CAROLINA TRENTIN TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO CURITIBA

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1 CAROLINA TRENTIN TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO CURITIBA 2009

2 CAROLINA TRENTIN TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: ESTÁGIO CURRICULAR REALIZADO NO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS E ODONTOLOGIA VETERINÁRIA E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE TRATAMENTO ENDODONTICO NA MEDICINA VETERINÁRIA Relatório apresentado à disciplina de Estágio em Medicina Veterinária, como requisito à conclusão do curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná. Supervisor: Prof. MSc. Antônio Waldir Cunha da Silva. Orientadores: Dr a Michiko Sakate; Prof. MSc. Rogério Ribas Lange; Med. Vet. Maria Izabel Ribas Valduga. CURITIBA 2009

3 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Olga e Walter, pela vida, amor, dedicação e por tudo que me proporcionaram durante toda minha vida. Graças a vocês serei médica veterinária. Aos meus irmãos, Carla e Rodrigo, sempre ao meu lado. Amo vocês. Aos meus amigos, Breno, Tati, Isa, Jana, Pati, comigo nos trabalhos, provas, festas. Sorrimos, choramos, gargalhamos e brigamos. Juntos, dividimos sonhos, lutando sempre. Independente da distância e do que estaremos fazendo, sempre seremos seis. Ao Breno, melhor amigo, comigo em todos os momentos. A pessoa que me ajuda a levantar nas tristezas, que nunca me deixou desistir e que sempre acreditou em mim. Te AMO. À UFPR, minha segunda casa dos últimos anos, que me acolheu de braços abertos e que proporcionou minha formação. Ao prof. Waldir, pela oportunidade da monitoria, conversas, conselhos e orientação no estágio. À Animalis Empresa Júnior, pelo trabalho árduo que exigiu e pelas recompensas que proporcionou. E finalmente, aos animais, pois é por eles que decidi pela profissão.

4 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES...vi LISTA DE QUADROS...vii RESUMO...viii 1. RELATÓRIO DE ESTÁGIO Introdução Descrição do estágio Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP- Campus Botucatu Universidade Federal do Paraná UFPR Clínica odontológica Odontocão Casuísticas Hospital Veterinário da UNESP- Botucatu Hospital Veterinário da UFPR- Curitiba Clínica Odontológica Odontocão REVISÃO DE LITERATURA Introdução Anatomia Dentária Classificação das afecções da polpa Patologia da polpa Pulpite Microorganismos Fatores químicos e alterações térmicas Quebra do suprimento vascular...25 iii

5 2.5 Fisiopatologia Atrito, abrasão e fraturas dentais incompletas Cáries e lesões reabsortivas externas Procedimentos odontológicos- lesões iatrogênicas Fraturas dentárias Pulpite por anacorese Lesões endodônticas e periodontais Diagnóstico da afecção pulpar Anestesia Contra-indicações Preparação pré-cirúrgica Tratamento endodôntico Tipos e nomenclatura dos tratamentos endodônticos Pulpectomia Parcial Técnica Capeamento Pulpar Capeamento Indireto Técnica Capeamento Direto Pulpectomia Total e Necropulpectomia (Tratamento de Canal Convencional) Preparação Acesso ao canal pulpar Odontometria Extração pulpar e instrumentação...47 iv

6 Preparo químico do canal Prova do cone Secagem do canal Obturação do canal Restauração da coroa Apexificação Apicectomia ou Apicoectomia CONCLUSÃO GLOSSÁRIO REFERÊNCIAS...60 v

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES 1. Sala de triagem Apresentação dos casos clínicos Corte sagital de um canino superior e anexos Envelhecimento dental Fistula do carniceiro Dente com necrose pulpar Vias de acesso para a colocação de agulha para realização de bloqueios regionais em cães Vias de acesso para a colocação da agulha para bloqueios de nervos da cabeça Anestesia de nervo maxilar em cão Esquema de pulpectomia parcial Esquema de pulpectomia total e necropulpectomia Esquema de apexificação Esquema de apicectomia e retroobturação...57 vi

8 LISTA DE QUADROS 1. Casuística de cães acompanhados na UNESP-Botucatu, durante o período de 01 de julho a 30 de julho Casuística de gatos acompanhados na UNESP-Botucatu, durante o período de 01 de julho a 30 de julho Casuística de cães acompanhados no Hospital Veterinário da UFPR, durante o período de 03 de agosto a 31 de agosto Casuística de gatos acompanhados no Hospital Veterinário da UFPR, durante o período de 03 de agosto a 31 de agosto Casuística de procedimentos odontológicos realizados em cães, acompanhados no ambulatório odontológico do Hospital Veterinário da UFPR, durante o período de 03 de agosto a 31 de agosto Casuística de procedimentos odontológicos realizados em gatos, acompanhados no ambulatório odontológico do Hospital Veterinário da UFPR, durante o período de 03 de agosto a 31 de agosto Casuística de procedimentos odontológicos realizados em cães, acompanhados na clínica Odontocão, durante o período de 14 de setembro a 30 de setembro Casuística de procedimentos odontológicos realizados em gatos, acompanhados na clínica Odontocão, durante o período de 14 de setembro a 30 de setembro...15 vii

9 RESUMO Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão sobre endodontia, que é a parte da odontologia responsável pelo diagnóstico e o tratamento das afecções da porção interna do dente, como nos casos de exposição de polpa, pulpite e necrose pulpar. O tratamento de canal permite a conservação do dente no alvéolo, mantendo sua forma, função e estética da cavidade oral do animal, substituindo a extração, que até pouco tempo era o único tratamento realizado. Comenta-se sobre os diferentes tipos de tratamento, como a pulpectomia total e parcial, necropulpectomia, capeamento pulpar direto e indireto, apexificação e apicectomia. Aborda-se ainda a anatomia do dente, a fisiopatologia da doença endodôntica, os sinais clínicos, o diagnóstico e os tratamentos endodônticos a serem realizados na medicina veterinária. Palavras-chave: endodontia, diagnóstico, anatomia do dente, sinais clínicos e tratamentos endodônticos. viii

10 9 1. RELATÓRIO DE ESTÁGIO 1.1 Introdução O presente relatório tem como objetivo expor as atividades acompanhadas no Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, campus Botucatu; no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná, campus Curitiba e na clínica de odontologia veterinária Odontocão, em Curitiba. O estágio teve duração de 456 horas, durante as quais foram acompanhadas as atividades de clínica médica de pequenos animais e odontologia veterinária. Neste relatório serão descritos os locais de estágio, as atividades acompanhadas e será feita uma revisão bibliográfica de assunto de maior interesse. O objetivo principal do estágio foi complementar a formação profissional acompanhando a rotina clínica e odontológica de pequenos animais, possibilitando o acesso a novas técnicas e metodologias. 1.2 Descrição do estágio Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Campus Botucatu Na UNESP Botucatu, foram acompanhados casos de clínica médica de pequenos animais, no período de 01 de julho a 30 de julho, totalizando 184horas. O hospital é setorizado, em clínica médica de pequenos animais, clínica cirúrgica de pequenos animais, radiologia, reprodução animal e moléstias infecciosas, sendo cada setor separado, o que dificulta o acompanhamento total do caso. Todos os casos novos atendidos no hospital, inicialmente, passam por uma triagem, localizada na

11 10 clínica médica de pequenos animais e depois são encaminhados conforme a necessidade (Figura 1). Figura1- Sala de triagem localizada no Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Foto: Stephane Vexenat. Os atendimentos são realizados por ordem de chegada sendo que os animais que chegam para retorno e emergências têm a preferência nos atendimentos. Os atendimentos são realizados de segunda a sexta-feira das 08:00h as 18:00h. Não há serviço de internamento, e os pacientes que necessitam de maiores cuidados são encaminhados para clínicas particulares da região. Devido ao número de estagiários, ficou estabelecido rodízio diário na clínica médica, ou seja, a cada dia passávamos pela cardiologia, dermatologia, clínica médica geral, neurologia, triagem e emergência. Uma vez por semana, os estagiários realizavam palestra sobre algum caso clínico acompanhado (Figura 2), independente se no local de estágio, ou em sua

12 11 universidade de origem. Semanalmente também havia discussão de casos clínicos realizada pelos residentes. Figura 2- Apresentações de casos clínicos realizadas semanalmente pelos estagiários da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Foto: Stephane Vexenat Universidade Federal do Paraná - UFPR Na Universidade Federal do Paraná foram acompanhados tanto casos de clínica médica de pequenos animais como de odontologia, no período de 03 de agosto a 31 de agosto, totalizando 168 horas. No hospital veterinário na UFPR, também ocorre divisão em clínica médica e clínica cirúrgica, no entanto existe a possibilidade de acompanhar todo o caso, pois a estrutura do hospital é única e permite tal acesso. Os atendimentos são realizados com hora marcada, de segunda a sexta-feira das 8:00h as 18:00h, e se necessário o paciente pode ser internado. Os procedimentos odontológicos são realizados três dias na semana, segunda, terça e sexta-feira, no entanto as consultas pré e pós atendimentos podem ser marcadas em outros períodos. Para a realização do procedimento odontológico, todos os animais domésticos passam por consulta prévia, realizam exames pré-anestésicos e eletrocardiograma, a fim de diminuir os riscos anestésicos.

