Infecção urinária recorrente

Transcrição

1 recorrente

2 Infecção urinária na mulher Etiologia Diagnóstico Tratamento Cistite recorrente

3 Etiologia da cistite na mulher 7,1% 1,4% 4,9% 2,8% 3,8% 6,1% 73,9% E. coli K. pneumoniae P. mirabilis Outras enterobactérias S. saprophyticus Outros gram-positivos Outros gram-negativos Estudo ARESC Brasil (n=506) Naber K et al. Eur Urol 2008;54:

4 Diagnóstico da cistite Em mulheres com cistite não complicada, a história e o exame físico são suficientes para o diagnóstico clínico Bent S et al. JAMA 2002;287(20):

5 Diagnóstico laboratorial: dipstick Presença de leucócitos e nitrito em mulheres sintomáticas (disúria e polaciúria) e urocultura positiva (>=1.000 UFC/ml) Critério Valor (%) Sensibilidade 81,1 Especificidade 59,4 Valor preditivo positivo 31,6 Valor preditivo negativo 93,2 Exame depende de coleta adequada da amostra Semeniuk H, Chuch D. J Clin Microbiol 1999;37: Richards D et al. BMJ 2005;331:143-6

6 Urocultura Mesmo com quadro típico de ITU, indicada em Gestantes Pacientes com alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário Presença de cateteres Diabéticas Infecções de repetição Pielonefrite Diagnóstico nos casos atípicos Falhas terapêuticas falsos negativos com ATB Stamm WE. Am J Med 1983;75:53-8 Guay DRP. Drugs 2008;68: Bent S et al. JAMA 2002;287(20):

7 Exames de imagem Em mulheres adultas, baixa probabilidade de lesões anatômicas passíveis de correção Indicados somente se houver recorrência precoce da cistite ou pielonefrite na vigência de tratamento adequado Browne RF et al. Eur Radiol 2004 ;14 Suppl 3:E168-83

8 Tratamento da cistite Medidas gerais Ingestão adequada de líquidos Micções regulares e completas Analgésicos Antiinflamatórios Fenazopiridina Pode ser administrada para disúria intensa Posologia: 200 mg 3x/dia Toxicidade usar no máximo 2 dias Grabe M et al. EAU 1999 Hetey SK et al. Am J Hosp Farm 1980;37:235-7 Levine M et al. JAMA 1999;281:

9 Tratamento empírico O tratamento empírico pode ser iniciado em mulheres com quadro clínico de cistite, sem necessidade de exames de urina Mulheres com sintomas de ITU têm melhora da disúria com o tratamento, mesmo se o exame de tira reagente for negativo para leucócitos e nitrito Richards D et al. BMJ 2005;331:143-6

10 Tempo de tratamento O único antibiótico indicado para tratamento da cistite em dose única é a fosfomicina trometamol, devido a suas características farmacológicas (excreção na urina por horas) As outras drogas para tratamento de ITU não devem ser usadas em dose única devido à menor eficácia Boerema JBJ, Willems FTC. Infection 1990;18(Suppl. 2):S80 6 Elhanan G et al. Antimicrob Agents Chemother 1994;38: Stein GE. Ann Pharmacother 1998;32:215-9 Warren JW et al. Clin Infect Dis 1999;29: Grabe M, et al. EAU Guidelines 1999 Iravani A et al. Arch Intern Med 1995;155:485-94

11 Kahlmeter G. Int J Antimicrob Agents 2003;22 Suppl 2:49-52 Pelletier LL Jr et al. Adv Ther 1992;9:32-45 Iravani A et al. J Antimicrob Chemother 1999;42 (Suppl A):67-75 Nitrofurantoína Anti-séptico urinário indicado somente para cistite não penetra nos tecidos nem alcança nível sistêmico Deve ser usada no esquema longo (7 dias) na dose de 100 mg 6/6 horas Tratamento de curta duração tem maior índice de falha clínica e microbiológica

12 Quinolonas Quinolonas não fluoradas (1ª geração) não são mais recomendadas Atividade bactericida limitada Alto índice de resistência bacteriana (Brasil 23,6%) Quinolonas fluoradas Norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino Todas têm eficácia equivalente no tratamento da ITU Resistência cruzada entre si Tratamento de curta duração da cistite (3 dias) Não usar em dose única Milo G et al. The Cochrane Library, Issue 1, 2009 Naber K et al. Eur Urol 2008;54:

13 Quinolonas fluoradas Não podem ser usadas por crianças e gestantes (FDA categoria C) Podem causar convulsão no uso associado a antiinflamatórios Fármaco / dose Norfloxacino 400 mg Ciprofloxacino 250 mg Ciprofloxacino de liberação prolongada 500 mg Levofloxacino 250 mg Posologia 1 cp 12/12 h 1 cp 12/12 h 1 cp 1x/dia 1 cp 1x/dia Bula Cipro

