CENTRO DE ENSINO SÃO LUCAS FACULDADE DE ENFERMAGEM MARIA MARILAQUE SILVA DE SOUZA ARRUDA

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1 CENTRO DE ENSINO SÃO LUCAS FACULDADE DE ENFERMAGEM MARIA MARILAQUE SILVA DE SOUZA ARRUDA A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA VÍTIMAS DE ACIDENTE OFÍDICO PORTO VELHO- RO 2015

2 MARIA MARILAQUE SILVA DE SOUZA ARRUDA A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA VÍTIMAS DE ACIDENTE OFÍDICO Monografia apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do titulo de Bacharelado e Licenciatura. Orientadora: Enf. Esp. Leticia Auxiliadora Fragoso da Silva. PORTO VELHO/RO 2015

3 MARIA MARILAQUE SILVA DE SOUZA ARRUDA A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA VÍTIMAS DE ACIDENTE OFÍDICO Monografia apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do titulo de Bacharelado e Licenciatura. Aprovada / / Professora: Esp. Letícia Auxiliadora Fragoso da Silva (Orientadora) Professora: Mestra. Jandra Cibele Rodrigues A. P. Leite (Membro da banca examinadora) Professora: Esp. Laura Carla Santos Melo (Membro da banca examinadora)

4 Dedico a Trindade, Deus Pai, Filho e Espírito Santo.

5 AGRADECIMENTOS Em primeiro Lugar agradeço a Deus! Deu-me graças através de seu filho amado Jesus juntamente com o Espírito Santo, me orientou em todas as fases difíceis e me fez aprender com as dificuldades. À minha mãe! Incansável, nos momentos difíceis recorria ao seu colo, em troca recebia sempre uma palavra de incentivo. À minha família, esposo e filhos! Sempre me estimulando para não parar mesmo nos momentos críticos de saúde quando tive que trancar a faculdade por um ano e meio. Incentivaram-me ao retorno. Meu Neto! Desde pequeno me acompanhava nas idas para faculdade. À minha orientadora Profª. Esp. Letícia Auxiliadora Fragoso da Silva! Mesmo passando por provações não desistiu de mim. Ao Dr. Jorge Saade Cormane e sua esposa Suzana Saade Zica! Acreditaram mesmo quando eu não via até onde poderia ir; queriam sempre o melhor para mim. Aos funcionários da Faculdade São Lucas! Pelas palavras de incentivo. Aos amigos da faculdade, especialmente, Claudia Godoy, Lucimar Barros e Cintia Cristina! Pelo incentivo e amizade. Aos funcionários dos hospitais onde fiz estágios! Às enfermeiras Janaina, Catiuscia, Solange, e Ligiane! Por toda à ajuda e incentivo. A Kuelle! Que ajudou na formatação, obrigada pela ajuda. Aos colegas de trabalho! Que sempre torceram por mim; não vou citar nomes por serem muitos e não quero correr o risco de magoar alguém que porventura se esqueça de mencionar.

6 Perguntou o Senhor Deus à mulher: Que é isto que fizeste? Respondeu a mulher: A serpente enganou-me e eu comi. Então o Senhor Deus disse à serpente: Porquanto fizeste isso, maldita serás tu dentre todos os animais domésticos e dentre todos os animais de campo; sobre o teu ventre andarás e pó comerás todos os dias da tua vida. Porei inimizade entre ti e a mulher, e entre a tua descendência e a sua descendência; esta te ferirá a cabeça e tu lhe ferirás o calcanhar. Gênesis 3: 13-15

7 RESUMO Os acidentes ofídicos com humanos ocorrem quando as serpentes se sentem em perigo e executam o comportamento de defesa, ocorrendo nesses eventos desde arranhadura e/ou perfuração com ou sem envenenamento, até dilaceração dos tecidos dependendo da espécie da serpente e condições em que o imprevisto acontece. A Sistematização da Assistência de Enfermagem é um método, baseado em teorias científicas, que permite ao Enfermeiro investigar, diagnosticar, planejar, programar e avaliar os cuidados. O diagnóstico de enfermagem representa um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. Constitui a base para a seleção de intervenções de enfermagem e para o alcance dos resultados nessa área, os quais o enfermeiro é responsável. O presente estudo teve como objetivo identificar os diagnósticos e intervenções de enfermagem para vítimas de acidentes ofídicos, através de pesquisa bibliográfica, recorrendo a meios eletrônicos como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), cujas bases de dados pesquisadas foram a Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). Neste estudo foi possível identificar segundo a NANDA os Diagnósticos de Enfermagem: Dor aguda, Volume de líquidos excessivos, definido pela presença de edema, relacionado à drenagem linfática inadequada, Integridade da pele prejudicada, Mobilidade física prejudicada, Ansiedade, Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado com a perda de sangue, Risco para déficit de volume de líquidos relacionado com a perda de sangue, Diarréia, Náusea, Proteção alterada relacionada por perfis sanguíneos alterados (coagulação) e terapia com drogas evidenciadas por fraqueza, coagulação alterada e imobilidade no leito, Integridade tissular prejudicada relacionada à circulação alterada e mobilidade física prejudicada, diminuição do fluxo venoso evidenciado por dor, rubor, calor e edema e por tecido destruído e Padrão de sono perturbado. O uso dos diagnósticos de enfermagem se torna importante na rotina de trabalho do enfermeiro no cuidado com a vítima de acidente ofídico, pois eles têm a função de guiar e justificar as intervenções de enfermagem e mostra-se imprescindível para uma assistência de qualidade fundamentada no conhecimento científico. Palavras-Chave: Acidente Ofídico. Sistematização Assistência. Enfermagem.