13 Clínica Odontológica Odontocão Na clínica odontológica Odontocão as atividades foram acompanhadas de 14 a 30 de setembro, totalizando 104 horas. Na Odontocão os animais também são atendidos com hora marcada e se necessário for, ficam internados na clínica. Durante o período de estágio, foram acompanhadas consultas e procedimentos odontológicos. Realizou-se também um acompanhamento de atendimento domiciliar. Foi possível também auxiliar nos serviços administativos. 1.3 Casuística Hospital Veterinário da UNESP- Botucatu. Durante o período de estágio, foram acompanhados 31 cães e 9 gatos distribuídos conforme quadros abaixo. Quadro 1- Casuística de cães acompanhados na UNESP- Botucatu, durante o período de 01 de julho a 30 de julho. Afecções Quantidade Hepatopatia 02 Cardiopatia 04 Nefropatia 06 Dermatopatia 06 Neuropatia 02 Neoplasia 04 Doença Respiratória 04 Gastropatia 02 Endocrinopatia 02 Doença Parasitária 07 Traumática 01 Um cão pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete.

14 13 Quadro 2- Casuística de gatos acompanhados na UNESP-Botucatu, durante o período de 01 de julho a 30 de julho. Afecções Quantidade Hepatopatia 02 Nefropatia 04 Dermatopatia 03 Doença Respiratória 01 Doença Parasitária 02 Neoplasia 01 Intoxicação 01 Um gato pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete. Durante o período, os animais trazidos para retorno e para fluidoterapia também foram acompanhados. No entanto esses não foram computados na casuística Hospital Veterinário da UFPR-Curitiba Durante o período de estágio, foram acompanhados tanto casos de clínica médica como de odontologia. Foram acompanhados 37cães e 9 gatos distribuídos conforme os quadros abaixo. Quadro 3- Casuística de cães acompanhados no Hospital Veterinário da UFPR, durante o período de 3 de agosto a 31 de agosto. Afecções Quantidade Vacinas 14 Hepatopatia 06 Cardiopatia 04 Nefropatia 01 Dermatopatia 05 Doença sistema digestório 05 Endocrinopatia 04 Consulta odontológica 12 Um cão pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete.

15 14 Quadro 4- Casuística de gatos acompanhados no Hospital Veterinário da UFPR, durante o período de 3 de agosto a 31 de agosto. Afecções Quantidade Vacinas 09 Nefropatia 06 Neoplasia 01 Doença infecciosa 01 Consulta odontológica 01 Um gato pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete. Os procedimentos odontológicos não estão inseridos nos quadros acima, pois estes serão detalhados separadamente. Foram acompanhados 16 procedimentos, sendo 14 em cães e dois em gatos Quadro 5- Casuística de procedimentos odontológicos realizados em cães, acompanhados no ambulatório odontológico do Hospital Veterinário da UFPR, durante o período de 3 de agosto a 31 de agosto. Afecções Quantidade Doença periodontal 10 Extração dental 09 Lesão endodôntica 02 Fístula oro - nasal 02 Persistência de dentes descíduos 02 Mobilidade 05 Fratura 02 Avulsão 01 Um cão pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete. Quadro 6 - Casuística de procedimentos odontológicos realizados em gatos, acompanhados no ambulatório odontológico do Hospital Veterinário da UFPR, durante o período e 3 de agosto a 31 de agosto. Afecções Quantidade Doença periodontal 02 Extração dental 01 Fratura 01 Um gato pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete.

16 Clínica Odontológica Odontocão Durante o período de estágio foram acompanhadas 22 consultas, sendo 19 em cães e três em gatos, e 12 procedimentos odontológicos, que serão detalhados a seguir. Dos procedimentos acompanhados 10 foram em cães e dois em gatos. Quadro 7- Casuística de procedimentos odontológicos realizados em cães, acompanhados na clínica Odontocão, durante o período de 14 de setembro a 30 de setembro. Afecções Quantidade Doença periodontal 10 Extração dental 07 Lesão endodôntica 01 Fratura 02 Desgaste 03 Mobilidade dental 03 Persistência de dentes descíduos 01 Escurecimento dental 03 Um cão pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete. Quadro 8- Casuística de procedimentos odontológicos realizados em gatos, acompanhados na clínica Odontocão, durante o período de 14 de setembro a 30 de setembro. Afecções Quantidade Doença periodontal 02 Extração dental 01 Lesão endodôntica 01 Fratura 01 Um gato pode aparecer em uma ou mais afecções, dependendo da quantidade de afecções que o acomete. De todos os 29 procedimentos odontológicos acompanhados, quatro animais (13,7%) apresentaram lesões endodônticas com indicação de procedimentos endodônticos, sobre os quais este trabalho discorre.

17 16 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Introdução A endodontia é a parte da odontologia responsável pelo diagnóstico e o tratamento das afecções da polpa dentária e tecido periapical quando sua vitalidade está comprometida ou destruída. A utilização do tratamento do canal radicular permite a conservação do elemento dental no alvéolo, mantendo assim a forma, função e estética da cavidade oral do animal, substituindo na maioria dos casos a extração, o único tratamento preconizado até pouco tempo (GIOSO, 2003; WIGGS e LOBPRISE, 1997). No passado as afecções dentárias em cães e gatos eram freqüentemente passadas despercebidas, ignoradas, ou tratadas de modo incorreto (WEST-RYDE e FLOYD, 1998). O aumento da consciência dos benefícios da endodontia veterinária tem criado uma maior demanda desse tipo de procedimento para ajudar a manter o dente por mais tempo (LYON, 1998). O diagnóstico das lesões endodônticas é complicado e restrito, pois para avaliação da cavidade oral, em muitos casos faz-se necessário o uso de sedativos e anestésicos. Avaliação semiológica e exame clínico detalhado do animal devem ser feitos e o exame radiológico auxilia no diagnóstico da doença. Alguns sinais devem ser avaliados de maneira objetiva tais como contorno da cabeça (aumento de volume, simetria e sensibilidade); salivação; formação de fístula; halitose; dificuldade na mastigação e alteração na coloração dentária, sendo que todas as alterações devem ser devidamente anotadas na ficha odontológica do animal (GIOSO, 2003). Dentes que apresentem lesões do tecido pulpar necessitam de tratamento adequado, baseado em alguns fatores como idade, interpretação radiográfica, grau de contaminação e envolvimento do tecido periodontal, ou mesmo complicações iatrogênicas (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004).

18 17 O tratamento endodôntico é indicado sempre que as estruturas internas do dente são afetadas, como nos casos de exposição da polpa, pulpite e necrose pulpar, com a finalidade de manter a saúde do tecido pulpar, ou parte dele, revertendo a injúria dos tecidos periapicais e para o sucesso deste tratamento faz-se necessário o conhecimento da anatomia e fisiopatologia das afecções pulpares e das técnicas para tais intervenções (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). O uso de anestesia geral é indispensável ao procedimento odontológico, e a fim de minimizar os riscos ao animal o médico veterinário deve pedir exames complementares antes do procedimento. Estes exames incluem hemograma, bioquímica sérica para verificação de função renal, hepática, eletrocardiograma e radiografias (GIOSO, 2003). 2.2 Anatomia Dentária Os dentes são compostos de coroa e raiz, sendo estas duas estruturas facilmente distinguíveis. A coroa é a parte do dente que sobressai da gengiva e é revestida por esmalte, uma substância branca, levemente opaca, calcificada e bastante resistente (SISSON, 1972). O esmalte é composto de elementos inorgânicos a base de hidroxiapatita. O esmalte é incapaz de sofrer reparação e não possui sensibilidade dolorosa. Nos carnívoros o esmalte é relativamente fino, provavelmente pelo fato destes animais alimentarem-se de alimentos não abrasivos e mastigam pouco. O esmalte no dente do gato é menos duro que o do cão (ROMÁN, 1999) (Figura 3).

19 18 Figura 3 Anatomia dental. Corte sagital de um canino superior e anexos. Fonte: WIGGS e LOBPRISE, 1997 A raiz é a porção do dente que está dentro do alvéolo dental, está recoberta por um tecido conectivo especial calcificado, o cemento. Este possui menos conteúdo inorgânico que o osso, o esmalte e a dentina, o que o torna mais flexível. Sua reabsorção e deposição são contínuas, sendo mais espesso em torno do ápice e mais delgado na junção cemento-esmalte. A principal função do cemento é a ancoragem dos dentes ao osso alveolar. A nutrição do cemento é feita a partir do ligamento periodontal (ROZA, 2004; DYCE et al., 1997). Entre a raiz e a coroa localiza-se o colo. Algumas alterações estruturais no colo podem ocorrer; o cemento e o esmalte são geralmente ligados, mas eventualmente estes tecidos deixam de se unir e expõem uma faixa estreita de dentina (DYCE et al., 1997; SISSON, 1972).