14 Cefalosporinas Resistência bacteriana reduz eficácia no tratamento empírico da cistite Podem ser usadas quando o padrão de sensibilidade é conhecido, mas sempre no esquema de longa duração (7 dias) Alternativa: associação com inibidor de betalactamase (clavulanato de potássio, sulbactam) Sensibilidade no Brasil (ARESC): 75,7% Nicolle LE. Am J Med 2002;113 Suppl 1A:35S-44S Naber K et al. Eur Urol 2008;54:

15 Ampicilina Contra-indicada no tratamento empírico devido à resistência bacteriana Brasil (ARESC): 33,8% de sensibilidade Alternativa para Enterococos Estreptococos beta-hemolíticos grupo B Seguro na gravidez (FDA categoria B) Naber K et al. Eur Urol 2008;54:

16 Sulfametoxazol-trimetoprim Resistência bacteriana crescente em vários países Atualmente não é indicado para tratamento empírico da cistite no Brasil Resistência bacteriana (ARESC): 41,5% FDA categoria C Contra-indicado no 1º e 3º trimestres da gravidez Naber K et al. Eur Urol 2008;54:

17 Infecção urinária Comparativo de tratamentos para cistite Fármaco Resistência E. coli (%)* Custo tratamento (R$) Segurança na gravidez Fosfomicina trometamol (Monuril ) 0,8 37,05 B Nitrofurantoína (Macrodantina ) 2,4 8,72 B Cefuroxime (Zinnat ) 3,4 146,56 B Fluoroquinolonas (Cipro, Levoxin ) 10,7 13,37-52,30 C Ácido nalidíxico (Wintomylon ) 24,5 72,48 C SMX-TMP (Bactrim ) 45,4 33,00 C Ampicilina (Binotal ) 56,4 57,50 B Número de doses Naber K et al. Eur Urol 2008;54:

18 Relevância da escolha de antimicrobianos Infecção urinária Os antibióticos são as únicas drogas que influenciam não somente o indivíduo que está sendo tratado, mas o ecossistema inteiro em que ele vive CUSTO USO DE ANTIBIÓTICOS RESISTÊNCIA EFICÁCIA EFETIVIDADE

19 Resistência bacteriana: um problema atual? Nitrofurantoína Macrodantina Ampicilina Binotal Cotrimoxazol SMX-TMP Bactrim Norfloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino Blablafloxacino Fosfomicina Monuril?

20 Resistência bacteriana no Brasil Antibiótico Sensibilidade (%) Fosfomicina trometamol 94,9 Mecilinam (não disponível no Brasil) 94,6 >90% Ciprofloxacino 89,0 Nitrofurantoína 84, % Amoxicilina/ác. clavulânico 78,7 Cefuroxime 75,7 Ácido nalidíxico 74,7 SMX-TMP 58,4 Ampicilina 33,8 <80% Naber K et al. Eur Urol 2008;54:

21 CISTITE RECORRENTE

22 O problema Paciente de 55 anos refere infecções urinárias de repetição há 2 anos. Menopausa há 5 anos, sem uso de medicações e sem comorbidades. Mais de 50% das mulheres terá uma ITU ao longo da vida 27 a 44% das pacientes têm recorrência em um ano após um episódio de cistite 10-15% das mulheres idosas têm recorrências freqüentes Custos com consultas, medicamentos, internações, afastamento do trabalho

23 Cistite recorrente Mais de dois episódios sintomáticos em seis meses ou três em um ano Geralmente são reinfecções (~90%) Cepas diferentes Mais de duas semanas após tratamento Recolonização a partir do reservatório intestinal Persistência no interior do epitélio vesical (?) Recaídas: resistência/persistência bacteriana, uso incorreto do medicamento

24 História Foram mesmo infecções urinárias? Bacteriúria infecção sintomática Disúria pode ter outras causas: cafeína, alimentos ácidos, uretrite, trauma Antecipação do desconforto pode fazer com que a paciente procure ajuda precocemente e/ou utilize antibióticos por conta própria Uso de analgésicos urinários pode dificultar ou retardar o diagnóstico de infecção urinária

25 História Há fatores de risco? Maior susceptibilidade a colonização vaginal por cepas patogênicas maior adesão às células do urotélio Fatores de risco para ITU recorrente Atividade sexual freqüente Novo parceiro sexual no último ano Uso de espermicida, inclusive em preservativos Primeiro episódio de ITU até os 15 anos Antecedente materno de ITU Na pós-menopausa: Hipoestrogenismo Incontinência urinária Cistocele Resíduo urinário pós-miccional

26 História Houve confirmação do(s) agente(s)? Recuperar resultados das culturas de urina com antibiograma Qual tratamento foi instituído em cada episódio? Determinar antibiótico usado, dose e duração do tratamento Antecedentes pessoais: comorbidades, cirurgias Alergias medicamentosas Outros problemas ginecológicos