8 ABSTRACT The snake bites to humans occur when the snakes feel in danger and run defensive behavior, occurring in these events from scratch and / or drilling with or without poisoning until tearing of the tissues depending on the species of snake and conditions under which the accident occurs. The Systematization of Nursing Care is a method, based on scientific theories, allowing the nurse to investigate, diagnose, plan, program and evaluate care. The nursing diagnosis is a clinical judgment about the individual answers, the family or the community to health problems / life processes real or potential. It forms the basis for selection of nursing interventions and to achieve results in this area, which the nurse is responsible. This study aimed to identify diagnoses and nursing interventions for victims of snakebites, through bibliographic research, using electronic media as Regional Library of Medicine (BIREME), whose databases searched were the Latin American Literature in Sciences Health (LILACS) and Scientific Electronic Online Library (SCIELO). In this study it was possible to identify the second NANDA Nursing Diagnoses: Acute pain, excessive liquid volume, defined by the presence of edema related to inadequate lymphatic drainage, impaired skin integrity, impaired physical mobility, Anxiety, volume imbalance Risk net related to blood loss, fluid volume deficit for risk related to blood loss, diarrhea, nausea, altered protection related to altered blood profiles (clotting) and drug therapy evidenced by weakness, altered coagulation and immobility in bed, impaired tissue integrity related to altered circulation and impaired physical mobility, decreased venous flow evidenced by pain, redness, heat and swelling and tissue destroyed and disturbed sleep pattern. The use of nursing diagnosis becomes important in nurses' working routine in caring for the victim of snakebite, as they are meant to guide and justify the nursing interventions and shown to be essential to quality care based on knowledge scientific. Keywords: Snake bite Accident. Systematization Assistance Nursing

9 LISTAS DE QUADROS QUADRO 1 Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada 24

10 LISTA DE ABREVIATUARAS E SIGLAS AST BIREME CK CEMETRON DE IRA IRA LDH LILACS NAT NANDA OPAS OMS SAB SABC SABL SAC SAE SAE SCIELO TC Aspartase Amino Transferase Biblioteca Regional de Medicina Creatinoquinase Centro de Medicina Tropical de Rondônia Diagnostico de Enfermagem Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Respiratória Aguda Desidrogenase Lática Literatura Latino Americana em Ciência da Saúde Necrose Tubular Aguda North American Nursing Diagnosis Association. Organização Pan-Americana de Saúde Organização Mundial de Saúde Soro Antibotrópico Soro Antibotrópico-crotálico Soro Antibotrópico-laquético Soro Anticrotálico Soro Antielapídico Sistematização da Assistência de Enfermagem Scientific Eletronic Librany Online Tempo de Coagulação

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS GERAL METODOLOGIA TIPOS DE ESTUDO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Critérios de Inclusão Critérios de exclusão REFERÊNCIAL TEÓRICO SERPENTES SERPENTES DE IMPORTÂNCIA MÉDICA ACIDENTES BOTRÓPICOS Patogenia Manifestação Clínica Tempo de Coagulação Complicações Classificação Quanto a Gravidade Diagnóstico... 23

12 4.3.7 Tratamento ACIDENTES CROTÁLICO Patogenia Manifestações Clínicas Exames Complementares Diagnóstico Tratamento ACIDENTES LAQUÉTICO Patogenia Manifestações Clínicas Complicações Exames Complementares Tratamento ACIDENTES ELAPÍDICO Patogenia Manifestações Clínicas Diagnóstico Tratamento A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO OFIDISMO ANÁLISE E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 56

13 12 1 INTRODUÇÃO O temor pelas serpentes encontra-se impregnado no imaginário popular, muito embora esse medo não tenha sido suficiente para motivar medidas eficientes no controle dos acidentes por eles provocados (CARDOSO; WEN, 2009). Víboras causam grande fobia e, ao mesmo tempo, fascínio. Histórias fantásticas sugerem que esses animais hipnotizam e podem matar em poucos minutos. Essas e outras crenças populares dão uma dimensão irreal ao acidente ofídico, muitas vezes interferindo de forma negativa no convívio entre as pessoas e os animais. Ofídios são animais vertebrados que pertencem ao grupo dos répteis. Seu corpo é coberto de escamas, o que lhes confere um aspecto às vezes brilhante, às vezes opaco, ou ainda uma aspereza quando tocadas. Não conseguem controlar a temperatura de seu corpo, ou, mais popularmente, animais de sangue frio. Isso implica que ao tato elas pareçam frias, pois sua temperatura é muito próxima à do ambiente em que elas se encontram (BRASIL, 2005). Existem alguns critérios básicos para distinguir serpentes peçonhentas de não peçonhentas a uma distância segura. O primeiro deles é a presença de um orifício entre o olho e a narina da serpente, denominado fosseta loreal. Toda a serpente brasileira que possui esse orifício é considerada peçonhenta. Ele é utilizado para perceber a presença de calor, o que permite à serpente caçar no escuro presas que tenham corpo quente, tais como mamíferos e aves. A única exceção para essa regra é a cobra-coral, cujo nome científico é Micrurus. Porém as corais possuem um padrão característico de anéis pretos, vermelhos e brancos ou amarelos, que não permitem nenhuma confusão (BRASIL, 2005). Na Amazônia existem corais pretos e brancos ou marrons. Desse modo, deve-se considerar toda serpente com essa coloração como perigosa, apesar da existência de serpentes que imitam as corais verdadeiras, e que por isso são denominadas corais falsas. As corais verdadeiras, não dão bote e normalmente se abrigam debaixo de troncos de árvores, folhas ou outros locais úmidos em todas as regiões do país (CARDOSO; WEN, 2009). Outra característica importante na distinção das serpentes peçonhentas é o tipo de cauda. Algumas serpentes com fosseta loreal apresentam um chocalho na ponta da cauda, que emite um som característico de alerta quando a serpente é perturbada (BEZERRA e RODRIGUES, 2011).

