Marco Aurélio de Anselmo Peres Universidade Federal de Santa Catarina

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2 GOVERNO FEDERAL Presidência da República Ministério da Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) COORDENADOR GERAL E ORGANIZADOR Marco Aurélio de Anselmo Peres Universidade Federal de Santa Catarina COORDENADORES João Luiz Dornelles Bastos - Universidade Federal de Santa Catarina Karen Glazer de Anselmo Peres - Universidade Federal de Santa Catarina Roger Keller Celeste - Universidade Federal do Rio Grande do Sul REVISORES Andreia Morales Cascaes - Universidade Federal de Pelotas Daniela Feu Rosa Universidade Vila Velha Leandro Marques - Universidade Federal do Vale do Jequitinhonha e Mucuri Luísa Jardim Corrêa de Oliveira - Universidade Federal de Pelotas Marcos Britto Correa - Universidade Federal de Pelotas Maria Letícia Ramos-Jorge - Universidade Federal do Vale do Jequitinhonha e Mucuri Marta Liliana Musskopf Universidade Luterana do Brasil - Campus Canoas Sara Cioccari Oliveira - Universidade Federal do Rio Grande do Sul EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL Coordenação de Produção de Material: Andreia Mara Fiala Revião de Português: Kátia Cristina dos Santos Design Gráfico: Fabrício Sawczen Design de Capa: Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial: Fabrício Sawczen Ministério da Saúde. Financiamento pelo Fundo Nacional de Saúde. Convênio: 182/ 2011.

3 Odontologia e Saúde Bucal no SUS baseada em evidências científicas Ministério da Saúde Fundo Nacional de Saúde

4 O26 Odontologia e saúde bucal no SUS baseado em evidências científicas / Marco Aurélio de Anselmo Peres (Org.). - Florianópolis: Ministério da Saúde, p. Relatório Final de Pesquisa Inclui bibliografia ISBN: 1. Odontologia. 2. Saúde Bucal. 3. Evidencias e Recomendações. I. Ministério da Saúde. II. Peres, Marco Aurélio de Anselmo. III. Título. CDU:

5 SUMÁRIO 1. Protocolo para encontrar e definir níveis de evidência para as recomendações Força da recomendação das evidências (Strength of Recommendation Taxonomy - SORT) Tipos de Desfechos Níveis de Evidência Quantidade e consistência entre estudos Nível de recomendação SORT Processo de Processo de indexação Exemplo de indexação Fontes de resumos/abstracts para identificar trabalhos relevantes Recomendações para seleção dos termos de Formulação de questão específica Relatando a recomendação...18 Referências Cárie Dentária Doença periodontal Câncer de boca Traumatismos dentários Fluorese dentária Edentulismo Má oclusão...95

6 Apresentação Em 2010 foi concluída a atualização da Agenda Nacional de Pesquisa, subagenda número 17, Saúde Bucal, desenvolvida sob os auspícios do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde - DECIT-MS. Para a atualização da subagenda, utilizou-se o método DELPHI, de maneira simplificada. Trata-se de um tipo de pesquisa que visa à obtenção de consenso entre especialistas sobre um cenário futuro, no caso as prioridades de temas de pesquisa na área de saúde bucal. Um total de 33 especialistas foram consultados incluindo docentes/pesquisadores de diferentes Universidades de todas as regiões do país, com exceção da região Norte. Todos os pesquisadores bolsistas em produtividade de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) com pesquisa na área de saúde bucal coletiva, coordenadores do Grupo de Trabalho de Saúde Bucal da Associação Brasileira de Pós-Gradução em Saúde Coletiva (ABRASCO), pesquisadores com notória experiência em pesquisa em saúde bucal vinculada ao SUS, representantes da área de Odontologia na Cordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e CNPq também compuseram o grupo. Além desses, nove gestores de diferentes instituições como o Ministério da Saúde (COSAB-DAB, CGDANT-SVS, DE- GETS), Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar e Secretarias Estaduais de Saúde foram convidados a participar. Foram elencados 43 itens/temas de pesquisa, baseados na Agenda de Pesquisa em Saúde Bucal então vigente e o item considerado prioritário pelos participantes foi Práticas de Saúde Bucal Baseadas em Evidências Científicas. Consoante com o definido como prioridade de pesquisa, a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde, decidiu pela produção de materiais instrucionais para formação de recursos humanos em Saúde Bucal/Odontologia em Atenção Básica baseada nas melhores evidências científicas disponíveis, a fim de licenciá-los para livre circulação com finalidades educacionais e não comerciais. Para tanto, um grupo de especialistas de diferentes áreas da Odontologia com experiência na condução de revisões sistemáticas e avaliação do nível de evidências científicas disponíveis analisou as recomendações expressas na segunda edição do Cadernos de Atenção Básica Saúde Bucal, número 17, publicado em 2008 pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. A primeira edição deste documento foi editada em O presente volume apresenta o protocolo de pesquisa que guiou a elaboração das revisões e recomendações para o enfrentamento, no âmbito da atenção básica, de cada um dos principais agravos em saúde bucal, tal como definido no Cadernos 17, a saber: cárie dentária, doença periodontal, câncer de boca, traumatismos dentários, fluorose dentária, edentulismo e má oclusão. As revisões foram realizadas tendo como base publicações científicas disponíveis até o ano de Espera-se que esse material possa auxiliar na formação e aperfeiçoamento das práticas de saúde bucal e odontologia no âmbito da atenção básica e recomenda-se que o mesmo seja atualizado periodicamente considerando a dinâmica da produção do conhecimento científico e sua temporalidade.