27 Exame físico Trofismo da mucosa vaginal Prolapso genital

28 Exames complementares Urinálise / urocultura Exames de imagem RX simples de abdome Ultra-sonografia de vias urinárias Urografia excretora Cistoscopia

29 Terapêutica Tratamento dos episódios agudos Fosfomicina trometamol dose única Norfloxacino 3 dias Nitrofurantoína 7 dias Urocultura negativa após 1-2 semanas de tratamento para iniciar a profilaxia Orientar medidas gerais de prevenção Mudança do método contraceptivo Micção logo após a relação sexual Ingestão adequada de líquidos para aumentar a freqüência miccional

30 Profilaxia antimicrobiana Indicação depende do desconforto da paciente relacionado às infecções urinárias Esquemas utilizados Profilaxia contínua Profilaxia pós-coito Tratamento iniciado pela paciente

31 Profilaxia contínua e pós-coito Reduz em 95% a recorrência de ITU em comparação com placebo ou antecedente da paciente (de 2,0-3,0 episódios/paciente-ano para 0,1-0,2) Duração empírica: 6 meses seguidos por 6 meses de observação Segurança para uso até 5 anos com eficácia e boa tolerabilidade (SMX-TMP) Opção: profilaxia pós-coito, com as mesmas doses

32 Esquemas de profilaxia Posologia ITUs por paciente-ano Profilaxia contínua Profilaxia pós-coito SMX-TMP 200/40mg 0 0,2 0,3 Nitrofurantoína 100mg 0 0,7 0,1 Cefalexina 250mg 0,2 0,03 Norfloxacino 200mg 0 0 Fosfomicina trometamol 3g (1 dose a cada 10 dias) 0,14 NA Adaptado de Hooton TM, 2001 e Rudenko N & Dorofeyev A, 2005

33 Tratamento iniciado pela paciente Uso restrito a pacientes que Não querem ou não podem fazer uso de profilaxia contínua Têm infecções recorrentes documentadas São motivadas Seguem corretamente as orientações médicas Têm uma boa relação com seu médico Pacientes com ITU recorrente reconhecem corretamente uma recidiva em aproximadamente 90% dos casos Fazer um ciclo de tratamento habitual (=episódio isolado) Procurar o médico caso não melhore em 48h

34 Cranberry Inibe a aderência de E.coli e outros uropatógenos às células uroepiteliais (efeito anti-adesivo) Frutose (fímbrias tipo 1) Proantocianidinas (fímbrias tipo P) Eficaz na prevenção por 12 meses (Cochrane Review, 2009) Dose recomendada ml de suco reduzem 12-20% ITU sintomática Ainda não definida para comprimidos e cápsulas

35 Estrogênios na pós-menopausa O uso de estrogênio tópico normaliza a flora vaginal e reduz significativamente o risco de ITU Opções terapêuticas Estriol creme vaginal 1mg/g (1 dose) Raz S, Stamm WE. NEJM 1993;329:753-6 Promestrieno creme ou cápsulas vaginais 10mg/dose Estrogênios conjugados 0,625mg/g Posologia Uso contínuo por dias e manutenção 2x/semana Estrogênios conjugados: começar com 0,5g e aumentar se necessário até 2g/dose

36 Imunoterapia Lisado bacteriano de E.coli (18 sorotipos) 6mg Mecanismo de ação: produção de IgA secretora Uso oral em jejum diariamente por 3 meses, intervalo de 3 meses, reforço com 10 dias por mês nos 3 meses seguintes Efeitos colaterais ~4% Gastrintestinais Prurido, exantema* Febre* *suspender o uso: ~ alergia

37 Imunoterapia Bauer Eur Urol 2006;47:542-8

38 Conclusões Mulheres com quadro clínico típico de cistite não necessitam de exames para confirmação diagnóstica Urocultura é indicada nos casos passíveis de complicações como gestantes, idosas, diabéticas e recidivas O tratamento da cistite é empírico para E. coli e deve levar em conta as características clínicas da paciente

39 Conclusões O uso disseminado e indiscriminado de antibióticos levou e leva ao aumento de resistência bacteriana Deve-se dar preferência a antimicrobianos usados somente para infecções urinárias, porque sua resistência se mantêm estável ao longo do tempo Reservar quinolonas para infecções mais graves como pielonefrite e necessidade de uso parenteral

40 Conclusões Em relação à cistite recorrente: Orientações gerais Investigar e tratar fatores de risco Urocultura para documentação do agente e mudança terapêutica se necessário Tratamento do episódio agudo Considerar profilaxia Antibióticos Estrogênios tópicos Imunoterapia Cranberry Acompanhar a paciente

41 Obrigada!