Título: Solicitação para Credenciamento de Pessoa Jurídica - Laboratório Clínico Tipo de Anexo: Formulário Número e Versão do Anexo: RQ-SCPJLC - V.
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- Maria do Pilar Camilo Coelho
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1 Senhor Presidente, Eu,,CPF nº. RG. nº Profissão Solicito o credenciamento Laboratório Declaro para os devidos fins, que tenho conhecimento das normas, instruções e tabelas vigentes do de Assistência dos Servidores do Estado de Goiás IPASGO, comprometendo-me a cumpri-las.,, de, 200. Assinatura e carimbo do requerente do Instituto Razão Social Nome de Fantasia CNPJ Endereço Cidade CEP Regional Tel. Celular Fax CPF Sigla Conselho Nº Conselho Dir.Geral CPF Nº Conselho Resp.Técnico CPF Nº Conselho Matriz ( ) Filial ( ) Posto de Coleta ( ) Banco: Itaú ( ) Unicred ( ) Servcred ( ) Credmed ( ) Credsaúde ( ) Agência:,Conta n.º DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA CREDENCIAMENTO 1- Carteira Profissional do Responsável Técnico; 2- Registro no Conselho da Categoria; 3- Diploma e especialidades do Responsável Técnico; 4- Contrato Social; 5- Alvará da Vigilância Sanitária; 6- Alvará de Localização (Prefeitura); 7- CNPJ; 8- Inscrição Municipal; 9- Inscrição no CNES (Conselho Nacional de Estabelecimentos de Saúde); 10- Relação de aparelhagem (anexar cópia da(s) nota(s) fiscal(is); 11- Relação dos serviços que propõe prestar aos segurados e seus dependentes; 12- Fotos da fachada, recepção e das salas onde está instalado cada um dos aparelhos; 13- Declaração de Registro da Especialidade no Conselho da Categoria; 14- Certidão simplificada da JUCEG; Página 1/7
2 15- Contrato com controle de Qualidade Externo; 16- Contrato de terceirização; 17- Planta Física da Unidade; 18- Relação de Funcionários c/ atribuições respectivas e contratos de prestação de serviços; 19- Contrato com empresa prestadora de serviços de manutenção preventiva e corretiva dos Aparelhos; 20- Certidão Negativa: INSS (Avenida Goiás, entre as ruas 2 e 3 Setor Central), FGTS (Rua 3, entre a Av. Goiás e Rua 8 Centro Caixa Econômica Federal), Fazenda Pública Federal (Avenida Alfredo de Castro esq. c/ Rua 5 Setor Oeste ou via Internet no end.: Fazenda Pública Estadual (Ed. Centro Administrativo, 1º andar Setor Central ou via Internet no end.: Fazenda Pública Municipal (Avenida Anhanguera n.º.519 Setor Central Goiânia ou no interior, na Secretaria de Finanças da Prefeitura); OBSERVAÇÂO: Os Campos abaixo deverão ser preenchidos pelo auditor do IPASGO ESPECIALIDAES PATOLOGIA CLÍNICA Anatomia Patológica Bioquímica - Automatizada Bioquímica Citologia Hematologia - Automatizada Hematologia Hormônios - Automatizada Hormônios Imunologia - Automatizada Imunologia Microbiologia - Automatizada Microbiologia Parasitologia Uranálise Outros Memorial Descritivo Adaptada Específica Horizontal PLANTA FÍSICA Página 2/7
3 Vertical Mista Estacionamentos Rampas Banheiros adaptados para deficientes Elevadores Entradas para Diversos Serviços Escadas Área adequada Banheiros p/clientes de ambos os sexos Cadeira p/atendimento ao cliente Estacionamento Informatização suficiente Rampa p/deficientes físicos Sala de espera Sala de preparo dos pacientes p/exames especiais Secretárias em nº.suficiente Área adequada Armários p/guardar materiais e reagentes Cadeiras para coleta Caixa para perfuro-cortantes Leitos para coleta Lixeira com pedal Manual de orientação em procedimento de coleta Pessoal treinado p/socorro ao paciente Pia com bancada, sabão asséptico e toalhas de papel. Salas para coletas especiais Sistema de coleta a vácuo Termoblocos ou banho maria a seco Água reagente Almoxarifado Ar climatizado Atende às normas de biossegurança RECEPÇÃO SALA DE COLETA ESPECIFICAÇÕES GERAIS Banheiros p/funcionários de ambos os sexos Página 3/7
