Complicações nutricionais no pós-operatório de cirurgia bariátrica ¹

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1 Complicações nutricionais no pós-operatório de cirurgia bariátrica ¹ Daniela Sutil ² Adriane Huth ³ Resumo Como a realização de cirurgia bariátrica vem crescendo nos últimos anos, surgem questionamentos a respeito dos distúrbios nutricionais que ocorrem com mais freqüência. Assim, o objetivo deste estudo é descrever as diferentes complicações nutricionais no pós-operatório de cirurgia bariátrica através da revisão literária baseada em análise qualitativa das referências encontradas nas bases de dados LILACS e Scielo, considerando o período de 2004 a Conclui-se, com base nos artigos estudados, que muitas complicações no pós-operatório de cirurgia bariátrica ocorrem pela falta de acompanhamento com a equipe multidisciplinar. Palavras chave: cirurgia de redução de estômago, obesidade, obesidade mórbida, cirurgia bariátrica. Nutritional complications in the postoperative period of bariatric surgery. Abstract: As the performance of bariatric surgery has increased in recent years, questions arise about the nutritional disorders that occur more frequently. The objective of this study is to describe the different nutritional complications in the postoperative period of bariatric surgery through the literature review based on qualitative analysis of the references found in the databases LILACS and Scielo databases, considering the period from 2004 to 2012.We conclude, based on the articles studied, many complications after bariatric surgery occur due to lack of monitoring with the multidisciplinary team. Keywords: stomach reduction surgery, obesity, morbid obesity, bariatric surgery. ¹ Artigo referente ao Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), da pós-graduação Lato Sensu em Nutrição Clínica na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUÍ. ² Nutricionista, aluna do curso de pós-graduação Lato Sensu em Nutrição Clínica da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUÍ. danielasutil@yahoo.com.br ³ Nutricionista, Docente do Departamento de Ciências da Vida (DCVida) UNIJUÍ, Coordenadora do Curso de Nutrição, Mestre em Nutrição e Orientadora do TCC. adriane.huth@unijui.edu.br

2 Introdução A obesidade é um grave problema de saúde pública e está atingindo praticamente o mundo todo, independente de condições econômicas e sociais (PREVEDELLO, et al., 2009). A cirurgia bariátrica tem sido buscada como terapêutica para pessoas com obesidade mórbida a fim de perder peso e manutenção do peso a longo prazo, caracterizando-se como um procedimento seguro (PREVEDELLO, et al., 2009). Os critérios para a seleção do paciente incluem: índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 40kg/m² ou acima de 35kg/m² associado à comorbidades que possam ser reduzidas com a perda de peso, conforme os parâmetros da Organização Mundial da Saúde (CRUZ; MARIMOTO, 2004). A cirurgia bariátrica pode ser exclusivamente restritiva (ex. banda gástrica), exclusivamente disabsortiva (ex. derivação biliopancreática) ou restritivo-disabsortiva (ex. bypass gástrico em Y de Roux). Esta última cirurgia promove saciedade precoce em decorrência da redução gástrica e má absorção em virtude do pequeno espaço intestinal em que os alimentos sofrem ação dos sucos gástricos. A técnica restritiva, diminue a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de suportar. Na técnica disabsortiva, é reduzida à capacidade de absorção do intestino. Já nas técnicas mistas, ocorre uma discreta má absorção dos alimentos (ALVES et al., 2006). Os distúrbios nutricionais mais freqüentes nessa cirurgia são: a desnutrição protéica, as deficiências de ferro e zinco e as deficiências vitamínicas - tiamina, niacina, cobalamina, ácido fólico, vitamina D, vitamina A e vitamina E (ALVES et al., 2006). O procedimento cirúrgico tem demonstrado melhoras no diabetes tipo 2 e na síndrome metabólica (GELONEZE; PAREJA, 2006). Esta cirurgia proporciona uma redução de peso, podendo ocorrer perda de 30 a 40% do peso inicial, com melhora na qualidade de vida e da maioria das comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e disfunção cardiovascular (ALVES et al., 2006). Como a realização de cirurgia bariátrica vem crescendo nos últimos anos, surgem questionamentos a respeito dos distúrbios nutricionais que ocorrem com mais freqüência. Assim, o objetivo deste estudo é descrever as diferentes complicações nutricionais no pós-operatório de cirurgia bariátrica.