20 19 A dentina é o terceiro tecido calcificado do dente, é formada por água 10% e aproximadamente 70% de material inorgânico, sendo seu principal componente a hidroxiapatita, a parte orgânica da dentina (20%) é composta de fibras colágenas do tipo I e pequena parte do tipo IV, fosfoproteínas, proteoglicanos, glicoproteínas ácidas, fatores de desenvolvimento e lipídios (COHEN, 1994). Encontra-se recoberta pelo esmalte em sua porção coronária e pelo cemento em sua porção radicular (ROZA, 2004). Forma a maior parte do dente, contendo ainda uma pequena cavidade central que aloja a polpa (DYCE et al., 1997). A polpa dentária é formada por tecido conjuntivo frouxo de origem mesenquimal que é composto de vasos sanguíneos, vasos linfáticos, feixes nervosos, substâncias intercelulares e células especializadas, como os fibroblastos, leucócitos, histiócitos, odontoblastos e células indiferenciadas de reserva (HARVEY & EMILY, 1993; ROZA, 2004). Tem como funções a formação da dentina (secundária) a partir dos odontoblastos; a nutrição da dentina por meio dos túbulos dentinais, contidos nos processos odontoblásticos, transportando nutrientes da corrente sanguínea para as extensões da polpa que alcançam a dentina; a inervação da dentina através dos processos odontoblásticos e os nervos da polpa, responsáveis pela sensibilidade da dentina e a proteção da polpa por meio da secreção ativa de dentina reparadora terciária (EMILY, 1998; ROZA, 2004). A polpa ocupa o interior do canal pulpar e está dividida em polpa coronal e polpa radicular, que correspondem à coroa anatômica e à raiz, respectivamente. Os animais mais velhos apresentam distribuição e densidade das células e fibras do canal radicular diferentes daquelas dos animais jovens. Com o envelhecimento do animal a largura do canal radicular diminui em decorrência da deposição de dentina secundária pelos odontoblastos. Essa deposição se acelera com os estímulos, como nas áreas de

21 20 atrito dental, em que a dentina (agora chamada de terciária) tem função reparadora. A dentina primária é aquela inicialmente depositada em dentes ainda em formação (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Os odontoblastos são células especializadas, presentes em toda a superfície da parede do canal pulpar. Eles são os responsáveis pela produção de dentina durante a vida do animal, promovendo o estreitamento progressivo do canal. Seu formato varia, sendo células de aspecto cilíndrico na porção coronal, cubóides na porção cervical e achatadas em direção ao ápice (COHEN, 1994). A comunicação da polpa com o tecido periodontal é realizada através do ápice dental. Nos primatas e nos carnívoros jovens o ápice radicular encontra-se aberto, na forma de um amplo forame apical, sendo a comunicação da polpa com o periodonto realizada através desta abertura apical. Nos primatas, entretanto, esse forame mantém esta característica por toda vida, enquanto nos carnívoros, à medida que o animal se torna adulto, ocorre o fechamento do forame (PACHALY,2007). O fechamento do ápice se dá devido à deposição de dentina e cemento, tornando a abertura apical cada vez mais estreita. Essa situação reflete apenas uma observação microscópica, uma vez que o exame microscópico revela que o aporte vascular e a inervação para os dentes dos carnívoros, provêm de sistemas de feixes nervosos que adentram o canal, através das foraminas, que compõem o delta apical, assim chamado devido sua semelhança com a foz de certos rios e planícies (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002; GIOSO, 2003; PACHALY, 2007) (Figura 4).

22 21 Figura 4 -Envelhecimento dental.diminuição do canal radicular devido a deposição de dentina secundária pelos odontoblastos. Fonte: Acesso em 15 de setembro de Essa diferença se traduz situações clínicas distintas em termos de instrumentação. Em um típico dente de primata um instrumento flexível, delgado e alongado, como fio de aço, sendo introduzido através de um orifício aberto na coroa, transpassaria a polpa em direção apical. Já num dente de carnívoro, o mesmo instrumento, introduzido da mesma maneira, teria seu trajeto interrompido ao chegar ao ápice radicular, em função da ausência de um grande forame (PACHALY, 2007). Canais laterais ou acessórios não são freqüentes em cães e gatos sendo que nesses animais, a polpa é conectada ao ligamento periodontal em qualquer região da raiz, mais comumente em seu terço apical. O sucesso do tratamento endodôntico depende da obturação do delta apical e dos canais laterais (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). O periodonto é o conjunto de estruturas que constituem a articulação alvéolodentária, é o tecido de adesão do dente, e é formado pela gengiva, ligamento periodontal, osso alveolar e cemento. Possui como principal função a manutenção do dente fixado em seu alvéolo (ROZA, 2004).

23 22 A gengiva cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. Segundo a histologia é classificada como epitélio estratificado escamoso paraqueratótico. Anatomicamente pode ser dividida em gengiva aderida e gengiva marginal ou livre. A gengiva aderida é resistente, firme e insere-se no periósteo do osso alveolar; forma uma barreira, com aproximadamente dois milímetros, que circunda o osso alveolar, protegendo-o. O comprimento da gengiva aderida é importante na avaliação clínica e é definido como a distância entre e junção muco-gengival e a projeção da superfície externa do fundo do sulco gengival ou bolsa periodontal. A gengiva livre é um colar superficial de tecido que envolve a coroa dentária ao nível do osso alveolar. Localiza-se coronalmente em relação ao epitélio juncional, formando a parede externa do sulco gengival (ROZA, 2004). No aspecto bucal, a junção entre a gengiva e o epitélio alveolar é bastante aparente e forma a linha muco-gengival (ROZA, 2004). O ligamento periodontal é constituído de fibrilas colágenas arranjadas de forma paralelas em fibras e se agrupam, formando feixes. Contém vasos, nervos e células. Sua presença é essencial à mobilidade dental, sendo esta determinada pela largura, altura e qualidade do ligamento periodontal. Possui diversas funções como a sustentação, absorção e distribuição das forças da mastigação, faz ainda a síntese e reabsorção desenvolvidas pelas células e ainda há relatos de função protetora, exercida através da limitação do movimento mastigatório (FIGUEIREDO e PARRA, 2002 ). O osso alveolar aparece com a erupção dentária e desaparece com a perda do dente. Constitui as cristas dos ossos mandibulares que suportam os dentes. O osso é formado por três camadas, o periósteo, osso denso compacto e osso esponjoso. Já o osso alveolar possui uma quarta camada, a lâmina cribriforme, que contorna os alvéolos. Os

24 23 nervos e os vasos penetram através desta lâmina e estendem-se até atingirem o ligamento periodontal (ROZA 2004). 2.3 Classificação das afecções da polpa As afecções da polpa podem ser divididas em pulpite e necrose pulpar. A pulpite pode ser classificada como aguda ou crônica, de acordo com a severidade dos sinais clínicos e dos achados histológicos. Tanto a pulpite aguda quanto a crônica podem ser subclassificadas em parciais ou totais, dependendo da extensão da lesão. Pulpites não tratadas ou irreversíveis podem resultar em necrose pulpar, além dos traumas que provocam a quebra do suprimento vascular. Assim que constatada a lesão endodôntica, deve-se certificar quanto à vitalidade da polpa e realizar o tratamento endodôntico (LEON-ROMAN e GIOSO 2002). 2.4 Patologia da polpa Pulpite A polpa assim como os outros tecidos conjuntivos responde aos estímulos desenvolvendo um processo inflamatório. Pelo fato de a polpa estar encarcerada pela parede dentinária ela é inelástica ao edema e à inflamação e pode progredir para necrose asséptica da polpa dental (ROZA 2004). Há dor intensa, notada pela perda de apetite, dificuldade de apreensão de alimentos, diminuição da força da mordida, sialorréia, fricção do focinho sobre o chão ou superfícies frias ou das mãos sobre o focinho (GIOSO 2003). Existem diferentes fatores que podem propiciar a falha na higidez do tecido pulpar, entre eles podem-se citar os microorganismos, fatores químicos, alterações

25 24 térmicas ou quebra do suprimento vascular, geralmente causados por traumatismos (GIOSO 2003; LEON-ROMAN e GIOSO, 2004) Microorganismos Os microorganismos contribuem com a doença pulpar quando ocorre a infecção bacteriana, devido à exposição da polpa ao ambiente bucal em casos de fraturas, cáries profundas e lesões reabsorsivas. Pode também ocorrer infecção devido à bacteremia (GIOSO, 2003; LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Um fenômeno conhecido como anacorese, onde bactérias circulantes provenientes de um foco infeccioso no organismo podem migrar para outros locais que apresentem também processo inflamatório, por tropismo, pode ocorrer. No caso da endodontia, a polpa afetada, mesmo sem fraturas das estruturas mineralizadas, pode atuar atraindo os microorganismos, promovendo a translocação destes para o interior da câmara pulpar (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Ocorre o predomínio de anaeróbios estritos e aeróbios em relação aos microorganismos facultativos (PAPPEN, 2004) Fatores Químicos e Alterações Térmicas Pode ocorrer ainda a inflamação estéril da polpa, neste caso devido à exposição a medicamentos ou materiais irritantes. Esse fenômeno é mais observado em procedimentos realizados no homem, nos quais a restauração dos dentes vitais é freqüente (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Outra forma possível de ocorrer a lesão pulpar estéril é devido a má utilização de canetas de ultrassom ou brocas, pois esses instrumentos quando usados por tempo

26 25 prolongado alteram a temperatura do dente podendo causar lesões e até mesmo a necrose pulpar (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002; ROMÁN, 1999) Quebra do suprimento vascular A quebra do suprimento vascular é ocasionada principalmente por traumas devido à luxação ou avulsão do dente. Pode ainda acontecer devido ao movimento ortodôntico decorrente ao excesso de força aplicada. A necrose pulpar resulta da perda da irrigação sangüínea. Os canais radiculares de dentes que foram avulsionados e reimplantados devem ser submetidos a tratamento endodôntico (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). 2.5 Fisiopatologia Atrito, abrasão e fraturas dentais incompletas. Quando ocorrem casos de atrito, abrasão dentária a formação de dentina terciária pelos odontoblastos sela a cavidade pulpar. Progressivamente, com o desgaste, a dentina pode tornar-se clinicamente evidente como pontos escurecidos na superfície oclusal (LYON, 1998). Este desgaste pode ser diferenciado de uma exposição da câmara pulpar através do uso de um explorador. Em casos de abrasão dentária severa, pode haver exposição pulpar se a formação da dentina terciária não for suficiente num caso de desgaste rápido. Nas exposições de dentinas em fraturas dentais incompletas, há sensibilidade dolorosa devido à presença das fibras nervosas intradentinárias e fluidos no interior dos túbulos. A dor pode ser observada em presença de calor, frio e pressão, mas desaparece nos casos de esclerose e calcificação dos túbulos dentinários (COHEN, 1994).