14 13 Embora relativamente negligenciados, acidentes humanos provocados por picadas de serpentes são um sério problema médico-hospitalar e social pela freqüência com que ocorrem e pela morbimortalidade que ocasionam, uma vez que a maior parte das regiões onde há esse tipo de acidente ocorre em sua maioria, em áreas rurais (ALBUQUERQUE; COSTA 2004). Existem no mundo aproximadamente espécies de serpentes, sendo apenas 10 a 14% consideradas peçonhentas (OLIVEIRA; RIBEIRO; JORGE, 2003). No Brasil, os acidentes por animais peçonhentos constituem um problema de saúde pública desde os mais remotos tempos (SILVA et al. 2011). A carta escrita pelo jesuíta espanhol José de Anchieta (1560) relata acidentes causados pelos diversos gêneros de serpentes venenosas existentes no Brasil. [...] umas chamam-se jararaca, muitíssimo frequente nos campos, nos matos e nas próprias casas, cuja mordedura mata no espaço de 24 horas [...] Há também uma cobra que soa e tem na calda um cascavel [...] outras admiravelmente pintadas de diversas cores negra, branca e vermelha semelhante ao coral. (CARDOSO, 2003). A ocorrência do acidente ofídico está relacionada a fatores como clima e aumento da atividade humana dos trabalhos no campo. A idade varia de 15 a 49 anos, sendo o sexo masculino o mais prevalente. Quanto ao local da picada, o pé e a perna são os mais atingidos (PINHO; PEREIRA, 2001). O perfil epidemiológico dos acidentes ofídicos tem se mantido inalterado ao longo dos anos no Brasil, sendo composto por homens, adultos, jovens e trabalhadores rurais (BOCHNER, 2003). A provável causa de acidentes com este padrão é devido ao maior número de homens exercendo atividades que os expõem aos acidentes, a exemplo de atividades extrativistas como caça, pesca e lavra da terra (LIMA et al. 2009). Os acidentes ofídicos com humanos ocorrem quando as serpentes se sentem em perigo e executam o comportamento de defesa, ocorrendo nesses eventos desde arranhadura e/ou perfuração com ou sem envenenamento, até dilaceração dos tecidos dependendo da espécie da serpente e condições em que o acidente ocorre (SANDRIN; PUORTO; NARDI, 2005). Normalmente os acidentes ocorrem nas proximidades das casas e em plantações, fora do ambiente natural dos ofídios, em razão da degradação ambiental acompanhadas de acúmulo de lixo (CARDOSO, 2003). A falta de cuidados básicos, pela ignorância, pouca informação ou até mesmo por negligência, faz com que os acidentes ofídicos se tornem comuns, principalmente na zona

15 14 rural e para definir o tratamento adequado dos acidentados é importante que se classifique inicialmente se a serpente é, ou não peçonhenta (PIRES, 2004). Identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida em que possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas, viabiliza o reconhecimento das espécies e auxilia na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado (BRASIL, 1998). O Brasil tem por característica um clima tropical e uma grande diversidade da fauna, incluindo alguns animais de importância científica, os quais podem, ocasionalmente, causar danos à saúde humana (RIBEIRO; JORGE, 1990). O controle de acidentes por animais peçonhentos no Brasil teve início no ano de 1986, sendo os acidentes ofídicos os primeiros a terem notificação obrigatória. (CARVALHO, 1998). A padronização atualizada de condutas de diagnóstico e tratamento dos acidentados é imprescindível, pois as equipes de saúde, com frequência considerável, não recebem informações dessa natureza durante os cursos de graduação ou no decorrer da atividade profissional (BRASIL, 2001). Em virtude da necessidade do cuidado imediato, a equipe de enfermagem faz a primeira abordagem da vítima do acidente ofídico, seja num atendimento emergencial ou na própria atenção básica de saúde ou ainda cuidando da pessoa internada (BRASIL, 2001). O Processo de Enfermagem, dentro de sua estrutura sistemática apresenta a etapa de Diagnóstico de Enfermagem, que demonstra a ciência estética do processo de cuidar, e a partir dela delibera-se a dispensação de cuidados objetivando resultados ideais no paciente, sendo assim, atuando nas necessidades individuais de cada cuidado (ZUSE; BRIGO; SILVA, 2010). A definição de Diagnóstico de Enfermagem, aprovada em 1990 pela NANDA, consiste em um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas/processos de vida atuais ou potenciais (NANDA, 1999). A maior contribuição do diagnóstico de enfermagem é o resgate e a validação do conhecimento clínico do enfermeiro. O processo de julgamento, tomada de decisão e determinação de resultados são essenciais para que este profissional se estruture diante da equipe, do paciente/família e da sociedade (NANDA, 2010). O Diagnóstico de Enfermagem favorece a autonomia do enfermeiro como foco da clínica de enfermagem no cuidado ao paciente, ao mesmo tempo, serve de referência para o

16 15 desenvolvimento das ações de enfermagem, possibilitando o exercício do raciocínio e julgamento clínico do enfermeiro (INACIO, et al 2010). A estratégia pode ser estendida às unidades básicas de saúde, segundo diagnósticos de cada grupo, e no setor hospitalar conforme cada unidade de cuidado. Dados sobre diagnóstico de enfermagem (DE), coletados de áreas clínicas permitem que enfermeiros avaliem sua prática clínica individual e associem explicitamente teoria e prática. A utilização do DE faz-se necessária para integrar a equipe no sentido de guiar as ações de enfermagem, qualificar e humanizar a assistência prestada ao paciente (TAMEZ, 2006). Os diagnósticos de enfermagem fornecem a base para seleção das prescrições de enfermagem, para atingir resultados eficazes no cuidado, pode trazer benefícios não só para o profissional e cliente, como também para a instituição (NANDA, 2009). Para que o enfermeiro assista adequadamente o cliente, é necessário conhecer os problemas que ele está apresentando para direcionar as necessidades de cada um, facilitar a escolha de intervenções mais adequadas, registrarem de forma objetiva as reações do cliente e permitir subsequente avaliação dos cuidados de enfermagem (NANDA, 2009). O Enfermeiro, por ser membro da equipe de profissionais envolvidos no cuidado às pessoas, tem respeitável participação nos procedimentos designados para identificar os diagnósticos de enfermagem e prescrever as intervenções. Os acidentes provocados por serpentes possuem importância sanitária devido à frequência e gravidade dos casos. A padronização do atendimento auxilia as equipes de saúde no diagnóstico precoce e no tratamento específico às vítimas de acidentes ofídicos (MARTINS et al. 2012). O presente trabalho objetiva identificar os diagnósticos e intervenções de Enfermagem, para vítimas de acidentes ofídicos. Trata-se de um estudo descritivo de caráter bibliográfico, no qual foi realizado um levantamento de artigos científicos relacionados aos Diagnósticos de Enfermagem e descritos de acordo com a Taxonomia da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Diante da importância da temática no momento atual, para assistência nos serviços de saúde, principalmente, no setor hospitalar, propomo-nos a estudar a temática, pois a utilização dos diagnósticos de enfermagem vem preencher as lacunas das intervenções sistematizadas do cuidado com o indivíduo.