4 Coleta domiciliar Contrato de trabalho c/todos os funcionários Contratos de manutenção preventiva e corretiva com registros arquivados. Controle de qualidade externa Controle de qualidade interna Cumpre com as normas de segurança, higiene e medicina do trabalho. EPI Estabelecimento inscrito no CNES (Nº.) Exaustores Extintores Informatização Instrumentos e aparelhos calibrados em intervalos regulares,c/ registro dos mesmos. Laboratórios 24 horas Livro de registro de patologias Lixo hospitalar Mapas de temperatura POPS de bancada, coleta, transporte e de lavagem de materiais. Possui plano de gerenciamento de resíduos de saúde conforme RDC 306 Quadro de funcionários c/carga horária Realiza exames admissionais e periódicos Realiza pesquisa de opinião pública Sala de preparação e separação de materiais Sala de repouso para plantonistas Serviços terceirizados (especificar) Sistema de Arquivo (Físico e eletrônico) Sistema de Comunicação (tipo PABX) Vestiários para funcionários Água reagente adequada Área física adequada Área para esterilização física Área para esterilização química e líquida Área para guarda e distribuição de material Área para preparo de material Chefiada por pessoa habilitada E.P.I. Equipamentos com manutenção regular Equipamentos e utensílios adequados CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO Página 4/7
5 Existe cruzamento do fluxo de materiais Localizada em área de circulação restrita Normas escritas p/procedimentos de esterilização Realização de controle biológico Realização de testes p/comprovação da esterilização Recursos humanos habilitados Vestiários com sanitário para funcionários RECURSOS HUMANOS Nº. C/especialização S/especialização Profissionais Administrador Auxiliares Biomédicos Bioquímicos Médicos Motoristas Recepcionistas Serviços Gerais Téc. de Enfermagem Téc. de Laboratório Outros Relação dos Profissionais Nome do Profissional Especialidade CPF Nº. do conselho Sala de Administração Sala de Bioquímica SEÇÕES Página 5/7
6 Sala de Citologia Sala de Hematologia Sala de Hormônios Sala de Imunologia Sala de Laudos Sala de Microbiologia Sala de Parasitologia Sala de Uranálise PADRÃO DE COBERTURA - PCo ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Cód Grupo: Anatomia Patológica NAO OBSERVAÇÕES Cód Grupo: Citopatologia Cód Grupo: Necropsia Cód Grupo: Coleta por Punção, Biopsia Aspirativa Grupo I Cód Grupo: Coleta por Coleta por Punção, Biopsia Aspirativa Grupo II Cód Grupo: Painel Histoquímica Cód Grupo: Revisão de Lamina GENÉTICA Cód Grupo: Genética Procedimento - Citogenética NAO OBSERVAÇÕES Cód Grupo: Bioquímica Grupo - I PATOLOGIA CLÍNICA Cód Grupo: Bioquímica RIE ou EIE Grupo II Cód Grupo: Bioquímica Eletroforese Grupo III Cód Grupo: Bioquímica gasometria Grupo IV Cód Grupo: Esperma Cód Grupo: Fezes Cód Grupo: Fezes Biópsia Grupo I Cód Grupo: Fezes Biópsia Grupo II Cód Grupo: Exames Hematologia Grupo I Cód Grupo: Exames Hematologia Grupo II Cód Grupo: Exames Hematologia Grupo III Cód Grupo: Exames Hematologia - grupo IV Cód Grupo: Exames Hematologia - grupo V Cód Grupo: Exames Hormônios Grupo I Cód Grupo: Exames Hormônios Grupo II Cód Grupo: Exames Imunologia Grupo I Cód Grupo: Exames - Imunologia - Grupo II Cód Grupo: Exames - Imunologia MT- Grupo III Página 6/7
7 Cód Grupo: Exames - Imunologia MT- Grupo IV Cód Grupo: Exames - Imunologia MT - Grupo V Cód Grupo: Exames - Líquido Aminiótico - Grupo I Cód Grupo: Exames - Líquido Amniótico - Grupo II Cód Grupo: Exames - Líquidos Sinovial e Derrames Cód Grupo: Exames - Líquido Cefalorraquidiano Grupo I Cód Grupo: Exames - Líquido Cefalorraquidiano Grupo II Cód Grupo: Exames - Microbiologia Grupo I Cód Grupo: Exames - Microbiologia Grupo II Cód Grupo: Exames - Microbiologia Grupo III Cód Grupo: Exames - Microbiologia Grupo IV Cód Grupo: Exames - Suco Gástrico Cód Grupo: Exames - Suco Gástrico, tubagem Duodenal Cód Grupo: Exames - Urina - Grupo I Cód Grupo: Exames -Urina - Grupo II Cód Grupo: Exames - Urina - Grupo III Cód Grupo: Exames Diversos - Grupo I Cód Grupo: Exames Diversos - Grupo II Cód Grupo: Exames Diversos - Teste do Pezinho Cód Grupo: Exames - Patologia Clínica Ocupacional Cód Grupo: Exames Biologia Molecular MEDICINA NUCLEAR Cód Grupos: Exames - Radioimunoensaio OUTROS PROCEDIMENTOS OUTROS CÓDIGOS, de de. Local e data Ass. Responsável do Laboratório por prestar Informações Assinatura Auditor IPASGO Página 7/7
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