ANÁLISE COMPARATIVA MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE RESTINGA INFANT MORTALITY IN THE MUNICIPAL DISTRICT OF RESTINGA

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1 ANÁLISE COMPARATIVA MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE RESTINGA INFANT MORTALITY IN THE MUNICIPAL DISTRICT OF RESTINGA Carla Alexandra Nasser Barbosa Furtado Médica - Prefeitura Municipal de Cristais Paulista e Prefeitura Municipal de Restinga (SP) Rosemary de Figueiredo Médica - Prefeitura Municipal de Restinga (SP) João Batista Anacleto Médico - Vigilância Epidemiológica DIR XIII de Franca (SP)

2 RESUMO: Este trabalho analisa dados de mortalidade infantil no município de Restinga (SP), no período de 1996 a 2004 por idade e causas básicas de óbito. Analisa também dados de óbitos ocorridos em menores de um ano na área adstrita do Programa Saúde da Família (PSF) e compara esses dados com o restante do município e com o Estado de São Paulo. Os dados do trabalho foram obtidos pelo Sistema de Informação Sobre Mortalidade (SIM), pelo Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), pelo Sistema de Informação Sobre Nascidos Vivos (SINASC) e também pela análise de prontuários da população da cidade em estudo. Aponta-se neste trabalho que a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) vem declinando progressivamente ao longo dos anos em estudo, principalmente por conta do componente pós-neonatal, após a implantação do (PSF). Observase um provável impacto do PSF na melhoria da saúde neste município pela queda do componente pós-neonatal, chegando a zerar por dois anos consecutivos (2003 e 2004) o número de óbitos em menores de um ano na sua área adstrita. A TMI no período neonatal não sofreu grandes reduções, o que se conclui da necessidade de melhorias no cuidado pré-natal, no parto e nos primeiros sete dias de vida, o que não foi ainda atingido pelo PSF local. Palavras-chave: mortalidade infantil; redução; PSF; pós-neonatal. ABSTRACT: This work analyzes data of Infant mortality, in the municipal district of Restinga (SP), in the period of 1996 to the 2004 for age, and basic causes of death. He/she also analyzes data of deaths happened in minors of one year in the linked area of the Program Saudi of the Family (PSF) and it compares these data with the remaining of the municipal district and with the State of Sao Paulo. The data of the work were obtained by the System of Information About Mortality (YES), for the System of Information of Basic Attention (SIAB), for the System of Information On been Born Alive (SINASC) and also for the analysis of handbooks of the population of the city in study. It is pointed in this work that the Tax of Infant mortality (TMI) it is refusing progressively along the years in study, mainly due to the component powders neonatal, after the implantation of the (PSF). a probable impact of PSF is Observed in the improvement of the health in this municipal district for the fall of the powder-neonatal component, getting to reduce to zero for two consecutive years (2003 and 2004) the number of deaths in minors of one year in his/her linked area. TMI in the neonatal period didn t suffer great reductions, what was concluded of the need of improvements in the prenatal care, in the childbirth and in the first seven days of life, what still was not reached by local PSF. Key words: infant mortality; reduction; PSF; powder-neonatal.