27 Cáries e lesões reabsortivas externas A cárie dental é um processo de desmineralização do esmalte, dentina ou cemento provocado por bactérias e subprodutos ácidos. Em cães e gatos ocorrem com pouca freqüência, devido a fatores como a microbiota bacteriana, ph bucal mais básico (entre 7,5 e 9), anatomia dos dentes com menos fossas dentais nas superfícies oclusais e dieta não cariogênica pelos baixos teores de carboidratos( LEON-ROMAN e GIOSO, 2004; ROMÁN,1999). Quando presente, acomete, em geral, a fossa oclusal central do 1 0 molar superior e os caninos, na face vestibular, em nível cervical, além do 1 0 molar inferior (GIOSO 2003). As lesões de reabsorção odontoclástica externas em gatos ocorrem próximas à junção cemento-esmalte, principalmente na região vestibular. Tanto as cáries como as lesões reabsortivas variam de superficiais (apenas em esmalte) até lesões extensas afetando a dentina e causando inclusive exposição da polpa. Os sinais clínicos associados com cáries e lesões reabsortivas são dor, dificuldade de apreensão e alimentação, e bruxismo. Isto pode ser atribuído à irritação dos processos odontoblásticos presentes nos túbulos dentinários, e às fibras nervosas intradentais. Pode-se desenvolver uma pulpite nos casos de cáries e lesão reabsortiva (LEON- ROMAN e GIOSO, 2004) Procedimentos odontológicos lesões iatrogênicas A polpa dental ocasionalmente encontra-se sujeita a lesões devidas a vários procedimentos odontológicos (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). O calor produzido durante o preparo da cavidade, ou pelo mau uso do ultra-som odontológico durante o tratamento periodontal pode causar lesão à polpa (pulpite estéril). A exposição da

28 27 dentina, ou até mesmo da polpa, pode se dar de forma intencional ou acidental durante os procedimentos odontológicos (GIOSO, 2003). Movimentos ortodônticos podem causar lesão pulpar (LEON- ROMAN, 2005) e rompimento do aporte vascular na região apical (EMILY, 1998) Fraturas dentárias As fraturas dentárias complicadas podem causar a exposição da polpa e consequentemente hemorragia, pulpite aguda e dor. Em seguida, ocorre invasão bacteriana, obliteração dos vasos sanguíneos devido ao edema inflamatório na cavidade pulpar que é inelástica, causando assim necrose pulpar. Com o tecido pulpar já necrosado, o estímulo doloroso é diminuído em conseqüência da necrose dos feixes nervosos da polpa, sendo este o último tecido a sofrer decomposição (EMILY, 1998). Assim que o processo doloroso cessa, a fratura pode passar despercebida, fato comum em cães, devido a não observação por parte da maioria dos proprietários aos sinais dolorosos pelos quais o animal está passando. A evolução do quadro se dá com o aparecimento da periodontite apical, quando a infecção atravessa o delta apical, podendo progredir para um granuloma ou abscesso periapical (GIOSO, 2003; WIGGS e LOBPRISE, 1997). Estas lesões tornam-se evidentes clinicamente por aumento de volume e dor facial na região afetada e radiograficamente são visualizados halos de radioluscência. Tais lesões podem desenvolver uma fístula intra-oral ou extra-oral (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002; GIOSO 2003). Nos cães, a fratura do quarto pré-molar superior causa uma síndrome conhecida como Fístula do Carniceiro (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Depois da formação do granuloma, existe contaminação do recesso maxilar próximo, ocorrendo seu rompimento na região ventral e medial ao canto do olho (região infra-orbitária) (Figura

29 28 5). Outros dentes podem ter seu sistema endodôntico afetado por estarem próximos do local de infecção, podendo desenvolver a mesma síndrome. O recesso maxilar relativo aos demais dentes pode também ser afetado, podendo dar origem à comunicação com a passagem nasal, ocorrendo descarga nasal crônica (GIOSO 2003). Em felideos e primatas, a ocorrência de fístula infra-orbitária não é comum, estando associada, na maioria das vezes, ao dente canino. Nestes pacientes, o saco conjuntival pode ser afetado pela fístula (HOLMSTROM, 1992). Figura 5- Fistula do carniceiro localizada na região ventral e medial ao canto do olho( região infra-orbitária), lado direito. Cão atendido na clinica odontológica Odontocão. Foto: Carolina Trentin Segundo estudo retrospectivo, realizado por VENTURINI, 2006, 24,3% dos cães e 20,4% dos gatos apresentam fraturas em pelo menos um dente, sendo que apresentaram exposição pulpar 37,7% e 50% respectivamente Pulpite por anacorese O trauma dental pode não destruir a dentina, o cemento ou o esmalte, mas a hemorragia pode ocorrer na câmara pulpar e canal radicular, resultando em necrose da

30 29 polpa. A pulpite hematogênica parece ser rara em cães e gatos, e se desenvolve a partir de uma pulpite estéril que sofre contaminação bacteriana pelo fenômeno da anacorese, onde bactérias circulantes se dirigem a esta área de inflamação (GORREL e ROBINSON, 1995). Alguns tipos de trauma periodontal, como as luxações, são comumente associadas com a quebra do suprimento vascular na região apical, resultando em necrose pulpar (EMILY, 1998). A pulpite e necrose pulpar clinicamente são visualizadas pela alteração na coloração do dente em sua porção coronal (escurecimento da coroa), devido à hemorragia dentro do canal, com lise das hemácias e liberação de hemossiderina, molécula esta que penetra nos túbulos dentinários, colorindo a dentina (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002) (Figura 6). Figura 6- Dente com necrose pulpar caracterizada pela presença de alteração na coloração do dente. Fonte: Acesso em 15 se setembro de Lesão endodônticas e periodontais As lesões endodônticas e periodontais podem ocorrer simultaneamente, já que as estruturas encontram-se intimamente relacionadas, através do delta apical (WIGGS e LOBPRISE, 1997). Tais lesões são classificadas de acordo com o caminho da comunicação:

31 30 Classe I ou lesão "endo-perio" - a necrose pulpar é o problema primário, normalmente associado à fratura dentária com exposição da polpa. Neste caso, as bactérias presentes no canal pulpar migram em direção ao ápice, chegando ao ligamento periodontal da região periapical. Classe II ou lesão "perio-endo", as bactérias presentes na bolsa periodontal invadem o canal pulpar através do delta apical. Esta lesão causa perda óssea periodontal severa. Quando as injúrias ocorrem simultaneamente, classifica-se como classe III (NIEMIEC, 2001 citado por LEON-ROMAN e GIOSO 2004). 2.6 Diagnóstico da afecção pulpar Na odontologia do homem o diagnóstico de pulpite é dado, principalmente através do relato de dor do paciente. Nos casos de necrose pulpar a dor deixa de existir. Na Medicina Veterinária, para tal diagnóstico faz-se necessário uma anamnese detalhada, pois muitas vezes os sinais clínicos passam despercebidos ou não são considerados pelos proprietários (GIOSO, 2003) Os dados da anamnese precisam ser observados, como tipo de trauma, aumento de volume da face, diminuição do apetite - com conseqüente perda de peso, o animal passa a usar apenas um lado da boca para mastigar, lambe constantemente o corpo, apresenta briquismo, sialorréia, sensibilidade térmica - tanto quente, quanto frio, sangramento do dente e sinais de infecção, abscesso ou fístula na região do dente afetado, e ainda na palpação da gengiva apresenta na região próxima a lesão sensibilidade dolorosa (LEON-ROMAN e GIOSO 2002), são importantes para estimar o tempo da injúria, comprometimento do tecido pulpar, terapia a ser empregada e até mesmo, o prognóstico do tratamento (GIOSO, 2003). Infelizmente na maioria dos casos o clínico geral detectará, como único e tardio sinal, a descoloração do dente, ou seja,

32 31 identificará o problema quando a polpa já estiver necrosada (LEON ROMAN e GIOSO 2002). O exame específico busca informações, através da inspeção visual, exploração e sondagem dos dentes, palpação, percussão, testes térmicos, por transiluminação, radiografia e algumas vezes testes elétricos de vitalidade pulpar. A maioria destes métodos são empregados em odontologia no homem, e podem ser empregados em medicina veterinária, sendo muitas vezes necessário o uso de sedativos ou anestesia geral, possibilitando um diagnóstico preciso e objetivo (GIOSO, 2003). O uso dos sedativos e da anestesia geral pode impossibilitar o procedimento (ROMÁN 1999). A radiografia intra-oral do dente afetado endodonticamente pode revelar lesões ósseas reabsorsivas - sugeridas pela radiolucência da região periapical (região próxima à extremidade da raiz) -, que podem estar ou não associadas à presença de cisto, granuloma ou abscesso periapical e lesão de reabsorção do ápice radicular, com ou sem fistulação (GIOSO, 2003). Aproximadamente 85% das lesões reabsorsivas periapicais, radiograficamente, não fistulam. A fistulação mais comum ocorre nas raízes do quarto pré-molar superior, com drenagem infra-orbitária, sendo chamada Fístula do Carniceiro (LEON-ROMAN e GIOSO 2002). Existem aparelhos eletrônicos que detectam a viabilidade da polpa através da geração de pulsos de alta freqüência sobre o esmalte e a dentina. Para detectar se há reação nas terminações nervosas dos túbulos dentinários, tais aparelhos desencadeiam sintomas de dor. Mas esse recurso ainda é pouco utilizado na rotina odontológica animal, pois a maior parte dos procedimentos odontológicos em medicina veterinária são realizados com o paciente sob anestesia geral, o que dificulta a mensuração da resposta nervosa após o estimulo elétrico ( LEON-ROMAN e GIOSO, 2002).

