SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA

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Marina Alcaide Borba
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1 SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA PROTOCOLO ASSISTENCIAL 2: CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS E ANESTESIA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA AUTORES: Lorena Antonia Sales Vasconcelos Oliveira Antônio Rubens Cordeiro Filho Cláudia Regina Fernandes 1. INTRODUÇÃO O número de pacientes obesos mórbidos necessitando cirurgia para tratamento aumenta frente ao crescimento da obesidade como epidemia do mundo moderno, sobretudo nos países ocidentais onde as dietas ricas em carboidratos e gorduras associadas ao sedentarismo são predominantes. Os obesos apresentam peculiaridades clínicas e anatômicas que demandam da equipe cirúrgica-anestésica alguns cuidados extra. A co-existência de morbidades como diabetes tipo II, HAS, coronariopatias, padrões ventilatórios anômalos e apnéia do sono são comuns nos pacientes obesos. Desta forma, a padronização de fármacos, doses, o manuseio apropriado de via aérea reduz as complicações comuns propiciam redução nos riscos e da morbimortalidade associada. No HUWC, a gastroplastia em obesos é realizada com periodicidade semanal, quase sempre às quartas feiras. A fixação do dia propiciou a fixação da equipe anestésica. Entretanto, na ausência da anestesiologista responsável, o protocolo garante ao paciente a à equipe cirúrgica a manutenção da qualidade e segurança do ato anestésico. 2. CONDUTAS ANTES DO INÍCIO DA INDUÇÃO ANESTÉSICA 2.1. Avaliação pré-anestésica será realizada em todos os pacientes mediante visita no leito ou consulta no ambulatório. Todos os pacientes deverão ter ficha de avaliação préanestésica devidamente preenchida antes da admissão no CC. A avaliação pré-anestésica é de importância indiscutível no paciente obeso e tem por objetivos:

INTRODUÇÃO O número de pacientes obesos mórbidos necessitando cirurgia para tratamento aumenta frente ao crescimento da obesidade como epidemia do mundo moderno, sobretudo nos países ocidentais onde

2 Diminuição da ansiedade dos pacientes Previsão de dificuldade de intubação orotraqueal através dos seguintes testes: circunferência cervical (valor > 60cm está associado com incidência de IOT difícil em até 35% dos casos), Mallampati, distância tireo-mento e esterno-mento. Identificação das principais co-morbidades, tais como: hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, diabetes, síndrome da apnéia do sono, distúrbios ventilatórios. Checagem de medicações em uso Checagem de exames pré-operatórios 2.2. Medicação pré-anestésica FÁRMACO: MIDAZOLAM endovenoso 1-2mg A medicação pré-anestésica visa reduzir a ansiedade e a atividade simpática decorrente. Entretanto no paciente obeso deve ser considerados aspectos relacionados à abordagem da via aérea que é mais difícil, sendo ainda elevada a incidência de apnéia do sono. Portanto a medicação préanestésica na cirurgia bariátrica será realizada somente na sala de cirurgia Preparo da sala de cirurgia O residente deve chegar 1 hora antes do procedimento para preparo da sala e checagem do material anestésico. Este preparo deve ser antecedido pela lavagem básica das mãos, uma vez que as mãos são as principais fontes de infecção. O preparo da sala deve ser realizado obedecendo a rotina abaixo listada: Ligar colchão térmico em 38 o C: Prevenção de hipotermia, o paciente já deve ser pré-aquecido antes da indução anestésica Checar fonte de gases, aparelho de anestesia, aspirador, material de via aérea difícil e presença de trapézio de Simoni: Prevenção de intercorrências na indução e intubação, facilitação do acesso à via aérea Montagem de 1 frasco de SF 0,9%(500ml) com extensor e uma torneirinha: venóclise periférica e hidratação intraoperatória Cortar esparadrapos: fixação da venóclise e tubo traqueal

Identificação das principais co-morbidades, tais como: hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, diabetes, síndrome da apnéia do sono, distúrbios ventilatórios.

