CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS

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1 CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA REGISTRO DE EMPRESA 1) Cópia do Contrato Social e Alterações Contratuais, devidamente registrados na JUCEG; Estatuto Social ou qualquer documento que devidamente registrado no órgão competente, comprove a existência legal da empresa, entidade ou instituição; 2) Cópia do cartão do C.N.P.J.; 3) Cópia do Alvará da Vigilância Sanitária; 4) Cópia do Alvará de Licença para Funcionamento da Prefeitura Local, onde a empresa é estabelecida; 5) Cópia do regimento interno do corpo clínico, conforme Resolução 1.481/97; 6) Relação dos profissionais médicos que prestam serviços no estabelecimento e compõem o corpo clínico do mesmo, com seus respectivos números de CRM e suas especialidades médicas (PREENCHER A FICHA DE DADOS (item 13), SE MAIS DE 10 MÉDICOS, EMITIR RELAÇÃO SEPARADA); 7) Cópia do contrato PADRÃO firmado entre a empresa e cada médico seja ele empregado, cadastrado, credenciado ou outro, junto ao estabelecimento, ou comprovante de vínculo com a unidade; 8) Cópia do contrato PADRÃO entre a empresa, entidade ou instituição e os prestadores de serviços médicos contratados por ela, além da relação dos mesmos; 9) Declaração de responsabilidade Técnica. (modelo fornecido pelo CRM); 10) Termo de Compromisso assinado pelo Diretor Técnico. - (modelo fornecido pelo CRM); 11) Preencher formulário fornecido pelo CRM. (NÃO SERÁ ACEITO O FORMULÁRIO QUE NÃO ESTIVER PREENCHIDO ADEQUADAMENTE) OBS: Todos os documentos não ORIUNDOS do CRM/GO, deverão estar legíveis, sem rasuras, em papel timbrado da empresa ou com carimbo de CNPJ e devidamente vistadas e/ou assinadas pelo RESPONSÁVEL TÉCNICO. Rua T-28 - Setor Bueno - FONE: FAX: Caixa Postal: CEP GOIÂNIA - GO

2 Ilmº(ª) Sr.(a) Presidente(a) do Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás, inscrita no CNPJ sob o nº / -, situada à, no município de Estado de Goiás, vem, através de seu responsável técnico, Dr(a)., CRM/GO nº, de acordo com o disposto na Lei nº 6.839/80 e Resolução CFM N.º 1716/2004, requerer a V.Sª sua inscrição no CREMEGO. ( ) Registro ( ) Cadastro ( ) Atualização de dados N. Termos P. Deferimento Local/Data Responsável Técnico

3 D E C L A RAÇ Ã O Eu, Dr(a)., CRM/GO N.º, declaro para os devidos fins junto ao CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS, que sou o RESPONSÁVEL TÉCNICO, pelo estabelecimento de saúde denominado sito à em e neste ato, me comprometo a comunicar de imediato ao CRM/GO, quando ocorrer o meu desligamento da empresa, e informar também ao novo Diretor Técnico da necessidade de encaminhar nova declaração no prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Estou ciente ainda que deverei informar ao CRM de qualquer mudança que ocorrer no quadro funcional da unidade, de acordo com o artigo 11 da Resolução CFM N.º 1716/2004. Por ser verdade, firmo a presente, de de 20. DIRETOR TÉCNICO

4 TERMO DE COMPROMISSO A empresa inscrita no CNPJ (CGC) sob o nº / - se compromete a incluir em sua próxima alteração contratual ou estatuto, a seguinte cláusula: OS HONORÁRIOS MÉDICOS ESTÃO INTEGRALMENTE DESVINCULADOS DE QUALQUER TIPO DE TAXA, DO CAPITAL SOCIAL E OU CAIXA DO ESTABELECIMENTO MESMO COM A AUTORIZAÇÃO DO MÉDICO, AINDA QUE ELE TENHA VÍNCULO EMPREGATÍCIO COM O ESTABELECIMENTO OU ATÉ MESMO QUE EXISTA DISPOSIÇÃO DE DISTRIBUIÇÃO DO LUCRO NO FINAL DO EXERCÍCIO FISCAL. Por ser verdade, firmo a presente, de de 20. DIRETOR TÉCNICO