7 Protocolo para Encontrar e Definir Níveis de Evidência para as Recomendações

8 1.1 Força da recomendação das evidências (Strength of Recommendation Taxonomy - SORT) Diálogo entre dois meteorologistas: Quais os resultados para a previsão do tempo, amanhã? Bem, de acordo com nossos dados, a previsão de chuva é de 90%, mas temos apenas 10% de chance de que essa previsão esteja certa. O diálogo acima evidencia a diferença entre a força de uma associação e o nível de evidência ou sua consistência. Um terceiro e importante aspecto é a implementação dessas incertezas em uma recomendação para a prática profissional. Afinal, as pessoas, ao ouvirem o diálogo dos meteorologistas enunciado acima, deveriam sair de casa com ou sem guarda-chuva? Na literatura em saúde, existem, aproximadamente, mais de 100 escalas publicadas para avaliação de níveis de evidência. Cada força-tarefa que se reúne para elaborar guias de recomendação tende a criar sua própria forma de recomendação. A maioria das escalas é semelhante em vários aspectos. Entretanto, muitas, internacionalmente reconhecidas, foram projetadas para pesquisadores, uma vez que avaliam a qualidade da evidência, usando critérios metodológicos, como o Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 1, 2, os níveis de evidência do Center for Evidence-Based Medicine (CEBM) 3 ou as tabelas de risco de viés da Colaboração Cochrane 4. Com o intuito de desenvolver sistemas de recomendações para os profissionais de saúde e propor guias clínicos, baseados em evidência, foram desenvolvidos sistemas, como a categorização do BMJ Clinical Evidence 5 e o sistema do U.S. Preventive Services Task Force 6. Por sua vez, a Associação Americana de Saúde da Família reuniu os editores de periódicos científicos da área para criar, em 2004, uma escala, a escala SORT, direcionada para profissionais clínicos, que atuam na área de Saúde da Família7. Para análise das evidências das recomendações que constam no Caderno 17 do Ministério de Saúde do Brasil, optamos pelo sistema SORT. Trata-se de um sistema prático para avaliadores gerarem recomendações que são relevantes para os profissionais que trabalham em unidades de atenção básica. Esse sistema é baseado em quatro critérios: Tipo de desfecho; Nível de evidência; Quantidade de estudos existentes; e Consistência entre os estudos existentes. A seguir, tratamos detalhadamente de cada um desses critérios Tipos de Desfechos Desfechos intermediários (Disease-oriented outcomes): são desfechos intermediários ou substitutos, como exames laboratoriais e histopatológicos. Incluem-se, também, outros desfechos, como pressão sanguínea, presença de placa coronária, nível glicêmico etc. Correspondem a desfechos, que podem não refletir melhoras, segundo a perspectiva dos próprios pacientes, mesmo que se tratem de padrões de diagnóstico para os profissionais da saúde. Desfechos orientados para agravos (Patient-oriented outcomes a ): são desfechos finais, orientados para o paciente e incluem avaliações, como aumento na expectativa de vida, redução de mortalidade, melhorias na qualidade de vida, redução de sinais e sintomas, como dor ou morbidade clínica. Também estão incluídos aqui desfechos relacionados aos custos com o tratamento. a Tanto o aumento na expectativa de vida, quando a redução da mortalidade não são, a rigor, perceptíveis pelos próprios pacientes. Entretanto, diferentemente dos desfechos orientados para doenças ou agravos, estes se referem a desfechos finais e não intermediários ou substitutos. Dessa forma, podem ser considerados desfechos orientados para o paciente, conforme proposto na tipologia apresentada. 8

9 1.1.2 Níveis de Evidência Os níveis de evidência referem-se à avaliação de estudos, individualmente, em relação à qualidade metodológica destes, como sintetizada no Quadro 1 abaixo. Quadro 1 Critérios para classificação da qualidade metodológica de um estudo, segundo o tipo de estudo (traduzida de Ebell 7 ). Ver Figura 1 para algoritmos de classificação. Qualidade do estudo Diagnóstico/ Acurácia Propósito do estudo Tratamento, prevenção ou rastreamento Prognóstico Nível 1: boa qualidade, evidência orientada para o paciente Validação de decisão clínica em população relevante RS*/meta-análise de estudos de alta qualidade Estudo de coorte de alta qualidade para diagnóstico RS*/meta-análise de ECR* com consistência ECR alta qualidade Estudo de tudo-ou-nada** RS*/meta-análise de bons estudos de coorte Estudo de coorte prospectivo de alta qualidade Nível 2: qualidade regular, evidência orientada para o paciente Diagnóstico clínico não validado RS/meta-análise de estudos de baixa qualidade ou inconsistentes Estudo de coorte de baixa qualidade ou estudo de caso-controle RS*/meta-análise de ECR* de baixa qualidade ou inconsistentes ECR de baixa qualidade Estudo coorte Estudo de caso-controle RS*/meta-análise de ECR* de baixa qualidade ou inconsistentes Coorte retrospectiva ou prospectivas com pobre acompanhamento Estudo de caso-controle Série de casos Nível 3: outro tipo de evidência Guias clínicos, confeccionados por grupos de especialistas; extrapolações de pesquisa de bancada; prática usual; opinião; evidência orientada para doença (desfechos intermediários ou fisiológicos); ou série de casos. Nota: detalhes sobre critérios para estudos de alta qualidade pode ser vista na figura 1. * RS: Revisão Sistemática, ECR: Ensaio Clínico Randomizado **Num estudo tudo-ou-nada, o tratamento causa uma mudança tão dramática no desfecho que se torna desnecessária a realização de um ensaio com grupo controle, como é o exemplo de meningite, ou cirurgia para apendicite. 9

10 O fluxograma da Figura 1 descreve os passos para identificação de um estudo específico. REVISOR ATENÇÃO 1: Quando os revisores estiverem procurando artigos, devem repassar o fluxograma para averiguar o nível de evidência de cada estudo selecionado. Trata-se de um importante estudo-chave sobre o assunto em discussão? sim não Sem recomendação O desfecho orientado é para o paciente? (i.e. dor, morbidade clínica, mortalidade, qualidade de vida) sim não Nível de evidência 3 O tipo de estudo consiste em guias de consenso, pesquisa de bancada, prática usual, opinião, evidência orientada para doença, ou série de casos. sim sim Nível de evidência 3 Trata-se de algum tipo de estudo entre os relacionados abaixo? 1- Revisão sistemática/meta-análise de estudos de alta qualidade com resultados homogêneos 2- Ensaio Clínico (tratamento/prevenção): a. adequado tamanho amostra b. cegamento c. acompanhamento >80% d. randomização e sigilo de alocação e. análise por intenção de tratamento 3- Estudo de coorte de alta qualidade (prognóstico): acompanhamento >80% e prospectivo 4- Validação de decisão clínica em população relevante (diagnóstico) 5- Estudo de acurácia (diagnóstico): a. adequado tamanho amostra, b. cegamento c. amplo espectro de paciente d. padrão-ouro adequado não sim Nível de evidência 2 Nível de evidência 1 Figura 1 Algoritmo para identificação do nível de evidência de artigos específicos. Ver Quadro 1 para mais detalhes (adaptado de Ebell 7 ). 10

