Caso Clínico. Nydia Strachman Bacal Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein

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1 Caso Clínico Nydia Strachman Bacal Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein

2 Caso Clínico Paciente : E.O.D. 21 anos, fem., branca,natural e procedente de São Bernardo do Campo Queixa e duração: Cansaço e fraqueza mais acentuada há 15 dias. Urina escura, cor de chá mais forte nos últimos dias. Dor abdominal tipo cólica. Exame físico: Palidez cutâneo mucosa, leve taquicardia. Sem viscero ou adenomegalias. Antecedentes: 2 abortos Já recebeu transfusão de sangue,2 unidades, anteriormente.

3 Caso clínico Hemograma em 12/01/2010 Hb:10,4g/dl Ht:31% HCM:31,3 pg VCM:93,4 fl CHCM:33,5g/dL RDW: 16,7% Obs: Macrocitos Sangue periférico GB: 3900/mm 3 ( ) Plaquetas: /mm 3 Reticulocitos: 4,1% DHL: 3738 U/L BD: 0,30mg/dL BI: 0,46mg/dL Coombs Direto: Negativo Anemia normocítica e normocrômica Ausência de esquizocitos ou esferocitos Policromasia (+).

4 Caso clínico Mielograma M.O. normocelular RGE:0,7/1,0 Hiperplasia eritróide, alterações megaloblastóides Eritroblastos policromáticos 2. Eritroblastos basofílicos 3. Proeritroblastos megaloblastóides

5 Qual a hipótese diagnóstica?

6 Escolha apenas uma alternativa 1. AHAI 2. SMD 3. HPN 4. Anemia hemolítica microangiopática 5. Hemoglobinopatia à esclarecer

7 Outros exames de rotina diagnóstica?

8 Escolha apenas uma alternativa 1. Teste de HAM 2. Imunofenotipagem por citometria de fluxo CD55(decay accelerating factor) e CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis) ou FLAER (reagent fluorescent aerolysin) 3. Eletroforese de Hb 4. Urina tipo I e Pesquisa de Siderinúria 5. Todas as anteriores, se disponíveis.

9 Citometria de Fluxo Teste - Padrão Ouro A ausência ou expressão parcial de antígenos ligados ao GPI em duas linhagens é diagnóstico de: HPN Hemoglobinúria Paroxística Noturna Problema de interpretação e de sensibilidade. Análise de rotina: até 1% e análise. Alta sensibilidade até menos que 0,01%.

10 Citometria de fluxo HEMÁCIAS Marcador de linhagem: Glicoforina A (CD235a- PE) CD55 CONTROLE CD55 PACIENTE CD59 CONTROLE CD59 PACIENTE

11 Citometria de fluxo NEUTRÓFILOS Marcador de linhagem: CD13-PE CD55 CONTROLE CD55 PACIENTE CD59 CONTROLE CD59 PACIENTE

12 Citometria de fluxo MONÓCITOS Marcador de linhagem: CD64-FITC CONTROLE PACIENTE

13 Paciente com alta % de tipo III Hemólise severa Eculizumab; Alexion Pharmaceuticals, Cheshire Anticorpo monoclonal humanizado contra o terminal da proteina do complemento C5 reduz hemólise, trombose e necessidade de transfusão > 20% tipo III prediz hemólise Intensidade de Fluorescência Log Intensidade de Fluorescência Log Paciente com alta % de tipo II e baixa % do tipo III Hemólise mínima, reticulocitose Modesta elevação de DHL. Paciente com baixa % do tipo III Hemólise mínima Intensidade de Fluorescência Log

14 Citometria de Fluxo Atualmente recomenda-se o FLAER Proteina secretada pela Aeromonas sp que se liga a GPI para lisar as células; Na vigência do clone de HPN a lise não ocorre e permite uma quantificação precisa do deficit na ligação ao GPI; Sensível a vários estágios de maturação das células, pode ser usado em combinações com outros antígenos. Análise de eventos raros. Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 78B: (2010).

15 Dr. Marciano Reis III Encontro de Citoemtria de Fluxo HIAE Abril de 2009 R3 R1 R1 R CD45-ECD R CD33-PE Sangue PNH PB Periférico HPN Fresh Sensibilidade do FLAER 4 - cores > 1% monocytes R1+R2 neutrophils R1+R3 lymphocytes R FLAER FLAER FLAER Acquisition Date: 08-Jun-05 Gate: G2 Gated Ev ents: 1514 Quad Ev ents % Gated UL UR LL LR Acquisition Date: 08-Jun-05 Gate: G3 Gated Ev ents: 6779 Quad Ev ents % Gated UL UR LL LR Acquisition Date: 08-Jun-05 Gate: G4 Gated Ev ents: Quad Ev ents % Gated UL UR LL LR

16 Teste de HAM Soro acidificado ativa a via alternativa do complemento resultando na lise das hemácias do paciente in vivo e in vitro. Obs: Pode ser positivo em Anemia Diseritropoiética Congênita

17 Comentários e Conclusão : HPN: Doença rara (1,3/1x10 6 /ano) adquirida das células progenitoras hematopoiéticas, afetando todas as linhagens. Mutação somática NH do gene PIGA ligado-x que resulta na 2 deficiência parcial ou absoluta Etn das proteinas ligadas a membrana celular pela Man GPI-linked protein ancora (GPI) glicofosfatidilinositol. Man Chiari), cerebral. Man Gluc P In Membrana Celular Hemólise intravascular mediada por complemento disfagia, letargia, disfunção eréctil, IRC, Hipertensão pulmonar, Anemia e Hemoglobinúria Trombose nas extremidades e locais não frequentes veias hepática Porta (S. Buddesplênica, mesentérica e Falência de Medula Óssea chegando a forma severa de Anemia Aplástica Cell Membrane

18 A Mutação do PIG-A não se limita a HPN Anemia Aplastica 50% dos pacientes com AA exibem expansão de clones HPN (15% com clínica de HPN) Síndrome Mielodisplásica 20% dos pcientes com SMD tem clones HPN (Anemia Refratária frequentemente respondem a imunosupressão) Socie G et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet 1996; 348:573 Hillmen P et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N.Engl.J.Med. 1995; 333:1253

19 Nydia Strachman Bacal HPN - Janeiro 2004 a Outubro Exames realizados 308 Exames de casos novos 18 casos novos (+): 5,84 % Grupo de Citometria de Fluxo do Laboratório Clínico HIAE novembro de 2010 Ana Carolina Apelle João Carlos de C. Guerra Nanci Follieni Sonia Tsukasa Nozawa Rodolfo Patussi Correia Ruth Hissae Kanayama

20 HPN população granulocítica de 60.9% comprendendo 54.8% de células Tipo III e 6.1% de células Tipo II.

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22 HPN Janeiro 2004 a Abril Exames realizados 267 Exames de casos novos 17 casos novos (+): 6,37%