3 Introdução Este estudo analisa os dados de mortalidade infantil no município de Restinga (SP), no período de 1996 a 2004, por idade e causa de óbito e também os dados após a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), que se iniciou em 1999 e teve consolidação a partir de Tem por objetivos detectar as principais causas de mortalidade em menores de um ano de idade no município, comparar as diferentes taxas de óbitos na área de abrangência do PSF em relação ao restante do município, às cidades vizinhas, ao Estado de São Paulo e ao Brasil como um todo; através desta análise, detectar as principais causas de óbitos infantis no município e propor estratégias para redução desses índices. O município em estudo localiza-se na região nordeste do Estado de São Paulo, com área de 257 quilômetros quadrados, tendo como limites as cidades de Patrocínio Paulista, Franca, São José da Bela Vista e Batatais, com altitude de 896 metros e cerca de habitantes (IBGE, 2005). Os indicadores de saúde são utilizados pela saúde pública para avaliar as condições de vida de uma população, aferindo as condições de saúde, ambientais e também o nível socioeconômico da população, sendo a mortalidade infantil considerada um dos mais sensíveis desses indicadores. A taxa de mortalidade infantil (TMI) mede o risco de uma criança morrer antes de completar um ano de idade. Esta subdivide-se em: coeficiente de mortalidade neonatal precoce, que abrange óbitos de crianças de zero a seis dias de vida, coeficiente de mortalidade neonatal tardia referente a óbitos de crianças de sete a 27 dias de vida e coeficiente de mortalidade pós-neonatal, o qual se refere a óbitos de 28 a 364 dias de vida. Apesar dos consideráveis progressos técnicos e científicos das últimas décadas, a mortalidade em menores de um ano continua elevada e representa uma das principais expressões dos baixos níveis de saúde dos países em desenvolvimento. Conhecer o perfil da mortalidade infantil é fundamental para criar estratégias para sua prevenção. A morte de crianças abaixo de um ano é diretamente influenciada por condições de pré-natal, gravidez, história e idade materna, prematuridade, condições e tipo de parto, intervalo entre partos, baixo peso ao nascer, malformação congênita, doenças infectocontagiosas e outros. De maneira geral, quando a TMI é alta, o componente pós-neonatal é predominante, e quando a taxa é baixa, o seu principal componente é o neonatal, com predomínio da mortalidade neonatal precoce. A TMI pode ser calculada com a utilização de dados do Sistema de Informações Sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde (MS), pelo Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos (SINASC) e por dados obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A mortalidade infantil é um dos problemas de saúde pública prioritários para o governo brasileiro. Segundo Mello Jorge, Gotlieb e Oliveira (2001), vários estudos apontam a redução da TMI desde as primeiras décadas do século XX. Em 1940, a TMI no Brasil era de 149,0/1000 nascidos vivos (nv), (SIMÕES, 2005). O ritmo de redução da TMI no Brasil foi bem acelerado entre os anos de 1980 e Em 1990 a TMI foi de 48,0/1000 (nv) e, em 2002, foi de 26,5/1000 nascidos vivos (nv) (BRASIL, 2002). Essa redução decorreu principalmente da queda do componente pós-neonatal, como conseqüência de vários fatores como implementação das ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, o aumento da cobertura do saneamento básico, a ampliação de acesso aos serviços de saúde, o avanço das tecnologias médicas, em especial a imunização e a terapia de reidratação oral, a melhoria do grau de instrução das mulheres, a diminuição da taxa de fecundidade entre outros. Apesar da consistente tendência de redução da TMI em todas as regiões brasileiras, os valores médios continuam elevados, principalmente nas regiões Norte e Nordeste. Analisando-se a mortalidade infantil proporcional, em 1980, nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, as afecções perinatais já eram as que mais se destacavam. Na região Norte, foram as doenças infecciosas e parasitárias e, no Nordeste, as causas mal definidas seguidas das doenças infecciosas. Em 1990, na região Norte, as causas perinatais passaram a predominar e em 2000 já eram mais prevalentes em todas as regiões brasileiras (Figura 1).

