Retardo do esvaziamento gástrico

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1 Retardo do esvaziamento gástrico Adriana Chebar Lozinsky Residente de 3º Ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina UNIFESP

2 Fisiologia da Motilidade Gástrica e Esvaziamento Gástrico O estômago é dividido anatomicamente em cárdia, fundo, corpo, antro e piloro Funcionalmente o estômago é formado por: Porção proximal: fundo e parte proximal do corpo Porção distal: parte distal do corpo e antro O esvaziamento gástrico é resultado da atividade motora coordenada das porções proximal e distal do estômago Tack J. Gastric motor disorders. Best Prac&Resear Clinic Gastroenter. 2007;21(4): Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier. 4 ed, 2011

3 Fisiologia da Motilidade Gástrica e Esvaziamento Gástrico Motilidade pós-prandial: A digestão e absorção dos nutrientes requerem interação entre trânsito gastrointestinal, secreções endócrinas e exócrinas e sistema nervoso (saciedade) Relaxamento gástrico é realizado em 2 fases, mediado pelo vago: Tack J. Gastric motor disorders. Best Prac&Resear Clinic Gastroenter. 2007;21(4): Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier. 4 ed, 2011

4 Fisiologia da Motilidade Gástrica e Esvaziamento Gástrico Fase 1: mediada reflexo vagovagal, também chamada de receptive relaxation deglutição relaxamento do esfíncter esofágico inferior e relaxamento rápido da porção proximal do estômago Fase 2: também mediada por reflexo vagal, conhecida como adaptive relaxation ou gastric accomodation Tack J. Gastric motor disorders. Best Prac&Resear Clinic Gastroenter. 2007;21(4): Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier. 4 ed, 2011

5 Fisiologia da Motilidade Gástrica e Esvaziamento Gástrico Bolus chega ao estômago estimula mecanorreceptores presentes na parede gástrica mantém relaxamento gástrico Esse relaxamento sustentado atrasa o esvaziamento gástrico, fornecendo tempo suficiente para contato das enzimas gástricas com o bolo alimentar O mecanismo de coordenação entre as porções proximal e distal não é conhecido porém acredita-se que haja conexão neural entre elas

6 Fisiologia da Motilidade Gástrica e Esvaziamento Gástrico Durante o período pós-prandial ondas de contração (propagação circular) originadas no corpo do estômago movem o bolus sólido para o piloro O piloro contraído não permite a passagem promovendo uma retropulsão e trituração do bolus no antro Tack J. Gastric motor disorders. Best Prac&Resear Clinic Gastroenter. 2007;21(4): Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier. 4 ed, 2011

7 Fisiologia da Motilidade Gástrica e Esvaziamento Gástrico Quando o bolus está triturado em pequenas partículas absorvíveis pelo intestino o esfíncter pilórico relaxa e permite a passagem para o duodeno Atividade peristáltica antral move o conteúdo gástrico para o duodeno até que o completo esvaziamento gástrico seja obtido

8 Retardo do Esvaziamento Gástrico Gastroparesia é um distúrbio de motilidade gástrica em que a capacidade do estômago de se contrair e esvaziar está prejudicada. É caracterizada pela presença de sintomas como saciedade precoce, plenitude pós-prandial, náuseas, vômitos, e desconforto abdominal na ausência de uma obstrução mecânica Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Karamanolis G, Caenepeel P, Arts J, Tack J. Determinants of symptom pattern in idiopathic severely delayed gastric emptying: gastric emptying rate or proximal stomach dysfunction. Gut, 2007,56(1):29-36

9 Retardo do esvaziamento gástrico Retardo do esvaziamento gástrico pode ser resultado da combinação de defeitos motores: Relaxamento fúndico exagerado Contração antral comprometida Coordenação antroduodenal anormal Piloroespasmo Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18:

10 Retardo do Esvaziamento Gástrico Afeta principalmente mulheres e tem impacto significativo na qualidade de vida Sua prevalência é desconhecida, entretanto estimase que até 4% da população sofre manifestações sintomáticas desta condição Sintomas mais relatados: náusea, vômito, saciedade precoce e plenitude pós-prandial Perda de peso, desnutrição e desidratação ocorre apenas nos casos mais severos Tack J. Gastric Motors Disorders. Best Pract&resear clin gastroenterol. 2007;.21(4): Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18:

11 Etiologia Em pediatria é visto principalmente em prematuros com alergia a proteína do leite de vaca ou imaturidade do trato gastrointestinal Infecções virais tem sido associadas a gastroparesia adquirida (vômitos persistentes e retardo do esvaziamento gástrico). Está associada principalmente a infecções por rotavírus, CMV e Epstein-Barr vírus. Há relatos de ocorrer também após infecções por Mycoplasma Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