11 1.1.3 Quantidade e consistência entre estudos Não há referência sobre um número mínimo de estudos necessários para se constatar consistência, pois esse aspecto também é influenciado pelo número de participantes nos estudos. Assim, um estudo com 1000 indivíduos pode ser mais útil do que quatro estudos com 50 integrantes, cada. O Quadro 2, abaixo, descreve critérios para se avaliar a consistência. Quadro 2 Definição de consistência de estudos para o sistema SORT (adaptado de Ebell 7 ). Consistente Três estudos primários relatam resultados similares ou, ao menos, conclusões coerentes (i.e. diferenças entre eles são explicáveis); ou Há uma grande Revisão Sistemática (RS) de alta qualidade e atualizada ou meta-análise, oferecendo suporte à recomendação ou duas revisões sistemáticas incluindo poucos estudos (até quatro). Inconsistente Variação considerável entre os estudos e falta de coerência; ou Há alguma RS de alta qualidade e atualizada ou meta-análise, não relatando evidência em favor de uma recomendação específica. REVISOR ATYENÇÃO 2: Para o presente trabalho, propõe-se que os revisores encontrem o número mínimo de uma boa e atualizada RS. Na ausência desta, três ensaios clínicos ou três estudos de observação. Em caso da resultar em número maior do que três estudos devese identificar os três mais recentes que preencham os requisitos mínimos de qualidade metodólogica Nível de recomendação SORT O sistema SORT apresenta três níveis de recomendação, aplicáveis basicamente para desfechos orientados para os pacientes. Quadro 3 Níveis de recomendação para o sistema SORT (traduzida de Ebell 7 ). Níveis de recomendação A B C Definição Evidência orientada para o paciente, com estudos consistentes de alta qualidade. Evidência orientada para o paciente, com estudos inconsistentes ou de baixa qualidade Evidência orientada para a doença, opinião, prática usual, ou consenso de especialistas; ou Evidência oriunda de série de casos para estudos de diagnóstico, tratamento, prevenção ou rastreamento. 11

12 REVISOR ATYENÇÃO 3: Após os revisores identificarem o nível de evidência de cada estudo, deverão elaborar o nível de recomendação, conforme descrição no Fluxograma 2. Trata-se de uma recomendação-chave para clínicos, sobre diagnóstico/ prevenção/tratamento? sim não Sem recomendação A recomendação é baseada em desfecho orientado para o paciente? (i.e. dor, morbidade clínica, mortalidade, qualidade de vida, ou custos) sim não Recomendação C A recomendação está baseada em evidência tipo guias de consenso, pesquisa de bancada, prática usual, opinião, evidência orientada para doença, ou série de casos? sim sim Recomendação C A recomendação está baseada em um dos seguintes? 1) Revisão sistemática/meta-análise da Colaboração Cochrane com clara recomendação? 2) Recebeu nível máximo em avaliação de escala de internacionalmente reconhecida, como: a. BMJ s Clinical Evidence; b. GRADE;, c. Levels of Evidece CEBM; ou d. US Task Force. 3) Achados consistentes de, ao menos, dois bons ECR ou uma RS/meta-análise para terapias/prevenção 4) Achados consistentes de, ao menos, dois bons estudos de acurácia ou uma RS/meta-análise para diagnóstico 5) Validação de decisão clínica em população relevante não sim Recomendação B Recomendação A Figura 2 Algoritmo para determinar a força de recomendação, baseado no conjunto de evidências. Aplica-se a recomendações clínicas para diagnóstico, tratamento ou prevenção (adaptado de Ebell 7 ). 12

13 1.2 Processo de A maior parte das fontes bibliográficas indexam livros e artigos. Compreender como isso é feito auxilia na elaboração das estratégias de e interpretação do material (títulos e resumos) recuperado no sistema das bibliotecas Processo de indexação Classificação: Corresponde à operação de descrição do conteúdo do documento, determinandose o assunto principal e um ou dois assuntos secundários. Tem por objetivo agrupar trabalhos semelhantes e finaliza-se com a elaboração de um número de chamada, utilizando a Classificação Decimal Universal CDU - ou Classificação Decimal de Dewey - CDD (Ex: 61medicina saúde pública odontologia) da NLM, o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Bireme, e EMTREE do EMBASE. Vocabulário controlado (tesauro) de um sistema é um conjunto estruturado de conceitos destinados a representar o conteúdo dos documentos e compreende organização lógica de tais conceitos em distribuições de classes e suas relações recíprocas e estáveis entre eles 8. As relações entre os termos podem ser conceituais ou semânticas, estruturadas de forma hierárquica e dinâmica Exemplo de indexação A seguir, apresentamos um exemplo do Pub- Med, para conhecer o tesauro MeSH (Medical Subject Headings). Indexação: Trata-se da operação de descrição do conteúdo, visando minimizar a interferência do autor no processo de recuperação da obra. Dependendo da política de indexação da biblioteca, pode ser mais genérica (próximo à classificação) ou mais profunda (usado em bibliotecas especializadas). A National Library of Medicine (NLM) de Washington (Estados Unidos) indexa artigos, em geral, com até 12 descritores. O processo de indexação é, geralmente, mais específico do que o processo de classificação e utiliza vocabulário de sistema organizado em um índice, denominado vocabulário controlado (em uso pela biblioteca). O principal representante dos vocabulários controlados é o tesauro. Exemplos: MeSH (Medical Subject Headings) 13

