Guia técnico do consultor. Plano de Saúde Coletivo por Adesão

Transcrição

1 Guia técnico do consultor Plano de Saúde Coletivo por Adesão

2 1. Entidades titulares elegíveis documentos necessários Estas são as entidades para as quais a Qualicorp oferece, em condições especiais, planos de saúde coletivos por adesão Unimed Paulistana. Os profissionais devidamente registrados em sua respectiva entidade podem aderir ao benefício e incluir seus dependentes legais, conforme condições contratuais. Entidade Elegibilidade do titular Documentação do titular Associação dos Delegados de Polícia do Estado de São Paulo (ADPESP) Servidores públicos da Secretaria de Segurança Pública do Estado de São Paulo (SSP-SP) policiais civis ou militares, na ativa, aposentados ou pensionistas, desde que regularmente associados à Associação dos Delegados de Polícia do Estado de São Paulo ADPESP. Cópia do holerite atualizado OU cópia legível da Identidade Funcional; Cópia do comprovante de associação à ADPESP. Fisioterapeutas do Brasil Associação de Fisioterapeutas do Brasil (AFB) Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais associados à Associação de Fisioterapeutas do Brasil (AFB) e devidamente registrados em um Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO). Cópia da Carteira do CREFITO, com registro definitivo ou provisório; Cópia do comprovante de associação à AFB. Associação dos Funcionários Públicos do Estado de São Paulo (AFPESP) Servidores públicos, ativos e inativos, residentes no Estado de São Paulo e que obedeçam às condições de comercialização estabelecidas pela AFPESP. Cópia do holerite atualizado (obrigatório); Cópia da Carteira de Associado e último boleto da AFPESP quitado (se houver); Cópia do Termo Aditivo à Proposta preenchido e assinado. Associação Paulista de Cirurgiões- Dentistas (APCD) Estudantes de graduação em Odontologia do Estado de São Paulo e os profissionais da área odontológica cuja categoria seja reconhecida pelo Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CROSP), desde que sejam associados à Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD): cirurgiões-dentistas; técnicos em higiene bucal; técnicos em prótese dentária; auxiliares de consultórios dentários. Profissionais: cópia da Carteira do CROSP e cópia do comprovante de associação à APCD. Estudantes: cópia da última mensalidade da faculdade OU declaração da faculdade; cópia do comprovante de associado à APCD. Associação Paulista de Medicina (APM) Médicos, residentes e estudantes de Medicina devidamente associados à Associação Paulista de Medicina (APM), em conformidade com o estatuto da entidade. Médicos e residentes: cópia do registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e cópia do comprovante de associação à APM. Acadêmicos: cópia do comprovante de matrícula no curso de Medicina e cópia do comprovante de associação à APM. Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo (CAASP) Advogados e estagiários de Direito regularmente inscritos na Ordem dos Advogados do Brasil Seção São Paulo (OAB-SP) e residentes no Estado de São Paulo. Advogados: cópia legível da Carteira definitiva da OAB-SP OU cópia da Certidão de Inscrição expedida pela OAB-SP. Estagiários: cópia da Carteira de Estagiário da OAB-SP OU cópia da Certidão de Inscrição expedida pela OAB-SP. Conselho Regional de Economia 2ª Região São Paulo (CORECON- SP) Economistas e estudantes de Economia devidamente registrados no CORECON-SP. Cópia da Carteira do CORECON-SP. Sindicato dos Administradores no Estado de São Paulo (SAESP) Administradores registrados no Conselho Regional de Administração de São Paulo (CRA-SP), bacharéis em Administração e estudantes de curso de Administração associados ao Sindicato dos Administradores no Estado de São Paulo (SAESP). Administradores e bacharéis: cópia da Carteira do CRA-SP OU cópia do diploma do curso de Administração; cópia do comprovante de associação ao SAESP. Estudantes: cópia da declaração/atestado da universidade OU última mensalidade quitada; cópia do comprovante de associação ao SAESP. Conselho Regional de Contabilidade do Estado de São Paulo (CRC SP) Contadores e técnicos em Contabilidade registrados no CRC SP. Cópia da Carteira do registro no CRC SP. Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia de São Paulo (CREA-SP) Profissionais devidamente registrados no CREA-SP. Cópia da Carteira do CREA-SP. Conselho Regional de Medicina Veterinária do Estado de São Paulo (CRMV-SP) Profissionais devidamente registrados no CRMV-SP. Cópia da Carteira do CRMV-SP OU cópia do comprovante de pagamento da anuidade da entidade. Conselho Regional de Química IV Região São Paulo (CRQ-IV) Federação do Comércio do Estado de São Paulo (FECOMERCIO) Federação dos Trabalhadores nas Indústrias do Vestuário no Estado de São Paulo (FETIVESP) Profissionais de Química registrados no Conselho Regional de Química IV Região São Paulo (CRQ-IV) e residentes no Estado de São Paulo. Empregadores (Pessoas Físicas), residentes no Estado de São Paulo, de empresa cujo ramo de atividade é representado pela FECOMERCIO. Empregadores (Pessoas Físicas) e empregados das indústrias do vestuário no Estado de São Paulo, representados pela Federação dos Trabalhadores nas Indústrias do Vestuário no Estado de São Paulo (FETIVESP). Cópia da Carteira do CRQ-IV. Empregadores: cópia do Contrato Social OU cópia da última alteração do mesmo, que comprove vínculo societário com a empresa, que deve ser filiada a um sindicato filiado à FECOMERCIO-SP. Empregados: cópia da CTPS. Empregadores: cópia do Contrado Social da empresa. Sindicato dos Corretores de Imóveis no Estado de São Paulo (SCIESP) Corretores de Imóveis devidamente registrados no CRECI 2ª Região, associados ao Sindicato dos Corretores de Imóveis no Estado de São Paulo (SCIESP). Cópia da Carteira do CRECI e cópia do comprovante de identificação de associado ao SCIESP. Sindicato dos Enfermeiros do Estado de São Paulo (SEESP) Enfermeiros, técnicos em Enfermagem e auxiliares de Enfermagem registrados no Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREN-SP) e devidamente associados ao Sindicato dos Enfermeiros do Estado de São Paulo (SEESP). Cópia da Carteira de registro no COREN-SP e cópia do comprovante de associação ao Sindicato dos Enfermeiros do Estado de São Paulo (SEESP).

3 Sindicato da Micro e Pequena Indústria do Estado de São Paulo (SIMPI) Empregados e empregadores (Pessoa Física) de empresas cujo ramo de atividade seja representado pelo SIMPI, desde que residentes na área de abrangência da Unimed Paulistana. Empregados: cópia da Carteira de Trabalho/Registro OU cópia da Relação de FGTS, atestando ser funcionário com vínculo empregatício na empresa. Empregadores: cópia do Contrato Social da empresa OU cópia da última alteração do mesmo, que comprove vínculo com a empresa. Empregados e Empregadores: cópia do Termo de Ciência devidamente preenchido e assinado. Sindicato dos Biomédicos Profissionais do Estado de São Paulo (SINBIESP) Profissionais de Biomedicina devidamente registrados no Conselho Regional de Biomedicina 1ª Região (CRBM-1) e estudantes de Biomedicina, ambos associados ao Sindicato dos Biomédicos Profissionais do Estado de São Paulo (SINBIESP). Biomédicos: cópia da Carteira do CRBM-1 e cópia do comprovante de associação ao SINBIESP. Estudantes: cópia do comprovante de matrícula no curso de Biomedicina e cópia do comprovante de associação ao SINBIESP. Sindicato dos Trabalhadores Rodoviários Autonômos de Bens do Estado de São Paulo (SINDICAM-SP) Integrantes da categoria dos transportes rodoviários autonômos de bens do Estado de São Paulo associados ao Sindicato dos Trabalhadores Rodoviários Autonômos de Bens do Estado de São Paulo (SINDICAM-SP) e residentes na área de abrangência da Unimed Paulistana. Cópia da