Autora: SANTOS, A. (Enfermeira, serviço de Urgência de Ginecologia/Obstetrícia do CHBA )

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1 A IMPORTÂNCIA DO CONTACTO PRECOCE PELE-A-PELE ENTRE MÃE E BEBÉ Autora: SANTOS, A. (Enfermeira, serviço de Urgência de Ginecologia/Obstetrícia do CHBA ) Portimão, 24 de Março de 2011 Resumo: O toque é a forma mais rudimentar de estabelecer uma relação humana, pois constitui um meio de transmissão de várias necessidades básicas, como segurança e afecto. Sendo assim, o contacto precoce pele-a-pele entre mãe e bebé, imediatamente após o parto, deve ser uma prioridade para os profissionais de saúde. Esta prática apresenta benefícios físicos promissores, tais como a manutenção da temperatura corporal, aumento dos níveis de glicemia capilar, diminuição da dor, redução do choro, promoção de conforto e sono, bem como benefícios relacionais e psicológicos. O momento do nascimento é um período que se repercute na capacidade de amar do ser humano, pelo que a vinculação deve ser estabelecida o mais precocemente possível. O contacto precoce pele-apele é uma forma prática, simples e mágica, que permite vivenciar um momento que jamais se repetirá e traduz a essência do amor genuíno entre mãe e bebé. Este artigo é uma revisão teórica, que pretende reunir e sintetizar os estudos mais relevantes, descrevendo os inúmeros benefícios do contacto precoce pele-a-pele entre mãe e bebé, de modo a incentivar os enfermeiros a adoptar esta prática como uma rotina pós-parto. Abstract: Touch is the most rudimentary form of establishing a human relationship, it means a way of transmission several basic needs, such as security and affection. Thus, early skin-to-skin contact between mother and baby, immediately after birth, should be a priority for health professionals. This practice is promising physical benefits, such as maintenance body temperature, increase blood sugar levels, decrease pain and cry, promotion of comfort and sleep, as well as relational and psychological benefits. The moment of birth is a period that echoes in the human being ability to love, so the link between mother and baby should be established as early as possible. This skin-to-skin contact is a practical, simple and magical experience that provides living a time that will never happen again, and reflects the essence of genuine love between mother and child. This article is a theoretical review, which aims to gather and synthesize the most relevant studies, describing the many benefits of early contact skin-toskin, in order to encourage nurses to adopt this practice as a routine postpartum. Keywords: Newborn; Delivery; Skin to skin; Bonding. Palavras-chave: Recém-nascido; Parto; Pele-a-pele; Vinculação.

2 Portimão, 24 de Março, 2011 Introdução A pele tem como principais funções, protecção dos tecidos subjacentes, regulação da temperatura, reserva de nutrientes e, ainda, contêm terminações nervosas sensitivas. Constitui um revestimento do nosso corpo, é considerado o maior e mais pesado órgão do corpo humano (Phipps, Sands & Marek, 2003) e, metaforicamente, é uma autêntica tela cutânea. E é nesta tela que se pode desenhar o mais lindo quadro de amor entre dois seres. Este quadro denomina-se contacto precoce pele-a-pele entre mãe-bebé, imediatamente após o nascimento, e tem sido objecto de vários trabalhos científicos que comprovam os inúmeros benefícios fisiológicos e psicossociais para ambos. Sabe-se que o toque é a forma mais básica de transmissão de segurança e afecto e deve ser estimulado desde os primeiros minutos de vida do recém-nascido e respeitado sob a forma de contacto pele-a-pele (Lamaze, 2003), na sua individualidade, magia e importância. O momento do nascimento é um momento único, marcado por uma montanha russa de sentimentos e mudanças. Com a transição para o meio extra-uterino, o recém-nascido sofre uma adaptação gradual e, com o estabelecimento do vínculo mãe-bebé, tudo se torna mais agradável. Por isso, o contacto físico precoce entre ambos é uma prática que tem prioridade e merece especial destaque na visão humanizada do parto (Matos et al., 2010). Apesar de todos os benefícios já comprovados, e desta ser uma prática preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 1996, verifica-se uma renitência em algumas maternidades do país em proporcionar aos nossos bebés a possibilidade de realizarem o contacto pele-a-pele com a sua mãe, logo após o nascimento, alegando o risco de hipotermia e respectivas consequências. 1

