Perspectivas para o mercado de Saúde Suplementar. Marcos Novais Economista Sistema Abramge/Sinamge/Sinog

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1 Perspectivas para o mercado de Saúde Suplementar Marcos Novais Economista Sistema Abramge/Sinamge/Sinog

2 Junho de 2015 Plano de saúde é o 3 bem mais desejado Fonte: Pesquisa IBOPE/IESS. Resultado se mantém quando considerado os já beneficiários

3 Cenário O Brasil é o 2º maior mercado de planos de saúde do mundo 10 maiores mercados de planos de saúde do mundo (em volume financeiro 2011) Estados Brasil França 826,2 44,7 36,4 População coberta por plano privado de saúde 262 milhões (84% da população) Alemanha África do Canadá China Japão 34,9 20,5 20,1 16,6 9,5 População coberta por plano privado de saúde 11,6 milhões (14,3% da população) População coberta por plano privado de saúde 11,0 milhões (50,0% da população) Espanha Austrália 8,0 7,1 População coberta por plano privado de saúde 11,0 milhões (50,0% da população) bilhões de US$ (PPP) Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Organização Mundial de Saúde e Commonwealth Fund.

4 Desafios 1) Incorporação de tecnologia 2) Ressarcimento ao SUS 3) OPME 4) Consolidação do mercado 5) Operadora sem regime especial 6) Envelhecimento da população e Estatuto do Idoso 7) Aumentos dos custos assistenciais 8) Elevada carga tributária 9) Judicialização 10) Modelo de remuneração hospitalar

5 Desafios Incorporação de tecnologia 400 milhões de pessoas no mundo não têm acesso aos mais elementares serviços de saúde 1 VS. US$ 90 mil por 1 injeção¹ (imunoterápicos) - Mais de 500 Drogas contra o câncer em processo de desenvolvimento - Algumas acrescentam poucos meses de vida Como dar acesso a essas pessoas? Como equlibrar esse processo? Fontes: 1 Organização Mundial de Saúde 2 YERVOY (Bristol Meyers Squib) Melanomas US$ 30 mil cada dose (3 doses = US$ 90 mil)

6 Novo rol de procedimentos da ANS em consulta pública 11 procedimentos médicos; 1 medicamento antineoplásico oral (câncer de próstata); Ampliação - indicações para diagnóstico e tratamento de 16 síndromes genéticas; Inclusão - diretriz clínica para avaliação geriátrica ampla; Desafios Incorporação de tecnologia Aumento - número de sessões/consultas com profissionais de saúde e incluída indicação de consultas com nutricionista para gestantes.

7 Desafios Ressarcimento ao SUS 54 Aviso de Beneficiários Identificados (ABI), lançado pela ANS em mai/2015 o Início da cobrança dos procedimentos ambulatoriais de alta complexidade (APAC) com valor superior a R$ 100; o Em 2014, o SUS realizou quase 19 milhões de APACs com valor médio superior a R$ 100 a um custo total de R$ 5,4 bilhões; o Ministro da Saúde: ressarcimento em 2015 alcançaria R$ 1,4 bilhão sendo que em 2014 o valor ressarcido ao SUS alcançou R$ 393 milhões; o Início da cobrança de juros a contar 15 dias após o fim do prazo para impugnação.

8 Desafios Ressarcimento ao SUS APACs mais frequentes e mais dispendiosas IVR 50% maior que o custo Procedimentos mais frequentes Preço tabela SUS (R$) Preço pago pela OPS (tabela + 50%) Hemodiálise (máximo 3 sessões/semana) 179,03 268,55 Somatropina 12 UI Injetável (por frasco-ampola) 110,76 166,14 Hormonioterapia do Adenocarcinoma de Próstata avançado 301,50 452,25 Procedimentos mais caros Preço tabela SUS (R$) Preço pago pela OPS (tabela + 50%) Quimioterapia de osteossarcoma - 2ª linha 8.064, ,75 Quimioterapia ostessarcoma na infância e adolescência 7.285, ,75 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase blástica 6.678, ,75

9 Aumento dos custos médicos Desafios OPME OPME (Órteses, Próteses e Materais Especiais) Os gastos com OPME pagos pelas operadoras de planos de saúde alcançou cerca de R$ 8 bi em Fonte: Jornal Extra (19/08/2013).

10 Desafios OPME Entraves que se transformam em desperdício! Quando os atendentes ganham mais dinheiro por atender mais, a oferta cria sua própria demanda. 1 Cerca de 50% dos serviços médicos consumidos são resultados da orientação dos médicos e fornecedores hospitalares, e não da demanda ou necessidade dos pacientes. 2...até metade dos serviços de saúde realizados nos EUA é desnecessário pelo ponto de vista médico... 3 Fonte: 1 Christensen, C. M. Inovação na gestão da saúde: a receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Bookman, Jean Baptiste Say Citado por Clayton Cristensen Inovação na Gestão da Saúde 3 John Wennberg Dartmouth University & Steven Pearlstein The Washington Post February, 8, 2006.