12 Etiologia Outras causas de gastroparesia em crianças são: fibrose cística, pseudo-obstrução intestinal crônica, distrofia muscular, doenças autoimunes Principal doença sistêmica associada é Diabetes mellitus (neuropatia autonômica visceral) (24%) Gastroparesia pós cirúrgica, quando ocorre lesão do nervo vago ou vagotomia. Risco em cirurgias bariátrica e fundoplicatura (19%) Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

13 Etiologia Pacientes com doença de Hirschsprung podem apresentar retardo no esvaziamento gástrico, por anormalidades no sistema nervoso (simpático e parassimpático) e na motilidade do trato gastrointestinal Causa idiopática (33%) Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

14 Quadro clínico Paciente apresenta sintomas: saciedade precoce plenitude pós-prandial Náuseas e vômitos dor ou desconforto abdominal Perda de peso desidratação

15 Exames diagnósticos Realizar exames laboratoriais para excluir causas metabólicas Realizar endoscopia e Rx abdome para excluir causas obstrutivas Uma variedade de métodos tem sido defendidos para a medição de esvaziamento gástrico de refeições nutritivas e inertes Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Tack J. Gastric Motors Disorders. Best Pract&resear clin gastroenterol. 2007;.21(4):

16 Exames diagnósticos Cintilografia: Bom custo-benefício, não invasivo, medida quantitativa do esvaziamento gástrico, limitada exposição à radiação Ingestão de ovo cozido enriquecido com Tecnésio- 99m + 2 pães e geléia De acordo com consenso das sociedades americanas de medicina nuclear e de neurogastroenterologia e motilidade foram estabelecidos valores de referência

17 Exames diagnósticos Esvaziamento gástrico retardado é considerado se a retenção gástrica de mais de 90% em 1 hora, mais de 60% em 2 horas, e mais de 10% em 4 horas Esvaziamento gástrico acelerado: retenção gástrica menor que 30% em 1 hora Medicamentos que alteram a motilidade gástrica devem ser suspensos 2 dias antes do exame (metoclopramida, eritromicina, domperidona, opióides, agentes anticolinérgicos) Deve ser realizado pela manhã, após jejum de 6 horas

18 Exames diagnósticos Valores baseados em estudo realizado em adultos Melhor técnica aceita para diagnóstico de gastroparesia Ultrassonografia: técnica não-invasiva e validada que pode ser usados para estimar o volume do estômago inteiro e área antopilórica, área antral e o fluxo transpilórico durante o jejum e alimentação. USG 3D permite a determinação simultânea de esvaziamento gástrico e acomodação gástrica Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Tack J. Gastric Motors Disorders. Best Pract&resear clin gastroenterol. 2007;.21(4):

19 Exames diagnósticos Teste respiratório: Técnica não-invasivo que avalia o esvaziamento gástrico de sólidos ou líquidos usando como substrato um isótopo estável - medição seqüencial de 13 CO 2 na respiração por espectrometria de massa Teste de absorção do Acetominofen: Método sensível para a detecção de retardo do esvaziamento gástrico ou esvaziamento gástrico acelerado. As desvantagens do teste são: só mede esvaziamento gástrico de líquidos e exige coletas de sangue repetidas e absorção normal do intestino delgado

20 Exames diagnósticos Limitações: operador-dependente, mede apenas conteúdo líquido Ressonância Magnética: permite a avaliação do esvaziamento gástrico de qualquer tipo de refeição com uma excelente correlação com a cintilografia Apesar dos benefícios seu uso é limitado pelo alto custo Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Tack J. Gastric Motors Disorders. Best Pract&resear clin gastroenterol. 2007;.21(4):

21 Exames diagnósticos Manometria antroduodenal: Medidas das pressões intraluminal do estômago distal e duodeno. Realizada através da introdução de um cateter intranasal ou através de gastrostomia já existente Medir pelo menos 3 horas de motilidade do jejum e uma hora pós-prandial após a ingestão de uma refeição Alterações do padrão normal da motilidade interdigestiva podem ser vistas em várias condições clínicas, incluindo lesão do nervo vago, diabetes, esclerodermia Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

22 Exames diagnósticos Wireless Motility Capsule é um novo dispositivo usado atualmente em adultos para avaliar a motilidade em pacientes com suspeita de gastroparesia Consiste em uma cápsula que é ingerida pelo paciente e transmite dados via wireless do ph intraluminal, pressão e temperatura para um receptor que se move por todo o trato gastrointestinal o tempo de esvaziamento gástrico medido pela cápsula se correlaciona bem com os medidos por cintilografia e consegue discriminar entre indivíduos saudáveis e gastropareticos Ainda não liberado para uso em crianças Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