4 Figura 1 - Distribuição percentual dos óbitos infantis segundo os grupos de idade. Brasil, 1980, 1990, 2000 Fonte: SUS/MS. As doenças infecciosas que representavam cerca de 20% da mortalidade proporcional na década de 1980 passaram a representar 7,9 em 2000 (BRASIL, 2002). Houve também melhora da captação de informações do SIM, uma vez que as causas mal definidas reduziramse de 25% para 12,3 % entre 1980 e Diferentemente do que se tem observado para a mortalidade pós-neonatal, os níveis de mortalidade neonatal vêm se mantendo estabilizados em níveis elevados desde 1990 (BRASIL, 2005). Segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) as afecções perinatais respondem atualmente por mais da metade dos óbitos infantis. A maior parte desses óbitos ocorre no período neonatal precoce (zero a seis dias de vida), cerca de 40% no primeiro dia de vida e um número significativo ainda nas primeiras horas de vida, evidenciando a estreita relação desses óbitos com a assistência pré-natal, parto e recém-nascido. Ao contrário dos países desenvolvidos, onde predominam as perdas perinatais relacionadas a causas de difícil prevenção, como malformações congênitas, acidentes de cordão umbilical e o descolamento prematuro de placenta, no Brasil, as principais causas de óbito perinatal são as afecções passíveis de prevenção, como tocotraumatismos, patologias maternas (síndromes hipertensivas, diabetes gestacional, infecções congênitas) e, por fim, de mortalidade e morbidade. Metodologia No presente trabalho, foi considerado como população alvo para o estudo a do município de Restinga, no Estado de São Paulo. Foi realizada revisão bibliográfica referente à mortalidade infantil no mundo, no Brasil e no Estado de São Paulo. Para cálculo da TMI pelo método direto foram utilizados dados sobre mortalidade infantil do banco de dados do Sistema de Informações Sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde (MS), criado em 1976 a partir da implantação do modelo padronizado da Declaração de Óbitos (DO), em todo território nacional. O SIM foi utilizado não só para o atendimento de exigências legais, como também fornecer subsídios para traçar o perfil de mortalidade no país. A segunda fonte de dados para cálculo da TMI pelo método direto é o Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos (SINASC), implantado pelo MS em Esse sistema tem base na declaração de nascidos vivos, documento cuja emissão é obrigatória no serviço onde ocorreu o parto. Embora seja perceptível que a cobertura do SINASC esteja crescendo e que a qualidade das informações venha melhorando desde a sua implantação, sabe-se que em muitas regiões brasileiras a cobertura do sistema ainda não é satisfatória. Na região deste estudo, os dados do SIM/SINASC são satisfatórios e, a partir de 2000, o município de Restinga pôde contar também com os dados do PSF. Outra fonte de informação é do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), que usa técnicas demográficas ditas de mensuração indireta. Realizou-se a análise de dados de mortalidade infantil, do município de Restinga no período de 1996 a 2004, através de consulta SIM/SINASC, e a partir de 2000, com a implantação do Programa Saúde da Família (PSF) de Restinga, obtendo dados do Sistema de Informações de Atenção Básica (SIAB). O número de nascidos vivos do SIAB provém da ficha de acompanhamento de gestantes, onde se anota o resultado de cada gravidez atendida pelo PSF, enquanto o número de óbitos provém da ficha D, consolidada no relatório SSA-2; todos estão contidos no Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), o qual norteia todo o trabalho do PSF. Resultados Pela análise do Sistema de Informações Sobre Morta-

5 lidade Infantil (SIM), no município de Restinga, no período de 1996 a 2004, demonstra-se redução progressiva nos óbitos infantis: nesse período, ocorreram 29 óbitos de crianças menores de um ano de idade, sendo cinco em 1996; três em 1997; uma em 1998; quatro em 1999; nove em 2000; uma em 2001; duas em 2002; duas em 2003 e duas em Desse total, 17 óbitos no período neonatal e 12 no pósneonatal. Observa-se que no ano 2000 foi registrada a taxa mais elevada em relação aos outros anos, com um número expressivo de nove óbitos. Como ilustrado na Figura 2, percebe-se que o percentual de óbitos em menores de um ano oscila com uma queda no período pós-neonatal, através dos anos em estudo, o que não diferencia dos outros municípios brasileiros. Fica também evidenciado que no período neonatal não houve grande variação, nestes anos de estudo. Figura 3 - Taxa de mortalidade infantil e seus componentes, do município de Restinga, de 1996 a 2004 Fonte: SIAB/SIM/SINASC. Pelos dados fornecidos pelo Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), entre 2000 e 2004 percebese na área adstrita do Programa Saúde da Família no município de Restinga uma redução do número de óbitos. Pela Figura 4, observam-se sete óbitos, enquanto no restante do município 12, sendo quatro (2000); um (2001); dois (2002) e zero nos anos de 2003 e 2004, sendo a totalidade no período neonatal, o que