14 Conceito do termo Sinônimos Árvore de termos do Tesauro 14

15 } em Termos usados para Indexação, geral 12, desde o início do tesuaro Fontes de resumos/abstracts para identificar trabalhos relevantes Obrigatória: MEDLINE via PubMed (inclui OLD-MEDLINE, com trabalhos publicados antes de 1960). Caso o revisor não encontre trabalhos nesta primeira fonte bibliográfica ou encontre apenas evidência, cujo nível de recomendação seja insatisfatório, deve seguir, na seguinte ordem, todas as bases listadas. SCOPUS; EMBASE; SCIELO; e LILACS. Para situações em que motivo da falta de evidência seja o fato de que a base não contém periódicos, pode-se utilizar bases específicas, como Psylit (psicologia,) Cancerlit (Oncologia) ou consultar Roger (roger. keller@ufrgs.br) e/ou João Luiz (joao.luiz. epi@gmail.com) para outras bases Recomendações para seleção dos termos de Dê preferência ao uso de vocabulário controlado, ao invés de vocabulário livre; Se um termo controlado não existir, utilize termos livres em título e resumo, evite usar qualquer campo (autor, instituição, etc.); Escrutine as definições dos termos do tesauro para evitar s equivocadas, (exemplo, sexo versus gênero); Use termos mais antigos; Use os termos mais gerais da árvore de tesauro; 15

16 Use operadores booleanos universais: AND, OR e NOT. Demais operadores costumam ser específicos de cada base. No PubMed, é útil o uso de um asterisco como operador de palavras livres. Por exemplo, adolescen* equivale a todas as palavras que iniciam com adolescen, independentemente da terminação. Portanto, é útil para distinguir masculino/feminino ou singular/plural; Busque no tesauro de cada base uma combinação parcimoniosa de termos livres e controlados; Evite usar qualquer tipo de limite como: ano, idioma, país de origem; e Formule uma questão específica de, baseado no documento contendo os itens que necessitam de revisão, usando as estratégias PICO/PECOT detalhadas abaixo Formulação de questão específica A seguir, demonstramos duas estratégias para a construção de chaves de nas fontes bibliográficas e apresentamos um exemplo prático. PICO A estratégia PICO é usada para formular uma questão passível de ser respondida por ensaios clínicos randomizados ou outro tipo de intervenção, e pode ser usada para ensaios terapêuticos, preventivos ou comunitários. A sigla significa: P = tipo de paciente ou população com o problema que você pretende estudar; pode ser definido pelo diagnóstico por faixa etária, localização, sexo, etc. I = intervenção a ser testada; se necessário inclua detalhes sobre dosagem, abordagem clínica e modo de administração. C = intervenção usada como comparação ou controle; algumas vezes não há termos para representar controle, pois o interesse é a ausência de qualquer terapia. O = desfecho a ser obtido pela intervenção; muitas vezes é a própria doença a ser curada/ prevenida. Para cada componente, um conjunto de palavras-chave deve ser formulado e a chave de deve combinar essas questões da seguinte forma: (P AND I AND C AND O) PECOT A estratégia PECOT é uma variação do PICO, para formulação de questões específicas que podem ser respondidas por estudos de observação ou outros tipos. P = tipo de paciente ou população com o problema, pode ser definido por características demográficas como faixa etária, sexo, etc. E = exposição ou fator de risco sob estudo; importante definir conceitualmente, pode se caracterizar pelo programa ou política sob estudo. C = comparação ou controle; muitas vezes não há termos para representar controle, o qual equivale a ausência do fator de risco. O = desfecho de interesse; muitas vezes é a própria doença em estudo, porém aqui o desfecho pode incluir questões como custo ou indicadores de qualidade de serviços. 16

17 T= definir o timeframe ; por exemplo, um ano específico ao longo do tempo para estudos longitudinais. Para cada componente, um conjunto de palavras chaves deve ser formulado e a chave de deve combinar essas questões da seguinte forma: (P AND E AND C AND O AND T) Mais detalhes e exemplo: data/assets/ file/0011/85196/finding-the-evidence-1.swf Tabela 1 Extrato do Caderno de Atenção Básica 17, contendo item que necessita de revisão científica. Página 32, subitem , ações de promoção à saúde A fluoretação da água de abastecimento é considerada um método seguro e eficaz na prevenção da cárie dentária, que atinge toda a população com acesso à água tratada As sentenças extraídas dos Cadernos de Atenção Básica 17 podem conter vários aspectos diferentes de um problema. Foque todos os aspectos específicos, lembrando que, quanto mais bem definido o problema, mais fácil será a realização da. 1 OBSERVAÇÃO: o desfecho está dado pela sentença, portanto, se ele é orientado para o paciente ou não é algo fixo, que influencia no algoritmo da Figura 2. aborda: a) eficácia na prevenção da cárie dentária, e b) segurança da intervenção. Para o ponto a iremos formular uma questão PICO. P = qualquer participante I= presença de fluoreto agregado entre 0,7 e 1 ppm b nas águas de abastecimento para consumo humano. C = ausência de flúor na água de abastecimento. O = prevenção de novas lesões de cárie dentária em raiz ou coroa. Questão específica: A presença de fluoreto agregado entre 0,7 PPM e 1 ppm nas águas de abastecimento para consumo humano previne novas lesões de cárie? Combinação de palavras usadas Partipantes: nenhuma palavra Intervenção: Fluoridation [Mesh] OR (( water supply [Title/Abstract] OR pipe water [- Title/Abstract]) OR drinking water [Title/ Abstract]) AND fluor*[title/abstract]) Controle: nenhum Outcome: ( Dental Caries [Mesh]) OR DMF Index [Mesh] A fluoretação das águas de abastecimento é uma intervenção (comunitária) e a sentença acima b Os valores acima se baseiam na Portaria 635/GM/MS DOU 1976 sobre concentrações ideais de flúor, em função de médias de temperatura para Sistemas de Abastecimento, e referenciada na Portaria MS Nº 2914 DE 12/12/