5 CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS FICHA DE DECLARAÇÃO DE DADOS I SOLICITAÇÃO DE: INSCRIÇÃO Registro Cadastro Nº Atualização de Dados (a cargo do CRM) II IDENTIFICAÇÃO 01- Razão Social Nome de Fantasia Endereço Município UF CEP Telefone Insc. no CNPJ.../ Licença de Funcionamento N.º Validade Instrumento de Constituição N... Liv... Folha Data Estabelecimento Único Filial Matriz 16- Nome da Entidade Mantenedora Natureza Jurídica Endereço Município UF CEP Telefone... III CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO 01- Particular Sem fins lucrativos Com fins lucrativos 02- Público Estadual Municipal Federal Universitário 03- Inst. Poder Público Fundação Autarquia Emp. Pública Sindicato 04- Categoria Civil Militar 05- Corpo Clínico Aberto Fechado Misto IV CLASSIFICAÇÃO 01 Hospital Geral 10 Banco de Sangue/Hemoterapia 17 Centro de Saúde 02 Hosp. Especializado 11 Ambulatório Médico 18 Posto de Saúde 03 Maternidade 12 Ambulatório de Empresas 19 PSF 04 Pronto Socorro 13 IML 20 Prestação de Serviços 05 Clínica 14 SVO 21 Serviço de Auditoria Médica 06 Clínica Especializada 15 Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar 22 Estabelecimento Comercial 07 Laboratório 16 Serviço de Anestesiologia 23 Assessoria Médica 08 Cooperativa 17 Embalsamamento e Formolização 24 CAIS/CIAMS 09 Telemedicina 18 Abrigo de Idosos 25 SPA V ATIVIDADES DESENVOLVIDAS 01 Prevenção 04 Complementação Diagnóstica 07 Exames para CNH 02 Terapêutica 05 Pesquisa 08 Necropsia 03 Reabilitação 06 Ensino 09 Conservação de Cadáver 10 Comércio/Representação VI UNIDADE OU SERVIÇOS DISPONÍVEIS 01 Arquivo Médico 17 Unidade Coronariana 33 Radioterapia 02 Ambulatório 18 Farmácia/Disp. Medicamentos 34 Quimioterapia 03 Emergência 19 Lactário 35 Reabilitação 04 Centro Cirúrgico 20 Exames Complementares 36 Agência Transfusional 05 Centro Obstétrico 21 Ultra-Sonografia 37 Home Care 06 Internação 22 Medicina Estética 38 Transplante 07 Rec Pós-Anestésica 23 Queimaduras 39 Psiquiatria 08 UTI Adulto 24 Terapia Renal Substitutiva 40 Psicoterapia 09 UTI Pediátrica 25 Vacinação 41 Médico da Família 10 UTI Neonatal 26 Medicina Ortomolecular 42 UTI Móvel 11 Radiologia Clínica 27 Ressonância Magnética 43 Transporte Aeromédico 12 Laboratório 28 Tomografia 44 Ambulância 13 Anat. Patológica 29 Banco de Sangue 45 Importação Equip. Médicos 14 Citologia 30 Fisioterapia 46 Perícia 15 Endosc. Digestiva 31 Doppler 47 Auditoria 16 Consulta 32 Emissão de laudos

6 VII ESPECIALIDADES DO ESTABELECIMENTO VIII RECURSOS MATERIAIS 01- Número de Leitos: Clínicos... Pediátricos... Oncológicos... Obstétricos... Psiquiátricos... Cirúrgicos... UTI Adulto... UTI Pediátrica... UTI Neonatal... Isolamento... Outros... Total Berçário: Baixo Risco... Médio Risco... Alto Risco... Total Número de: Consultórios... Salas Cirúrgicas... Salas para parto normal... Salas de pré-parto... Salas de RX... Salas de recup. Pós-anestésica... Outros Informações complementares: CCIH Comissão de Ética Médica SAME Auditório Repouso Médico Comissão Revisão Prontuário Vestiário de Funcionários Farmácia Comissão Revisão de Óbitos Central de Esterilização UND Lavanderia IX INSTALAÇÕES 1 - Próprias Alugadas Construídas para finalidade atual 2 - Adaptadas Cedidas X NÚMERO DE FILIAIS... XI RECURSOS HUMANOS 1 - Área médica (Qt.): Médicos... Médicos estagiários... Médicos residentes... Sócios... Estudantes (internos)... Total de médicos Relação de trabalho: (nº de médicos) com vinc. empregatício... sem vinc. empregatício Remuneração Salário Pro-labore Honorários Outros Outros profissionais: Enfermeiro(s)... Biomédico(s)... Biólogo(s)... Tec. Enfermagem... Farm/Bioquímico(s)... Dentista(s)... Aux. Enfermagem... Fisioterapeuta(s)... Fonoaudiólogo(s)... Psicólogo(s)... Assist. Social(s)..... Nutricionista(s).... XII RESPONSABILIDADE Nome Diretor Técnico... CRM Nº... Nome Diretor Clínico... CRM Nº... XIII RELAÇÃO DO CORPO CLÍNICO CRM ESPECIALIDADE XIV CAPITAL SOCIAL R$... Cidade:... Data:...de...de Assinatura e Carimbo do Diretor Técnico

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