Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica

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1 Curso Grannutrille Cirurgia Bariátrica: como atuar efetivamente em equipe Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica Rachel Horta Freire

2 Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica Abordagem dietética no período de preparo para a cirurgia Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos Avaliação Nutricional: monitoramento através da antropometria e bioimpedância Evolução dietética no pós-operatório de diferentes procedimentos cirúrgicos Tratando as queixas e intercorrências nutricionais no pós-operatório: intolerâncias alimentares, Síndrome de Dumping, vômitos e alterações do funcionamento intestinal O problema da reaquisição de peso Apresentação de casos clínicos reais

3 Cirurgia Psicologia Psiquiatria Equipe Multidisciplinar Nutrição Endocrinologia Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006

4 Acompanhamento nutricional Préoperatório Pósoperatório Reuniões em grupo Objetivos e rotina Objetivos e rotina

5 Preparo pré-operatório

6 Preparo pré-operatório Conjunto de condutas e cuidados a fim de se otimizar a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica. Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006

7 Objetivos: Preparo pré-operatório Incentivar o emagrecimento (± 10% até a cirurgia) Detectar as principais complicações relacionadas à nutrição Iniciar o processo de mudanças comportamentais (reeducação alimentar e exercício físico) Esclarecer e informar sobre a operação (benefícios, riscos e consequências)

8 Benefícios da perda de peso Obesidade grave: contraindicação cirúrgica Pacientes obesos: maior incidência de complicações e morte Obesidade grave: fator independente para recorrência de hérnia incisional Moderada redução do peso (10%): Melhora do risco cardiovascular, risco tromboembólico e controle glicêmico tempo gasto na operação e de internação após a operação

9 Preparo pré-operatório ROTINA DE CONSULTAS Periodicidade Informações sobre a cirurgia Anamnese Exames bioquímicos Avaliação dietética Avaliação antropométrica Avaliar a prática de exercício físico Orientações nutricionais e plano individualizado

10 Plano alimentar individualizado VCT: déficit de 500 a 1000 kcal Proteína: 1g/kg de massa magra Lipídeo: 25% Carboidratos: 50 a 60% Colesterol: 200 a 300mg Fibras: 20 a 30g

11 Exercício Físico Respeitar os limites impostos pela obesidade EF assentado EF na água

12 Terapia comportamental Reeducação alimentar Mastigação adequada Fracionamento das refeições Qualidade da alimentação: adequar consumo de macro e micronutrientes Introdução de adoçante, alimentos light, preparações de baixo valor calórico, etc

13 Informações sobre a cirurgia Procedimento cirúrgico Benefícios: emagrecimento, melhora das comorbidades e qualidade de vida Riscos e consequências da operação Distúrbios gastrointestinais, intolerâncias alimentares, capacidade gástrica, deficiências nutricionais, uso de suplementos, risco de reaquisição de peso, etc

14 Informações sobre a cirurgia Não é tratamento estético Perda de peso real: 56,7 66,5% 284 pacientes DGYR ou BGA 89 ± 8% 77± 9% 67 ± 10% 49 ± 14% KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10

15 Operação não é solução definitiva O sucesso da cirurgia depende do paciente (mudanças de hábitos)

16 Intervenção dietética no pré e pós-operatório melhora os resultados da perda de peso

17 Acompanhamento pós-operatório

18 Derivação Gástrica em Y de Roux Padrão-ouro 80% do total de procedimentos

19 CIRURGIA BARIÁTRICA Melhora da qualidade de vida Reaquisição de peso Melhora das comorbidades Perda do excesso de peso Deficiências nutricionais Alteração dos hábitos alimentares

20 Rotina de consultas 1 mês 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 1 ano 1 ano e 6 meses Anual (caso não haja intercorrências)

21 Objetivos Promover PEP mínima de 50% no primeiro ano e garantir a manutenção dessa perda Prevenir deficiências nutricionais Reduzir ou abolir as comorbidades Aumentar a atividade física diária Melhorar a qualidade da alimentação e a qualidade de vida

22 Acompanhamento pós-operatório ROTINA DE CONSULTAS Avaliação das comorbidades Exames bioquímicos Avaliação de queixas Avaliação antropométrica Avaliação dietética Suplementação Avaliar e incentivar a prática de atividade física Orientações Nutricionais