18 REVISOR Para cada ponto que necessitar de revisão, o revisor deverá elaborar e apresentar ao coordenador a estratégia de, selecionando, primeiramente RS/meta-análises para usar como base para recomendação (conforme abordado anteriormente). Na ausência destas seguir o que está apresentado na caixa de ATENÇÃO Relatando a recomendação Nas s realizadas, foram identificadas 32 publicações. Pela leitura dos títulos e resumos, nota-se que poucas, de fato, são pertinentes, pois muitas tratam de fluorose ou outros tipos de fluoretação (e.g. suplementos, sal, etc.). Selecionamos uma revisão sistemática ampla: McDonagh MS, et al. Systematic review of water fluoridation. BMJ Oct 7;321(7265): Pela leitura da referência acima, observamos que a fluoretação das águas é benéfica, prevenindo, em média, um aumento de 2,2 dentes no índice CPOD (Índice de dentes Cariados, Perdidos ou Restaurados por cárie). Porém, estudos incluíram apenas crianças e o efeito variou muito (0,5 a 4,4 dentes). Meta-regressão mostrou que a localização geográfica explicava muito da heterogeneidade. Considerando que houve inconsistência, é recomendável a por mais evidência, o que resultou na leitura do artigo: Este estudo mostrou que a fluoretação das águas também era benéfico para os adultos, mas que também havia heterogeneidade, explicada pelo ano de publicação. Considerando os achados dos dois estudos, e, aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3, o nível de recomendação é B para prevenção de cárie em crianças e adultos. A fluoretação da água de abastecimento é considerada um método seguro e eficaz na prevenção da cárie dentária, que atinge toda a população com acesso à água tratada (Nível B: McDonagh et al 2000; Griffin 2007). As referências usadas e as observações sobre os achados devem ser descritas porque serão utilizadas em uma caixa explicativa dentro do texto próximo à recomendação do Caderno de Atenção Básica. Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res May;86(5):

19 Primeiro busquei termos de vocabulário controlado na aba dos MeSH. Vamos clicar em Advanced para trabalhar com estratégias mais facilmente 19

20 Em segundo tentei encontrar termos livre que pudessem agregar ao vocabulário controlado Algumas tentativas frustradas Fiz uma por cárie e cruzei com a estratégia de fluoretação, rendeu 2458 artigos! Bom começo. 20

21 PubMed tem algumas ferramentas úteis, como adicionar limites para artigos considerados com o mais alto nível de evidência. Podemos iniciar vasculhando dentre os 32 artigos encontrados a melhor evidência para propor alguma recomendação, segundo o sistema SORT. 21

22 Referências 1. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328: Phillips B. GRADE: levels of evidence and grades of recommendation. Arch Dis Child May;89(5): Center for Evidence Based Medicine. Oxford CEBM-Levels of Evidence [cited 2012 September]; Available from: 4. The Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version [cited 2012 Sep ]; Available from: 5. BMJ Group. BMJ Clinical Evidence: Clinical Evidence efficacy categorisations [cited 2012 Aug]; Available from: 6. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001;20: Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B, et al. Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. Am Fam Physician Feb 1;69(3): Barité-Roqueta MG. Glosario sobre organización y representación del conocimiento: clasificación, indización, terminología. Montevideo: Escuela Universitaria de Bibliotecología y Ciencias Afines;

23 Cárie Dentária

24 2. Cárie Dentária Tabela 1 Revisão científica das recomendações e protocolos sugeridos no Caderno de Atenção Básica no 17, Saúde Bucal, Agravo Localização no trecho Sentenças em análise Aspectos a revisar Estratégia de revisão Cárie dentária coronária Página 32, subitem , ações de promoção à saúde Para controle e prevenção da cárie na população, destacam-se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso a alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado. Relação entre acesso a alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado e prevenção de cárie dentária. VER DOCUMENTO ANEXO Página 32, subitem , ações de promoção à saúde São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições socioeconômicas, da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos instrumentos de higiene e estímulo à manutenção da saúde. Relação das políticas públicas de saúde e prevenção da cárie. VER DOCUMENTO ANEXO Página 33, subitem , ações educativas e preventivas As crianças em idade pré-escolar e escolar podem ser alvo dessas ações [de educação em saúde bucal], pelo impacto de medidas educativas e preventivas nessa faixa etária e pela importância da atuação na fase de formação de hábitos. Efetividade de ações educativas e preventivas em crianças com idade pré-escolar e escolar e a ocorrência de cárie dentária em crianças. VER DOCUMENTO ANEXO Página 34, subitem , tratamento Controle da atividade de doença [em nível individual]: ações educativas para controle de placa; uso tópico de flúor; aconselhamento dietético; estímulo ao fluxo salivar. Efetividade (ou eficácia) das ações educativas para o controle da atividade de cárie em nível individual ou clínico. VER DOCUMENTO ANEXO 24

25 Tabela 2 - Resultado da chave de, usando estratégia PICO. Aspecto revisado: PICO: Questão específica: Revisar a relação entre acesso a alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado e prevenção de cárie dentária P = qualquer população ou faixa etária I = medidas intersetoriais e educativas de saúde C = ausência de medidas intersetoriais e educativas de saúde O = cárie dentária As medidas intersetoriais e educativas de saúde previnem a cárie dentária na população? Revisar a relação das políticas públicas de saúde e prevenção da cárie P = qualquer população ou faixa etária I = políticas públicas de saúde C = ausência de políticas públicas de saúde O = cárie dentária As políticas públicas de saúde previnem a cárie dentária na população? Efetividade de ações educativas e preventivas em crianças com idade pré-escolar e escolar e a ocorrência de cárie dentária em crianças. P = crianças em idade pré-escolar e escolar I = ações educativas e preventivas de saúde bucal C = ausência de ações educativas e preventivas O = cárie dentária As ações educativas e preventivas de saúde bucal previnem cárie dentária em crianças com idade pré-escolar ou escolar? Combinação de palavras usadas na : P = nenhuma palavra I = Health Promotion [Mesh] OR Health Education [Mesh] OR Intersectoral approach [Title/Abstract] C = nenhuma palavra O = Oral Health [Mesh] OR Dental Caries [Mesh] OR DMF Index [Mesh] P = nenhuma palavra I = Health Policy [Mesh] OR Public Policy [Mesh] C = nenhuma palavra O = Oral Health [Mesh] OR Dental Caries [Mesh] OR DMF Index [Mesh] P = Child [Mesh] OR Child, Preschool [Mesh] OR child*[title/abstract] I = Health Education, Dental [Mesh] OR Models, Educational [Mesh] OR Oral Health Promotion [Title/Abstract] OR School Program [Title/Abstract] C = nenhuma palavra O = Oral Health [Mesh] OR Dental Caries [Mesh] OR DMF Index [Mesh] Resultados para cada item PICO: P = nenhuma I = C = nenhuma O = P = nenhuma I = C = nenhuma O = P = I = C = nenhuma O = Resultado final (P and I and C and O): referências, sendo: - 4 Meta-análises - 52 Revisões sistemáticas Revisões Ensaios clinico-randomizado - 14 Guias referências, sendo: - 1 Meta-análise - 13 Revisões sistemáticas - 47 Revisões - 76 Ensaios clínico-randomizado - 2 Guias referências, sendo: - 1 Meta-análise - 13 Revisões sistemáticas - 47 Revisões - 76 Ensaios clínico-randomizado - 2 Guias 25