Contribuição Sindical do exercício da categoria; Cópia do registro da Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT) OU cópia da declaração emitida pela entidade em papel timbrado. Sindicato dos Farmacêuticos no Estado de São Paulo (SINFAR) Farmacêuticos e farmacêuticos bioquímicos associados ao Sindicato dos Farmacêuticos no Estado de São Paulo (SINFAR). Cópia da Carteira do Conselho Regional de Farmácia do Estado zde São Paulo (CRF-SP); Cópia do diploma/certificado de conclusão de curso; Cópia do comprovante de associação ao SINFAR. Sindicato dos Representantes Comerciais e das Empresas de Representação Comercial no Estado de São Paulo (SIRCESP) Representantes comerciais (Pessoas Físicas ou Jurídicas) e os empregados e diretores de empresas de representação comercial, registrados no Conselho Regional dos Representantes Comerciais do Estado de São Paulo (CORCESP), desde que residentes na área de abrangência da Unimed Paulistana. Cópia da Carteira de registro no CORCESP do exercício em vigor; Cópia da Contribuição Confederativa e Sindical do exercício em vigor. Atenção: empregados de empresas de representação comercial deverão apresentar, juntamente com a cópia da Carteira de registro no CORCESP, a cópia da Carteira de Trabalho. APCD - Contratante: APCD Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas CAASP - Contratante: CAASP Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo Demais entidades - Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios 2. Dependentes elegíveis documentos necessários Cônjuge Cópia da Certidão de Casamento. Companheiro(a) Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número de RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); Cópia do RG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) menor de 25 anos1 Cópia da Certidão de Nascimento OU cópia do RG. Filho(a) inválido(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia da Certidão de Nascimento OU cópia do RG; Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS. Enteado(a) solteiro(a) menor de 25 anos1 Titular casado(a): cópia da Certidão de Casamento; cópia da Certidão de Nascimento OU cópia do RG do(a) enteado(a). Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número de RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando também a dependência econômica do(a) enteado(a); cópia da Certidão de Nascimento OU cópia do RG do(a) enteado(a). Menor de idade solteiro(a) sob guarda ou tutela do beneficiário titular2 Cópia da Certidão de Nascimento OU cópia do RG; Cópia da Tutela OU Termo de Guarda expedido por órgão oficial. A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na proposta. 3. Tipos de plano Todos os planos oferecem cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. A abrangência geográfica do atendimento é nacional, através do Sistema Nacional Unimed. Plano3 Código ANS Padrão de acomodação em internação Abrangência Geográfica Remissão Assistencial Original Enf /06-0 coletivo Grupo de municípios não Original Apto /06-0 individual Grupo de municípios não Uniplan Padrão /03-3 coletivo Nacional sim Uniplan Integral /03-1 individual Nacional sim Uniplan Supremo /03-5 individual Nacional sim 4 1 Para as entidades AFPESP, APCD e CAASP, serão admitidos o(a) filho(a) solteiro(a) e o(a) enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade. 2 No caso do dependente sob guarda ou tutela do titular, uma vez cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade da permanência do dependente no benefício, desde que ele seja solteiro(a) e com idade até 24 (vinte e quatro) anos completos, podendo ser solicitada documentação complementar. 3 Além dos planos acima, para a CAASP será comercializado o plano UNIPLAN PADRÃO, com padrão de acomodação individual, abrangência geográfica nacional e remissão assistencial. 4 Planos Original não são comercializados para AFPESP, CAASP, CREA-SP e APCD.

