SOMPO seguros. Permanência Forcada. - Relatório médico e atestado médico indacando que o segurado não tenha autorização para voltar ao país de origem;

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1 SOMPO seguros Permanência Forcada - Cópia RG e CPF ou CNH do(s) segurado(s) reclamante(s); - Cópia Comprovante de Residência (Oualquer comprovante atual - um dos últimos 3 meses - em nome do(s) segurado(s) reclamante(s). Na ausência deste, enviar declarâção de residência preenchida, assinada e com flrma reconhecida); - Dêclaração de Residôncia: Para este documento, o irodelo 1 deverá ser assinado por segurados maiores de idade. O Modelo 2 deverá ser assinado pelos responsávei3 legais parâ menores de idade (18 anos) Em ambos os casos, deve ser encaminhado junto 8 asta declaraçâo, cópia de comprovante de residência atualizado. - Cópia do Voucher do(s) Segurado(s) Reclamante(s); - Formulário de informaçóes cadastrais original, prs6nchido pelo segurado/beneíiciárioi - Comprovante de Dados Bancários (Cópia do cabeçalho do extrato bancário ou cópia de cheque); -Cópia do passapoíe (pá9. de identiíicação + pâ9. 6om carimbos de enkada e saída do país), ou outra documentaçáo que permita constatar as Eltadias íora do domicilio habatual do viajante (por exemplo: bilhetes aéreos); - Cópia do Voucher e Certidâo dê Óbito do compânheiro de viagem; - Relatório médico e atestado médico indacando que o segurado não tenha autorização para voltar ao país de origem; - Atestado indicando que o segurado ou companheiro d viagem, deva Íicar confinado em quarentena compulsóriai - Documento original da empresa de linha aêrea que certiíiquê a demora ou cancelamento por um periodo de í2 (doze) hoías ou superioí. - Comprovantes originais dos gastos eíetuados (notas fiscais de despesas com descrição dos itens); Instruções para iníormação do! dados bâncâtloa: - Se conta conjunta, os dados apenas se o segutedo for o primeiro titular; - Caso o segurado não possua conta corrente, conte poupança ou seja o segun do titular, o segurado deve autorizar o crédito da indenizaçâo na conta de terceiros enviando a Carta de Cessão, onde o segurado âutoriza o crédito na conta de outra pessoa (têrcêaros). Esta carta deve ser assinada pelo segurâdo, com firma reconhecida e anexar os documentos pessoais (RG e CPF ou CNH e comprovante de endereço) da pessoa que estará autorizada a recebêr em nome do segurado

2 - Carta de Cessão: Este documento deve ser assinado pelo passageiro êm caso do mêsmo não obter conta bancária ou que deseje que o devido reembolso seja efetuado em conta de terceiros. Deve ser encaminhado junto à Carta de Cessão, os documentos pessoais (Cópia de RG, CPF, Comprovante de Residência e Cópia dos dados bancários) do titular da conta bancá.ia. - Carta de Cessão para Menores: Este documento deve ser assinado em caso que a pessoa sinistrada é menor de jdade (18 anos). Os dados bancários que deverâo ser informados nesta cârta serão dos responsáveis legais do menor..poderão ser solicitados outrog doôumêntos no decorrer do procêsso Endereço para o ênllô dos documentos: Av. lpiranga, Centro. tão Pâulo - Cêp.0í046-0í0

3 SOMPO seguros MoDELo - oeclaução oe nesroêrcrl MODELO O1, portador(a) da cédula de identidade e CPF declaro para os devidos fins, que não possuo comprovante de residência em meu nome, e que resido à _, e que os beneficiár residem no endereço supra mencionado, E por ser a expressão da verdade, assino a presente declaração: Local e data Assinatura com firma reconhecida declarante -, MODELO 02 portador(a) da cédula de identidade e CPF declaro para os devidos fins, que não possuem comprovante de residência em seu nome, e que residem à E por ser a expressão da verdade, assino a presente declaração: Local e data Assinatura com firma reconhêcida declarante -,

4 (C' torto secunos Carta de cessão Indenização de Sinistro de Seguro (a) do RG n" UF_L e do CPF_l_l_tt Ponador na qualidade de l_l_l - l_l_l Segurado ( ) / Beneficiário ( ), autorizo que o pagamento da indenização, do contrato de seguro, seja efetuado conta abaixo: ( ) coffente ( ) poupança Nome do titular da conta co[ente/porlpança: CPF do Titular da Coma: Numero da Conta Nome do Bânco: Nome da Agência: t-t_t_t ( ) individual ( ) conjunta Número do Banco: I l Número da Agência: Ref. Seg.: Seguro Travel Ace Numero Voucheri Cob rtura Reclamada: Assinatura do Segurado: Datai J J _ Obs: DeveÍá ser Íeconhecida firma da assinatura do segurado (a) em caítório, que está autorizando o crédito da indenização na conta de terceiros.

5 (Q' sovrno secunos Carta de cessão para menores de 18 anos. Indenização de Sinistro de Seguro identidade e CPF portador(a) da cédula de declaro para os devidos fins, que sou responsável pelo Tn en or que não possui comprovante de dados bancários em seu nome, sendo assim, na qualidade de beneflciário, autorizo que o pagamento da indenização, do contrato de seguro, seja efetuado na conta abaixo. Nome do titular da ( ) conta corrente/( )poupança: CPF do Titular da Conta: Numero da Conta; Nome do Banco: Nome da Agência: -l-l-l-l-l -, I I l-l - l-l-l ( )individual ( ) conjunta Número do Banco: l- l-l-l NúmeÍo da Agência: l-l-l-l Ref. Seg.: Seguro Travel Ace Numero Voucheri Cobertura Reclamada: I Assinatura do Beneflciário: Oatai _J _J _ Obs: Deverá ser reconhecida firma da assinatura do beneficiário (a) em cartório, que está autorizando o crédito da indenização na conta de terceiros.