26 Aspecto revisado: PICO: Questão específica: Combinação de palavras usadas na : Resultados para cada item PICO: Resultado final (P and I and C and O): Efetividade (ou eficácia) das ações educativas para o controle da atividade de cárie em nível individual ou clínico. P = qualquer participante I = ações educativas em nível individual ou clínico C = ausência de ações educativas e preventivas O = cárie dentária As ações educativas de saúde bucal em nível individual ou clínico previnem a cárie dentária? P = nenhuma palavra I = Health Education, Dental [Mesh] OR Patient Education as Topic [Mesh] OR Models, Educational [Mesh] OR Prevention and control [Subheading] OR Counseling [Mesh] OR Oral Hygiene [Mesh] OR Dietary Carbohydrates [Mesh] OR Dietary Sucrose [Mesh] C = nenhuma palavra O = Oral Health [Mesh] OR Dental Caries [Mesh] P = nenhuma I = C = nenhuma O = referências, sendo: - 74 Meta-análises Revisões sistemáticas Revisões Ensaios clínico-randomizado - 78 Guias P = tipo de paciente ou população com o problema que você pretende estudar; pode ser definido pelo diagnóstico por faixa etária, localização, sexo, etc. I = intervenção a ser testada; se necessário inclua detalhes sobre dosagem, abordagem clínica e modo de administração. C = intervenção usada como comparação ou controle; algumas vezes não há termos para representar controle, pois o interesse ausência de qualquer terapia. O = desfecho a ser obtido pela intervenção; muitas vezes é a própria doença a ser curada/prevenida. Para cada componente, um conjunto de palavras-chave deve ser formulado e a chave de deve combinar essas questões da seguinte forma: (P AND I AND C AND O) AGRAVO = CÁRIE DENTÁRIA BASE DE DADOS = MEDLINE VIA PUBMED DATAS: 03/09/12; 13/10/12 e 27/11/2012, 09/02/2013, 17/03/2013, (última atualização da ). 26

27 Síntese dos resultados Tabela 3 Item revisado. Página e subitem Aspectos a revisar Nível de recomendação SORT Página 32, subitem , ações de promoção à saúde Para controle e prevenção da cárie na população, destacam-se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso a alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado. B As medidas intersetoriais e educativas de saúde reduzem a cárie dentária na população? A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos três revisões não sistemáticas da literatura mais abrangentes sobre o assunto: Freire Mdo C, Balbo PL, Amador Mde A, Sardinha LM. Guias alimentares para a população brasileira: implicações para a Política Nacional de Saúde Bucal. Cadernos de Saúde Pública 2012; 28 Suppl: s Os autores revisaram e discutiram os dois guias alimentares do Ministério da Saúde disponíveis: o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos e o Guia Alimentar para a População Brasileira, identificando aspectos que possam ser integrados às estratégias propostas na Política Nacional de Saúde Bucal. Esses guias m não só direcionar a população quanto a uma dieta saudável, mas também os profissionais de saúde, o governo e setor produtivo de alimentos, entre elas as recomendações sobre a redução do consumo de açúcar, fundamental na prevenção da cárie. Dentre os destaques das recomendações com maior impacto para saúde bucal, estão aquelas sobre o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses da criança e a redução do consumo de açúcar. O acesso e utilização dos guias é considerada importante estratégia de promoção da saúde, concluindo que suas recomendações deveriam ser incorporadas às estratégias propostas na Política Nacional de Saúde Bucal. Contudo, é discutido que a efetividade de tais guias é pouco conhecida, ou seja, há poucas evidências se ocorre a adesão às recomendações alimentares por parte da população em geral. O nível desta evidência é 3. Kumar J V, Moss ME. Fluorides in dental public health programs. Dental Clinics of North America 2008; 52(2): Os autores revisaram e discutiram evidências sobre as diversas formas de utilização de fluoretos em programas de saúde pública. O acesso ao flúor na água de abastecimento público previne de 50% a 70% de cárie. Programas que usaram bochecho fluoretado em escolares mostraram redução de 20% a 50% de cárie. A redução da cárie em escolares que usaram suplementos fluoretados para serem mastigados e ingeridos variou entre 20% e 81%. Programas de escovação supervisionada em escolares mostraram redução de cárie entre 11% e 32%. O uso de verniz fluoretado é capaz de reduzir a incidência de cárie em aproximadamente 35%. Em relação 27