33 32 Durante o procedimento endodôntico, para determinarmos o comprimento do canal, usamos um método tátil, através de limas e esse é confirmado através de radiografias intra-orais (condutometria) (ROMÁN, 1999; ROZA, 2004). Na odontologia no homem o método eletrônico é usado para fazer tal medição, no entanto na medicina veterinária esta técnica provou-se ineficaz (GIOSO, et al 1995). 2.7 Anestesia Em odontologia veterinária, todos os procedimentos devem ser realizados sob anestesia geral inalatória, pois por menor que seja o estímulo doloroso durante a manipulação da cavidade oral, uma reação negativa ou de proteção sempre ocorre (CARVALHO, 2009). O tratamento endodôntico em animais, diferentemente do que ocorre no homem, é feito em uma única sessão, pois muitos pacientes não devem passar por intervenções anestésicas subseqüentes (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). A escolha da técnica anestésica é baseada nas necessidades de ordem clínica, em função da intervenção que será realizada. As técnicas são classificadas em anestesias locais e anestesia por bloqueio (regionais) (CARVALHO, 2009). A anestesia local e/ou regional ainda não é empregada em animais como forma exclusiva de anestesia como é feito na odontologia humana, mas seu uso é ideal para que seja realizada a anestesia geral inalatória sem riscos, visto que durante os procedimentos endodônticos existe sempre a possibilidade de estímulos dolorosos repentinos, o que desestabiliza os parâmetros vitais do paciente. Em animais a anestesia local ou regional deve ser utilizada em conjunto com a anestesia geral, e vem sendo estudada por pesquisadores da área (ROMAN e GIOSO, 2002).

34 33 Na odontologia veterinária as técnicas de bloqueio regionais são as mais usadas. Nestas técnicas os anestésicos são depositados na entrada do orifício ósseo, bloqueando o nervo correspondente, onde os dentes da região e seus tecidos moles associados serão anestesiados. Na maxila dos cães e dos gatos, realizam-se os bloqueios regionais no forame infraorbitário e na fossa pterigopalatina (Figuras 7, 8, 9). Na mandíbula, são realizados os bloqueios nos forames mandibular e no mentoniano (TRANQUILLI e SKARDA, 2007; CARVALHO, 2009). Figura 7- Vias de acesso para colocação de agulha para realização de bloqueios regionais em cães. a- nervo infraorbital; b- nervo maxilar; c-nervos zigomático, lacrimal e oftálmico; d- nervo mentoniano; e- nervo mandibular. Fonte: TRANQUILLI e SKARDA, 2007.

35 34 Figura 8- Colocação da agulha para bloqueios de nervos da cabeça do gato. a- Nervo inferior alveolar (mandibular); b- mentoniano; c- infra-orbital. Fonte: TRANQUILLI e SKARDA, Figura 9- Anestesia de nervo maxilar em cão. Local e direção da inserção da agulha. Fonte: TRANQUILLI e SKARDA, O forame infraorbitário é facilmente palpável e situa-se na altura da raiz distal do terceiro pré-molar superior. Durante o procedimento o lábio superior deve ser elevado para introdução da agulha. Esta anestesia promove dessensibilização dos ramos

36 35 alveolares médios e rostrais superiores, referindo-se aos dentes incisivos, caninos, primeiros pré-molares e tecidos moles ao lado correspondente, incluindo também a pálpebra inferior, o lábio superior e a porção lateral da narina (TRANQUILLI e SKARDA, 2007). Caso seja feita uma infiltração mais profunda, pode ocorrer a dessensibilização do quarto pré-molar superior, porém em gatos a penetração da agulha não deve ser maior que 3 a 4 milímetros, devido ao reduzido tamanho do canal infraorbitário desta espécie (CARVALHO, 2009). Ao anestesiar a fossa pterigopalatina, o nervo infraorbitário e seus ramos alveolares caudais superiores são dessensibilizados. Como resultado obtem-se a analgesia de todos os dentes e tecidos moles do lado maxilar correspondente (TRANQUILLI e SKARDA, 2007). Esta técnica é realizada elevando-se o lábio superior na região da comissura lateral até o último molar. O ponto de aplicação está distal ao último molar superior, ventralmente à junção do osso zigomático na maxila (CARVALHO, 2009). O bloqueio no forame mandibular, na base do processo coronóide - face lingual da mandíbula - visa dessensibilizar todos os dentes do lado correspondente, incluindo a pele e a mucosa do queixo. Já o bloqueio do forame mentoniano, próximo à raiz mesial do segundo pré-molar, dessensibiliza ao dentes incisivos, caninos, primeiros prémolares inferiores e os tecidos moles da área correspondente (TRANQUILLI e SKARDA, 2007; CARVALHO, 2009). As técnicas de anestesia local, independente do tipo de anestésico geral usado, colaboram com o controle da dor no transoperatório, conferem maior segurança ao paciente, por reduzir a quantidade de anestésico utilizado, e contribuem para a prevenção da dor no pós-operatório, favorecendo a rápida recuperação do paciente (CARVALHO, 2009).

37 Contra-indicações As técnicas endodônticas são contra-indicadas em todas as afecções sistêmicas que representem riscos ao animal, como insuficiência cardíaca, diabetes, alterações da coagulação, afecções hepáticas graves, assim como todas as patologias que tornem inviáveis as técnicas anestésicas (ROMÁN, 1999). Dentre as potenciais enfermidades podem-se citar as doenças respiratórias - bronquite, bronquiectasia, enfisema, alergias respiratórias; cardiovasculares cardiopatia reumática, endocardite bacteriana, valvulopatia, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas; hematológicas deficiência de fatores de coagulação, leucopenia, anemia, leucemia, trombocitopenia; urogenital enfermidade renal, gestação; endócrinas diabetes, obesidade; imunológicas alergia a drogas, artrite reumatóide; metabólicas hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiência da supra-renal (ROMÁN, 1999). 2.9 Preparação pré-cirúrgica Após avaliação do estado geral do paciente, e sabido dados como idade e possíveis antecedentes patológicos, considera-se as afecções concomitantes que possam ou não interferir com a patologia a ser tratada, assim como as drogas que possam ter sido ministradas previamente ao tratamento e que possam interferir com essas afecções originais (ROMÁN, 1999). Analgésicos, antibióticos e ansiolíticos são drogas freqüentemente utilizadas, sendo também possível a utilização de anticolinérgicos, anti-histamínicos, corticóides e vitaminas para casos em que existam indicações constatadas previamente (ROMÁN, 1999).

38 37 Nos casos de infecções previamente diagnosticadas, o uso de antibioticoterapia prévia 3 a 10 dias - é recomendado antes do tratamento endodôntico (ROMÁN, 1999). Dentre os antimicrobianos mais utilizados pode-se citar a clindamicina, amoxacilina + ácido clavulânico, metronidazole + espiramicina, ampicilina oral, ampicilina sódica, outros a critério do médico veterinário, desde que de amplo espectro de ação, a fim de evitar a bacteremia (GIOSO, 2003) Tratamento endodôntico Tipos e nomenclatura dos tratamentos endodônticos Existem vários termos para descrever os tratamentos endodônticos, tanto na literatura médica, quanto na veterinária (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). A escolha do tratamento depende fundamentalmente de quatro itens: vitalidade da polpa; maturidade do dente; fechamento do ápice e tempo de exposição (ROZA, 2004). O tratamento de canal convencional ou não-cirúrgico refere-se à completa remoção do conteúdo do canal pulpar através de acesso coronal. A remoção da polpa viva é denominada pulpectomia total e pulpectomia parcial, dependendo de quanto tecido foi removido durante o tratamento, substituindo os termos "pulpectomia" e "pulpotomia", respectivamente, ainda empregados para tais procedimentos, porém em desuso (GIOSO, 2003). O termo necropulpectomia tem sido recentemente introduzido para diferenciar o esvaziamento do canal radicular quando a polpa estiver mortificada. O capeamento pulpar direto é a restauração realizada numa exposição acidental (ou intencional) do sistema endodôntico, onde não há remoção de tecido pulpar. No capeamento pulpar indireto, a restauração é realizada diretamente na dentina exposta que ainda recobre a polpa. Se o capeamento pulpar (direto ou indireto) for realizado num dente imaturo, com sucesso, o dente continuará seu desenvolvimento, com a

39 38 formação completa da raiz e o fechamento do ápice (apexogênese ou apicogênese). Por outro lado, apexificação é o procedimento realizado em um dente imaturo com necrose pulpar, quando se tenta promover algum grau de apicogênese, a fim de realizar um tratamento de canal convencional numa próxima etapa, uma vez que o dente apresentará o ápice fechado. A cirurgia endodôntica consiste no acesso cirúrgico do ápice, seguido de amputação do mesmo (apicoectomia ou apicectomia). Neste procedimento, o preenchimento do canal pode ser realizado por via retrógrada (retro-obturação), além da restauração (VERSTRAETE, 1995 citado por LEON-ROMÀN e GIOSO, 2004) Pulpectomia parcial A pulpectomia parcial é a incisão e remoção de uma porção da polpa coronal, a fim de prevenir necrose pulpar, após exposição ambiental da polpa, assegurando a conservação de um dente remanescente vital (ROMÁN, 1999; ROZA, 2004). A técnica é indicada para dentes que apresentem fratura recente na porção coronal, tanto em dentes imaturos ou com ápice fechado. O procedimento deve ser realizado o mais rápido possível, após o trauma, se possível nas primeiras 24 horas. No entanto, ainda não existe uma regra para o tempo máximo em que se pode realizar tal procedimento (LEON-ROMÁN e GIOSO, 2004). Pode-se ainda utilizar desta técnica em intervenções eletivas sobre a coroa, como é o caso das anomalias de oclusão e desarmes, em animais de temperamento agressivo (procedimento polêmico), de maneira estéril (ROZA, 2004; GONZAGA, 2006). A pulpectomia pode ser particularmente usada nas fraturas de dentes permanentes de animais jovens, antes da apicogênese (formação completa da raiz, com fechamento apical pelo cemento e dentina) ter-se completado (GIOSO, 2003).

40 39 A opção da pulpectomia parcial ao invés da pulpectomia total é tomada no início da terapia: se a polpa sangra frente à sondagem e o aspecto do sangramento é normal, a polpa está viva e é viável realizar a pulpectomia parcial. Se não há hemorragia, ou é mínima, ainda assim pode-se proceder com a pulpectomia parcial. Porém se existe hemorragia profusa, pode ser indicativo de inflamação da polpa, e neste caso é preferível proceder com a pulpectomia total (HARVEY e EMILY, 1993). O procedimento deve ser feito de maneira asséptica e o menos traumática possível. O uso de antibiótico e anti-sepsia da cavidade oral antes do procedimento é indicado (LEON-ROMÁN e GIOSO, 2004) Técnica Após preparação pré-operatória do paciente, faz-se necessário o controle radiológico prévio. A abertura da câmara é realizada com broca esférica estéril, perpendicularmente à superfície a ser incisada, para facilitar a instrumentação e a manipulação (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). A remoção da polpa se faz com cureta endodôntica ou broca diamantada esférica de alta rotação (GIOSO, 2003). Durante o procedimento, apenas a porção coronal da polpa é removida e é aplicada uma camada de hidróxido de cálcio (em pó). A hemorragia resultante deve ser contida de forma delicada, sem que haja lesão da polpa, e normalmente se empregam pontas de papel absorvente (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). Para contenção da hemorragia pode-se ainda, fazer uso de irrigação com solução fisiológica ou anti-séptica, como a clorexidina a 0,12%, abundantemente, até cessar o sangramento. No entanto, alguns autores discutem tal procedimento, devido a possível irritação de anti-séptico à polpa (GIOSO, 2003).

41 40 Acima do hidróxido de cálcio (em pó), emprega-se outro material intermediário, antes da restauração. Pode-se utilizar, então, hidróxido de cálcio em pasta ou outro cimento de consistência mais firme. Feito isto, procede-se com a restauração (LEON- ROMAN e GIOSO, 2004) (Figura 10). Figura 10 - Esquema de pulpectomia parcial. a - restauração; b-material intermediário (hidróxido de cálcio em pasta); c- medicação (hidróxido de cálcio PA). Fonte: LEON-ROMAN e GIOSO, O hidróxido de cálcio em pasta ou pó estimula a polpa remanescente a produzir uma ponte de dentina, pelos odontoblastos presentes nesta região, obliterando o orifício coronal (GIOSO, 2003 e LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). Radiografias pós-operatórias devem ser realizadas como controle após três meses, comparando-se com a radiografia ao final do tratamento. Espera-se visualizar a ponte de dentina (radiopaca), abaixo do local de deposição do hidróxido de cálcio. Caso a visualização não seja possível, procede-se à análise comparativa entre a largura do canal radicular do dente tratado e seu correspondente no outro arco. Caso o canal do dente tratado estiver mais amplo, presume-se falha no tratamento, com necrose pulpar. Neste caso o dente deverá sofrer tratamento de canal completo - penetração desinfetante

42 41 (GIOSO, 2003). No caso de animais com ápice ainda não completos radiografias futuras devem ser realizadas para confirmação de tal desenvolvimento (ROZA, 2004). A vantagem desta técnica é poder manter a polpa viva, e com isto, manter a integridade do dente. Num dente imaturo, onde o canal pulpar é amplo, sua estrutura ainda não está totalmente desenvolvida (produção de dentina secundária) e o ápice ainda não sofreu seu fechamento (apicogênese) (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). Como desvantagem pode-se citar a possibilidade de ocorrer necrose da polpa, seja pela pulpite induzida durante o procedimento cirúrgico ou pelo mau emprego do material, de forma não-asséptica, resultando em afecção periapical (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). O proprietário deve sempre ser esclarecido da possibilidade de ter que se realizar o tratamento endodôntico convencional, caso a pulpectomia parcial não apresente bom resultado (ROZA, 2004) Capeamento pulpar O capeamento pulpar é realizado em casos em que houve exposição acidental da polpa viva. O procedimento é semelhante à pulpectomia parcial, porém não há remoção de nenhuma porção da polpa (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004) Capeamento indireto No capeamento indireto, a lesão ainda não atingiu a polpa, mas está muito próxima a ela. É o caso da cárie dental, quando o tecido com cárie é quase completamente removido, com exceção daquele muito próximo à polpa, ou nas fraturas leves de esmalte e dentina, sem exposição pulpar. Deve haver um mínimo de dois milímetros de dentina para que se possa fazer este procedimento (GIOSO, 2003; LEON- ROMAN e GIOSO, 2004).

43 Técnica Aplica-se uma fina camada de hidróxido de cálcio sobre a dentina e sobre esta um cimento restaurador intermediário, em seguida a coroa é restaurada. Alternativamente, pode-se aplicar uma camada de ionômero de vidro e, sobre este, material restaurador ou mesmo restaurar-se diretamente apenas com ionômero de vidro, que apresenta características de aderência ao esmalte e dentina, impedindo infiltração marginal de microorganismos (GIOSO, 2003) Capeamento direto Nesta técnica, apenas uma pequena porção da polpa é removida e não toda a porção coronal, como na pulpectomia parcial. À exceção da porção menor a ser removida, o restante do tratamento é idêntico ao da pulpectomia parcial. Assim, protege-se a polpa com quatro camadas: hidróxido de cálcio, cimento de hidróxido de cálcio, cimento restaurador intermediário e material restaurador, que pode ser resina composta, amálgama de prata ou ionômero de vidro (GIOSO, 2003) Pulpectomia total e Necropulpectomia (tratamento de canal convencional) A pulpectomia total (remoção total do tecido pulpar) é indicada em casos de infecção da polpa, onde ainda não houve necrose tecidual. Quando a polpa está morta, a remoção do tecido necrótico do canal pode ser denominada como necropulpectomia ou tratamento de canal convencional (GIOSO, 2003). O tratamento convencional é o procedimento endodôntico mais frequentemente indicado em cães e gatos e consiste na remoção de todo tecido pulpar e sua substituição por material obturador (ROZA, 2004) (Figura 11).

44 43 Figura 11- Esquema de pulpectomia total e necropulpectomia. a-material restaurador; b- material intermediário; c-obturação. Fonte: LEON-ROMAN e GIOSO Preparação A preparação envolve manobras antes do acesso à cavidade pulpar (ROZA, 2004). Em todos os casos recomenda-se terapia antibiótica profilática durante 3 a 10 dias (ROMÁN, 1999). Em seguida faz-se uso de radiografia intra-oral, pré-operatória, utilizando a técnica que mais se adeque na avaliação do estado e comprimento do canal dentário. A radiografia intra-oral obedece às técnicas de paralelismo ou da bissetriz. Ambas apresentam diferença no posicionamento do cone do aparelho de radiologia em relação ao dente em questão, evitando distorções, encurtamentos ou alongamentos da imagem, o que poderia comprometer tanto o diagnóstico como a avaliação dos passos seguintes (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). O preparo da coroa é realizado através de profilaxia com remoção de cálculo e de placa. Esse cuidado proporcionará condições para que a endodontia seja realizada em

45 44 um dente com a coroa limpa (SOARES e GOLDBERG, 2001 citado por GONZAGA, 2006). A saliva é um líquido altamente contaminado, e para impedir a contaminação da cavidade pulpar, e manter condições assépticas ao tratamento, o uso de dique ou lençol de borracha é recomendado. O lençol também proporciona melhor visibilidade e evita deglutição e aspiração de instrumentos ou de produtos químicos usados durante o procedimento (ROZA, 2004). O uso deste dique ou lençol, em condições como dentes fraturados com remanescentes pequenos, pode ser dificultado ou até mesmo impossibilitado, devendose tomar o extremo cuidado durante todo o tratamento, a fim de se manter o procedimento asséptico (ROZA, 2004) Acesso ao canal pulpar O acesso é o conjunto de procedimentos, que permitirá a chegada no interior da cavidade pulpar, a localização e o preparo da entrada e do terço cervical do canal radicular. Quando bem realizado, proporciona boa luminosidade e visualização da câmara pulpar e/ou da entrada dos canais e facilitará a instrumentação do canal radicular. No entanto, acessos mal feitos, quase sempre determinam insucesso do tratamento (GONZAGA, 2006). Em muitos casos podem-se aproveitar os acessos derivados de fraturas. Assim, orifícios extras são evitados, diminuindo perdas teciduais (ROMÁN, 1999). Já em dentes cuja coroa não está fraturada, o aceso é feito com broca esférica de alta rotação, de diâmetro variável conforme o porte do animal (GIOSO, 2003; ROZA, 2004). O acesso deve obedecer à anatomia dental, pois o desenho da polpa segue o formato do elemento dental, tanto na porção coronal como na radicular (GONZAGA,