3 O contacto pele-a-pele deve iniciar-se imediatamente após o nascimento, ser contínuo, prolongado, e estabelecido entre mães e bebés saudáveis. Este contacto proporciona benefícios, não só a nível do aleitamento materno, mas também a nível fisiológico do recémnascido, auxiliando-o na estabilização dos batimentos cardíacos e respiração, reduzindo o choro e o stress, aumentando os seus níveis de glicemia, diminuindo a sua dor no momento da administração da injecção intramuscular de Vitamina K e mantendo a temperatura corporal, através da transmissão de calor do corpo da mãe (Matos et al., 2010). A tudo isto, acrescentamos o facto de contribuir significativamente para o estabelecimento do vínculo entre a díade (Lamaze, 2003). Contacto precoce pele-a-pele Reza a História que, sempre após o parto, mãe e filho permaneciam juntos, pois este contacto ajudava o bebé a sentir-se seguro, quente, e permitia estabelecer um vínculo entre ambos (Lamaze, 2003). No entanto, no início do século XX e, sobretudo, na cultura ocidental, com a realização do parto no hospital, a maioria dos bebés que nasciam, deixavam de permanecer em contacto directo e contínuo com a sua mãe. Acreditava-se que, separando ambos, e colocando o bebé num berço, ajudava a manter a mãe mais descansada e o bebé mais seguro (Lamaze, 2003). Sabe-se hoje, após anos recentes de pesquisa, que o melhor para a mãe e o bebé é promover o contacto entre ambos, o mais precocemente possível. Este contacto consiste numa técnica simples (Almeida & Filho, 2004), que deve ser feita directamente pele com pele, ou seja, imediatamente após o parto, o bebé saudável deve ser seco em cima do peito da mãe, para diminuir o arrefecimento por evaporação, e permanecer em decúbito ventral sobre o peito ou abdómen da mãe, sem a interferência da roupa (Lamaze, 2003). Segundo Moore, Anderson e Bergman (2007), o contacto pele-a-pele precoce é definido como a colocação do recémnascido despido, ou apenas com fralda, sobre o tórax materno, cobrindo ambos com um cobertor aquecido, nas duas horas imediatamente após o nascimento. Puig e Sguassero (2007) e Gonzaléz (2004) corroboram esta teoria, quando afirmam que mãe e filho devem ser tapados 2

4 com um lençol, podendo colocar-se um gorro, para evitar a rápida perda de calor pela cabeça. A temperatura da sala de partos também deve ser adequada, rondando os 24ºC (Lowdermilk & Perry, 2008). Hanson (2007?) defende que o contacto deve ser estabelecido antes da avaliação do segundo Apgar, portanto, antes do quinto minuto de vida. Os primeiros minutos de vida do recém-nascido foram descritos, por Michel Odent, em 1999, como um período sensível, curto e crucial, que jamais será repetido. Almeida e Filho (2004), referem que este período representa uma forte influência na formação do vínculo mãefilho, ao qual os etologistas chamam de «protótipo de todas as formas de amor». A OMS considera que se deve realizar precocemente o contacto pele a pele, entre mãe e filho, considerando-a uma conduta que deve ser encorajada por ser extremamente útil. Esta intervenção é, também, defendida por Lamaze (2003), que a considera uma das práticas de atenção e cuidados que promovem o parto natural. De facto, a própria natureza preparou a mãe e o bebé de forma a necessitarem um do outro, desde o momento do nascimento. A ocitocina, para além de promover a contracção uterina, é responsável pelo aumento da temperatura do corpo e desperta os sentimentos maternais assim que a mãe toca, cheira e amamenta o recém-nascido. Quanto mais contacto pele-a-pele existir, mais hormona ocitocina é libertada. No momento do parto, há um estímulo na produção de ocitocina e prolactina, que provocam um instinto maternal, ou seja, facilitam a passagem de grávida para puérpera, sendo apelidadas de hormonas do amor. Outras hormonas, tais como a adrenalina e noradrenalina, também presentes no momento do parto, estimulam na mãe o reflexo de Ferguson, que está relacionado com o apego. Desta forma, após o parto, podemos considerar que ambos, mãe e bebé, estão impregnados de hormonas que os deixam biologicamente programados para uma interdependência, estabelecendo-a, assim, muito melhor do que em qualquer outro momento de interacção mãe-bebé (Almeida & Filho, 2004). Também Lowdermilk & Perry (2008), afirmam que o toque, o cheiro e a temperatura são estímulos vagais da mãe que conduzem à libertação de ocitocina, o que estimula a resposta social, diminui a ansiedade e aumenta a temperatura do peito. As mães revelam mais 3