28 à prevenção da cárie, os autores concluem que em populações com baixo risco para cárie, o uso de fluoretação na água de abastecimento público e escovação com dentifrício fluoretado diário é suficiente para prevenção de cárie; aplicações de flúor tópico devem ser utilizadas criteriosamente em populações com alto risco para cárie; e programas de saúde pública alternativos que permitam acesso a alguma forma tópica de flúor devem ser considerados em populações sem acesso à água de abastecimento público. O nível desta evidência é 3. Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2000; 28(6): Os autores argumentam que a cárie, assim como outras doenças bucais, dividem fatores de risco em comum com outras doenças crônicas não transmissíveis e, por isso, abordagens intersetoriais e educativas teriam maior impacto na prevenção de doenças bucais. Dentre os fatores de risco mencionados, estão a dieta (ex.: consumo de açúcar), tabagismo, estresse, higiene, alcoolismo, acidentes por causas externas e prática de atividade física. A utilização de abordagens educativas isoladas e focadas exclusivamente em saúde bucal é criticada por serem consideradas não efetivas, podendo aumentar desigualdades em saúde. Por outro lado, defendem a utilização de abordagens intersetoriais para risco comum, uma vez que os potenciais benefícios são maiores do que a abordagem anterior. Alguns exemplos de medidas intersetoriais e educativas são mencionados no texto, tais como programas nutricionais que m melhorar a condição nutricional das crianças de uma maneira geral e programas para promoção da saúde em escolas, preconizados pela Organização Mundial de Saúde. O impacto do uso dessa abordagem por meio de estudos de intervenção não é apresentado pelos autores. O nível desta evidência é 3. Na por melhores evidências, selecionamos três ensaios clínicos randomizados controlados: Al-Jundi SH, Hammad M, Alwaeli H. The efficacy of a school-based caries preventive program: a 4-year study. International Journal of Dental Hygiene 2006; 4(1): Os autores investigaram a efetividade de um programa de base escolar para prevenção de cárie em crianças de 6 e 12 anos de idade, na Jordânia. Foram avaliadas 436 crianças no grupo de intervenção e 420 no grupo controle, durante um período de quatro anos. A intervenção consistiu em orientações de higiene bucal e escovação dentária supervisionada com dentifrício fluoretado. O grupo controle recebeu orientações de higiene bucal. Houve diferença significativa na ocorrência de cárie entre os grupos (p=0,001). Crianças de 6 e 12 anos de idade do grupo controle apresentaram uma ocorrência de cárie de 6,4 e 3,1 maior, respectivamente, comparadas ao grupo de intervenção. Os autores concluíram que o programa foi efetivo na redução da cárie. O nível desta evidência é 1. Jackson RJ, Newman HN, Smart GJ, Stokes E, Hogan JI, Brown C, Seres J. The effects of a supervised toothbrushing programme on the caries increment of primary school children, initially aged 5-6 years. Caries Research 2005; 39(2): O estudo avaliou a efetividade de um programa escolar de escovação dentária supervisionada com dentifrício fluoretado, implementado por professores na redução da cárie de crianças de 5 28

29 a 6 anos de idade, na Inglaterra. Participaram do grupo de intervenção 181 crianças e do grupo controle, 189, durante 21 meses. O incremento de cárie foi significativamente menor (p<0,001) nas crianças do grupo de intervenção (2.60) comparadas com grupo controle (2.92). Os autores concluíram que um programa de escovação supervisionada diário com uso de dentifrício fluoretado foi efetivo na redução da cárie. O nível desta evidência é 2. Rong WS, Bian JY, Wang WJ, Wang JD. Effectiveness of an oral health education and caries prevention program in kindergartens in China. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2003; 31(6): Considerando os achados dos estudos, e, aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3, o nível de recomendação é B para prevenção de cárie na população. Para controle e prevenção da cárie na população, destacam-se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso a alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado (Nível de recomendação B: Freire et al. 2012, Kumar & Moss 2008, Sheiham & Watt 2000, Al-Jundi et al. 2006, Jackson et al. 2005, Rong et al. 2003) Os pesquisadores avaliaram o efeito de um programa em saúde bucal com crianças de três anos de idade em pré-escolas, na China. Foram analisadas 258 crianças no grupo de intervenção e 256 no grupo controle, durante 2 anos. A intervenção consistiu em atividades educativas em saúde bucal e escovação supervisionada diária, duas vezes ao dia com dentifrício fluoretado, implementadas por professores da escola. A média de incremento de cárie no grupo de intervenção foi 2,47 e no grupo controle foi 3,56, havendo uma redução significativa da cárie de 30,6% (p=0,009). Os autores concluíram que o programa foi efetivo na redução da cárie e também na melhoria dos comportamentos em saúde bucal. O nível desta evidência é 2. 29

30 Tabela 4 Item revisado. Página e subitem Aspectos a revisar Nível de recomendação SORT Página 32, subitem , ações de promoção à saúde São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições socioeconômicas, da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos instrumentos de higiene e estímulo à manutenção da saúde. C As políticas públicas de saúde previnem a cárie dentária na população? A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos duas revisões não sistemáticas da literatura e um estudo observacional: Baelum V. Dentistry and population approaches for preventing dental diseases. Journal of Dentistry 2001; 39 Suppl 2: S9-19 A autora revisa a literatura e discute as estratégias mais efetivas para prevenção da cárie dentária em nível populacional. São discutidas duas abordagens: a) focada em grupos e indivíduos de risco para na mudança pontual de comportamentos em saúde bucal, b) focada em aspectos estruturais, os quais afetam indiretamente os comportamentos dos indivíduos, por meio de políticas públicas, tais como a proibição de fumo, fluoretação das águas de abastecimento público, taxação no preço de produtos relacionados com a saúde. A primeira abordagem é baseada na suposição de que a doença se desenvolve na parcela da população sob risco, contudo, argumenta-se que mais de 50% dos novos casos de cárie são provenientes de pessoas livres de cárie inicialmente. A autora defende que a redução dos problemas de saúde bucal observados no mundo é decorrente da segunda abordagem. Argumenta que, embora a primeira estratégia seja útil para tratar daqueles que já sofreram com os problemas bucais, ela apresenta pouco impacto em nível populacional e, por isso, apoia a segunda estratégia como sendo a mais efetiva para prevenção de cárie e outras doenças bucais. O nível desta evidência é 3. Watt R, Sheiham A. Inequalities in oral health: a review of the evidence and recommendations for action. British Dental Journal 1999; 187(1): Os autores revisam evidências sobre redução dos agravos bucais e aumento das iniquidades em saúde bucal. Os autores discutem que as principais razões para a redução da cárie, nas últimas duas décadas, são o uso de dentifrícios fluoretados em larga escala, mudanças no padrão de alimentação das crianças, melhorias de higiene bucal e mudanças socioeconômicas e ambientais, como a fluoretação das águas de abastecimento público. Esses fatores explicam 65% da variação na redução da cárie, enquanto que a oferta de serviços para tratamentos odontológicos explica apenas 3%. Para haver redução de iniquidades, os autores recomendam intervenções nos principais determinantes sociais da cárie. O nível desta evidência é 3. Celeste R K, Nadanovsky P. How much of the income inequality effect can be explained by public policy? Evidence from oral health in Brazil. Health Policy 2010; 97(2-3):

31 Os autores investigaram a associação do índice de concentração de Gini e da escala de políticas públicas dos municípios (composta por uma combinação de educação, bem estar infantil, saneamento e infraestrutura e serviços públicos de saúde) com a presença de cárie dentária em indivíduos entre 15 e 19 anos, no Brasil. Após ajuste por fluoretação das águas e índice de Gini, as políticas públicas estiveram associadas com redução de dentes cariados e de perdidos devido à cárie, com risco relativo de 0,72 (IC95% 0,64;0,81) e 0,64 (IC95% 0,55;0,73), respectivamente. O efeito preventivo das políticas públicas sobre dentes cariados foi maior entre indivíduos com maior renda e escolaridade (38%) comparados com aqueles de menor renda e escolaridade (26%). O nível desta evidência é 2. Considerando os achados dos estudos, e, aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3, o nível de recomendação é C para prevenção de cárie na população. São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições socioeconômicas, da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos instrumentos de higiene e estímulo à manutenção da saúde. (Nível de recomendação C: Baelum 2011, Watt & Sheiham 1999, Celeste & Nadanovsky 2010). Tabela 5 Item revisado. Página e subitem Aspectos a revisar Nível de recomendação SORT Página 33, subitem , ações educativas e preventivas As crianças em idade pré-escolar e escolar podem ser alvo dessas ações [de educação em saúde bucal], pelo impacto de medidas educativas e preventivas nessa faixa etária e pela importância da atuação na fase de formação de hábitos. B As ações educativas e preventivas de saúde bucal reduzem cárie dentária em crianças com idade pré-escolar ou escolar? Após as leituras dos títulos e resumos, selecionamos duas revisões sistemáticas: Twetman S. Prevention of early childhood caries (ECC)--review of literature published European Archives of Paediatric Dentistry 2008; 9(1): A revisão avaliou a efetividade de métodos preventivos para cárie precoce, com intervenções implementadas antes dos três anos de idade das crianças. Os autores incluíram 22 artigos publicados entre 1998 e 2007 e concluíram que o uso de fluoretos é o método pessoal mais efetivo na prevenção da cárie precoce e a aplicação de verniz fluoretado semestral é o método profissional mais efetivo na prevenção de cárie precoce em crianças. Segundo a revisão, as evidências sobre as ações educativas, o uso de agentes antimicrobianos e as intervenções para reduzir o número de bactérias nas mães, com a finalidade de evitar 31

32 transmissão cruzada, são inconclusivas. Esses estudos foram avaliados pelos autores como sendo de qualidade baixa ou média e com resultados controversos, alguns apresentando efeito preventivo e outros efeitos nulos, razão pela qual não se pôde confirmar sua efetividade na prevenção da cárie. O nível desta evidência é 2. Ammari JB, Baqain ZH, Ashley PF. Effects of programs for prevention of early childhood caries. A systematic review. Medical Principles and Practice 2007; 16(6): A revisão avaliou a efetividade das intervenções preventivas de cárie precoce, em crianças de zero a cinco anos de idade. Foram incluídos sete ensaios clínicos randomizados controlados, publicados entre 1966 e 2003, que avaliaram a efetividade de programas de preventivo ou educativos em saúde bucal. Considerando a baixa qualidade de evidência dos estudos incluídos, os autores concluíram que o melhor método de prevenção não pode ser determinado. Contudo, sugerem que intervenções que usaram algum método de fluoreto tópico são as mais efetivas para crianças dessa idade. O nível desta evidência é 2. Na por melhores evidência, selecionamos três ensaios clínicos randomizados: Tai BJ, Jiang H, Du MQ, Peng B. Assessing the effectiveness of a school-based oral health promotion programme in Yichang City, China. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2009; 37(5): Os autores avaliaram um programa educativo e preventivo, baseado no conceito da Organização Mundial da Saúde para Promoção da Saúde em Escolas, na redução da cárie em crianças de 6 a 7 anos de idade, na China. Foram estudadas 661 crianças de sete escolas que receberam a intervenção e 697 crianças de oito escolas controle, em um período de três anos. A intervenção foi conduzida por professores treinados das escolas, que ofereceram às crianças e seus pais atividades educativas em saúde bucal regularmente, além de kits de higiene bucal e serviços de saúde bucal para tratamentos curativos e preventivos. Foi observada diferença significativa na redução da cárie no grupo de intervenção, comparado ao grupo controle. O índice de superfícies cariadas, perdidas e restauradas devido à cárie (ceo-s) foi de 0,22 no grupo de intervenção e 0,35 no grupo controle (p=0,013). Os autores concluíram que o programa foi efetivo em reduzir a ocorrência de cárie, além de melhorar higiene bucal e comportamentos relacionados à saúde bucal. O nível desta evidência é 1. Hausen H, Seppa L, Poutanen R, Niinimaa A, Lahti S, Kärkkäinen S, Pietilä I. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. A randomized clinical trial. Caries Research 2007; 41(5): O estudo investigou a efetividade de um programa educativo e preventivo na redução de cárie em crianças de 11 e 12 anos de idade com alto risco para cárie, durante um período de 3,4 anos, na Finlândia. Foram randomizadas 250 crianças no grupo de intervenção e 247 crianças no grupo controle. O grupo de intervenção recebeu aconselhamento em saúde bucal e nutricional, além da distribuição de kits de higiene bucal e aplicações de fluoretos tópicos. Nenhuma ação foi introduzida pelo programa no grupo controle. A média do incremento de dentes cariados, perdidos e restaurados devido à cárie foi significativamente menor (p < 0,0001) no grupo intervenção (2,56; IC95% 2,07-3,05) comparado com o grupo 32