UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA PAULO DO PRADO FUNK

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA PAULO DO PRADO FUNK CONDUTAS CLÍNICAS UTILIZADAS PELOS CIRURGIÕESDENTISTAS PARA O DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA E A TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO PASSO FUNDO 2008

2 1 PAULO DO PRADO FUNK CONDUTAS CLÍNICAS UTILIZADAS PELOS CIRURGIÕESDENTISTAS PARA O DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA E A TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientadora: Profa. Ms. Janesca de Lurdes Casalli Co-Orientadora: Profa. Ms. Lílian Rigo PASSO FUNDO 2008

3 2 PAULO DO PRADO FUNK CONDUTAS CLÍNICAS UTILIZADAS PELOS CIRURGIÕESDENTISTAS PARA O DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA E A TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Janesca de Lurdes Casalli - Orientador Prof. Ms. Cristiano Magagnin Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin

4 3 Para Vera Lúcia

5 4 AGRADECIMENTOS À Profa. Ms. Janesca, pessoa atenciosa, dedicada, sempre disposta a ouvir e orientar. À Profa. Ms. Lílian, pela disponibilidade, bom humor e fundamental colaboração. Aos professores do Curso de Especialização: Profa. Dra. Simone; Prof. Ms. Nélson; Prof. Ms. Cristiano; Prof. Esp. Paullo Rodolpho, pelos ensinamentos, disponibilidade e atenção. Aos Colegas de Turma, pela alegria e carinho em cada módulo. Aos Colegas dos Cursos de Especialização CEOM-Uningá, que prontamente se disponibilizaram em participar desta pesquisa. Aos pacientes, que gentilmente participaram deste trabalho. Ao Coordenador dos Cursos de Pós-Graduação Prof. Dr. Cezar e demais Dirigentes do CEOM-Uningá, pelo exemplo de seriedade na construção de um ideal. Aos funcionários do CEOM-Uningá, pela atenção e gentilezas constantes.

6 5 RESUMO A discussão quanto ao diagnóstico e tratamento de cárie dentária é antiga, acompanha a evolução do conhecimento desse processo patológico, bem como toda a evolução dos procedimentos restauradores e preventivos estabelecidos nas diversas etapas da prática odontológica. Este estudo procurou descrever as condutas clínicas utilizadas pelos Cirurgiões-Dentistas para o diagnóstico e tratamento da cárie dentária, bem como as variabilidades na escolha dos materiais restauradores frente às diversas situações de cárie dentária e a variabilidade quando do uso de radiografias. Tratou-se de um estudo quantitativo, exploratório descritivo, através de um levantamento de dados utilizando-se questionários com questões abertas e fechadas, aplicado em um grupo de 89 Cirurgiões-Dentistas alunos de cursos de pós-graduação, com aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa. Os resultados mostraram que a maioria dos profissionais não realiza profilaxia e radiografias como rotina, apenas a inspeção visual e de sondagem durante o exame clínico. Concluiu-se que as condutas clínicas de diagnóstico são realizadas através do exame tátil-visual e que as condutas de tratamento são para procedimentos não invasivos em situações de higidez ou de lesões cariosas somente em esmalte e de procedimentos invasivos através de restaurações em resina quando há envolvimento dentinário, independentemente do estágio de penetração neste tecido. O diagnóstico e as condutas de tratamento podem variar quando um exame radiográfico está associada ao exame clínico. Palavras-chave: Cárie dentária. Diagnóstico. Decisão de tratamento.