6 I (Q' sovreo secunos oecunnção oe coruvrvêncra MARTTAL portador (a) do RG EU, no. CPF no portador (a) do RG no. CPF no residente Declaro que o(a) segurado(a) vive maritalmente com o(a) Sr. (a )-, RG no-, cpf no desd e J J. sendo esta convivência pública, continua e duradoura estabelecida nos termos do artigo do Código Civil e 30 do artigo 266 da Constituição Federal de 1988, sem qualquer tipo de impedimento legal previsto no artigo 1,521 do Códi9o Civil, Por ser expressão da verdade, sem qualquer tipo de vício da vontade ou consentimento, assumem a responsabilidade pelas informações prestadas com o encargo de responderem perante outros dependentes ou interessados que possam reclamar o pagamento da indenização do seguro de vida contratado junto a Yasuda Seguros S/A. Estou ciente das penalidades face o Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, sobre as declarações aqui contidas, de de Assinatura com firma reconhecida declarante Testemunha Nome: CPF: Testemunha Nome: CPF:

7 al SOMPO secuaos FORMULÁR1O DE INFORMAçÕES CADASTRA S, AUTOR ZAçÃO DE CRÉDITO E TERMO DE QUIAçÀO DL Sr\rSrRO DL VrDA olssoa FiSTCA 5EGURADO ( I BENEFTcTÁRro ( ) DADOS CADASÍRAIS ENDEREçO DADOS AANCÁRIO5 DO FAVORECIDO/ôENEFICúRIO ACIMA Rêláção dê bàn.s.onvêniados com a se8uradorâ: ÂBN-aMRo/ BAncoB / sanco DE BiÂsÍua/ BANco Do BRAsrr/ BAr{RrsuL/ BRAD sco/ cer /crn8arix/ HsBc/ ltaú / MERCÀNIL/ pàulrsrà /safrá/ será a Erra contà corrente conr u NTÂ, SoMCNTE quan Do o ÉavoREctDo ou BENEFTcÁRto for o rlru tár DA conta correnté. De.laro{âm6)quê á sêslradora não será rêsponávêlpêlo d.s.umprimcn o do p4âmentô da indenizaéo,3ê.rtê íororiuído de êro dê dád6.ádástr.it. bancáriot.baixo tornê.ldos: N' d. cont. corêntê/poupànçà oisilo.onta coiient /poupânça auto.üo{.mos)â seboradora a êfetuarocrédito no bân.o ê conta corêntê/poupânça âcimâ indi.âdos. Com a Íêtivação do cíédito e conrequentê o pagamento da indenilação de acordocom o contrátode seguro, outorgo à SOMPO seg U ROS 5/A, livrê dê qualquercoaçâoou pressão, â meitâmplá, plêna, têral, irrevotávêlê irretratávêl quitação para nada mais rêclamar, sejã a quêtitulofor, êmluí!o ou fora dele, no presentêoú nofuturo, com relação a todos ot danot êxpêrimentados êm virtude do sinistío acima indicado,.enun.iando exoressâúênte do dirêitode pleitear oualouerindênizacâo em face da Seeurádorà, Após este pagamêntoa Segu.adorá fkará subroeada.té o limitê do vâlôr indênizado, êm todos os dteatos e açôes do Segurado, DOCUMENTO5 DEAPRESEN CPF e cópiô do comprovêhre de êndereço. Pâvimônio Estimâdol ( ) Áté R$ ,00 ( ) Dê RS ,01à RS ,00 { ) De RS ,00a RS ,00 { I De RS s00.000,00 a RS ,00 ( ) Dê RS ,01ã R$ 1.ooo.ooo,oo ( ) Acima de Â9 1ooo.ooo,o1 ( ) Não dêsêio iiíohâr fãixa dê Rêndâ Mênsâl: ( ) até R$ 3.000,00 { ) Dê R ,01a RS 5.000,00 ( } De R$ 5.ooo,o1à R$ lo.ooo,oo ( )A.ima de R ,01 ( ) Não posruo renda ( ) Não deseio informar PEP?*l )sin ( )não( ) Relacionãúento Próximo Persoas Poliiicânentê Expoíai (PEP) -5âo pessoat que dêsêmpenhâín ou tenhãm derempenhado nor últimor ciíco anos, no arãsitou em iêíitóriosêstrangêkos, cargos,emprêgo3 oufu.çõês públicas relêvant.s, bem como os sêus f.miliarês, rêprêsêntânter e outrãs pesroas de seu relacionamento próximo. Co.forhc d têrminã a CiÍ.ulàÍ SUSÉP 445/12, ô entresa d6tê lomuláno prêeíchido é obrigatória no pro.e$o dê rêgulâçâo dg stnkrb ê não impli.a no p4ãmento dê indêniu.ção pêla Sêglr.doÍa, o quâl podêrá 3êr reálhado soúênte após à ànátkê do 3tnt.Ío.  Ctcular pod 3.r.ótuultâdá hô site da SUSEP -wwwiúsê!,rov,br ToDososcÂMPos DoFoRMuúRrô o oe PRÉ ENcH tm ENTo osrtgaíór to