3 Métodos A metodologia utilizada é a revisão literária baseada em análise qualitativa das referências encontradas nas bases de dados LILACS e Scielo, considerando o período de 2004 a A estratégia de busca foi definida pelas palavras chave relativas à cirurgia bariátrica (cirurgia de redução de estômago, obesidade, obesidade mórbida, cirurgia bariátrica). Discussão Segundo PREVEDELLO, et al. (2009) a cirurgia bariátrica melhora o hábito intestinal do operado e a perda de peso é gradual. É importante a vigilância nutricional após a operação, conforme ALVES, et al. (2006), pois ocorrem em muitos casos deficiências nutricionais associadas à perda de peso, neuropatia periférica e síndrome de Wernicke-Korsokoff, sendo necessário a suplementação com polivitamínicos. ALVES et al. (2006), descrevem alguns distúrbios nutricionais que aparecem após a cirurgia bariátrica como: desnutrição protéica, deficiências de ferro e zinco e as deficiências vitamínicas - tiamina, niacina, cobalamina, ácido fólico, vitamina D, vitamina A e vitamina E. Esses distúrbios possivelmente ocorrem pela ingestão nutricional deficiente, pela má absorção decorrente da técnica cirúrgica utilizada e pela pobre aderência à reposição de polivitamínicos. PEDROSA et al. (2009), em estudo com 205 pacientes que realizaram cirurgia bariátrica (Fobi-Capella) após 6 meses de pós-operatório, destacaram o relato de casos de alopécia (19%), vômitos (18%) e intolerância alimentar (12,2%). Conforme GELONEZE & PAREJA (2006), após o procedimento cirúrgico observou-se a melhora e a reversão de: diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, hipertensão arterial, infertilidade, estado pró-trombótico, síndrome metabólica e mortalidade cardiovascular. A reversão do diabetes deve-se a um aumento da sensibilidade à insulina associado a uma melhora da função das células beta do pâncreas. A melhora das dislipidemias se deve a redução da ingesta calóricolipídica, melhora da sensilidade à insulina e disabsorção lipídica. Os mecanismos relacionados à redução ou melhora da pressão arterial são: redução da hiperinsulinemia e da resistência à insulina, redução da hiperativação simpática

4 como resultado da redução dos níveis de leptina e redução da hipertensão intraabdominal crônica. A intensa melhora da resistência à insulina deve ser responsável pela reversão da síndrome de ovários policísticos e retomada da fertilidade na população de obesas mórbidas. A trombose venosa profunda após o procedimento é revertida pela redução de diversos marcadores do estado de hipercoagulabilidade e hipofibrinólise. A cura da síndrome metabólica é secundária à melhora da sensibilidade à insulina. A redução da mortalidade cardiovascular com a cirurgia é mediada pela reversão da síndrome metabólica. SANCHES et al. (2007), citam que as alterações fisiológicas da obesidade, juntamente com as complicações de um paciente crítico, são desafios para a prática médica. Descrevem as complicações mais freqüentes como: síndrome de dumping, trombose, insuficiência renal e deiscência de sutura. Para NOVAIS et al. (2010), é importante o monitoramento dos resultados da cirurgia, especialmente em longo prazo, para que se comprove a manutenção dos benefícios do procedimento. Estudo com 141 mulheres, operadas há mais de dois anos, verificou-se que 84% obtiveram o sucesso esperado. MACHADO et al. (2008), em estudo com 50 pacientes que realizaram a cirurgia, apresentavam indícios de compulsão alimentar antes e após a operação. Essa complicação está relacionada a aspectos psicológicos como dificuldade em organizar emoções, ansiedade, depressão e estrutura emocional prejudicada. Esse comportamento alimentar inadequado persiste ou é agravado após a operação. Considera-se o tratamento prévio dos transtornos associados à obesidade um procedimento importante para o sucesso da operação, trabalho este realizado pelo psicólogo e nutricionista da equipe multidisciplinar. TRAINA (2010), verificou a deficiência de ferro e, consequentemente, a anemia ferropriva. As causas da deficiência desse mineral apontadas após a cirurgia foram: intolerância à carne vermelha, redução da secreção ácida e exclusão do duodeno. A reposição de ferro de forma eficaz e precoce pode evitar essa complicação. Em estudo de CORDÁS et al. (2004), de um relato de um caso clínico, verificouse a continuidade dos quadros de depressão e transtorno alimentar sem outra especificação, exibindo um quadro com alterações no comportamento alimentar e preocupação excessiva com a perda de peso associadas à distorção da imagem corporal. No pré e no pós-cirúrgico deve-se incluir o trabalho adequado de uma equipe multidisciplinar com psiquiatra, psicólogo, nutricionista e endocrinologista,

5 para diminuir a ansiedade do paciente em resolver a obesidade através da cirurgia; é também importante fazer uma anamnese pré-operatória mais completa para diminuir toda e qualquer possibilidade de alterações ligadas à alimentação. MENEZES et al. (2008), relatam que as principais complicações da cirurgia bariátrica são as nutricionais, metabólicas, neurológicas e psicológicas. Nesse estudo verificou-se o aparecimento de polineuropatia periférica dolorosa em dois pacientes que se submeteram à cirurgia. É importante a vigilância nutricional, evitando-se perdas ponderais acentuadas e rápidas, e a reposição de suplementos são fundamentais para evitar as complicações, sobretudo os quadros neurológicos. JÓIA-NETO et al. (2010), analisaram 44 indivíduos operados e verificaram na maioria o aparecimento de alterações na digestão e perdas de nutrientes. Observouse a presença de gordura fecal em 16 dos pacientes (36,4%) e substância redutora nas fezes em 1 indivíduo (2,3%), ocasionados pela deficiência na digestão e absorção da gordura. Nove pacientes (26,4%) evoluíram com anemia e nove (26,4%) com sangue oculto nas fezes, isso ocorreu devido à dificuldade de passagem do alimento pelo anel de silicone e lesão da mucosa gástrica. CUNHA et al. (2006), verificaram que a redução de peso obtida através da cirurgia para a obesidade promove modificações estruturais e funcionais benéficas ao coração. Os profissionais envolvidos na equipe multidisciplinar, que acompanham o paciente, devem ficar atentos com o aparecimento de deficiências nutricionais associadas à perda de peso, sendo importante a realização antecipada do diagnóstico. Muitos dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica terão alguma deficiência nutricional, justificando assim a suplementação com polivitamínicos em todos os pacientes. É importante saber sobre a adesão do paciente ao uso dos suplementos prescritos, pois muitos interrompem a medicação e o atraso no diagnóstico pode trazer aumento de morbidades e até seqüelas irreparáveis. As complicações nutricionais descritas nos estudos poderiam ser diminuídas e prevenidas com o acompanhamento detalhado do profissional da área, o nutricionista, de modo a garantir que todas as necessidades nutricionais do paciente sejam supridas por meio da alimentação ou suplementos adequados.

