MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA COORDENADOR DA CLÍNICA DE DOR DO HOSPITAL MOINHOS DE VENTO PORTO ALEGRE - RS

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Sabina Rico Bacelar
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1 Dor em Oncologia MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA COORDENADOR DA CLÍNICA DE DOR DO HOSPITAL MOINHOS DE VENTO PORTO ALEGRE - RS

2 Dor em Oncologia Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desta lesão, dor é sempre subjetiva. IASP

3 DOR: 5º SINAL VITAL 5º Sinal Vital foi aprovado por: The American Pain Society The American Academy of Pain Medicine The American Society of Addiction Medicine Sociedade Americana para Medicina de Emergência reconheceu a importância na reunião anual 2001

American Society of Addiction Medicine Sociedade Americana para

4 Dor em Oncologia

6 DÉCADA DA DOR Ao final do ano de 2000, o Congresso aprovou e o presidente dos EUA converteu em lei, a declaração da década que iniciava em 1º de Janeiro de 2001, como a Década do Controle da Dor. Update from the Psychosocial Research Special Interest Group APS Bulletin May/June 2001 Contents

em 1º de Janeiro de 2001, como a Década do Controle da Dor.

7 Dor em Oncologia ANSIEDADE INSÔNIA DOR REVOLTA DEPRESSÃO

8 COMPORTAMENTO DOLOROSO SOFRIMENTO DOR NOCICEPÇÃO

9 Dor em Oncologia DOR TOTAL A dor e outros sintomas podem resultar intratáveis, se não identificarmos outras necessidades psico-sociais no enfermo terminal e se não atuarmos sobre elas (aspectos emocionais, sociais e econômicos). Cicely Saunders

necessidades psico-sociais no enfermo terminal e se não

10 Dor em Oncologia Sintoma maior em 70% dos pacientes neoplásicos (Ventafrida) 1/3 dos pacientes em tratamento e 2/3 dos fora de possibilidade terapêutica (Portenoy)

11 Dor em Oncologia Países Desenvolvidos 30 a 80% não têm a dor controlada Países em Desenvolvimento <10% têm controle da dor severa

12 Pain management strategies: a hierarchy Consultants estimates of prevalence of use of progressively more invasive therapies Antineoplastic Therapy Palliative Radiation Therapy Adjuvant Drugs Psysical Modalities Psychosocial Modalities Nerve blocks, palliative surgery and ablative surgery, 1-5% Epidural and intrathecal analgesics, 2-6% Intravenous and subcutaneous drugs 5-20% Oral, transdermal, and retal drugs, 75-85%

Modalities Psychosocial Modalities Nerve blocks, palliative surgery and ablative surgery, 1-5% Epidural

13 Dor em Oncologia Dor Somática Dor Visceral Dor Neuropática

14 Dor em Oncologia CAUSAS: Neoplasias Tratamento Outras doenças

15 Dor em Oncologia BASE TERAPÊUTICA Avaliação (Escala Análoga-Visual) Analgésicos opióides e não opióides Adjuvantes

16 TRATAMENTO INVASIVO DA DOR NO CÂNCER MÉTODOS INVASIVOS AINE ADJUVANTE AINE + ADJUVANTE OPIÓIDE FORTE AINE ADJUVANTE OPIÓIDE FRACO

17 Dor em Oncologia RECOMENDAÇÕES: Pela boca / pelo relógio / pela escada Para o indivíduo Atenção ao detalhe

18 Dor em Oncologia ADJUVANTES: - Antidepressivos - Anticonvulsivantes - Corticosteróides - Anestésicos locais orais - Neurolépticos - Benzodiazepínicos - Outros

19 Dor em Oncologia OPIÓIDE FRACO: - Codeína - Oxicodona

20 Dor em Oncologia MORFINA Liberação rápida ou lenta Várias formas de apresentação Sol. Oral 1% - comercial Sol. Oral 2% - distribuição (Porto Alegre)

21 Dor em Oncologia Manejo da dor óssea metastática Cirurgia: Diminuição da dor em fraturas patológicas. Preservação funcional. Descompressão medular.