4 4. Coberturas Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98 (que incluem acupuntura, homeopatia e fisioterapia) e mais: Acidente do Trabalho (exceto para a CAASP e CREA-SP) 5. Plano de Remissão Assistencial (PRA): 2 anos (exceto para AFPESP, APCD e CAASP, que possuem 5 anos de PRA) 5. Coberturas adicionais (apenas para as entidades AFPESP e APCD): - Fonoaudiologia e psicomotricidade (30 sessões por ano por beneficiário) 5 - Escleroterapia (10 sessões por ano por beneficiário) 5 - Safety Air Transporte Aeromédico Inter-Hospitalar 5 - Assistência Funeral 5 5. Pagamento 5.1. Taxa de cadastramento e implantação No ato da adesão é cobrada uma taxa de cadastramento e implantação no valor igual ao do primeiro valor mensal do benefício. A taxa de cadastramento e implantação (que NÃO é o primeiro pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do(s) proponente(s) ao contrato coletivo Valor mensal do benefício O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência do benefício. Os valores mensais do benefício serão pagos através de boleto bancário ou débito automático em conta-corrente, acrescidos de tarifa bancária 6 e de acordo com a tabela a seguir: Forma de pagamento Vigência Vencimento AFPESP Demais entidades Locais de pagamento 1 o Todo 5º dia útil do mês Todo dia 1 o Boleto bancário 10 Em qualquer banco, até o vencimento 20 Débito automático em conta-corrente 1 o Todo 5º dia útil do mês Todo 5º dia útil do mês Banco do Brasil Bradesco Nossa Caixa Nosso Banco Banco Real Itaú Santander Unibanco 5.3. Reajustes Independentemente da data de adesão do beneficiário ao contrato coletivo de plano de saúde, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: I) reajuste financeiro; II) por índice de sinistralidade; III) por mudança de faixa etária; IV) em outras hipóteses, desde que em conformidade com a legislação em vigor Prazos para adesão Data da proposta Recebimento da proposta Início da vigência do benefício Dia 16 a 25 Dia 1º Dia 26 a 05 Dia 10 Dia 06 a 15 Dia 20 5 Conforme condições contratuais. 6 Caso o pagamento seja feito diretamente nos postos ou centrais de atendimento pessoal da Administradora de Benefícios, não haverá cobrança de tarifa bancária.

5 6. Carências Por se tratar de um contrato coletivo, os prazos de carência podem ser regulados conforme negociação entre a Qualicorp e a Unimed Paulistana. Salvo casos de redução de carência decorrentes da política comercial vigente à época de adesão ao contrato coletivo, o beneficiário titular e seu(s) beneficiário(s) dependente(s) deverão cumprir os prazos de carência abaixo, contados a partir do início da vigência do benefício: 6.1. Carências contratuais Prazo Coberturas Consultas, atendimentos de urgência, acidentes pessoais ou emergências, desde que possam implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente comprovados pelo médico responsável. Nos casos de 24 (vinte e quatro) horas urgência ou emergência não resultantes de acidente pessoal, estando o beneficiário em carência para o procedimento a ser realizado, haverá cobertura em ambiente ambulatorial apenas para as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não se garantindo, portanto, cobertura para internação. 120 (cento e vinte) 7 dias Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e procedimentos especiais, exceto para os previstos no item seguinte. 240 (duzentos e quarenta) dias Plano de Remissão Assistencial (PRA). 300 (trezentos) dias Partos. Atenção: Para a AFPESP e a APCD, haverá, além das carências referidas, carência de 30 (trinta) dias para Safety Air Transporte Aeromédico Inter-Hospitalar e 120 (cento e vinte) dias para Assitência Funeral Redução de carências Proponentes elegíveis Estas regras visam conceder prazos de carência reduzidos, exceto para parto (cujo prazo de carência é de 300 dias), contados a partir do início da vigência do benefício, aos proponentes elegíveis à redução, nas formas a seguir estabelecidas. Atendidas as condições para a redução, e após análise e aprovação da Operadora, serão praticados os prazos estabelecidos na Tabela 1 para os proponentes oriundos de planos de operadoras constantes da Relação de operadoras congêneres, reproduzida a seguir; para proponentes oriundos de planos de outras operadoras, que não constem da referida Relação de operadoras congêneres, serão