corrobora a hipótese da atuação, já neste período, do PSF ter melhorado as condições de saúde da população. Figura 2 - Distribuição percentual dos óbitos em crianças abaixo de um ano de idade, segundo a faixa etária, no município de Restinga de 1996 a 2004 Fonte: SIAB/SIM/SINASC. Na Figura 3 evidencia-se a distribuição da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) ao longo dos anos ( ), com diferenciação de seus componentes neonatal precoce, neonatal e pós-neonatal. Observa-se que houve uma redução drástica na TMI, de 50/1.000 nascidos vivos em 1996, para 27,7 em 2004, com oscilações para mais ou menos ao longo do período de estudo. Percebe-se que o ano de 2000 foi um ano atípico com um aumento na TMI, oscilando em torno de 150/1000 n.v., com leve predomínio do componente pós-neonatal. Nos anos 1998, 1999, 2001 e 2002, não houve qualquer óbito no período pós-neonatal, ou seja, entre 28 dias e um ano de idade, o que coincide com a implantação do Programa Saúde da Família, com melhorias na promoção da saúde e ampliação do acesso aos serviços de saúde no município em estudo. Figura 4 - Óbitos em menores de um ano na área adstrita do PSF em relação ao restante do município de Restinga nos anos de 2000 a 2004 Fonte: SIM/SIAB. Identifica-se como causa de óbito prevalente o desconforto respiratório do recém-nascido, sendo esta a causa mais freqüente de óbito no período neonatal, acompanhado de perto pela hipóxia intra-uterina e outras afecções de origem perinatal, ratificando o que é citado na literatura de outras regiões do país, como evidenciado pela Figura 5. Demonstra-se também que é necessário melhorar o acesso e utilização dos serviços de saúde, como a qualidade de assistência pré-natal, ao

6 parto e ao recém-nascido, pois mesmo com o advento do PSF não houve diminuição desse índice. - - Figura 5 - Causas mais prevalentes de mortalidade infantil, no período neonatal entre 1996 e 2004, no município de Restinga Fonte: SIM. Discussão A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no Brasil vem experimentando um contínuo declínio, acentuado a partir da década de 1970 do século XX, fato este atribuído, entre outros fatores, à melhoria do saneamento básico, da assistência pré-natal e ao incremento do aleitamento materno (MELLO JORGE; GOTLIEB; OLIVEIRA, 2001). Já no Estado de São Paulo, a TMI vem apresentando queda gradativa nos últimos anos, sendo esta maior que a nacional, conforme demonstrado na Figura 6. Figura 6 - Taxa de mortalidade infantil no Estado de São Paulo, de 1996 a 2004 Fonte: FSEADE. Os dados do censo 2000 revelam que, no Brasil, a mortalidade infantil caiu de 48,0 óbitos/1.000 n.v., em 1990, para 29,6 em 2000, ou seja, uma queda de quase 38%. No mesmo período, a TMI do Estado de São Paulo teve uma redução de 54%, de 31,4 em 1990 para 14,25 óbitos/1000 n.v. em As principais causas de óbito abaixo de um ano de idade, na década de 1970, eram as doenças infecciosas, principalmente o binômio diarréia/desidratação e, por essa razão, o maior componente da TMI era o pós-neonatal, que está mais ligado a fatores sociais e ambientais, como alimentação e saneamento básico. Esse componente diminuiu de forma rápida, a partir da década de 1980, com a melhoria da atenção básica, saneamento, qualidade da água, terapia de reidratação oral, estímulo ao aleitamento materno etc. Assim, a partir da década de 1980, neste Estado, a mortalidade neonatal tornou-se proporcionalmente mais importante e, devido à grande redução nas doenças infecciosas, as principais causas de mortalidade passaram a ser as doenças perinatais e congênitas. Na cidade de Franca, que faz divisa com Restinga, em 2004 a TMI foi de 14,17 óbitos/1.000 n.v. de um total de nascidos vivos residentes na cidade. Ocorreram setenta óbitos, em menores de um ano de idade, sendo 52 óbitos neonatais (74,4%) e 18 óbitos pós-neonatais (26,6%). Desses 18 óbitos, após 28 dias de vida, três foram por causas traumáticas, dez por malformações congênitas e cinco por infecções (três casos de pneumonia, um de meningite e um de gastroenterite). A análise desses dados demonstra a íntima relação dos óbitos ocorridos no primeiro ano de vida com eventos ligados à gestação e ao parto e, que apesar de ocorrerem óbitos infantis por causas preveníveis, são de baixa magnitude. Nota-se que, em Restinga, a TMI sofreu uma redução de 44,54%, de cinqüenta em 1996 para 27,77 óbitos/1.000 n.v., em Observa-se que essa redução foi um pouco menor do que ocorreu no restante do Estado de São Paulo e bem maior em relação a Franca que foi de 10%. Observase que a taxa de mortalidade neonatal precoce apresentou uma redução de 30,6%, passando de vinte em 1996 para 13,88 óbitos/1.000 n.v. em Essa redução foi menor que o restante do Estado de São Paulo, que oscilou em torno de 55%, enquanto em Franca essa oscilação foi praticamente nula. Por outro lado, a taxa de mortalidade pós-neonatal, em Restinga, sofreu uma redução significativa de 53,73%, passando de 30 em 1996 para 13,88 óbitos/1000 n.v. em Já no Estado de São Paulo foi de 37,55 %, enquanto em Franca foi de apenas 6,66%.