46 ). Embora cada dente deva ser reconhecido individualmente, generalidades na localização típica da abordagem das peças mais trabalhadas em cães podem ser aplicadas (ROMÁN, 1999). A abertura coronária deverá ser iniciada em ponto de eleição predeterminado (zona de eleição de trepanação) na face lingual ou palatina dos dentes anteriores (incisivos e caninos), ou na face oclusal dos dentes posteriores (pré-molares e molares), de ambas as arcadas dentárias. No canino em geral o acesso é feito dois milímetros coronal à gengiva, na face mesial (GONZAGA, 2006). Um amplo acesso é indicado para permitir a instrumentação do canal radicular em toda a circunferência. Conforme o tipo de fratura, no entanto, a lima pode ser introduzida pelo orifício exposto, desde que não haja curvatura exagerada do instrumento, o que impediria a instrumentação adequada do conduto, mesmo para os dentes caninos (GIOSO, 2003). Nos incisivos o acesso pode ser feito pela fase vestibular ou lingual. A última oferece aspecto cosmético melhor, mas dificulta a instrumentação, devido à curvatura existente na coroa. Para o quarto pré-molar superior o acesso é realizado axialmente a cada uma das três raízes. Nesse dente, no entanto, o ponto de acesso para as raízes mesiais pode ser único (acesso transcoronal). Variações de acesso são propostas por diversos autores (GIOSO, 2003) Odontometria Para o sucesso do tratamento endodôntico o comprimento do dente deve ser definido com precisão. A instrumentação deve atingir as proximidades do limite entre cemento, dentina e canal, concluindo todo o reparo do canal radicular em toda extensão, permitindo a reparação dos tecidos periapicais (GONZAGA, 2006). A odontometria

47 46 estabelece o comprimento real do dente (CRD) e o comprimento de trabalho (CT) (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Os métodos radiográficos são os mais utilizados na determinação do comprimento do dente. A interpretação da radiografia permite visualizar inúmeros detalhes referentes à anatomia do canal radicular e das estruturas pertinentes aos tecidos próximos, possibilitando um trabalho seguro (ROMÁN, 1999; GONZAGA, 2006). É possível verificar a extensão do canal, desde a coroa até o ápice radicular com a sensibilidade tátil através de uma lima endodôntica. Tal fato decorre da particular anatomia apical, em forma de delta, que não permite a passagem do instrumento metálico nos dentes maturos ou sem reabsorção radicular apical, o que fragiliza o elemento dental em seu ápice, pela desmineralização decorrente (GIOSO, 2003). Para fazer a odontometria, uma lima de pequeno calibre é inserida até atingir o delta apical por sinestesia (sensação tátil) (ROMAN E GIOSO, 2002). Somente esse método para obtenção da condutometria, oferece maiores riscos de sub-extensão (lima não atinge o ápice) do que sobre-extensão (lima ultrapassa o ápice, atingindo ligamento periapical e osso) (GIOSO, 2003). Por esse motivo, é necessário realização de radiografia intra-oral e, após esse procedimento, a lima é inserida até atingir o delta apical, e então realiza-se nova radiografia. Analisa-se a radiografia e, caso a lima tenha atingido o delta apical, é anotada a medida da lima com uma régua milimetrada, obtendo-se então o comprimento do canal. Pode também usar limas marcadas com um limitador de penetração, conhecido como stops de borracha e serão introduzidas até esse comprimento (ROZA, 2004). Esta medida é importante, uma vez que as demais limas empregadas na instrumentação do canal devem respeitar esse comprimento: o aumento desse comprimento pode indicar que o delta apical foi rompido; se o

48 47 comprimento for menor, é provável que o canal esteja sendo instrumentado de forma incompleta (ROMAN e GIOSO, 2002) Extração pulpar e instrumentação Trata-se de manobras que têm como objetivo remover o tecido pulpar, ou seus restos, do canal radicular. É interessante que, durante a primeira exploração do canal, o instrumento não enovele a polpa, pois isto pode rompê-la, dificultando sua remoção em bloco (ROZA, 2004). A remoção da polpa é realizada através do extirpa-nervos e este deve ter tamanho compatível ao canal (GIOSO, 2003). Para que a polpa seja removida, o instrumento deve ser girado levemente, a fim de agarrar e prender a polpa, e então tracionado lentamente para fora do canal. Nem sempre a remoção ocorre de uma só vez, podendo então ser necessária, a repetição do movimento, até que o instrumento saia limpo (ROZA, 2004). A remoção da polpa intacta, mesmo quando necrosada, é altamente desejável pois facilita a limagem posterior e evita que restos pulpares sejam compactados na região apical, o que leva alteração do comprimento real de trabalho. A permanência de fragmentos pulpares também aumenta a possibilidade de re-infecção do canal radicular (GIOSO, 2003). A instrumentação é realizada com limas-k ou Hedstroem (ROMAN, 1999). As limas tipo Hedstroem, não devem ser rotacionadas no conduto, pois possuem risco de fratura do metal. Já as do tipo K podem ser levemente rotacionadas e tracionadas. As limas utilizadas na odontologia são de no máximo 31mm e as limas utilizadas na medicina veterinária devem ser longas, 47mm, 50mm, 60mm e 120mm,e possuem maior diâmetro, e estas não são fabricadas no Brasil, havendo a necessidade de

49 48 importações. As limas podem ser importadas dos Estados Unidos e Europa, por firmas revendedoras de materiais odontológicos (GIOSO, 2003). No momento da extração pulpar observa-se que o conteúdo extraído pode estar avermelhado ou enegrecido (necrose pulpar) e com grande quantidade de fluidos e com um odor necrótico característico (ROMÁN, 1999). A instrumentação do canal estará completa após a utilização de pelo menos três limas de diâmetro maior a partir da primeira; assim, se a instrumentação foi iniciada com uma lima nº15, as limas utilizadas na seqüência devem ser as de nº 20, 25 e 30, e, se necessário, a de nº35. Com isto, acredita-se que as paredes do canal radicular tenham sido bem instrumentadas. Todavia, o número de limas a serem utilizadas depende das condições anatomopatológicas do canal radicular. Para polpa viva (pulpectomia total) são utilizadas, em geral, três limas. Para polpa morta (penetração desinfetante), cinco limas, pois o conduto está, em tese, mais contaminado (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002) Preparo químico do canal Embora se reconheça que o fundamental no preparo do canal radicular é o trabalho mecânico desenvolvido através dos instrumentos endodônticos, é inegável a importância do emprego de determinadas substâncias químicas em procedimentos auxiliares (GONZAGA, 2006). O uso de substâncias irrigadoras, de produtos que favoreçam a modelagem de canais atrésicos e de fármacos que contribuem para a desinfecção do sistema de canais constitui o que, didaticamente, tem-se denominado de Preparo Químico do Canal Radicular (ROMAN e GIOSO, 2002).

50 49 O preparo químico do canal deve ser realizado durante a instrumentação, e nele emprega-se o Endo-PTC, substância detergente que tem como objetivos a lubrificação do canal e a diminuição da tensão superficial dos fluidos presentes na polpa. Em conjunto com o Endo-PTC, o canal é irrigado com Solução de Dakin (hipoclorito de sódio a 0,5%) ou Milton (a 1%), com o auxílio de uma seringa e agulha hipodérmica, para a desinfecção do canal. Com a diminuição da tensão superficial conferida pelo detergente, a Solução de Dakin consegue penetrar e desinfetar, além da polpa, os túbulos dentinários. Estas duas substâncias ao reagirem, produzem efervescência resultante da liberação de oxigênio nascente, o que confere propriedades antissépticas ao preparo químico do canal. A irrigação deve ser abundante, pois a desinfecção do canal radicular tem grande relevância no sucesso do tratamento endodôntico. O preparo químico do canal está terminado quando não se observa mais a presença de material escurecido (tecido necrosado) quando da irrigação. Há ainda vários tipos de substâncias irrigadoras como clorexidina, água oxigenada, PVPI, tergentol, mas o hipoclorito de sódio é a mais utilizada (ROMAN e GIOSO, 2002; GIOSO, 2003) Prova do cone Após o término do preparo químico do canal, realiza-se a prova do cone, que consiste na colocação de um cone de gutta-percha no canal radicular. Este cone deve ser do mesmo número da última lima endodôntica empregada na instrumentação. Esse cone é um material borrachóide, e em sua composição há substâncias químicas que conferem radiopacidade observada à radiografia. Sua função é de obturação do canal, além de possuir propriedades bacteriostáticas. Neste procedimento, o cirurgião testa a obturação do canal com o cone, denominado Cone Principal. O cone deve ocupar quase todo o

51 50 espaço da polpa, alcançando também o delta apical, e permanecer preso. Estas características devem ser confirmadas radiograficamente (ROMAN e GIOSO, 2002) Secagem do canal Após a prova do cone, o cone principal é removido (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002) do canal e este, com o conduto limpo de restos pela irrigação, pode ser seco (ROMAN, 1999). A secagem pode ser feita com a introdução de cones de papel absorvente para endodontia, ao quais possuem vários tamanhos e diâmetros, compatíveis aos das limas (GIOSO, 2003). Outra manobra que pode ser empregada é o uso de algodão estéril, previamente enrolado na ponta de uma sonda mais fina, normalmente a primeira usada na instrumentação. Para remover a umidade há possibilidade de se colocar com uma seringa álcool etílico a 95% ou isopropílico a 99%, sendo removidos após dois a três minutos (ROZA, 2004). O canal deve ser seco porque o cimento obturador que será empregado na seqüência não adere às paredes internas se estas estiverem úmidas, além de promover sua diluição ou aceleração de seu endurecimento (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). A introdução dos cones e papel, ou da sonda com algodão, deve ser realizada cuidadosamente e repetida, até que estes saiam completamente secos (ROZA, 2004). Os canais nunca devem ser secos com o ar da caneta tríplice (GIOSO, 2003; ROZA, 2004) Obturação do Canal O principal objetivo deste procedimento é a destruição do remanescente de microorganismos impossíveis de serem removidos e, principalmente, impedir a