23 Exames diagnósticos Eletrogastrograma (EGG): é um método não-invasivo que permite a gravação da atividade mioelétrica do estômago através de eletrodos cutâneos posicionados no abdômen superior. Embora EGG seja um método atraente de detectar anormalidades no ritmo elétrico que estão associados com as alterações da função gástrica, a interpretação, significado clínico e utilidade desta técnica permanecem controversos Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

24 Tratamento O manejo da gastroparesia é baseado em medidas dietéticas e mudança do estilo de vida : Detalhes sobre alimentação devem ser obtidos Refeições de pequeno volume e freqüentes, com baixo teor de gorduras e fibras Líquidos devem ser ingeridos durante a refeição Sentar ou caminhar durante 1 a 2 horas após as refeições Em casos de sintomas ininterruptos, a maioria das calorias devem ser fornecidas na forma líquida, porque o esvaziamento gástrico de líquidos está freqüentemente preservado Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

25 Tratamento Procinéticos: São um grupo de medicamentos que estimulam as contrações da musculatura lisa gástrica e aumentam o esvaziamento gástrico receptores de dopamina são amplamente distribuídos em toda a parede gastrointestinal Metoclopramida: efeito antagonista do receptor de dopamina D2, agonista receptor serotonina tipo-4 (5HT), e direto no músculo liso do estômago e intestino delgado Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Tack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders. Current opinion in pharmacology. 2008;8:690-96

26 Tratamento Aumenta a duração e a frequência das contrações antrais e duodenais, aumento da pressão do esfíncter inferior do esôfago e relaxamento do esfíncter pilórico. Também tem um efeito central, suprimindo náuseas e vômitos Efeitos colaterais: aumento da prolactina com galactorréia e liberação extrapiramidal Não recomendado uso por mais de 3 meses Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Tack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders. Current opinion in pharmacology. 2008;8:690-96

27 Tratamento Domperidona: mecanismo de ação similar à metoclopramida, com o benefício de não passar a barreira hematoencefálica, e assim menores efeitos colaterais Eritromicina: antibiótico da classe dos macrolídeos que tem ação agonista nos receptores da musculatura lisa do estômago e intestino delgado. Tem efeito procinético se usado em subdose (3-5 mg Kg dose de 6 6horas). Apesar de seguro e efetivo evitando intolerância alimentar em crianças, seu uso está associado a maior risco para estenose de piloro Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Tack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders. Current opinion in pharmacology. 2008;8:690-96

28 Tratamento Em casos de dor abdominal importante e vômitos também podem ser associados analgésicos e antieméticos Acompanhamento psicológico durante o tratamento é recomendado já que os sintomas podem causar ansiedade, depressão e somatização Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18:

29 Tratamento Nutrição Enteral e Parenteral: pacientes com sintomas crônicos da gastroparesia podem apresentar desidratação, alterações eletrolíticas e desnutrição Nesses casos deve ser considerada suplementação com nutrição enteral e nos casos graves nutrição parenteral A perda de peso é o parâmetro mais importante para avaliar a desnutrição (perda de peso maior que 10% em 6 meses) Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18:

30 Tratamento Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18:

31 Tratamento A nutrição enteral pode ser feita via sonda nasogástrica ou sonda nasoenteral (pouco tempo, aumenta refluxo), gastrostomia e jejunostomia Toxina Botulínica: injeção intrapilórica de toxina botulínica é usada em pacientes com gastroparesia refratária. É injetada via endoscópica, nos 4 quadrantes do piloro (25 unidades por sítio) Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011 Tack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders. Current opinion in pharmacology. 2008;8:690-96

32 Tratamento Bloqueio da liberação de acetilcolina das terminações nervosas colinérgicas, a toxina botulínica pode inibir a função de barreira ao nível do piloro (relaxamento musculatura), favorecendo o esvaziamento gástrico e proporcionando alívio sintomático Estudos em adultos demonstraram melhora sintomática em 43-63% casos, com duração de 5 meses Apesar de utilizado em crianças não existem estudos em crianças comprovando a eficácia desta intervenção quando comparada ao placebo

33 Tratamento Estimulação elétrica gástrica: quando há fracasso com o tratamento medicamentoso e dietético pode ser realizada a estimulação elétrica gástrica. A técnica consiste em implantar dois eletrodos ligados a um marcapasso na camada seromuscular do estômago (via laparoscópica, confirmação via EDA). Existem alguns protocolos sobre amplitude, frequência e intervalos entre os ciclos Tratament of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol motil. 2006;18: Wyllie R, Hyams J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease. Elsevier, 4 ed, 2011

34 Tratamento Estudos em adultos demonstraram alívio das náuseas e vômitos e em alguns pacientes normalização do tempo do esvaziamento gástrico Seu mecanismo de ação é desconhecido

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