praticados os prazos estabelecidos na Tabela 2. Para que o proponente seja elegível à redução de carências, devem ser respeitadas todas as seguintes condições: O proponente deve possuir um plano de saúde anterior no qual tenha permanência mínima de 6 (seis) meses ininterruptos; O plano anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou ter sido cancelado há, no máximo, 60 (sessenta) dias do início da vigência das coberturas do novo plano da Unimed Paulistana. NÃO serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das seguintes condições: Proponentes com idade superior a 59 (cinquenta e nove) anos. Proponentes oriundos de planos exclusivamente hospitalares ou ambulatoriais, sistema Nipomed, Sinam e similares, e Unimed São Paulo. Atenção: a opção por um novo plano com padrão de acomodação superior ao do plano anteriormente contratado implicará o cumprimento de carências para o novo padrão de acomodação e também para a rede credenciada específica do novo plano. Relação de operadoras congêneres AGF/Allianz AIG Unibanco Saúde AMESP Amil Blue Life Bradesco CABESP CAMED Dix Amico FORD Gama Generali Golden Cross HSBC/Bamerindus Intermédica IRB Lincx Marítima Medial Saúde Mediservice Notre Dame Omint Porto Seguro Samcil SulAmérica UNIMEDs Volkswagen Planos de autogestão: mediante análise prévia das coberturas. Condições de carência para proponentes provenientes de operadoras listadas na Relação de operadoras congêneres referida anteriormente: Tabela 1 Tempo de Plano De 6 a 12 meses De 13 a 23 meses A partir de 24 meses Item de redução 2 Item de redução 3 Item de redução 4 Consultas, urgências, acidentes pessoais ou emergências Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e procedimentos 60 dias 30 dias 0 Parto 300 dias 300 dias 300 dias Condições de carência para proponentes NÃO provenientes de operadoras listadas na Relação de operadoras congêneres referida anteriormente: 7 Exceto para CAASP, que possui 180 (cento e oitenta) dias.

6 Tabela 2 Tempo de Plano De 6 a 23 meses A partir de 24 meses Item de redução 5 Item de redução 6 Consultas, urgências, acidentes pessoais ou emergências 0 0 Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e procedimentos 60 dias 30 dias Parto 300 dias 300 dias Documentos necessários Atendidas as condições para a redução de carências, devem os proponentes que se enquadrarem nos itens 2, 3, 4, 5 ou 6 anexar, obrigatoriamente, cópia legível dos documentos a seguir para análise e aprovação da Operadora. Para proponentes oriundos de planos individuais ou familiares: a) Contrato de Pessoa Física OU Cartão de Identificação com data de início no plano anterior; b) Comprovantes dos três últimos pagamentos quitados. Na ausência de algum documento do item a ou b referidos anteriormente, será aceita declaração da operadora, atestando: o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura. Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão: a) Declaração de Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando: a operadora contratada; tipo de plano e padrão de acomodação; relação de beneficiários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e fim de cobertura. 7. Informações Importantes Proposta sujeita à análise técnica. Este produto pode ser comercializado na área de abrangência geográfica da Unimed Paulistana: Arujá, Barueri, Biritiba Mirim, Caieiras, Cajamar, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Juquitiba, Mairiporã, Mogi das Cruzes, Osasco, Pirapora do Bom Jesus, Poá, Salesópolis, Santa Isabel, Santana do Parnaíba, São Lourenço da Serra, São Paulo, Suzano e Taboão da Serra. Exceto para a CAASP, em que poderá ser comercializado em todo o Estado de São Paulo. SIMPI A aceitação da adesão ao benefício está condicionada à assinatura do Termo de Ciência e ao pagamento da taxa associativa anual da entidade, sendo que a primeira taxa será cobrada juntamente com o primeiro valor mensal do benefício. 8. Atendimento Central de Atendimento 24h Qualicorp: Site: Material de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Contém linguagem técnica e informações resumidas, sujeitas a alterações por força de lei e de normas regulamentadoras da ANS, bem como às regras contratuais estabelecidas com a operadora. Consulte seu supervisor periodicamente. Agosto/2010 Unimed Paulistana: Qualicorp Adm. de Benefícios: