2. Todos os campos do item 1 - DADOS DO SERVIDOR - devem ser preenchidos.

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1 UNIVERSIDADE DA INTEGRAÇÃO INTERNACIONAL DA LUSOFONIA AFRO - BRASILEIRA - UNILAB Caro (a) servidor (a), Antes de se dar início ao processo de solicitação dos adicionais de insalubridade, periculosidade e irradiação ionizante, e de gratificação por trabalhos com raios-x, é muito importante que se faça uma leitura atenciosa das informações abaixo. Isto possibilitará um andamento processual mais célere. INFORMAÇÕES GERAIS 1. Para o preenchimento deste requerimento, faz-se necessário o conhecimento prévio das Normas Regulamentadoras nº 15 e nº 16, aprovadas pela Portaria do MTE, de , e da Orientação Normativa do Ministério Do Planejamento, Desenvolvimento E Gestão - MPDG Nº 04, de 14 de fevereiro de Todos os campos do item 1 - DADOS DO SERVIDOR - devem ser preenchidos. 3. No item 2 REQUERIMENTO, detalhar a solicitação apontando os agentes de riscos que estão expostos correlacionando com cada atividade realizada. 4. A emissão da DECLARAÇÃO DE LOCALIZAÇÃO OU DE EXERCÍCIO DO SERVIDOR deve ser feita pela CHEFIA, tornando-se, portanto, o responsável pelas informações ali prestadas. A referida declaração deve ser enviada para a COGEP, onde será redirecionada para a DSSQVT para análise das informações. Caso seja detectada alguma inconsistência, será reenviada ao setor de origem para as devidas retificações, e posteriormente, ser emitida a PORTARIA DE LOCALIZAÇÃO. A cada mudança na localização do servidor motivada, por exemplo, por mudança de departamento ou laboratório, por assumir uma coordenação ou por mudança de nome do setor, deve-se emitir uma nova Declaração de Localização ou de Exercício do Servidor para a emissão de uma nova Portaria. Ela deverá ser armazenada no próprio departamento de lotação do servidor e na COGEP. 5. O PLANO INDIVIDUAL DE ATIVIDADES é um documento preenchido no departamento do docente no qual consta a descrição detalhada das atividades de ensino e pesquisa desenvolvidas por ele, especificando o tempo dispensado a cada atividade (diferenciando-se a carga horária das atividades teóricas e práticas). Este documento deve ser carimbado e assinado pelo Servidor Requerente e pela Chefia. 6. Os servidores civis da União, das autarquias e das fundações públicas federais perceberão adicionais de insalubridade e de periculosidade, nos termos das normas legais e regulamentares pertinentes aos trabalhadores em geral e calculados com base nos seguintes percentuais (Artigo 12 da Lei Nº 8.270, de 17 de dezembro de 1991):

2 UNIVERSIDADE DA INTEGRAÇÃO INTERNACIONAL DA LUSOFONIA AFRO - BRASILEIRA - UNILAB I cinco, dez e vinte por cento, no caso de insalubridade nos graus mínimo, médio e máximo, respectivamente; II dez por cento, no de periculosidade. III o adicional de irradiação ionizante será concedido nos percentuais de cinco, dez e vinte por cento, conforme se dispuser em regulamento. IV a gratificação por trabalhos com Raios-X ou substâncias radioativas será calculada com base no percentual de dez por cento. V os percentuais de insalubridade, periculosidade e gratificações fixados incidem sobre o vencimento do cargo efetivo. 7. Em relação aos adicionais de insalubridade e periculosidade, consideram-se (Art. 9º da ON nº 4, de 14 de fevereiro de 2017): I - Exposição eventual ou esporádica: aquela em que o servidor se submete a circunstâncias ou condições insalubres ou perigosas, como atribuição legal do seu cargo, por tempo inferior à metade da jornada de trabalho mensal; II - Exposição habitual: aquela em que o servidor submete-se a circunstâncias ou condições insalubres ou perigosas por tempo igual ou superior à metade da jornada de trabalho mensal; e III - Exposição permanente: aquela que é constante, durante toda a jornada laboral. 8. Não geram direito aos adicionais de insalubridade e periculosidade as atividades (Art. 11 da ON nº 4, de 14 de fevereiro de 2017): I - em que a exposição a circunstâncias ou condições insalubres ou perigosas seja eventual ou esporádica; II - consideradas como atividades-meio ou de suporte, em que não há obrigatoriedade e habitualidade do contato; III - que são realizadas em local inadequado, em virtude de questões gerenciais ou por problemas organizacionais de outra ordem; e IV - em que o servidor ocupe função de chefia ou direção, com atribuição de comando administrativo, exceto quando respaldado por laudo técnico individual que comprove a exposição em caráter habitual ou permanente.