5 comportamentos de apego, tais como, gestos carinhosos durante a amamentação, utilizam mais a posição face-a-face, seguram, beijam e tocam mais os seus bebés. Para além disso, a quantidade elevada de adrenalina, libertada normalmente no organismo do recém-nascido, faz com que este fique alerta, desenvolvendo reflexos de procura da mama e início da amamentação (Lamaze, 2003). Esta fase de alerta, tem uma duração aproximada de quarenta minutos, na qual se deve estabelecer o contacto pele-a-pele possibilitando, assim, a exploração do corpo da mãe pelo bebé, enquanto este mantém o estado de vigília (Matos et al., 2010). Apoiando esta teoria, Walley (1989) cit por Almeida e Filho (2004), refere que é nos primeiros 30 minutos de vida que a criança permanece em estado de alerta, chorando vigorosamente e apresentando o reflexo de sucção tão desenvolvido a ponto de sugar violentamente a sua própria mão. Neste momento, os olhos do recém-nascido permanecem abertos, sugerindo uma óptima oportunidade para que a díade estabeleça contacto visual e vinculação. O contacto precoce pele-a-pele deve ser uma intervenção de rotina pós parto, porém a sua aplicação universal parece ser controversa. Para Puig e Sguassero (2007), a execução desta intervenção requer considerações adicionais em comunidades com poucos recursos. Factores como a temperatura ambiente, falta de privacidade e/ou espaço, a superlotação, entre outros, podem interferir com os seus potenciais benefícios. Este autor considera que não é fácil extrapolar os resultados da sua análise para os países pobres, uma vez que a revisão é amplamente baseada em estudos realizados em ambientes com bons recursos, onde os factores contextuais, tais como as crenças culturais e a falta de acessibilidade aos cuidados de saúde primários, não podem ser vistos como barreiras para apoiar o contacto precoce pele a pele. Já Mondlane, Graça e Ebrahim (1989), realizaram um estudo no Hospital Central de Maputo, onde avaliaram a eficácia do contacto pele-a-pele na manutenção da temperatura corporal em recém-nascidos de baixo peso e/ou pré termo. A conclusão a que chegaram foi surpreendente, uma vez que, na totalidade dos casos em que os bebés estabeleceram contacto pele-a-pele imediato e o mantiveram no domicílio, nenhum foi readmitido por hipotermia. Os mesmos autores concluíram que esta é uma intervenção crucial para o bem-estar físico e psicológico do bebé e uma técnica promissora, sobretudo nos países menos desenvolvidos. 4

