Jorge Milhem Haddad Chefe do Setor de Uroginecologia Disciplina de Ginecologia FMUSP-2011

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1 CISTITE O QUE HÁ DE NOVO? Jorge Milhem Haddad Chefe do Setor de Uroginecologia Disciplina de Ginecologia FMUSP-2011

2 Infecção do trato urinário 1% a 6% das consultas médicas (uretra curta; vagina) EUA 7 milhões consultas/ano e 1.6 bilhões de dolares/ano* 50% das mulheres - 1 episódio de ITU na vida Causa importante de morbidade e mortalidade em idosos Nicole LE e colab.,2005 * EAU guidelines 2010

6 bilhões de dolares/ano* 50% das mulheres - 1 episódio de ITU na vida

3 Infecção do trato urinário Etiopatogenia maioria-migração de bactérias do TGI raramente- hematogênica ou linfática agentes mais comuns E. coli (80-90%) S. saprophyticus Klebsiella sp. Proteus sp. Enterobacter sp. Naber KG ecolab.,2002 European guidelines- 2010

mais comuns E. coli (80-90%) S. saprophyticus Klebsiella sp.

4 Infecção urinária recorrente 2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano 25% das pacientes com ITU não complicada 60% causadas por E. coli a maioria destas infecções são não complicadas complicações: pielonefrite, abcesso renal Nicole LE e colab.,2005

5 Infecção do trato urinário Etiopatogenia (defesa x virulência) Defesas / Hospedeiro ph e osmolaridade urinária mucopolissacarídeos, linfócitos B e T, IgA peristaltismo ureteral mecanismo anti-refluxo micções periódicas lactobacilos- colonização por E.coli

mucopolissacarídeos, linfócitos B e T, IgA peristaltismo

6 Infecção do trato urinário Agente / Virulência Etiopatogenia cepas nefritogênicas Fímbrias (pili)- fixação no urotélio- GAG lipopolissacarídeos anti-peristálticos e anti-fagocitários hemolisinas

7 Infecção urinária recorrente Fatores de risco alteração da flora vaginal (climatério) atividade sexual frequente não esvaziamento da bexiga após o coito uso de diafragma, espermicida ou tampões gravidez distopias genitais (cistocele, prolapso uterino) Diabetes mellitus anormalidades do trato urinário

coito uso de diafragma, espermicida ou tampões gravidez distopias genitais

8 Infecção urinária recorrente Diagnóstico Quadro clínico disúria urgência miccional freqüência sensação de esvaziamento vesical incompleto dor suprapúbica hematúria Quadros atípicos idosas diabéticas

sensação de esvaziamento vesical incompleto dor

9 Infecção urinária recorrente Diagnóstico Sedimento urinário quantitativo Urocultura Colher antes e depois do tratamento Método de imagem (caso a caso)

10 Infecção urinária recorrente Tratamento Medidas gerais ingestão de líquidos - 2 litros/dia corrigir hábitos intestinais inadequados esvaziamento adequado da bexiga micção antes e após coito evitar diafragma, espermicidas e tampões estrogênio local lactobacilos- < coloniz. E.coli

esvaziamento adequado da bexiga micção antes e após coito evitar

11 Infecção urinária recorrente Dose única Tratamento/ Antibiótico prático e de baixo custo eficácia ligeiramente inferior aos outros esquemas * Curta duração (3 dias) maior aderência ao tratamento eficácia igual aos tratamentos mais longos * Longa duração (7 a 10 dias) mesma eficácia e > ef. colaterais X 3 dias* Vogel T e colab., 2004; EUA Guidelines, 2007

aderência ao tratamento eficácia igual aos tratamentos mais longos * Longa duração (7 a

12 Tratamento/ Antibiótico Resistência bacteriana - E. coli % Fluoroquinolonas Nitrofurantoina Clav Amox. Ampicilina/ amoxacilina Cefalosporina Trimetroprina % sucetivel E.coli Morgan, 2004

13 Tratamento/ Profilaxia Alternativa antibióticos na profilaxia das ITUs recorrentes não apresenta efetividade a longo prazo, além de causar resistência Suco de Cranberry 200 a 750ml/dia ou mg reduzem o risco de 12 a 20%, bloqueiam a aderência do patógeno às células Jepson e Craig 2007 revisão sistemática RR-65% (4 random.) extratos imunoestimulantes de E.coli ( Uro-vaxom R ) - lisado liofilizado de 18 cepas de E. Coli Cepas de E.coli são lisadas(alcali)--- libera antíg. (inofensivo)--- purif. e filtr liofilização(retira H2O e solventes)---concentrado Jepson RG e colab., 2008

2007 revisão sistemática RR-65% (4 random.) extratos imunoestimulantes de E.coli ( Uro-vaxom R ) - lisado liofilizado de 18 cepas de E.

14 Tratamento/ Antibiótico Profilaxia tempo: 3 a 6 meses usar subdose noturna após esvaziar a bexiga nitrofurantoína 50 a 100mg cotrimoxazol 400/80mg cefalexina 250mg norfloxacino 400mg diminui as taxas de infecção recorrente em 95% * 60% das pacientes reinfectam num período de 3 a 4meses ** alternativa- profilaxia após atividade sexual * Albert X e colab, 2004 ** Guidelines EUA,2007

diminui as taxas de infecção recorrente em 95% * 60% das pacientes reinfectam num período de 3

15 Tratamento/ Profilaxia Imunoterapia Imunidade Inata vs Adquirida Inata proteção inicial contra infecções Adquirida adaptável mais lenta resposta recente e mais efetiva

16 Tratamento/ Profilaxia Imunoterapia Tipos de resposta imune adquirida Humoral Ac produzidos por Linfócitos B Defesa extra-celular Memória Celular Diversas células e moléculas Defesa intra-celular

por Linfócitos B Defesa extra-celular Memória

17 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli Células Dendríticas e M da placa de Peyer principalmente ileo Atividade linfócito B diferencia a plasmócito B-linfócitos Ativa I. humoral Imunoglobulinas S-IgA IgA específico para E.coli Estimulação do Sistema Imune linfócito T citotóxico GALT* Resposta inespecífica NK-cells UALT* Atividade antibacteriana Administração oral Número e atividade dos macrófagos * GALT: Gut Associated Lymphoid Tissue * UALT: Urinary Associated-Lymphoid Tissue

B-linfócitos Ativa I. humoral Imunoglobulinas S-IgA IgA específico para E.

18 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli Posologia M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 1 cáp. ao dia por 3 meses 3 meses de intervalo 1 cáp. ao dia/ 10 dias- 3 meses

19 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli Administração Oral repetitiva de Uro-Vaxom em ratos 0,4 OD 490 nm 0,3 0,2 0,1 0, C on tro l se rum 1:80 Im m un e serum 1:8 0 Ingestão de Uro-Vaxom leva a produção de IgA específica contra todos os 18 tipos de E. Coli Huber e colab., 2000

0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 1 4 15 16 1 7 18 C on tro l se rum 1:80 Im m un e

20 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli 30 ratos D11 1. Grupo de 20 ratos Análise de citocinas (IL6, INFg) no dia 11 dentro do tec. vesical Uro-Vaxom 1 mg administ. v. oral/ dia 2. Grupo de 10 ratos Indução de cistite no D11 com 2 instilações intravesicais de E. coli LPS com 30 m de intervalo D 12 : análise histopat. do tec. vesical grau de inflam. (microscópica) score de edema infiltração leucócitos- hemorrag. Lee, 2006, World J Urol, 24, 1, Lee, 2006

vesical 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uro-Vaxom 1 mg administ. v. oral/ dia 2.

21 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli 1. Grupo de ratos Aumento significativo de INFg and IL6 (pg/ml) no grupo Uro-Vaxom / controle p=0.05 Uro-Vaxom control p= Interferon γ IL6 Lee, 2006

22 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli 2. grupo de ratos Diminuição signif. nos critérios-inflam. vesical: edema, infiltr. leucócitos e hemor.- Uro-Vaxom / control score Uro-Vaxom control p=0.01 p=0.01 p= edema leukocyte infiltration hemorrhage

23 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli Bauer HW, 2005

24 Metodologia Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli Multicêntrico (9 países), randomizado, duplo cego, placebo-controlado 454 mulheres (idade média - 41)- 3 ITUs recorrentes no ano anterior Sem história de uso de ATB há 6 meses 1 cáp. ao dia por 3 meses 3 meses de intervalo 1 cáp. ao dia/ 10 dias- 3 meses Critérios de avaliação (D0, M1, M3, M6, M9, M12) ITU (urina I e uroc.) Intensidade dos sintomas Duração do episódio agudo Freqüência de ATB M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 Bauer HW, 2005

25 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli Bactéria-n(%) n (%) Uro-Vaxom n=231 Placebo n=222 Escherichia coli 162 (70.1) 152 (68.5) Enterococcus 22 (9.5) 15 (6.8) Staphylococcus 17 (7.4) 20 (9.0) Klebsiella 10 (4.3) 10 (4.5) Streptococcus 9 (3.9) 9 (4.1) Proteus 5 (2.2) 5 (2.3) Bauer 005, Eur Urology, 47,

26 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli % de redução da recorrência em 12 meses % p= Placebo n=222, 276 UTI Uro-Vaxom n=231, 185 UTI meses Bauer 005, Eur Urology, 47,

27 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli M1 Disúria M3 M6 M9 M M1 Polaciúria M3 M6 M9 M12 Dor Uro-Vaxom Placebo 16 Melhora de todos os sintomas 50% de redução na duração das ITUs com Uro-Vaxom vs. placebo Redução no uso de Quinolonas (67%) β lactâmicos (26.4%) M1 M3 M6 M9 M12 Bauer 2005, Eur Urology, 47,

28 Tratamento/ Profilaxia Lisado liofilizado de E. coli É eficaz no tratamento da ITU recorrente e apresenta favorável relação risco vs benefício Redução de 34 % das ITUs recorrentes durante o estudo (12 meses) Período de manutenção contribui para o efeito final com 43% de redução das ITUs recorrentes do 7. ao 12. mês do estudo Episódio de ITU foi 49% mais curto Melhora de todos os sintomas Bauer 2005, Eur Urology, 47,

29 Infecção urinária recorrente Conduta ITU recorrente Urina I Uroculura /ATBG USG/casos espec. Profilaxia ATB 6 meses tratar ITU Tratamento ATB-3 dias Manutenção? Imunoterapia tratar ITU- ATB

30 OBRIGADO

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