22 Dor em Oncologia Métodos invasivos INDICAÇÕES: Dor localizada e unilateral Dificuldade de controle por outros meios

23 Dor em Oncologia Métodos invasivos TÉCNICAS Bloqueios na Raqui Bloqueios de Nervos Cranianos e Periféricos Bloqueios do Simpático

24 TIPOS DE DOR: Dor em Oncologia Métodos invasivos Dor Somática Dor Visceral Dor Neuropática

26 SEDAÇÃO PALIATIVA A sedação no paciente oncológico nos últimos dias de vida: indicações e técnica MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA Coordenador da Clínica de Dor Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS

27 CUIDADOS PALIATIVOS % Medidas paliativas Modelo Integrado Luto Tratamento curativo Tratamento paliativo Progressão da doença Óbito

28 EUTANÁSIA BOA MORTE MORTE APROPRIADA UMA PESSOA CAUSA DELIBERADAMENTE A MORTE DE OUTRA MAIS FRACA OU EM SOFRIMENTO

29 DISTANÁSIA ANTÔNIMO DA EUTANÁSIA MORTE LENTA, ANSIOSA E COM MUITO SOFRIMENTO

30 ORTOTANÁSIA ABORDAGEM ADEQUADA DIANTE DE UM PACIENTE QUE ESTÁ MORRENDO ADOTADA NOS CUIDADOS PALIATIVOS

31 MISTANÁSIA EUTANÁSIA SOCIAL MORTE MISERÁVEL, FORA E ANTES DA HORA

32 Declaracão de Madrid, 1987 A Associacão Mundial de Medicina considera a eutanásia como sendo um procedimento eticamente inadequado, assim como a distanásia.

33 SEDACÃO PALIATIVA... diminuir o nível de consciência do paciente para minimizar a experiência de sofrimento, porém não determinar o fim de sua vida... (AAHPM 2002)

34 Um procedimento médico para paliar sintomas refratários de um paciente a um tratamento padrão; através da diminuição intencional de sua consciência Kohara H et al.. J Palliat Med

35 REQUISITOS 1. DOENTE TERMINAL 2. SOFRIMENTO REFRATÁRIO 3. OBJETIVO DE CONTROLAR O SOFRIMENTO E NÃO DETERMINAR A MORTE

36 SINTOMAS FÍSICOS REFRATÁRIOS 1. Dispnéia/Sufocação 2. Agitação/Delírio/Convulsões 3. Hemorragia 4. Náusea/Vômito 5. Dor

37 PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO (DOUTRINA DO DUPLO EFEITO) UMA AÇÃO PODE PRODUZIR EFEITOS DESEJÁVEIS E PARA-EFEITOS INDESEJÁVEIS, DESDE QUE O FIM DOS PRIMEIROS SOBREPONHAM-SE AO DOS DEMAIS. Boyle J. Medical ethics and double effect: the case of terminal sedation. Theor Med Bioeth 2004; 25:

38 IGREJA CATÓLICA NA FIGURA DO PAPA PIO XII, ACATA O PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO E AFIRMA QUE A INTENÇÃO É LÍCITA. Martin LM. A ética médica diante do paciente terminal. Leitura ética-teológica da relação médico paciente terminal nos códigos brasileiros em ética médica. Aparecida: Santuário; 1993.

39 PRINCÍPIOS BIOÉTICOS NÃO-MALEFICÊNCIA E BENEFICÊNCIA À LUZ DOS CONHECIMENTOS ATUAIS: O ato de sedar em si mesmo, do ponto de vista bioético, não é bom nem mau, é necessário em algumas circunstâncias.

40 BASES ÉTICAS E LEGAIS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA ESPECIFICAMENTE EM ANESTESIA E SEDAÇÃO RESOLUÇÕES DE NÚMEROS 1363/93 E 1670/03 QUE TRATAM DOS EQUIPAMENTOS MÍNIMOS PARA MONITORIZAÇÃO.

41 PERGUNTAS PRÉVIAS FORAM IDENTIFICADOS TODOS OS FATORES POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS? FORAM FEITAS AS INTERCONSULTAS NECESSÁRIAS? FORAM ENSAIADAS E ESGOTADAS AS TÉCNICAS NÃO- FARMACOLÓGICAS? AS METAS DA SEDAÇÃO FORAM DISCUTIDAS COM O ENFERMO E SUA FAMÍLIA? HOUVE UM CONSENSO COMO RESULTADO DESTA DISCUSSÃO?