6 Por outro lado, a dificuldade em inserir esta prática nas rotinas pós parto pode residir nos profissionais de saúde, que não possuem os conhecimentos adequados para apoiar e incentivar o contacto pele-a-pele, para além de serem, muitas vezes, renitentes à mudança, ainda que seja para melhor. Inevitavelmente, em muitos hospitais é frequente observar que os cuidados imediatos prestados ao recém-nascido, tais como levá-lo para uma bancada onde é limpo e seco, aspirado, vestido e administrada a medicação, não deixam tempo para estabelecer o contacto pele-a-pele entre a mãe e o bebé. São práticas que estão institucionalizadas e, por isso, difíceis de mudar (Puig & Sguassero, 2007). Actualmente, a era da globalização tem sobrevalorizado as intervenções humanizadas, considerando-as meros actos profissionais, portanto tarefas, realizadas como rotina na recepção ao recém-nascido. Esta visão foi a grande responsável pela diminuição da actividade reflexa da primeira hora de vida do bebé e pelo comprometimento do contacto precoce pele-apele e, consequentemente, do insucesso do aleitamento materno (Almeida & Filho, 2004). E, provavelmente, de muitos outros insucessos. De acordo com Newman (2008), não há nenhuma razão que impeça a grande maioria dos bebés saudáveis a estabelecer contacto pele-a-pele com a mãe logo após o nascimento, uma vez que as rotinas hospitalares não devem prevalecer sobre o mesmo. A administração do ácido fusídico e da vitamina K pode ser realizada durante o contacto (Santos, 2010). Porém, de entre os factores que podem condicionar a realização do contacto pele-a-pele, há um essencial, que se sobrepõe a todos os outros: o Índice de Apgar. No caso de um valor de Apgar inferior a 7, ou quando o parto é por cesariana, o contacto precoce pele-a-pele não se realiza e, nestas situações, este contacto deve ser incentivado logo que possível (Abade, Machado, Portela & Carvalho, 2010). O mesmo defendem Matos et al. (2010), referindo que apenas quando a situação clínica do recém-nascido ou da mãe se encontra comprometida é que o contacto pele-a-pele deve ser ignorado. Alguns estudos têm mostrado que até os bebés prematuros, tão pequenos quanto 1200 gramas, são metabolicamente mais estáveis e respiram melhor, se fizerem contacto pele-a-pele imediatamente após o nascimento. A importância da continuação deste contacto também está descrita e é reconhecida cientificamente como método Canguru (Newman, 2008). 5

7 Anos recentes de pesquisa científica afirmam existir inúmeros benefícios e nenhum efeito negativo nesta prática, pelo que deve ser encorajada e motivada pelos profissionais de saúde que assistem o parto. Mikiel-Kostyra (2002), cit por Lamaze (2003), afirma mesmo que ser colocado nu, em contacto com a pele da sua mãe, é a melhor forma de o bebé se adaptar à vida extra-uterina. Segundo Lamaze (2003, p.2), muitos investigadores que estudaram o comportamento animal, acreditam que, tal como os animais, os bebés humanos que são separados das mães após o parto, choram significativamente mais para libertar o stress, precisam fisicamente de aquecimento, protecção, e ao serem colocados a mamar conseguem tudo isso nos braços da mãe. Newman (2008), corrobora esta opinião, quando refere que o bebé, tal como qualquer outro mamífero, tem um habitat natural em que é suposto estar inserido: com e sobre a mãe. Quando um mamífero é retirado do seu habitat natural, ele inicia comportamentos invulgares, não naturais, e o mesmo acontece com o bebé. O bebé que é deixado no berço, tem um comportamento completamente diferente, torna-se letárgico, chora e treme em protesto, enquanto em contacto com a sua mãe, há um câmbio de informações sensoriais que lhe provocam bem-estar e conforto (Newman, 2008). A progressão natural na amamentação está descrita como o maior benefício do contacto pelea-pele. Muitos bebés, assim que são colocados no contacto pele-a-pele com a mãe, procuram instintivamente a mama, através do cheiro, e começam a mamar com bons reflexos de procura, sucção e deglutição, normalmente e preferencialmente, logo na primeira hora de vida. Consequentemente, as mães mostram-se mais predispostas a prolongar a amamentação e menos disponíveis para oferecer leite artificial aos seus bebés (DiGirolamo, 2001, cit por Lamaze, 2003). Evidências encontradas por Righard (1990), no seu estudo O efeito das rotinas pós parto no sucesso da primeira mamada, revelaram que os bebés que são separados da mãe, por mais de 20 minutos, não estão tão receptivos a mamar na primeira hora de vida. Daí, a importância do contacto pele-a-pele para a contribuição do início do aleitamento materno e o aumento da sua duração e exclusividade. Os profissionais de saúde devem promover este contacto, o mais precocemente possível, pois é uma técnica de extrema simplicidade e não se justificam as dificuldades apresentadas para que ela não aconteça 6