3 UNIVERSIDADE DA INTEGRAÇÃO INTERNACIONAL DA LUSOFONIA AFRO - BRASILEIRA - UNILAB REQUERIMENTO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE, PERICULOSIDADE, IRRADIAÇÃO IONIZANTE OU GRATIFICAÇÃO POR TRABALHOS COM RAIOS-X (ON 4/2017 SEGEP/ MPDG, Portaria MTE nº 3.214/78, Normas Regulamentadoras NR n.º 15 e 16, Lei Nº 8.270, de 17 de dezembro de 1991) DOCUMENTOS NECESSÁRIOS (Anexar ao processo) 1) DECLARAÇÃO DE LOCALIZAÇÃO OU DE EXERCÍCIO DO SERVIDOR (preenchimento pela secretaria do setor de lotação e assinada e carimbada pela chefia imediata). 2) PLANO INDIVIDUAL DE ATIVIDADES com assinatura e carimbo do servidor requerente e da chefia imediata (no caso de servidor docente). IMPORTANTE: O Tipo de adicional ao qual servidor fará jus, em caso de deferimento favorável, será indicado pelo perito, com base na avaliação pericial e normas técnicas e legislações correspondentes (Orientação Normativa MPDG Nº 4, de 14 de fevereiro de 2017). 1- DADOS DO SERVIDOR NOME MAT. SIAPE NOME SOCIAL CPF CAMPUS CARGO LOTAÇÃO TELEFONE/CELULAR Avenida da Abolição, 3 Centro CEP Redenção CE Brasil Telefone + 55 (85) dssqvt.cogep@unilab.edu.br

4 UNIVERSIDADE DA INTEGRAÇÃO INTERNACIONAL DA LUSOFONIA AFRO - BRASILEIRA - UNILAB REQUERIMENTO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE, PERICULOSIDADE, IRRADIAÇÃO IONIZANTE OU GRATIFICAÇÃO POR TRABALHOS COM RAIOS-X (ON 4/2017 SEGEP/ MPDG, Portaria MTE nº 3.214/78, Normas Regulamentadoras NR n.º 15 e 16, Lei Nº 8.270, de 17 de dezembro de 1991) 2- REQUERIMENTO (detalhamento da solicitação para avaliação) Avenida da Abolição, 3 Centro CEP Redenção CE Brasil Telefone + 55 (85) dssqvt.cogep@unilab.edu.br

5 UNIVERSIDADE DA INTEGRAÇÃO INTERNACIONAL DA LUSOFONIA AFRO - BRASILEIRA - UNILAB REQUERIMENTO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE, PERICULOSIDADE, IRRADIAÇÃO IONIZANTE OU GRATIFICAÇÃO POR TRABALHOS COM RAIOS-X (ON 4/2017 SEGEP/ MPDG, Portaria MTE nº 3.214/78, Normas Regulamentadoras NR n.º 15 e 16, Lei Nº 8.270, de 17 de dezembro de 1991) 3- DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO SERVIDOR REQUERENTE E DA CHEFIA IMEDIATA O servidor requerente e sua chefia imediata declaram serem verdadeiras as informações aqui prestadas, sobre as quais assumem inteira responsabilidade, sob pena de incorrerem nas sanções previstas no Art. 143 a 146 da Lei 8.112/90 e no Art. 299 do Código Penal Brasileiro, resultando também na suspensão do adicional concedido, bem como na devolução dos valores percebidos indevidamente aos cofres públicos. De acordo, Data: / / ASSINATURA DO SERVIDOR REQUERENTE Data: / / ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA (COM CARIMBO) Avenida da Abolição, 3 Centro CEP Redenção CE Brasil Telefone + 55 (85) dssqvt.cogep@unilab.edu.br

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