7 A maioria das cidades da Federação reduziu significativamente a taxa de mortalidade infantil, fato que pode ser creditado à descentralização da política de saúde da década de 1990, o que permitiu uma maior capilaridade de programas voltados à atenção básica da saúde, inclusive na infância. Entre 1990 e 2000, a redução para o país como um todo foi de 41,94%, havendo importante redução dessa taxa por todas as regiões. As regiões Nordeste e Sudeste foram as que apresentaram maiores reduções: 42,13% e 38,34 % respectivamente. A redução na região Norte foi de 35,86% seguida de 36,67% no Centro-Oeste, enquanto na região Sul essa queda foi de 32,75%. Considerações Finais Verifica-se no município de Restinga a mesma tendência de diminuição de óbitos em menores de um ano que no Brasil. Essa diminuição ocorreu pela influência do componente pós-neonatal, aumentando proporcionalmente os óbitos neonatais. Ainda ocorrem óbitos em menores de um ano por doenças diarréicas e pneumonia, porém em proporção menor. Pela análise dos dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) evidencia-se a melhoria das condições de saúde da população atendida pelo PSF local quando comparado com dados do município como um todo. Após a efetiva implantação do PSF, no período de 2000 a 2004, ocorreram sete óbitos em menores de um ano: quatro óbitos em 2000; um em 2001; dois em 2002, e nenhum óbito em 2003 e 2004, sendo que esses óbitos estão relacionados ao atendimento pré-natal, gravidez e parto. Durante o estudo foi detectado erro na alimentação de dados para o SIAB no ano de 2004, onde foram notificados dois óbitos neonatais precoces, na verdade um foi óbito fetal. Os óbitos ocorridos em clientes do PSF, no município de Restinga, no período de 2000 a 2004, todos foram no período neonatal precoce, mostrando um possível impacto do PSF na melhoria das condições de saúde da população, principalmente sobre as duas principais causas de morte em crianças abaixo de um ano: diarréia e infecções respiratórias agudas. Esse estudo reforça dados apresentados pelo ex-ministro da saúde Humberto Costa durante a divulgação da pesquisa Uma Avaliação do Impacto do PSF na Mortalidade Infantil no Brasil (junho de 2005), onde foi demonstrada uma redução de 36,36% de mortes em crianças menores de um ano por diarréia e 24,24% para infecções respiratórias agudas, entre o final de 2002 e dezembro de De acordo com a pesquisa, para cada 10% de aumento na cobertura populacional do PSF, há uma redução média de 4,6 % na TMI. A importância do PSF na queda da TMI só não é maior do que o acesso à educação e principalmente a alfabetização das mulheres. Nesse caso, uma ampliação de 10% significa diminuir a mortalidade das crianças com até um ano de idade em 16,8%. No presente estudo, a maior parte dos óbitos ocorridos em menores de um ano, no município de Restinga, foi relacionado a fatores ligados à gravidez e ao parto, eventos em que o PSF ainda não tem atuação efetiva. A partir deste estudo, fica clara a importância do PSF, como estratégia para a melhoria da TMI no município de Restinga, tendo como estratégia de ação prioritária a atuação no pré-natal, facilitando acesso das gestantes à unidade de saúde mais próxima à sua residência, acesso à educação e à saúde, orientação sobre malefícios do tabagismo e alcoolismo na gravidez, riscos de doenças infectocontagiosas etc. Outra estratégia importante da equipe do PSF é a participação nos comitês de prevenção da mortalidade infantil e