8 (Almeida & Filho, 2004). Os mesmos autores referem ainda que, nos serviços onde se estabelece o contacto pele-a-pele como rotina pós parto, observa-se claramente a vivência de sentimentos como felicidade, amor, conforto e tranquilidade, compartilhados entre a díade e os profissionais de saúde. Também Ventura (2002), cit por Almeida e Filho (2004), afirma que o contacto precoce pele-a-pele é uma prática recomendável para a promoção do aleitamento materno, alicerçando-se no conhecimento de que os laços afectivos são mais fortes nas primeiras 2 horas de vida, e que este vínculo é de extrema importância, não só para o início, mas sobretudo para a manutenção da amamentação. Segundo Saraiva (2010, p.133), os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros, têm um papel especialmente importante na promoção, protecção, suporte e sucesso do aleitamento materno considerando o momento imediatamente após o parto como um dos períodos de actuação mais importantes. Sendo a amamentação o benefício mais descrito desta prática, outras vantagens, igualmente importantes, também foram enunciadas, nomeadamente, promoção da vinculação mãe-bebé, manutenção da temperatura corporal, diminuição do choro, estabilidade dos níveis de glicemia, maior conforto e menos dor aquando a realização de técnicas invasivas, como a administração da Vitamina K intramuscular. Neste sentido, interromper, atrasar ou limitar o tempo do contacto pele-a-pele pode ser prejudicial, não só para o bebé como também para o relacionamento entre ambos (Lamaze, 2003). De entre os estudos realizados, destacam-se alguns que serão aqui mencionados. Começando por Christensson e seus colaboradores, citados por González (2004), demonstraram que os bebés, em contacto pele-a-pele com a mãe, possuem valores de temperatura e glicemia mais altas, mesmo sem terem mamado, frequência respiratória menor, o que significa menor desconforto, e choram muito menos do que os que foram colocados num berço. Ainda González (2004) cita, no seu livro Manual Prático do Aleitamento Materno, um estudo realizado por Gómez Papí e seus colaboradores, que constataram um aumento progressivo da temperatura do recém-nascido em contacto pele-a-pele com a mãe, considerando-a a sua melhor fonte de calor, por estar sempre à temperatura constante, sem perigo de arrefecimento ou sobreaquecimento acidental. Do mesmo modo, Lamaze (2003), 7

9 afirma que a temperatura corporal da mãe protege, naturalmente, o bebé do frio, pelo que o contacto pele-a-pele ajuda o recém-nascido a manter-se mais quente do que aquele que vai directamente para o berço, ainda que seja berço aquecido. O mesmo autor diz que, também bebés que têm uma temperatura corporal mais baixa, incluindo prematuros, recuperam rapidamente a temperatura corporal quando se encontram em contacto pele-a-pele com a mãe. Em Portugal, foi realizado um estudo, recentemente, por Abade et al. (2010), onde concluíram que o contacto pele-a-pele, para a maioria dos recém-nascidos, não só favoreceu a manutenção da temperatura corporal, como ainda potenciou o seu aumento. Moore et al. (2007), através do seu estudo realizado com 1925 mães e bebés, voltam a enaltecer os benefícios do contacto pele-a-pele na interacção entre a mãe e o bebé, na manutenção da temperatura corporal do bebé e no sucesso inicial e contínuo da amamentação. Mais evidências revelam que os bebés que realizaram contacto precoce pele-a-pele, dormem mais tempo, permanecem mais calmos durante o sono, exibindo movimentos e posturas menos rígidas e tensas. Este autor considera que o contacto pele-a-pele influencia o sistema motor do recém-nascido, logo após a entrega à mãe (Ferber & Makhoul, 2007). Lamaze (2003) afirma que o contacto pele-a-pele permite expor o bebé às bactérias normais, existentes na pele da mãe, diminuindo o risco de vir a desenvolver doenças provocadas por bactérias prejudiciais, ao contrário do que se pensava antigamente. Já Bobak, Lowdermilk e Jensen (1999) diziam que o processo de desenvolvimento da imunidade se iniciava quando o recém-nascido entrava em contacto com a flora presente na pele da mãe, ou seja, o lactente é rapidamente colonizado pela flora saprófita da mãe, em vez da flora patogénica dos hospitais e da qual são portadores muitos profissionais de saúde (González, 2004). Em 2000, Gray, Watt e Blass, procuraram determinar a influência do contacto pele-a-pele nos mecanismos de percepção da dor, medindo e comparando parâmetros como choro, gemido e batimentos cardíacos, no momento da administração da Vitamina K intramuscular (Kanakion), tendo concluído que o choro e o gemido reduziram 82% e 65% respectivamente, nos casos em que estava estabelecido o contacto pele-a-pele, bem como a frequência cardíaca que, também, diminuiu consideravelmente. 8