3 Preparar bombas de infusão - Clonidina 1 ampola = 150mcg + SF 0,9% 150ml: Controle hemodinâmico no intraoperatório, fármaco analgésico, sedativo, ansiolítico, simpaticolítico, redução do consumo de fármacos anestésicos Aspiração de fármacos com a devida identificação na seringa: Indução e manutenção anestésica Fármacos: propofol 10mg/ml + sulfentanil 5mcg/ml + succinilcolina 10mg/ml (total 200mg) + cisatracúrio 1mg/ml (total 20mg) + atropina 1mg + sevoflurano no vaporizador 3. PREPARO DO PACIENTE E INDUÇÃO ANESTÉSICA 3.1. Acolhimento do paciente caso o anestesista (e ou residente) não tenha sido o mesmo que efetuou a visita pré-anestésica, este deve identificar-se ao paciente e cumprimentá-lo antes de iniciar a indução. Tal medida visa humanizar relação paciente e reduzir a ansiedade Checagem da ficha de pré-anestesia - A ficha de pré-anestesia deve ser checada pelo residente da sala e o caso deve ser detalhadamente passado ao anestesiologista responsável: Identificar o diagnóstico do paciente, as co-morbidades, os últimos exames laboratoriais e medicações em uso 3.3. Monitorização padrão para o procedimento deste porte cardioscópio eletrodos na região superior do tórax + oxímetro + pressão arterial não invasiva com manguito apropriado + BIS + estimulador de nervo periférico (TOF). OBS cuidado para não cair fluidos ou soros sob o monitor BIS, risco de danificar a placa principal 3.4. Punção de veia periférica com jelco 18: Venóclise para medicação pré-anestésica e manutenção da anestesia 3.5. Ligar o aspirador e conectar sonda de aspiração de grosso calibre: Risco de aspiração na indução anestésica 3.6. Posicionamento correto do paciente em posição de rampa (triângulo de Simoni), com orelha e esterno no mesmo nível. Cuidado adicional com o posicionamento nas regiões de maior pressão (glúteo, calcâneos, cotovelos e ombros): Otimização das

4 condições de intubação e evitar lesões nervosas e compressões por isquemia 3.7. Pré-oxigenação durante pelo menos cinco minutos: Desnitrogenação pulmonar 3.8. ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS ADJUVANTES E ANTIBIÓTICO antes da indução anestésica: Clonidina 2mcg/kg/hora durante 10 minutos, a seguir reduzir para 0,3-0,7mcg/kg/hora até o início do fechamento da aponeurose. Cefazolina 2g + ondansetrona 8mg + Omeprazol 40mg IV 3.9. INDUÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA sufentanil 0,6mcg/kg de peso ideal (PI)* + propofol 3mg/kg/PI + succinilcolina 1mg/kg/ peso real. Utilizar MANOBRA DE SELLICK: Indução com estabilidade hemodinâmica e prevenção de broncoaspiração Intubação orotraqueal: Confirmar intubação e adequado posicionamento do tubo através da capnografia e ausculta do epigástrio e campos pulmonares Colocação de termômetro esofágico para medida da temperatura central: Monitorização contínua da temperatura central e prevenção de hipotermia 4. MANUTENÇÃO DA ANESTESIA 4.1. Conexão do tubo endotraqueal ao aparelho de anestesia manter sevoflurano 1-2% + O 2 1L/min + ar comprimido 1L/min 4.2. Ventilação pulmonar: Ventilação controlada à pressão, volume corrente 10ml/kg/PI + PEEP 5cmH2O + freqüência respiratória para manter ETCO 2 entre 35-40mmHg, FiO 2 50% 4.3. Hidratação: SF 0,9% - 2ml/kg PI/hora de jejum + manutenção de 4ml/kg PI/hora 4.4. Manutenção da anestesia: variações da concentração inspirada de sevoflurano e da velocidade de infusão de clonidina: Adequação anestésica BIS entre Cisatracurio 0,15mg/kg PI, repiques de 1/3 da dose inicial guiados pelo TOF, apenas na presença das quatro respostas na monitorização do bloqueio neuromuscular

aponeurose. Cefazolina 2g + ondansetrona 8mg + Omeprazol 40mg IV 3.9. INDUÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA sufentanil 0,6mcg/kg de peso ideal (PI)* + propofol 3mg/kg/PI + succinilcolina 1mg/kg/ peso real.

5 4.6. Introdução de sonda orogástrica de Fouchet: função primordial: guiar anastomoses gastrointestinais, além disso, proporciona esvaziamento do estômago e teste da integridade das anastomoses com administração ao total de 40ml de azul de metileno 4.7. Iniciar ainda no intra operatório, protocolo de analgesia multimodal pós-operatória: fármacos padronizados: cetoprofeno 100mg + 100ml de SF 0,9% + Buscopam Composto (escopolamina + dipirona 2,5g) 1amp IV + ropivacaína 0,75% - 20ml para infiltração da incisão pelo cirurgião com 4.8. No início do fechamento da aponeurose interromper a infusão de clonidina: Despertar precoce do paciente 4.9. Descurarização atropina 0,02mg/kgPI + prostigmine 0,04mg/kgPI: Reversão do bloqueio neuromuscular Aspiração e extubação 5. FINAL DO PROCEDIMENTO 5.1. Transferir o paciente sob oxigenioterapia (máscara ou cateter) e cabeceira elevada 45 graus 5.2. Verificar fonte de oxigênio para transporte e adequação dos acessos venosos 5.3. Apresentação do caso e descrição das intercorrências ao plantonista da UTI OBS IMPORTANTE: *CALCULO DO PESO IDEAL(PI) No homem altura em centímetros menos 100 Na mulher altura em centímetros menos 105

Iniciar ainda no intra operatório, protocolo de analgesia multimodal pós-operatória: fármacos padronizados: cetoprofeno 100mg + 100ml de SF 0,9% + Buscopam Composto (escopolamina + dipirona 2,5g)

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