42 REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA ( ) TRABALHOS DESCRITIVOS COM METODOLOGIA HETEROGÊNEA, NO MANEJO DA SEDAÇÃO DE DIFERENTES GRUPOS MÉDICOS FREQÜÊNCIA DE 1 A 52% (MÉDIA DE 25%) DISPNÉIA, DOR E AGITAÇÃO/DELÍRIO MIDAZOLAM, HALOPERIDOL E OPIÓIDES

43 REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA ( ) SOBREVIVÊNCIA A PARTIR DA SEDAÇÃO: 8H 3,9 DIAS ( MÉDIA: 2,4 DIAS) TRABALHOS QUE COMPARARAM A SOBREVIVÊNCIA ENTRE PACIENTES SEDADOS E NÃO-SEDADOS: NÃO HOUVE DIFERENÇA EM VÁRIOS TRABALHOS, É RELATADO O CONSENTIMENTO DO PACIENTE E/OU DA FAMÍLIA

44 REFERÊNCIA NA LITERATURA SEDAÇÃO TERMINAL Enck RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control. Am J Hosp Palliat Care 1991; 8: 3 5. SEDAÇÃO PALIATIVA Materstvedt LJ, Kaasa S. Is terminal sedation active euthanasia? Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: (in Norwegian).

45 SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA? (IAHPC ) TERMINAL SEDATION DIFFERENT FROM EUTHANASIA. BMJ, 2003 TERMINAL SEDATION: EUTHANASIA IN DISGUISE? KLUWER, DODRECHT, 2004 (ed) JOSEP PORTA: AMBIGÜIDADE DA EXPRESSÃO SEDAÇÃO TERMINAL NA LITERATURA MÉDICA SECPAL: SEDAÇÃO PALIATIVA E SEDAÇÃO PALIATIVA NA AGONIA

46 SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA? (IAHPC ) ASPECTOS IMPORTANTES: 1. INTENÇÃO TERAPÊUTICA 2. ÚLTIMO RECURSO NO CONTROLE ADEQUADO DE SINTOMAS 3. NA MEDIDA NECESSÁRIA 4. APÓS UM PROCESSO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ETICAMENTE VÁLIDO

47 Informação Unidirecional Comunicação Multidirecional

48 Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation): clinical-ethical and philosophical aspects Lars Johan Materstvedt, Georg Bosshard Lancet Oncol 2009; 10:

49 Eutanásia (atividade cerebral destruída após aplicação) e sedação paliativa (atividade cerebral continuada após aplicação). Por estas explicações, pessoas sedadas não podem ser consideradas como mortas vivendo. Jeroen Hasselaar*, Stans Verhagen, Rob Reuzel, Evert van Leeuwen, Kris Vissers Department of Anesthesia, Pain and Palliative medicine (JH, SV, KV), Department of Epidemiology, Bio-statistics, and Health technology assessment (RR), and Section Ethics, Philosophy, and History of Medicine, Department of IQ health care (EvL) Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands Vol 10 August 2009

50 Controlled Sedation for Refractory Symptoms in Dying Patients Sebastiano Mercadante, MD, Giuseppe Intravaia, RN, Patrizia Villari, MD, Patrizia Ferrera, MD, Fabrizio David, MD, and Alessandra Casuccio, BS Anesthesia and Intensive Care Unit & Pain Relief and Palliative Care Unit (S.M., G.I., P.V., P.F.,F.D.), La Maddalena Cancer Center; Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency and Department of Palliative Medicine (S.M.) and Department of Clinical Neuroscience (A.C.),University of Palermo, Palermo, Italy Journal of Pain and Symptom Management Vol No. 5 May 2009

51 42 de 77 pacientes terminais foram sedados, e tiveram uma sobrevida maior do que os não sedados (P ¼ 0.003). Indicações mais prevalentes para sedação foram dispnéia e/ou delirium. Duração média de sedação foi de 22 horas A decisão de sedar, e a eficácia da sedação, foram consideradas apropriadas pela maioria dos familiares

52 Mas, para os íntimos que se vão, um gesto de afeição é talvez a maior ajuda, ao lado do alívio da dor física, que os que ficam podem proporcionar. Norbert Elias

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