23 Avaliação dietética Recordatório 24h Registro alimentar QFCA Anamnese alimentar Investigar consumo hídrico Investigar intolerâncias alimentares Investigar consumo de bebida alcoólica

24 Avaliação antropométrica Aferição do peso IMC Classificação IMC (kg/m 2 ) Eutrofia 18,5-24,9 Sobrepeso 25,0-29,9 Obesidade Grau I 30,0-34,9 Obesidade Grau II 35,0-39,9 Obesidade Grau III 40,0 WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000

25 Composição corporal por bioimpedância elétrica %MG, MG (kg) MM (kg), H 2 O e TMB Relação perda MG:MM ideal 3:1

26 Circunferências Circunferência do braço, cintura, abdome, quadril... Podem ser utilizados para acompanhamento da evolução do paciente Não são muito representativas Difícil aferição

27 Circunferências

28 Circunferências

29 Perda do excesso de peso (PEP) Sendo: P Pré = Peso corporal pré-operatório P Atual = Peso corporal avaliado EP = Excesso de Peso (Peso pré Peso para IMC de 24,9) Observação: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o cálculo do excesso de peso o IMC de 27kg/m 2

30 Perda do excesso de peso (PEP) Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo Primeiro ano: perda acentuada 1º mês: 18 a 30% 3º mês: 37 a 41% 1 ano: 54 a 60% Segundo ano: perda de peso menor Após 2 anos: estabilização e manutenção - Risco de reaquisição de peso

31 Média do peso após a operação Variação média do peso após a DGYR meses 9 meses 1 ano 2 anos 5 anos 10 anos FREIRE et al., 2009

32 Evolução da dieta no pós-operatório Recomendações gerais Introduzir a dieta gradativamente. Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos. Beber água e outros líquidos em pequenos goles. Alimentar-se 3/3h, respeitar horários das refeições. Hidratação adequada. Servir as refeições em pratos e vasilhas menores. Utilizar adoçante e alimentos light. Não usar açúcar. Evitar alimentos industrializados. Não fazer uso de bebida alcoólica e bebidas gasosas. Respeitar a tolerância individual.

33 Evolução da dieta no pós-operatório Te m p o de PO D i e t a C a r a c t e r í s t i c a 1ª e 2ª semanas Líquida restrita A dieta deve conter apenas líquidos claros. Não deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que devem ser coados Quantidade: 30 a 50mL por vez (máx. 150mL/refeição) 3ª semana Líquida completa Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado, caldo de feijão, feijão batido, iogurte light, coalhada de leite desnatado, mingau, sopa liquidificada 4ª semana Pastosa Alimentos em consistência de purê Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa, feijão batido, purê de legumes Manter pequenas quantidades 5ª semana Orientação individualizada

34 Exemplo de Cardápio (1 e 2ª semana) 7h 10h 12h 15h 18h 21h Chá sem açúcar Gelatina diet Caldo de legumes e de carne coado Suco de fruta coado sem açúcar Caldo de legumes e de carne coado Água de coco

35 Exemplo de Cardápio (3ª semana) 7h 10h 12h 15h 18h 21h Leite desnatado Suco de fruta sem açúcar Sopa liquidificada Mingau sem açúcar Sopa Liquidificada Chá sem açúcar

36 Exemplo de Cardápio (4ª semana) 7h 10h 12h 15h 18h 21h Fruta raspada ou amassada Iogurte light Caldo de feijão, purê de legumes e carne moída Vitamina de fruta Pão macio com requeijão light Água de coco

37 Dieta normal: a partir da 5ª semana Introduzir apenas se o paciente não apresentar queixas como vômitos ou náuseas frequentes Elaborada individualmente Horários, Preferências e intolerâncias alimentares Comorbidades presente

38 Dieta normal: a partir da 5ª semana VCT: a 1.200kcal/dia Proteína: 60 a 70g (25%) Carboidratos: 50% Lipídeo: 25% Am J Med Sci 2006; 331(4):

39 Orientações Nutricionais Orientações nutricionais gerais Mastigação adequada Respeitar os limites individuais Usar adoçante e alimentos light/diet Preferência aos alimentos proteicos Evitar alimentos calóricos Não consumir bagaços e sementes de frutas