17 16 No município de Porto Velho RO, devido aos desmatamentos para a construção das usinas do rio Madeira e pelas recorrentes enchentes, tem aumentado o número de acidentes, principalmente por serpentes peçonhentas (RONDONIA AGORA, 2012). O Centro de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON) por ser referência do Estado, no atendimento às vítimas de acidente por animais peçonhentos recebe os casos considerados de importância médica e a enfermagem tem um papel fundamental na prestação de cuidados às vítimas. Para elaborar o plano de assistência de Enfermagem às vítimas de acidentes ofídicos é necessário conhecimento da patologia, problemas evidenciados, aplicação dos instrumentos pertinentes às atividades de enfermagem, bem como os cuidados específicos. Diante do exposto questiona-se: Quais os diagnósticos e intervenções de enfermagem para as vitimas de acidente ofídico? Supõe-se que vitimas tenha um atendimento diferenciado. O profissional Enfermeiro deve está preparado para lidar com vítimas de acidentes ofídicos. É fundamental ter competência para saber avaliar estes pacientes de modo que a intervenção vá ao sentido de se dar apoio à família/cuidador, assim como apontar estratégias de forma a minimizar o impacto da perturbação que causa um acidente ofídico. No cotidiano, os enfermeiros, realizam o diagnóstico de enfermagem e com isso, identificam-se os problemas do paciente, que resulta na prescrição de cuidados que tem relação com os problemas encontrados.

18 17 2 OBJETIVO 2.1 GERAL Identificar os principais diagnósticos e intervenções de enfermagem para vítimas de acidente ofídico.

19 18 3 METODOLOGIA 3.1 TIPOS DE ESTUDO Trata-se de uma pesquisa descritiva de caráter bibliográfico realizado através de levantamento de dados de livros e artigos científicos referentes a acidentes ofídicos, para identificar os principais diagnósticos e as intervenções de enfermagem, recorrendo a meios eletrônicos como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), cujas bases de dados pesquisadas são a Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). Segundo Parra Filho e Santos (2002) pesquisa bibliográfica é quando o pesquisador se utiliza de livros, revistas, documentos, periódicos, enfim registros impressos. Todo e qualquer trabalho científico inicia-se numa pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Gil (2001) afirma que esse tipo de pesquisa é desenvolvido com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Para Gil (2008) a pesquisa descritiva é quando o pesquisador apenas registra e descreve os fatos observados sem interferir neles. Visa a descrever as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática. Assume, em geral, a forma de Levantamento Foi realizado leitura dos artigos que contemplavam os objetivos do estudo. A partir daí, foram organizados através de fichamento, dando início a elaboração desse estudo. 3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Critérios de Inclusão Foram incluídos artigos, livros, periódicos, revistas, monografias e teses que contemplavam o assunto abordado publicados até Critérios de exclusão Todos os trabalhos que não contemplaram o assunto em questão.

20 19 4 REFERÊNCIAL TEÓRICO 4.1 SERPENTES As serpentes pertencem à classe Réptil ia e à ordem Squamata, com maior diversidade em florestas Neotropicais. Devido à sua natureza de caça, algumas espécies de serpentes podem ser agressivas para se defender, o que induz, na maioria das vezes, atitudes humanas de extermínio desses répteis (WALDEZ; VOGT, 2009). Existem aproximadamente cerca de três mil espécies de serpentes em todo mundo, sendo que apenas 410 são consideradas perigosas para o homem (FEITOSA; MELO; MONTEIRO, 1997). Dos acidentes por animais peçonhentos, o ofidismo, é um dos mais frequentes, e mais graves, ocorrendo em todos os estados brasileiros (BOCHNER, 2003). Os envenenamentos por serpentes peçonhentas no Brasil são causados por quatro gêneros: Bothrops (Jararacas) e Micrurus (Corais) encontradas em todo território nacional; Crótalus (Cascavéis) distribuídas preferencialmente pelo sudeste e sul e as Láchesis (Surucucus) encontradas na região amazônica (PALHANO, 2011). O envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através de aparelho inoculador (presas) de serpentes, pode determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas (BRASIL, 2005). O estudo sobre veneno ofídico e respectiva peçonha em nosso país começou em 1897 com as pesquisas de Vital Brasil, em Botucatu, São Paulo (DONATO, 1954; CARDOSO et al. 2003). A notificação dos acidentes por animais peçonhentos tornou-se obrigatória em 1987, visando à coleta de informações sobre este tipo de acidente com o intuito de melhorar as condições de atendimento e tratamento dos acidentados (DONATO, 1954; CARDOSO et al. 2003). 4.2 SERPENTES DE IMPORTÂNCIA MÉDICA No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico, crotálico, laquético e elapídico (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003).