11 Realidade do interior municípios no país; (89%) tem menos de 50 mil habitantes; (45%) tem menos de 10 mil habitantes; Apenas 15 deles tem mais de 1 milhão de habitantes. Desafios Consolidação do mercado Infraestrutura de saúde no interior Entre os municípios com até 50 mil habitantes: 63% não tem maternidade 47% não tem unidades de emergência 37% não possuem delegacia de polícia civil Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do IBGE.

12 Realidade 898 operadoras com beneficiários 360 (40%) tem menos de 10 mil vidas; 129 (14%) tem menos de 2 mil vidas; Apenas 8 delas tem mais de 1 milhão de vidas. Desafios Consolidação do mercado Apesar das disparidades: As regras regulatórias são padronizadas Há falta de flexibilidade para incorporar especificidades locais Produtos e coberturas padronizados Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do IBGE.

13 Desafios Envelhecimento da população e estatuto do idoso Mulheres Homens Idade % da população % da população % da população

14 Desafios Aumento dos custos assistenciais Variação anual dos custos médico-hospitalares (VCMH/IESS) em % Período Consulta Exame Terapia Internação VCMH (Geral) jun/08 10,0 3,9 7,5 6,0 6,9 jun/09 14,2 11,4 12,8 13,0 13,7 jun/10 4,8 6,4 13,9 11,4 9,9 jun/11 3,8 3,0 10,6 10,5 9,3 jun/12 13,3 9,8 15,1 16,6 16,4 jun/13 11,5 11,0 20,0 11,3 13,2 jun/14 10,8 14,1 21,0 17,3 17,7 Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar

15 Desafios Elevada carga tributária Elevada e crescente carga tributária Se comparado a outros segmentos do setor de serviços, a carga tributária sobre planos de saúde desponta como uma das mais elevadas, sendo mais de 10 pontos percentuais superior à do sistema financeiro e quase 5 pontos percentuais maior do que a da educação. Fonte: Pesquisa IBPT/Abramge 2014 Radiografia tributária das operadoras de planos de saúde.

16 Desafios Judicialização Número de ações relacionada a saúde (pública e privada) em tribunais estaduais e federais dados de jun/14 TJSP TJAC 7 TJAP 76 TJAL 6.303* TJBA 841 TJAM (não informado) - TJCE TJDFT TJES TJMG TJPA 19 TJGO 309 TJMS TJMA 668 TJMT TJPE (não informado) - TJRJ TJRR 64 TJPI 229 TJRN 452 TJPR TJRO 595 TJRS TJSC TJTO 149 TJSE 189 TJPB (não informado) - Total: Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do Conselho Nacional de Justiça. TRF TRF TRF TRF TRF 5 11 Total: Estímulo a mediação de conflito NATs Total Geral:

17 Desafios Modelo de remuneração hospitalar Utilização excessiva de materiais e serviços (desperdício) Breve comparação entre Modelos de remuneração Fee for service Pacotes Pagamento p/ Diagnóstico (DRG) Diária Global Incentivo à implementação de controles de custos Variável conforme gravidade do diagnóstico Simplicidade administrativa Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

18 Operadoras tem margem de 1,0% do faturamento Desempenho financeiro das operadoras de medicina de grupo 2014 Receita total Var (%) Receita líquida R$ 34,7 bilhões R$ 32,6 bilhões 6,5% Despesa total Desafios Assistenciais R$ 27,4 bilhões R$ 25,5 bilhões 7,5% Administrativas e operacionais R$ 5,8 bilhões R$ 5,9 bilhões -1,7% Comercialização R$ 1,2 bilhões R$ 1,2 bilhões 3,7% Resultado R$ 329,5 milhões R$ 61,6 milhões Margem de 1% do faturamento Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.

19 Agenda propositiva para o setor - Governança - Investimento em TI - Ferramentas de apoio à decisão ROL: Mecanismos de avaliação para incorporação de tecnologias Integração entre os elos da cadeia e aprimorar a gestão Reduzir a Judicialização OPME Modernização dos Produtos Modelo de remuneração hospitalar (DRG) - Acabar com as fraudes; - Mais transparência e concorrência; - Eliminar incentivos perversos (ex: quanto mais caro o dispositivo maior a margem do prestador). Contratos individuais + Coparticipação compulsória + Flexibilizar as segmentações + Revisão técnica

20 Obrigado! ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO Rua Treze de Maio, São Paulo - SP Fone: Fax: economia@abramge.com.br