40 Pirâmide alimentar

41 EVITAR O CONSUMO Óleos, gorduras e açúcares - Gorduras saturadas e gorduras trans - Alimentos ricos em colesterol - Alimentos ricos em açúcar - Bebidas alcoólicas e gaseificadas CONSUMO PREFERENCIAL Frutas e verduras - Recomendado: 2 a 3 porções por dia - Todos os tipos de legumes CONTROLAR A INGESTÃO - Carboidratos - Recomendado: 2 porções por dia - Preferir os alimentos integrais CONSUMO PREFERENCIAL - Proteínas - Dar preferência às carnes magras e peixes: 2 porções por dia - Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 porções por dia - Leguminosas: 1 porção por dia - Ovos: até 2 unidades por semana

42 Queixas e intercorrências comuns no pós-operatório

43 Presença dos distúrbios gastrointestinais (%) Presença de distúrbios gastrointestinais Vômito/Náusea Dumping Constipação Diarreia pacientes submetidos à DGYR no HC/UFMG Tempo pós-operatório: 30 dias a 10 anos FREIRE et al., 2009

44 Náuseas e vômitos Ingestão muito rápida e mastigação inadequada Ingestão de quantidade superior à capacidade gástrica Ingestão de alimentos que podem causar intolerância Complicações cirúrgicas (estenose ou obstrução) Vômitos persistentes: possibilidade de desidratação, K + e Mg 2+ e tiamina (B 1 )

45 Náuseas e vômitos Orientações nutricionais: Mastigar bem devagar os alimentos Atenção à quantidade suportada pela bolsa gástrica Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando um de cada vez Observar orientações para desidratação

46 Intolerância alimentar É importante considerar a individualidade Sintomas: dor epigástrica, náuseas e vômitos Mais comuns no inicio do pós-operatório

47 Principais alimentos causas de intolerância alimentar após a DGYR % dos pacientes relatou intolerância a pelo menos um alimento FREIRE et al., 2009

48 Intolerância alimentar Orientações Nutricionais Observar a tolerância individual Introduzir os alimentos gradativamente Experimentar novos tipos de preparações Substituir por outros alimentos do mesmo grupo

49 Síndrome de Dumping Resposta fisiológica do organismo à chegada de líquido hiperosmolar ao intestino Pode ser considerado eficiente para o tratamento Sintomas: dor abdominal, tremores, sudorese, taquicardia, tonteira e mal-estar Em alguns casos hipoglicemia

50 Fisiopatologia do dumping precoce e tardio (IMERICH, 2004)

51 Síndrome de Dumping Orientações Nutricionais Considerar a individualidade Evitar a ingestão de alimentos concentrados: açúcar e doces em geral e alimentos gordurosos Fracionamento das refeições e mastigação adequada Evitar a ingestão de líquidos junto com as refeições consumo de fibras

52 Desidratação Atribuída principalmente à redução da ingestão hídrica Sintomas: debilidade, cansaço, cefaleia e visão turva Orientações nutricionais: consumo hídrico pequenos goles Ideal: 1,5 a 2 litros por dia Priorizar a ingestão de água de coco, bebidas isotônicas e soro caseiro para reposição dos eletrólitos.

53 Alterações no funcionamento intestinal Diarreia: Muito comum nos primeiros meses Considerar desidratação Considerar intolerância à lactose Constipação: Cuidado com suplementação de fibras Pode ser agravada pelo uso de suplementos (carbonato de cálcio e sulfato ferroso)

54 O problema da reaquisição de peso

55 Taxas da perda e da reaquisição de peso após DGYR Estudo Odom et al., 2010 Obes Surg 20: Faria et al., 2010 Obes Surg 20:135-9 Barhouch et al., 2010 Obes Surg 20: Magro et al., 2008 Obes Surg 18: Pajecki et al., 2007 Obes Surg 17:601-7 Sjöström et al., 2004 N Engl J Med 351: Surgeman et al., 2003 Ann Surg 237:751-6 Observações Reaquisição de peso: 79% dos pacientes Reaquisição: 19% (1.200 pacientes avaliados) Dois anos PO: PEP > 70% Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a perda Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisição) Quatro anos PO: 63,6% Dois anos: PEP foi de 80,2% Sete anos PO: PEP = 71,8% Maiores taxas de perda de peso foram observadas com um ano de pós-operatório. Entre um e dois anos após a operação a PEP foi de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10 a 12 anos de 52%.