10 Outro estudo interessante, foi o de Erlandsson, Dsilna, Fagerberg e Christensson (2007), que abordaram o contacto pele-a-pele com o pai, nos casos de cesariana. As conclusões revelaram que, assim que o bebé é colocado em contacto pele-a-pele com o pai, há uma redução significativa do choro, promovendo o conforto. Este contacto torna os bebés tão confortáveis que adormecem rapidamente e desenvolvem reflexos de sucção e procura mais vigorosos enquanto estão acordados. Os profissionais de saúde assumem um papel preponderante para a realização deste contacto, podendo estimular e facilitar o mesmo. É importante oferecer tempo à díade/tríde para este contacto, proporcionar um ambiente tranquilo, posicionar a mãe confortavelmente, fazer reforço positivo ao comportamento da mãe, dando-lhe confiança, e evidenciar os comportamentos de procura da mama, por parte do bebé, evitando manobras que o forcem na amamentação. O contacto pele-a-pele entre mãe/bebé é único e especial, tanto no momento do nascimento e estabelecimento do vínculo, como para o relacionamento futuro entre ambos (Santos, 2010). Para incentivar este contacto, imediatamente após o parto, tornando-a uma prática comum, é necessário formar os profissionais de saúde que trabalham na área, elucidando-os sobre os seus benefícios e criando condições ambientais favoráveis à sua realização, de forma a permitir que este momento seja vivido entre a díade/tríade e continuar a realizar estudos científicos que constituam uma mais-valia para a instauração e manutenção desta prática. É de referir que, no Serviço de Urgência de Obstetrícia e Ginecologia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, têm sido reunidas todas as condições para a realização do contacto precoce pele-a-pele entre mãe e bebé, sendo uma prática comum na prestação de cuidados imediatos pós parto, para a qual os profissionais de saúde estão sensibilizados. 9

11 Conclusão É imprescindível que os profissionais de saúde, envolvidos no momento do parto, procurem práticas e intervenções mais adequadas, apoiadas nas evidências obtidas através das pesquisas recentes, propulsionadas pelas vantagens indiscutíveis do contacto precoce pele-a-pele entre mãe e bebé. A educação contínua dos profissionais de saúde, que trabalham no bloco de partos, pode resultar na melhoria da qualidade dos cuidados prestados, além do reconhecimento do contacto pele-a-pele como uma prática a adoptar rotineiramente. Separar o bebé da mãe, além de dificultar a amamentação, aumenta o risco de hipoglicémia, o desconforto respiratório e a hipotermia. Para bebés saudáveis, não há motivo para não estabelecer este contacto, cujos benefícios comprovados são claramente compensados. O momento logo após o nascimento é assinalado como um curto período, que traz consequências a longo prazo, no que concerne à futura capacidade para amar do ser humano e este é, apenas, mais um motivo pelo qual o contacto precoce pele-a-pele entre mãe e bebé deve ser valorizado. Enquanto enfermeiros, devemos reconhecer a importância do contacto precoce pele-a-pele, quer para a mãe, quer para o bebé, incentivando a sua prática, porque, mais do que as evidências físicas, batem juntos dois corações no mesmo ritmo da respiração, mãe e filho em permanente contacto dividem calor, carinho, conforto e segurança (Costa, 2003, p.18). 10

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