52 51 reproliferação bacteriana proveniente da região periapical osso infectado ou abscesso presente (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). A obturação deve compreender o limite apical estabelecido à linha de colo do dente (GIOSO, 2003). Em placa de vidro espatula-se o cimento obturador. A maioria dos cimentos tem em sua composição Óxido de Zinco (pó) e Eugenol (líquido), mas existem diversos outros tipos de cimento obturador. Durante esta espatulação os compostos são misturados, causando uma reação química chamada reação de presa, promovendo a formação de estruturas cristalinas microscópicas, endurecendo o cimento. Conforme o tipo de cimento, a placa de vidro deve ser áspera, pois alguns cimentos obturadores, como o N-Ricket, possuem grãos de prata que devem ser quebradas para que a reação de presa aconteça (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Para a realização da obturação utiliza-se o cone de gutta-percha associado ao cimento obturador (ROZA, 2004). Inicialmente deve-se escolher o cone, que deve ser do mesmo diâmetro da última lima utilizada na instrumentação ou um número menor. Para confirmar o selamento do ápice, deve-se realizar uma radiografia da região, inicialmente sem cimento endodôntico, apenas com o cone de gutta-percha (GIOSO, 2003). Caso o cone não atinja o ápice por aproximadamente um milímetro, mas o material pareça estar obliterando o canal tridimensionalmente, o cone deve ser retirado e mergulhado em clorofórmio ou de preferência em eucaliptol, pois estas substâncias amolecem o cone. Na seqüência reinsere-se o cone no canal, selando-o (GIOSO, 2003). Algumas vezes o cone fica muito estreito, como nos cães São Bernardo, Dogue Alemão, Pastor Alemão e em animais jovens, com grande diâmetro pulpar, tendo então que ser importado ou adaptado, usando-se cones menores unidos entre duas placas de vidro ou sobre a chama de lamparina, ou, ainda, através de uso de solventes, como o

53 52 eucaliptol, entre elas (ROZA, 2004). Outra possibilidade de adaptação é a segmentação dos cones de gutta-percha e condensação dos segmentos do canal juntamente com o cimento obturador. Pode-se ainda usar a gutta-percha em forma de líquido derretido em uma espécie de revolver, que é injetada no canal (GIOSO, 2003). A obturação prossegue com a colocação do cimento no canal radicular, e para isto utiliza-se o cone principal de gutta-percha, mas, para obter melhores resultados de preenchimento utiliza-se o lentulo acoplado ao micro-motor (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). O lentulo é um instrumento endodôntico que, quando girado a uma baixa rotação, comprime as diferentes pastas de preenchimento dentro do canal, e este movimento evita a formação de bolhas de ar (ROMAN, 1999). É importante lembrar que, antes da aplicação do cimento pelo lentulo deve-se testar o instrumento no canal para confirmar que este não se prende a nenhuma estrutura interna, evitando o risco de fratura desta broca quando de sua movimentação (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). O cimento atua como agente de união, obturador das diferenças entre o cone e as paredes do canal e lubrificante. Assim que cimentado o cone principal, colocam-se cones acessórios para que todo o canal seja preenchido. As manobras utilizadas para isso são a condensação vertical e a lateral. A condensação lateral acaba por ser uma condensação mista, visto que é impossível comprimir os cones contra as paredes sem comprimi-los também na direção apical (GIOSO, 2003; ROZA, 2004). Ao final da obturação, o excesso de gutta-percha ( penacho ) é cortado com o auxílio de tesoura ou de instrumento metálico aquecido ao fogo (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Instrumentos mal aquecidos aderem-se à gutta-percha, promovendo sua retirada do canal. Após as manobras nova radiografia deve ser feita (ROZA, 2004).

54 Restauração da Coroa Terminada a obturação do canal radicular, realiza-se a restauração do dente. A restauração pode ser realizada com o uso de diferentes materiais, e cada tipo de restauração tem um objetivo (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). A restauração deve levar em conta o tipo de tratamento endodôntico realizado, se a polpa está viva ou não, o temperamento do animal, tipo de fratura e o tipo do material restaurador (GIOSO, 2003). No caso de fratura dentária pode-se optar pela instalação de uma prótese total, porém, dependendo do temperamento e dos hábitos do animal, é recomendada apenas a restauração através do fechamento do canal do remanescente dentário, com o uso de resina composta, amálgama de prata ou ainda ionômero de vidro. Caso o dente apresente a sua coroa intacta, a restauração tem como objetivo fechar o local de acesso usado na instrumentação do canal (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Nas restaurações com amálgama deve-se utilizar um amalgamador que triture cápsulas e depois manusear o amálgama adequadamente. O amálgama deve ser colocado no amalgamador e depois ser esculpido com condensador e brunidor (ROZA, 2004). O amálgama é um material altamente resistente e duradouro pode ser utilizado tanto nas restaurações coronais, como na obturação retrógrada do ápice na apicectomia. O amálgama para o fechamento do ápice não deve conter zinco, pois este forma, na presença de água, óxido de zinco e hidrogênio, que promovem expansão tardia na mistura. Possui como principais desvantagens a grande exigência de materiais e a coloração prateada, que muitas vezes não é aceita esteticamente pelo proprietário (GIOSO, 2003). O ionômero de vidro não necessita de desgaste de substância dentária ou mesmo ataque ácido. Sua grande vantagem é a liberação de flúor, principalmente nas lesões de

55 54 colo dentário dos gatos, onde parece haver pequena inibição da progressão da doença na presença de fluoretos, embora a exodontia seja o tratamento mais indicado. O dente, mesmo que não necessite de preparo mecânico, deve ser limpo com pó de pedra pomes, a fim de haver melhor fixação (GIOSO, 2003). As resinas compostas podem ser polimerizadas por reação química ao se misturarem duas pastas, ou pela luz visível espectro perto de 450nm. O tempo de trabalho neste caso pode ser controlado, pois a resina apenas endurecerá após aplicação da luz. Esta última técnica depende de um equipamento fotopolimerizador (ROMÁN, 1999; GIOSO, 2003). Para restaurar o local do acesso (câmara pulpar), utiliza-se preferencialmente a resina fotopolimerizável. A aplicação desse material pressupõe a adoção de alguns passos importantes, que garantem a sua fixação e aderência. O acesso deve receber condicionamento ácido (em geral, ácido fosfórico 35%), que cria no dente microporos, durante 15 segundos, contudo animais idosos necessitam de mais tempo (GIOSO, 2003). Posteriormente, o dente deverá ser lavado por 20 segundos e seco com a seringa tríplice do equipo odontológico. Sobre a área condicionada aplica-se o agente de união, que é uma resina líquida fotopolimerizável. O agente de união sofre ação do fotopolimerizador, criando uma superfície resinosa sobre o dente. Sobre esta camada, aplica-se a resina composta definitiva, que também deve ser fotopolimerizada. Essa aplicação pode ser feita com o uso de curetas plásticas para resina. Aplica-se o fotopolimerizador para que a resina sofra reação química e polimerize (LEON-ROMAN e GIOSO, 2002). Essa resina possui diversas cores e tonalidades, para adequar-se à cor do dente restaurado (ROZA, 2004).

56 55 A restauração termina com o polimento da superfície da resina, evitando a presença de excessos. Para isso podem ser usados discos de papel, brocas diamantadas e pedras para o acabamento. O polimento tanto da resina como do amálgama deveria ser efetuado 24 horas após o procedimento, em uma nova intervenção anestésica, evitando contração e expansão da massa. Entretanto, esse procedimento é inviável na maioria dos casos, e não deve ser realizado em alguns tipos de resina, como as autopolimerizáveis, pois as partículas de quartzo ou sílicas são arrancadas, deixando a superfície rugosa (LEON- ROMAN e GIOSO, 2002; GIOSO, 2003). Caso o animal deva ser novamente anestesiado semanas, ou mesmo meses após a restauração ter sido realizada, pode-se aproveitar para polir a superfície, promovendo maior durabilidade à restauração (GIOSO, 2003) Apexificação É o tratamento de escolha para dentes imaturos que apresentam a polpa desvitalizada. Consiste na remoção do tecido pulpar necrótico e aplicação de hidróxido de cálcio para induzir o fechamento do ápice (ROZA, 2004) (Figura 12). Neste caso, não se espera que haja formação de dentina secundária, nem a formação completa da raiz (HARVEY & EMILY, 1993).

57 56 Figura 12- Esquema de apexificação. a- material restaurador provisório; b- material intermediário (hidróxido de cálcio em pasta); c-medicação intra-canal. Fonte: LEON-ROMAN e GIOSO, Todo o material necrótico deve ser removido do canal e durante o procedimento deve-se ter o cuidado para que o tecido periapical não seja atingido com os instrumentos (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). Após a instrumentação, irrigação, desinfecção e secagem, o canal é preenchido com o hidróxido de cálcio (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). Contudo o hidróxido de cálcio deve ser substituído a cada 3 a 6 meses, e radiografias para acompanhar o fechamento do ápice devem ser realizadas (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004; ROZA, 2004). Uma vez que o ápice esteja fechado, o hidróxido de cálcio deve ser retirado e o canal tratado convencionalmente (WIGGS e LOBPRISE, 1997) Apicectomia ou Apicoectomia Apicectomia consiste na remoção cirúrgica do ápice após a remoção, a instrumentação e a desinfecção do canal, seguida da obturação por via retrógrada (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004) (Figura 13).