21 20 Segundo Brasil (2005) acidentes por serpentes não peçonhentas são relativamente frequentes, porém não determinam acidentes graves e, por isso, são considerados de menor importância médica. De acordo com Brasil (2005 p.107) identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida em que possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas; viabiliza o reconhecimento das espécies de importância médica em âmbito regional; e é medida auxiliar na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado. Apesar da importância do diagnóstico clínico, que orienta a conduta na grande maioria dos acidentes, o animal causador deve, na medida do possível, ser encaminhado para identificação por técnico treinado. A conservação dos animais mortos pode ser feita, embora precariamente, pela imersão dos mesmos em solução de formalina a 10% ou álcool comum e acondicionado em frascos rotulados com os dados do acidente, inclusive a procedência (BRASIL, 2001). Apesar da importância dos acidentes ofídicos para a saúde pública de vários países latino-americanos, aspectos relacionados à pesquisa epidemiológica, ao acesso, ao tratamento e à qualificação de profissionais em saúde ainda são negligenciados pelas políticas públicas nacionais (WALDEZ; VOGT, 2009). As serpentes peçonhentas do gênero Bothrops, Crotalus e Lachesis possuem dentes inoculadores bem desenvolvidos e fosseta loreal, um orifício situado entre o olho e a narina, sendo um órgão termo receptor que indica que a serpente é peçonhenta isso é também conhecido popularmente por serpente de quatro ventas (PINHO; PEREIRA, 2001, p 24). Segundo Nicoleti et al. (2010) nove gêneros de serpentes venenosas são reconhecidas no Brasil: Bothrops, Bothropoides, Bothriopsis, Bothrocophias, Rhinocerophis, Crotalus, Lachesis, Leptomicrurus e Micrurus. Devido às manifestações clínicas e os tratamentos com antivenenos serem os mesmos, os primeiros cinco gêneros são agrupados no chamado Bothrops sensu lato. 86,9% dos acidentes são causados por Bothrops sensu lato, 8,7% por Crotalus, 3,6% Lachesis e 0,8% por Leptomicrurus e Micrurus (NICOLETI, 2010). Brasil (2005, p.103) cita: O gênero Bothrops representa o grupo mais importante de serpentes peçonhentas, com mais de 60 espécies encontradas em todo o território brasileiro (incluindo os gêneros Bothriopsis e Bothrocophias). As principais espécies são: B. atrox o ofídio mais encontrado na Amazônia, principalmente em beiras de rios e igarapés; B. erythromelas abundante nas áreas litorâneas e úmidas da região Nordeste; B.

22 21 jararaca tem grande capacidade adaptativa, ocupa e coloniza tanto áreas silvestres como agrícolas e periurbanas, sendo a espécie mais comum da região Sudeste; B. jararacuçu e a espécie que pode alcançar o maior comprimento (ate 1,8m) e que produz a maior quantidade de veneno dentre as serpentes do gênero, predominante nas regiões Sul e Sudeste; B. moojeni principal espécie dos cerrados, capaz de se adaptar aos ambientes modificados, com comportamento agressivo e porte avantajado; e B. alternatus vive em campos e outras áreas abertas, da região Centro-Oeste a Sul. Pinho; Pereira (2001, p. 26) refere que o gênero Crotalus esta representada no Brasil por apenas, uma Espécie, a Crotalus durissus, e distribuída em cinco subespécies. Que são: A Crotalus durissus terrificus, encontrada nas zonas altas e secas da região sul oriental e meridional; C. durissus collilineatus, distribuídas nas regiões secas da região centro-oeste, Minas Gerais e norte de São Paulo; C. durissus cascavella, encontrada nas áreas da caatinga do nordeste; C. durissus ruruima, observada na região norte do país; C. durissus marajoensis, observada na Ilha de Marajó. Também diz que são conhecidas como cascavel, boicininga, maracambóia e maracá. São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas, raramente na faixa litorânea. Não têm hábito de atacar e, quando ameaçadas, denunciam sua presença pelo ruído característico do guizo ou chocalho, presente na cauda (PINHO; PEREIRA, 2001). 4.3 ACIDENTES BOTRÓPICOS Patogenia As serpentes deste gênero possuem venenos com ações coagulantes, proteolítica e vasculotóxica. A ação coagulante é uma das características que o veneno das serpentes dos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis, tem de transformar diretamente o fibrinogênio em fibrina, tornando o sangue incoagulável (VERONESI, 2009). A ação proteolítica causa destruição de tecidos (necrose), na ação vasculotóxica o veneno das serpentes do gênero Bothrops pode causar hemorragia local ou sistêmica em órgãos como pulmões cérebro e rins (VERONESI, 2009) Manifestação Clínica Nas manifestações locais em geral apresentam dor, calor, rubor, edema endurado no local da picada, de intensidade variável e de instalação precoce e progressivo; as equimoses e sangramentos no ponto da picada são frequentes. Podem aparecer na evolução o enfartamento ganglionar e bolhas, acompanhados ou não de necrose (BRASIL, 2001).

23 22 Cardoso (2009) acrescenta que o sangramento no sítio de inoculação do veneno é frequentemente observado, no entanto sua presença nem sempre indica comprometimento sistêmico. O quadro doloroso acompanha na maioria das vezes, a região ou membro acometido. Nas manifestações sistêmicas incluem, além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria (PINHO; PEREIRA 2001). Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque (BRASIL, 2001). As complicações sistêmicas mais comuns são o choque, a insuficiência renal aguda, a septicemia e a coagulação intravascular disseminada, tendo patogênese multifatorial e sendo causas frequentes de óbitos (COSTA; VIEIRA NETO; MOISES NETO, 2003). Nos casos mais graves pode ocorrer necrose de tecidos moles com formação de abscessos e desenvolvimento de síndrome compartimental podendo deixar como sequelas a perda funcional ou mesmo anatômica do membro acometido (PINHO; PEREIRA 2001) Tempo de Coagulação O tempo de coagulação e o tempo de tromboplastina parcial ativada estão aumentados pela ação coagulante do veneno. O tempo de coagulação (TC) é exame necessário neste tipo de acidente para avaliar a gravidade do caso (BRASIL, 2005) Complicações As principais complicações locais descritas por Cardoso (2009) são: abscesso, necrose e síndrome comportamental. As complicações locais são decorrentes da necrose e da infecção secundaria, que podem levar a amputação e/ou déficit funcional do membro. Hipotensão pode ser decorrente de sequestro de líquido no membro picado ou hipovolêmica consequente a sangramentos, que podem contribuir para a instalação de insuficiência renal aguda (BRASIL, 2005). As complicações mais frequentes são infecções devido ao rompimento da barreira de defesa mecânica, favorecendo a ocorrência de infecções por micro-organismos provenientes da flora oral ofídio e, com menor frequência da pele do paciente, geralmente está associada a germes Gram-negativos, tais como a Morganella morganii, Escherichia coli, Providência sp,