56 Frequência da Reaquisição de peso (%) Reaquisição de peso , ,7 13,5 ± 7,3kg 60 8,8 ± 8,1kg ,1 0 4,9 ± 4,5kg Até 1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos Após 5 anos Tempo do pós-operatório FREIRE et al., 2009

57 Possíveis mecanismos envolvidos na reaquisição de peso consumo energético Qualidade da alimentação inadequada Sedentarismo TMB Dilatação da bolsa gástrica e da anastomose gastrojejunal sintomas do dumping e intolerâncias alimentares Presença de desordens alimentares Ausência do acompanhamento multidisciplinar Adaptação à cirurgia

58 Influência do acompanhamento nutricional e prática de exercício físico no pré e pós-operatório sobre a reaquisição de peso Acompanhamento nutricional Exercício físico pré-operatório Exercício físico pós-operatório Requisição de peso Sim Não Sim 35,8% (19) 64,1% (34) Não 78,7% (37) 21,3% (10) Sim 25% (7) 75% (13) Não 61,2% (49) 38,7% (31) Sim 45,4% (25) 54,5% (30) Não 68,9% (31) 31,1% (14) p < 0,01 < 0,05 < 0,05 FREIRE et al., 2009

59 Ingestão calórica segundo o Recordatório de 24 horas (kcal/dia) Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso INGESTÃO CALÓRICA 1.600, ,0 * 1.182,3 948,7 800,0 400,0 0,0 Reaquisição de peso: sim Reaquisição de peso: não FREIRE et al., 2009

60 Consumo semanal em porções segundo o QFCA (Mediana) Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR Reganho de peso: sim Reganho de peso: não 21,2 18,8 20,8* 11,5 10,9 13,9 12,7 14,0 6,8 5,9 6,3 5,3 8,5 6,6 3,1* 1,5 Leite e derivados Carnes e ovos Leguminosas Carboidrato Vegetais Frutas Salgadinhos, doces e guloseimas Óleos e gorduras FREIRE et al., 2009

61 Hipometabolismo PO: rápida perda de peso perda de MM TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisição de peso (260kcal) TMB: 300kcal menor que estimada por cálculos kg de MM = 10,8kcal

62 Como lidar com a reaquisição de peso? Abordar o risco desde o pré-operatório Três pilares principais: Acompanhamento multidisciplinar gasto energético Controle da ingestão alimentar

63 Estratégias para abordagem da reaquisição de peso Acompanhamento multidisciplinar Cirurgião, endocrinologista, psicólogo/psiquiatra, nutricionista Rotina de retornos Pré e pós Controle da ingestão alimentar Reeducação alimentar - Identificar e corrigir erros no padrão alimentar - Adequar os horários - Melhorar a qualidade da alimentação Exercício físico - Respeitar os limites impostos pela obesidade e doenças associadas - Aumentar a intensidade, frequência e duração do exercício - Incentivar o gasto com atividades diárias Aumento do gasto energético TMB - %MG e MM - Adequar ingestão de proteína (60-70g/dia) - Fracionar as refeições Fator térmico dos alimentos consumo de alimentos ricos em proteínas e fibras consumo de alimentos ricos em gordura

64 Casos clínicos

65 PÓS-OPERATÓRIO 4 anos e 7 meses Paciente SAP, 28 anos Peso pré-operatório: 127kg IMC: 47,2kg/m 2 Peso mínimo: 68kg IMC: 25,2kg/m 2 PO: 2 anos Peso atual: 121,4kg IMC: 45,1kg/m 2 15/07/09

66 Paciente SAPP, 26 anos PRÉ-OPERATÓRIO 206kg (IMC 80,4kg/m 2 ) PÓS-OPERATÓRIO (1 ano) Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m 2 ) PEP: 22,7%

67 Paciente JCO, 53 anos PRÉ-OPERATÓRIO 165kg (IMC 57,7kg/m 2 ) PÓS-OPERATÓRIO (1 ano e 9 meses) Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m 2 ) PEP: 81,2%

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