6 O nutricionista tem papel fundamental no acompanhamento do paciente ao longo do tratamento da obesidade, com orientação e educação em nutrição buscando modificação dos hábitos alimentares inadequados e formação de novos hábitos e consciência alimentar saudável. Segundo BOOG (2004), ultimamente as expressões como qualidade de vida e alimentação saudável vêm atraindo a atenção das pessoas e despertando o interesse de desenvolver estilos de vida saudáveis. A alimentação de má qualidade é um fator de risco para várias doenças, e é através da educação nutricional, realizada pelo profissional nutricionista que se consegue reverter o crescente consumo excessivo de gorduras, açúcar e produtos industrializados que não trazem benefícios a saúde das pessoas. A autora relata que existe uma percepção por parte das pessoas de que é preciso reeducar-se para tornar a alimentação mais saudável para assim ganhar mais vida com qualidade. Conclusão Conclui-se, com base nos artigos estudados, que muitas complicações no pósoperatório de cirurgia bariátrica ocorrem pela falta de acompanhamento com a equipe multidisciplinar. Os benefícios da redução de peso através da cirurgia bariátrica são vários, porém toda a equipe multidisciplinar deve estar atenta ao aparecimento de deficiências nutricionais associadas à perda de peso, sendo importante o diagnóstico precoce, o monitoramento, a investigação e a intervenção para a garantia do sucesso esperado da cirurgia. A educação nutricional realizada pela equipe de saúde, de responsabilidade técnica do profissional nutricionista, busca a manutenção do peso adequado e garantia de um estilo de vida saudável, após a redução do peso com a cirurgia bariátrica, prevenindo assim as deficiências nutricionais, complicações e intercorrências. É importante a elaboração de um protocolo de atendimento nutricional que contemple e priorize aspectos de educação nutricional, preparo cuidadoso do paciente no pré-operatório e monitorização detalhada no pós-operatório, juntamente com uma equipe multidisciplinar. O entrosamento da equipe multidisciplinar é parte fundamental para o sucesso da cirurgia.

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. ALVES, Lílian F. A.; GONÇALVES, Ricardo M.; CORDEIRO, Giovana V.; LAURIA, Márcio W.; RAMOS, Adauto V. Beribéri pós bypass gástrico: Uma complicação não tão rara. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. Vol.50, n.º3, junho de BOOG, Maria Cristina Faber. Educação nutricional: por que e para quê? Jornal da Unicamp Universidade Estadual de Campinas-SP, 2 a 8 de agosto de CORDÁS, Táki A.; FILHO, Arnaldo P. Lopes; SEGAL, Adriano. Transtorno alimentar e cirurgia bariátrica: relato de caso. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. Vol. 48, n.º 4, agosto de CRUZ, Magda Rosa Ramos; MARIMOTO, Ivone Mayumi Ikeda. Intervenção nutricional no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida: resultados de um protocolo diferenciado. Revista de Nutrição, Campinas, 17(2): , abril/junho de CUNHA, Luciana de Cerjat Bernardes P.; CUNHA, Cláudio L. Pereira da; SOUZA, Admar Moraes de; NETO, Nelson Chiminacio; PEREIRA, Ricardo Soares; SUPLICY, Henrique Lacerda. Estudo ecocardiográfico das alterações anátomo-funcionais do coração em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 87: , GELONEZE, Bruno; PAREJA, José Carlos. Cirurgia bariátrica cura a síndrome metabólica? Arq. Bras. Endocrinol. Metab. Vol.50, n.º 2, abril de MACHADO, Cristiane Evangelista; ZILBERSTEIN, Bruno; CECCONELLO, Ivan; MONTEIRO, Marlene. Compulsão alimentar antes e após a cirurgia bariátrica. ABCD Arq. Bras. Cir. Dig. 21(4): , MENEZES, Miriam Seligman; HARADA, Kelly O.; ALVAREZ, Glauco. Polineuropatia periférica dolorosa após cirugia bariátrica. Relato de casos. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 58, n.º 3, maio/junho, 2008.

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