24 23 Klebsiella sp, Enterobacter sp e raramente por germes Gram-positivos, entre eles o Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (VERONESE, 2009) Classificação Quanto a Gravidade Quadro -1 Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada Manifestações e Tratamento Leve Moderado Grave Locais Dor, edema e equimose Ausentes ou discretas Ausentes ou discretas Intensa Sistêmicas Hemorragia grave choque e anúria Ausente Ausente Presente Tempo de coagulação Normal ou Normal ou Normal ou alterado alterado alterado Soroterapia (nº de ampolas) Via de administração Intravenosa Intravenosa Intravenosa Fonte: Brasil, Diagnóstico Segundo Veronesi (2009), o diagnóstico de certeza do acidente ofídico deve ser feito pela identificação da serpente. Se não for possível, a equipe deve orientar-se pelo quadro clínico apresentado pelo paciente. Brasil (2005), diz que não existe tipo de exame laboratorial para determinar o tipo de envenenamento ofídico, sendo o diagnóstico clinico epidemiológico. Nos acidentes botrópico, laquético e crotálico, o exame de TC deve ser realizado para confirmação diagnóstica e avaliação da eficácia da soroterapia Tratamento

25 24 Deve-se administrar por via endovenosa o mais precocemente possível, o soro antibotrópico (SAB) e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálico (SABC) ou antibotrópico- laquético (SABL), em ambiente hospitalar (PINHO; PEREIRA, 2001). Se o TC permanecer alterado 24 horas após soroterapia, está indicada dose adicional de antiveneno (PINHO; PEREIRA, 2001). As medidas gerais incluem procedimentos indicados para tratamento das alterações locais. O local de inoculação do veneno deve ser limpo com água e sabão, a elevação do membro afetado pouco elevado acima do resto do corpo pode facilitar a diminuição do edema. Usar sintomáticos (antieméticos e outros, se necessário) (PARDAL; GADELHA, 2010). Os tecidos necrosados devem ser cuidadosamente desbridados e os abscessos drenados. A fasciotomia deve ser realizada se ocorrer síndrome compartimental (PINHO; PEREIRA 2001). É de suma importância à adequada hidratação e profilaxia contra o tétano são medidas complementares importantes. A antibioticoterapia é indicada para casos onde sejam verificados sinais clínicos e laboratoriais de infecção. Deve-se considerar a necessidade de reparação nas perdas extensas de tecidos, e preservar o segmento acometido até que se tenha certeza de que nada poderá ser feito para recuperá-lo ou se está em risco à vida do paciente. (PINHO; PEREIRA, 2001 p. 25) De acordo com Pinho; Pereira (2001) o cliente devera permanecer, pelo menos por 72 horas após a picada, internado em hospital para controle clínico e laboratorial. 4.4 ACIDENTES CROTÁLICO Patogenia O acidente crotálico representa a segunda maior causa de acidente ofídico no País. Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido à frequência com que evolui para (IRA) insuficiência renal e respiratória aguda (BEZERRA; RODRIUES, 2011). O veneno crotálico apresenta atividades miotóxica, neurotóxica e coagulante (CARDOSO, 2009). A ação neurotóxica, produzida principalmente pela fração crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal fator responsável pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras e respiratórias apresentadas pelas vitimas (BRASIL, 2001).

26 25 A ação miotóxica produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e que são posteriormente excretadas pela urina. Não está identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico (BRASIL, 2001). Na ação coagulante pode haver incoagulabilibade sanguínea ou um aumento no tempo de coagulação em aproximadamente 10% dos pacientes, raramente pode se observar um discreto sangramento na gengiva (gengivorragias) (BRASIL, 2001) Manifestações Clínicas De acordo come Bezerra e Rodrigues (2011), o acidente crotálico difere do botrópico e do laquético pela falta de manifestações inflamatória local, as manifestações clinicas se instalam mais lentamente e são: discreto edema, pouca dor e parestesia. Já as manifestações sistêmicas são: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e sensação de boca seca, que podem aparecer precocemente (BRASIL, 2001). Como manifestações sistêmicas decorrentes da ação neurotóxica da peçonha, podem surgir nas primeiras duas horas após a picada, e se caracterizam por fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, alteração do diâmetro pupilar, incapacidade de movimentação do globo ocular (oftalmoplegia), podendo existir dificuldade de acomodação (visão turva) e/ou visão dupla (diplopia) (BRASIL, 2001). Como manifestações menos frequentes, pode-se encontrar paralisia velo palatina, com disfagia, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato. (PINHO; Pereira, 2001). A ação miotóxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente. A fibra muscular esquelética lesada libera quantidades variáveis de mioglobina que é excretada pela urina (mioglobinúria), conferindo-lhe uma cor avermelhada ou de tonalidade mais escura, até o marrom (BRASIL, 2001). A mioglobinúria constitui a manifestação clínica mais evidente da necrose da musculatura esquelética (rabdomiólise) (BRASIL, 2001). Segundo Cintra (2008) sintomas pouco frequentes pode aparecer como paralisia da musculatura dos membros ou respiratória, com possibilidade de fasciculações musculares e

27 26 insuficiência respiratória aguda. A IRA insuficiência renal aguda pode ser detectada pela oligúria ou anúria a elevação dos nitrogenados sanguíneos é a principal causa de óbito Exames Complementares No resultado da miólise, há liberação de mioglobina e enzimas, podendo-se observar valores séricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aspartaseamino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldolas. (BRASIL, 2001). O aumento da CK é precoce, com pico de máxima elevação das primeiras 24 horas após o acidente, O aumento da LDH é mais lento e gradual, constituindo-se, pois, em exame laboratorial complementar para diagnóstico tardio do envenenamento crotálico (BRASIL, 2001). Num quadro de anúria e oligúria da IRA, pode se observar a elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia. O Tempo de Coagulação (TC) frequentemente está alterado. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda, às vezes com presença de granulações tóxicas (CINTRA, 2008). Na urina podem ser detectada a presença de mioglobina e proteínas (CINTRA, 2008) Diagnóstico A confirmação laboratorial pode ser feita através de antígenos do veneno crotálico que podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais do paciente através da técnica de ELISA (BRASIL, 2001) Tratamento O tratamento específico consiste na administração por infusão intravenosa do soro anticrotálico (SAC) ou o soro antibotrópico-crotálico (SABC) variando a dose com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser administrada na criança é a mesma do adulto (PINHO; PEREIRA, 2001). Esse tipo de envenenamento é considerado uma emergência médica, por haver clara correlação entre a precocidade de administração do SAC e a evolução favorável dos pacientes (CINTRA, 2008).

