sobre a exclusão do tratamento na apólice da segurada. É obrigação das empresas que prestam assistência securitária à saúde e, sobretudo da ANS acompanhar o avanço científico e tecnológico, posto que a desatualização das normas editadas pela agência reguladora assegura vantagem exagerada aos Planos de Saúde, com ofensa ao direito do consumidor. Entre a defesa da vida e o interesse econômico do plano de saúde, o direito à saúde, cânone da Constituição Federal de 1988 e primado dos princípios da dignidade da pessoa humana e da justiça social, deve prevalecer sobre qualquer disposição prevista no contrato de plano de saúde que a relativize.

2 Versa a demanda sobre Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com Pedido de Antecipação de Tutela Inaudita Altera Parte, onde a Autora, Sra. Manha Ramos Pessoa de Melo, alega ter contratado com a UNIMED João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico plano de assistência médica, que recusou o requerimento para realizar exame "Pet Scan" em caráter de emergência. Alega que aderiu ao plano de saúde administrado pela Ré em 07/12/2000. Prossegue, aduzindo que em março de 2007 passou a sofrer fortes dores na cabeça, sendo na oportunidade diagnosticada o quadro clínico de Lesão Hipopilária (tumor na cabeça), conforme faz prova exames de ressonância magnética de f. 31/32. Informa, que foi concedida antecipação de tutela para realização do exame "Vídeo EEG", em virtude da recusa da UNIMED João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, conforme consta nos autos do processo n No entanto, a doença evoluiu e as dores de cabeças aumentaram, provocando crises de feroxisticas seguidas de convulsões, recebendo determinação médica para se submeter ao exame "Pet Scan", em caráter de urgência, para que os efeitos de sua patologia sejam minimizados, bem como prolongados seus dias de vida. Tece, então, considerações sobre o direito aplicável, pleiteando, em tutela antecipada, determinação para que a Ré autorize o exame pretendido e, em definitivo, a sua condenação a arcar com os custos da realização do citado procedimento ("Pet Scan"), e com as demais despesas indispensáveis ao tratamento prescrito pela médica conveniada Dra. Ana M. R da Nóbrega. Por fim, requer a condenação da Ré no pagamento de indenização por danos morais, pela angústia, constrangimentos, vexame e pela má prestação dos serviços essenciais a saúde e vida. Às f. 39/40, foi proferida decisão de antecipação dos efeitos da tutela. Devidamente citada, a Ré apresentou defesa, f. 42/64, asseverando que a realização do exame denominado tomografia por emissão de pósitrons - "Pet Scan" não tem cobertura pelo plano de saúde contratado pela Autora. Argumenta que é inaceitável a pretensão da Autora de que seja compelida a custear tal procedimento, não incluso no rol de procedimentos da ANS, na Tabela AMB e no contato, contrariando o próprio entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar, consoante cláusula do instrumento contratual. Anota, ainda, que se a avença não prevê tal cobertura, não há corno impor à demandada que assuma tal obrigação, pois tal limitação encontra amparo na norma inserta no art. 54, 4, do CDC. Colaciona doutrina e jurisprudência que entende amparar seu posicionamento, pedindo, finalmente, o julgamento pela improcedência do pedido. Réplica, E 122/133. Na sentença de f. 135/140, o Juizo a quo julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando os efeitos da antecipação da tutela anteriormente deferida, e determinando que a Ré arque com os custos e autorize a realização do exame "Pet Scan", indispensável à manutenção da saúde da Autora, promovendo todos os atos necessários para tanto, por conseguinte, condenou as partes na sucumbência recíproca, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em R$ 600,00 (seiscentos reais), nos termos do art. 20, 4, do CPC, ficando a qxecução sobrestada em relação a Autora por ser beneficiária da justiça gratuita. \, Incon or nada, %. Ré apelou às f. 141/148, repisando os argumentos defensivos, pleitèan o, a2,1thal, a reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido mi I.\ tes'

3 0 Contrarrazões de f. 151/159, refutando o conteúdo do recurso interposto e protestando pela manutenção da sentença. Desnecessária remessa dos autos à Procuradoria de Justiça por não haver hipóteses de sua intervenção obrigatória. É o relatório. Trata-se de matéria discutida neste Tribunal, inclusive nesta Câmara, tendo, portanto, jurisprudência dominante e, diante de sua manifesta improcedência, permite-me, julgar abreviadamente o recurso, na forma do caput, do art. 557, do Código de Processo Cível. Ressalto, inicialmente, a aplicação à espécie, da Lei n 8.078/90, vez que a relação jurídica objeto do feito enquadra-se perfeitamente nas disposições dos arts. 2 e 3 do citado diploma legal. Portanto, a presente demanda deve ser julgada em consonância com as regras consumeristas, tendo por objeto a prestação de serviços de plano de saúde, de modo que a questão se relaciona diretamente ao direito à saúde, sendo que, no caso dos autos, engloba o próprio direito à vida e o princípio fundamental da proteção à dignidade da pessoa humana, garantidos constitucionalmente. Havendo cobertura securitária para o tratamento de câncer, a recusa de cobertura para o exame a pretexto de falta de previsão implica em negativa do próprio contrato e ofensa ao princípio da boa-fé objetiva que deve nortear a relação contratual. Ademais, o exame "Pet Scan" não é objeto de exclusão expressa e direta pelo contrato, razão pela qual, a recusa da prestadora dos serviços em custeá-lo sob a alegação de que não está previsto na Lei 9.656/98 e no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS constitui inegável afronta aos artigos 6, inciso III, 46 e 54, 4 0, todos, do Código de Defesa 'do Consumidor, in verbis: "Art. 6 - São direitos básicos do consumidor: (...) III - A informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação cottela de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (...) Art Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo', ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Art Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. (...) 4 - As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". À evidência, ao contratar um plano de saúde, toda pessoa busca "a efetiva cobertura dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica" (Cláudia Lima Marques, in Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 3.ed., RT, p. 192/193). A jurisprudência reiteradamente vem considerando que cabe aos planos de saúde definir os tipos de doenças cobertas, não o tratam n o ou materiais quando esses são imprescindíveis à manutenção da saúde, afastand a incidência do pacta sunt servanda em contratos que envolvam relação de consu o, m rnenle por estar em jogo a vida das pessoas. O que é ilustrado pelo julgado abaixo repro