neonatal, investigando cada óbito ocorrido no município, para dar visibilidade ao problema e orientar estratégias para a sua prevenção. A responsabilização e o compromisso dos serviços de saúde sobre a população, da sua área de abrangência, especialmente do PSF, que é objeto principal de avaliação desse estudo, surge como estratégia de mudança da atual política de saúde, devendo fazer parte do cotidiano dos serviços de saúde, com o propósito de identificar os problemas e elaborar as possíveis estratégias e medidas de prevenção de novos óbitos evitáveis. Referências ANDRADE, C. L. T.; SZWARCWALD, C. L.;

8 GAMA, S. G. N.; LEAL, M. C. Desigualdades sócioeconômicas do baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal no município do Rio de Janeiro, Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 1, Disponível em: < Acesso em: 10 out BRASIL. Ministério da Saúde: Manual dos Comitês de Morte Materna. Brasília, Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Brasília, DF, Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Brasília, DF, Manual dos Comitês de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. Brasília, DF, Uma avaliação do impacto do PSF na mortalidade infantil no Brasil. Brasília, junho de Disponível em: < Acesso em: 30 out CARDOSO, A. M.; SANTOS, R. V.; COIMBRA JUNIOR, C. E. A. Mortalidade infantil segundo raça/cor no Brasil: o que dizem os sistemas nacionais de informação? Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, set./ out./ Disponível em: < php?script=sci>. Acesso em: 2 nov GOULART, L. M. H. F.; SOMARRIBA, M. G.; XAVIER, C. C. A Perspectiva das mães sobre o óbito infantil: uma investigação além dos números. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 3, maio/jun Disponível em: < Acesso em: 19 out IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em: < Acesso em: 6 out KOZU, K. T.; GODINHO, L. T.; MUNIZ, M. V. F.; CHIARIONI, P. Mortalidade infantil: causas e fatores de risco. Um estudo bibliográfico. Notícias médicas diárias. Disponível em: < original/mortinf.htm>. Acesso em: 14 out OLIVEIRA, H. O. Sistema de informação da atenção básica como fonte de dados para os sistemas de informações sobre mortalidade e sobre nascidos vivos. Informe Epidemiológico do SUS, v. 10, n. 1, p. 7-18, SEADE Fundação Sistema Estadual de Análises de Dados. Mortalidade Infantil e Desenvolvimento. Conjuntura Demográfica, v. 14, n. 15, p , SIMÕES, C. C. Novas estimativas da mortalidade infantil no Brasil e suas regiões. Brasília, Secretaria de Políticas de Saúde; Secretaria Executiva, Ministério da Saúde, SPECTOR, N. Manual para a redação de teses, projetos de pesquisa, artigos científicos. 2. ed. Rio de Janeiro: Koogan, SZWARCWALD, C. L.; LEAL, M. C.; ANDRADE, C. L. T.; SOUZA JUNIOR, P. R. B. Estimação da mortalidade infantil no Brasil: o que dizem as informações sobre óbitos e nascimentos do Ministério da Saúde? Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 6, nov./ dez Disponível em: < php?script=sci>. Acesso em: 13 out VIEIRA, S. Como escrever uma tese. São Paulo: Pioneira, Agradecimento À Silvana Reis, pelo interesse e disponibilidade para discutir os argumentos desenvolvidos no trabalho, pelo seu carinho e pela resiliência com as dificuldades proporcionadas pelo mesmo. Endereço para correspondência Pró-Reitoria Adjunta de Pesquisa e de Pós-Graduação Av. Dr. Armando Salles Oliveira, Pq. Universitário CEP: Contato: (016) investigacao@unifran.br Franca - SP MELLO JORGE, M. H. P.; GOTLIEB, S. L. D.;