28 27 A hidratação é indispensável, pois através dela pode-se avaliar a função renal evitando assim a temida complicação insuficiência renal aguda (IRA), geralmente do tipo necrose tubular aguda (NTA), hipercatabólica relacionada à intensidade da mionecrose, podendo ter um agravamento do quadro (CINTRA, 2008). A IRA deve ser prevenida através de hidratação venosa que mantenha o fluxo urinário por volta de ml/h no adulto e 1-2 ml/kg/h na criança (AZEVEDO; CUPO; HERING, p. 486, 2003). Se necessário, fazer uso de diuréticos do tipo manitol a 20% em dose de 100 ml no adulto e 5 ml/kg na criança, ou furosemida por via endovenosa, 40 MG/dose no adulto e 1mg/kg/dose na criança. (AZEVEDO; CUPO; HERING, p. 486, 2003). O estado hipercatabólica aponta para instalação precoce de métodos dialíticos, o mais frequente é a hemodiálise (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003 p. 486). 4.5 ACIDENTES LAQUÉTICO "Quando procurávamos na mata, cipós para amarração dos novos ranchos mataram uma surucucu-de-fogo. É a cobra mais temida do Brasil! [...]. São grandes, quase dois metros e meio, feia, escamas como as de jaca e, quando enraivecida, avança. É na realidade a única cobra venenosa que avança" (VILAS BOAS, 2012, p.216) Patogenia De acordo com Bezerra e Rodrigues (2011), o acidente laquético é pouco evidente, pelos ofídios fazerem parte de áreas florestais distante das urbanas. A fisiopatologia do veneno laquético é a mesma do veneno botrópico, tem a mesma atividade proteolítica, hemorrágica e coagulante. Ainda é relatado uma ação neurotóxica porem ate o momento não foi isolada nenhuma fração específica responsável por esta atividade (BRASIL, 2001) Manifestações Clínicas As manifestações locais são caracterizadas por dor e edema na região da picada, podendo progredir para todo membro picado, podendo surgir no local da picada, vesículas e

29 28 bolhas de conteúdo seroso ou serohemorrágico nas primeiras cinco horas após o acidente (CINTRA, 2008). As manifestações sistêmicas são relatadas como hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarréia (síndrome vagal). A classificação dos acidentes laquéticos é considerada de moderado à grave. Por serem ofídios de grande porte e por considerar a quantidade de veneno por elas injetada é potencialmente grande. A gravidade é avaliada segundo os sinais locais e pela intensidade das manifestações sistêmicas (BRASIL, 2001) Complicações São as mesmas descritas no acidente botrópico, necrose, síndrome compartimental, abscesso, infecção secundária e déficit funcional (CINTRA, 2008) Exames Complementares O tempo de coagulação (TC) é importante para determinar medida auxiliar no diagnóstico do envenenamento e acompanhamento dos casos. Conforme a evolução, outros exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uréia, creatinina e eletrólitos). Vem sendo utilizado em caráter experimental o imunodiagnóstico, não estando disponível na rotina dos atendimentos (BRASIL, 2001) Tratamento Tratamento específico baseia se na administração de 10 a 20 ampolas do soro antilaquético (SAL), ou antibotrópico-laquético (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa. Nos casos de acidente laquético comprovado e na falta dos soros específicos, o tratamento deve ser realizado com soro antibotrópico, apesar deste não neutralizar de maneira eficaz a ação coagulante do veneno laquético. (BRASIL, 2001; VERONESI, 2009). O tratamento geral baseia-se no mesmo tratamento usado no acidente botrópico (CINTRA, 2008; BRASIL, 2001; PINHO; PEREIRA, 2001). 4.6 ACIDENTES ELAPÍDICO

30 Patogenia As neurotoxinas elapídicas atuam rapidamente na junção mioneural, podendo ser présinápticas (inibem a liberação da acetilcolina) ou pós-sinápticas (combinam-se com os receptores da placa terminal), mostrando ação semelhante ao curare. São acidentes sempre potencialmente graves, devido à incidência de paralisia respiratória, de evolução rápida (BRASIL, 2001; AZEVEDO; CUPO; HERINGUE p. 488, 2003) Manifestações Clínicas Os sintomas iniciais são vômitos e dor local de pouca intensidade, geralmente acompanhada de parestesia local com tendência a progressão proximal não ocorrendo outras alterações locais (CINTRA, 2008) Diagnóstico O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas, sistêmicas, no envenenamento elapídico (AZEVEDO; CUPO; HERING, p. 488, 2003) Tratamento O tratamento específico baseia-se na Soroterapia. Esse acidente é sempre considerado GRAVE. Indica-se uso de 5 a 10 ampolas do antiveneno específico soro antielapídico, (SAE), aplicado por via intravenosa, em quantidade para neutralizar até 150mg do veneno (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003 p. 488,). O tratamento geral baseia-se numa adequada assistência ventilatória, boa hidratação, analgesia, cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário. Os anticolinérgicos (neostigmina), por atuarem como antagonistas da ação pós-sináptica podem ser benéficos a pacientes picados por espécies que possuem neurotoxinas pós-sinápticas no veneno. Cada administração de neostigmina (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003). Deve ser precedida de uma injeção endovenosa de 0,6 mg de sulfato de atropina para gerar uma taquicardia o e evitar assim a salivação excessiva (PINHO; PEREIRA, 2001 p.29; BRASIL, 2001; CINTRA; 2008).