4 entendimento esposad /00 SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO. TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp /SP, Terceira Turma, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, publicado DJ 02/04/2007 p. 265). (grifo nosso) "Ofende a boa-fé objetiva dos contratos, a cláusula limitativa que, a par de estabelecer quais doenças não estão cobertas, impede o paciente de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada doença acobertado. Logo, ainda que considerado prótese ou &tese, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de "siem", quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes. (...)". (REsp /RJ, Terceira Turma, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, publicado DJ 26/03/2008). (grifo nosso) Analisando hipótese semelhante a dos autos, confira-se ) por mim na ocasião do julgamento da Apelação Cível!, publicada no Diário da Justiça do dia 07/09/2010 p. 07. o n. CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATORIA C/C AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO QUE RESTRINGE A COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE ANEL DE FERRARA. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE DA AUTORA. CLÁUSULA ABUSIVA. APLICABILIDADE DAS NORMAS DO CDC. VIOLAÇÃO DO PRINCIPIO DA BOA FÉ OBJETIVA. NULIDADE DECLARADA. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. INTELIGÊNCIA DO ART. 557, CAPU7; DO CPC. SEGUIMENTO NEGADO. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinado procedimento médico/cirúrgico necessário, pois, embora não ponha o consumidor em desvantagem extrema, restringe-lhe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do artigo 51, 1 0, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. A não cobertura de um procedimento essencial à sobrevivência do segurado afronta a finalidade básica do contrato, urna vez que o seu fim é garantir a prestação de serviços médicos ao usuário, trazendo mais sofrimento psicológico a quem já está naturalmente abalada ante à doença que lhe acomete, violando o princípio da boa fé objetiva. Posto isso, tendo em vista que a Sentença a qui) encontra-se em sintonia com os precedentes já citados, e o Recurso na contramão desses precedentes, NEGO-LHE SEGUIMENTO, nos termos do Art. 557, caput do Código de Processo Civil, mantendo in -etocável a sentença a quo. ível deste Tribunal: No mesmo entendimento, transparece julgado da Segunda Câmara AÇÃO COMINATORIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA DO PULMÃO. EXA 4, 1, DE EINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM 18. FDG (PET SCA..Ç, AUTORIZADO. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. SENT,.; : 0(?, ' A i'3"..k!, '.%. ' os, " '

5 RATIFICA. HONORÁRIOS ADVOCATíCIOS ARBITRADOS. APELO. PRELIMINAR. FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL. REJEIÇÃO. MÉRITO. REDUÇÃO DO QUANTUM FIXADO A TÍTULO DE HONORÁRIOS. DESPROVIMENTO. (APELAÇÃO CÍVEL N /001, Relatora: Dr.' Maria das Graças Morais Guedes - Juíza convocada para substituir a Des." Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti, publicado DJ 24/04/2009 p. 06). Há de se sobrelevar, ainda, que o fornecimento do exame, trata-se de procedimento a ser realizado em caráter de urgência/emergência, sendo que o art. 35- C, inciso I, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) dispõe expressamente que a cobertura nestes casos será obrigatória, in verbis: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente" (com a redação que lhe foi dada pela Medida Provisória n /2001, e, posteriormente, pela Lei n /2009). Nesse contexto, não é razoável que o plano de saúde exclua a cobertura do exame necessário, especialmente em casos de grave risco à saúde, cuja finalidade do contrato firmado entre as partes é a proteção à vida e à saúde. Nesse diapasão, aquele que presta urna atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, o de prestar assistência médica e integral para os consumidores dos seus serviços, entendimento este consubstanciado no Código de Defesa do Consumidor, e, também, na lei de mercado de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco. A propósito, para estancar qualquer dúvida sobre o assunto, cabe subscrever o entendimento esposado pelo Eminente Ministro Celso de Mello: "Entre proteger a inviolabilidade do direito à vida, que se qualifica como direito subjetivo inalienável assegurado pela própria Constituição da República (art. 5, capta), ou lazer prevalecer, contra essa prerrogativa fimdamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, entendo uma vez configurado esse dilatou, que razões de ordem ético-furidica impõem ao julgador uma só é possível opção: o respeito indeclinável à vida e a saúde humana" (PETMC /SC)". Por tais razões, nos termos do CPC, art. 557, caput, nego provimento ao recurso, mantendo irretocável a sentença de primeiro grau. Publique-se. Intime-se. O abine no TJ/13 m João Pessoa-PB, 13 de etembro de >7 ` /1"-- " L / t9e 2,',,.. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira Relator

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