31 30 5. A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A Resolução 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências (COFEN, 2009, p.1). Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem (COFEN, 2009, P. 1). Parágrafo primeiro os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros. (COFEN, 2009, p.1) A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é o modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ele seja realizado (FARO, 1996). O Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de sustentação da SAE, é constituído por fases ou etapas que envolvem a identificação de problemas de saúde do cliente, o delineamento o diagnóstico de enfermagem e a criação de um plano de cuidados (CARPENITO, 1998). Na perspectiva da assistência de enfermagem, o Processo de Enfermagem consiste em um conjunto de ações sistematizadas e dinâmicas, intimamente ligadas, que visam contemplar a assistência ao indivíduo (LEFREVE, 2005). Para que a enfermagem atue de modo eficiente, é preciso que sua metodologia de trabalho esteja fundamentada no método científico, o que é garantido pela aplicação do processo de enfermagem (HORTA, 1979). O processo de enfermagem oferece aos enfermeiros uma forma lógica, sistemática e racional de organizar informações, de modo que o cuidado de enfermagem seja apropriado e efetivo. É tanto científico como humano, pois as pessoas desenvolvem suas ações de forma sensível e cuidadosa (ZAGONEL, 2001). A assistência de enfermagem possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer como os pacientes respondem aos problemas de saúde ou aos processos vitais, e determinar que aspectos dessas respostas exijam uma intervenção profissional. Essa

32 31 ferramenta de trabalho quando bem utilizada vai colaborar para uma assistência de enfermagem de qualidade (COLOMBRINI, MUCKE; FIGUEIREDO, 2001). 5.1 A CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM A Enfermagem tem apresentado necessidades de padronização de uma linguagem que pudesse ser entendida e praticada por enfermeiros em vários locais. A partir dessas necessidades começaram a ser criados instrumentos de trabalho que proporcionam interação dinâmica durante a execução do Processo de Enfermagem, sendo eles: Os sistemas de classificação de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing Diagnosis Association - NANDA), Classificação das Intervenções de enfermagem (Nursing Interventions Classification - NIC) e Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes Classification NOC) (CHIANCA; ROCHA; PIMENTEL, 2004, p.82). A NOC é a primeira classificação padronizada utilizada para descrever os resultados de enfermagem. Fornece a linguagem necessária para a etapa de avaliação do PE e foi desenvolvida com a finalidade de avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem. É considerado complementar as taxonomias da NANDA-I e da NIC (SILVA et al. 2011). Para Holsbach (2009, p.7) a NOC sugere uma relação entre a resolução dos problemas e as ações de enfermagem dirigidas a sua solução, ou o estado de um resultado que a intervenção espera influenciar. A NIC é um projeto que foi iniciado em 1987 por um grupo de pesquisadoras da College of Nursing University of Iowa, e desde então, inúmeros estudos sobre as intervenções de enfermagem vêm sendo desenvolvidos, com o objetivo de construir uma linguagem padronizada para descrever as atividades (intervenções) que as Enfermeiras executam quando prestam a assistência de enfermagem (GUIMARÃES; BARROS, 2003). As intervenções de enfermagem surgem a partir do estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem e das metas a serem alcançadas, subsidiando a enfermeira para executar as ações e buscar os benefícios para o paciente (BULECHEK; DOCHTERMAN; BUTCHER 2010). 5.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM O diagnóstico de enfermagem foi introduzido no Brasil em 1967, por Horta, que se baseou na teoria da motivação humana de Maslow (HORTA, 1979). O conceito de diagnóstico de enfermagem foi aprovado no ano de 1990, na 9.ª Conferência da NANDA e foi definido como uma decisão clínica sobre as respostas do

33 32 indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais (FERREIRA, 2009). Constitui a base para a escolha das intervenções de enfermagem adequadas para a obtenção de resultados, pelos quais o enfermeiro é responsável (NANDA, 2008). Segundo Maria; Arcuri (1991), o termo diagnóstico ficou esquecido pela enfermagem brasileira, reaparecendo na literatura a partir de 1988/1989, após uma lacuna de quase 20 anos. Os Diagnósticos de Enfermagem possíveis tem uma especial importância para a enfermagem, pois criam um espaço para aquelas situações em que não se consegue o grau de certeza, e assim afirmá-los (GERELLIL; SOARES; ALMEIDA, 1999). O diagnóstico de enfermagem é uma das fases do Processo de Enfermagem, que consiste na avaliação clínica, na qual a validade das associações entre as manifestações apresentadas (dados subjetivos e objetivos) e o diagnóstico atribuído é ponto fundamental para embasar o plano de cuidados e resultados esperados (CRUZ, 2005). Os diagnósticos de enfermagem são compostos por título, definição, características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados. Para sustentar a escolha de um diagnóstico de enfermagem adequado a cada situação clínica, é necessário que as bases para essa decisão estejam fortemente ligadas às características definidoras (NANDA, 2008). O uso de diagnósticos é essencial para o futuro do cuidado de enfermagem profissional e baseado em evidências. Assim, precisa tornar-se prioridade para todas as lideranças de enfermagem na administração e no gerenciamento da enfermagem, a fim de conferir viabilidade à prática da enfermagem possibilitando um atendimento mais eficiente para resolutividade das necessidades dos pacientes (ARIAS; AZZOLIN 2005, p. 485). O propósito dos diagnósticos de enfermagem é interpretar os dados de avaliação e então identificar os problemas de saúde que envolva o paciente, a família e outros indivíduos de relevância (POTTER, 2004). A prática da enfermagem profissional requer a habilidade de observação, comunicação, reflexão, aplicação do conhecimento das ciências físicas e do comportamento, além de fazer apreciações e tomar decisões (ATKINSON; MURRAY, 2008). Os enfermeiros não tratam condições médicas e sim prescrevem cuidados para as respostas humanas das condições clínicas. As prescrições planejadas devem ser éticas e apropriadas à cultura, idade, sexo do paciente (CARPENITO, 2003).

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