7 6 ABSTRACT The discussion about diagnosis and treatment of dental decay is an old one, as it follows the evolution of knowledge about that pathological process, as well as the evolution of the restoring and preventive procedures established in the several stages of dental practice. This study attempted to describe the clinical procedures used by dentists for the diagnosis and treatment of dental decay, as well as the variabilities of choice of restoring materials regarding different situations in dental cavities. This quantitative, exploratory, and descriptive study was conducted as a data survey through questionnaires, with open and closed questions, applied to a group of 89 dentists accomplishing their graduate studies, and it had the approval of the Committee on Ethics in Research. Results show that most professionals do not use prophylaxis and X-rays as routine; they rely on visual inspection and probing during the clinical exam. As a conclusion, the clinical procedures of diagnosis are performed through visual-tactile examination; non-invasive treatment procedures are used in healthy or enamel carious lesions cases, and invasive procedures through resin restorations when there is dentine involvement, independently of depth of tissue penetration. Diagnosis and treatment procedures may vary when an x-ray is used together with the clinical examination. Key-words: Dental decay. Diagnosis. Clinical decision-making.

8 7 SUMÁRIO Página 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CÁRIE DENTÁRIA: DOENÇA OU PROCESSO? LIMPEZA DAS SUPERFÍCIES DENTÁRIAS E SECAGEM USO DA SONDA EXPLORADORA RADIOGRAFIAS PARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DE TOMADA DE DECISÃO PROPOSIÇÃO METODOLOGIA DELINEAMENTO POPULAÇÃO ESTUDADA PROCEDIMENTO METODOLÓGICO ANÁLISE DOS RESULTADOS RESULTADOS DESCRIÇÃO DO PERFIL DOS CIRURGIÕES-DENTISTAS CONDUTAS CLÍNICAS CONDUTAS DE TRATAMENTO CASOS CLÍNICOS: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO INDICADO RESULTADOS DA ESTATÍSTICA INFERENCIAL DISCUSSÃO CONCLUSÃO...61 REFERÊNCIAS...62 APÊNDICES...67

9 8 1 INTRODUÇÃO A discussão quanto ao diagnóstico e tratamento de cárie dentária é antiga, acompanha a evolução do conhecimento desse processo patológico, bem como toda a evolução dos procedimentos restauradores e preventivos estabelecidos nas diversas etapas da prática odontológica. A cárie dentária é uma doença que existe em praticamente todas as populações e é a principal responsável pela dor e perdas dentais entre as patologias que afetam os tecidos dentários. A origem da profissão odontológica está intimamente relacionada com esta patologia e, praticamente, durante todo o século passado, os tratamentos realizados foram propostos em função da doença cárie. À medida que a doença cárie foi sendo estudada e desvendada em sua fisiopatologia, os critérios de diagnósticos e condução dos tratamentos foram se modificando. O resultado foi uma alteração no padrão epidemiológico da doença, diminuindo seus indicadores nos últimos anos, mas ainda é a doença mais prevalente na cavidade oral, causando problemas de dor e perdas dentárias em todas as faixas etárias (BOWEN, 1999; FEATHERSTONE, 2000; MARTHALER, 2004). De acordo com Verdonschot et al. (1999) desde que a prevalência de cárie diminuiu, o diagnóstico de lesões cariadas tornou-se mais crítico, pois as lesões apresentam-se de evolução lenta e de extensão restrita, ao contrário de quando eram de grandes extensões e profundidade, o que tornava fácil a identificação da doença. A partir de década de 70, com maior aporte em pesquisas científicas, a comunidade acadêmica passou a conhecer e entender a evolução do processo doença cárie e, principalmente, o mecanismo de ação dos fluoretos (MALTZ; CARVALHO, 1997; MOTA et al., 2000; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). Apesar desse desenvolvimento na área da Odontologia Preventiva e de Promoção da Saúde, a Odontologia continua a conduzir seu processo de diagnóstico de cárie dentária pela presença ou não de uma cavidade e com uma filosofia restauradora centrada em materiais odontológicos (SILVA; MALTZ; FRANCO, 1994; THYLSTRUP 1998; PEREIRA et al., 2000).

10 9 De acordo com Elderton (1990; 1993) a filosofia centrada na presença ou ausência de cavidade, o desconhecimento do mecanismo de evolução da doença cárie, a troca sucessiva de profissionais por parte do paciente, resulta no Tratamento Restaurador Repetitivo, inclusive em um sobre tratamento. Anusavice (1997) relata que os Cirurgiões-Dentistas resistem em deixar uma lesão de cárie sem restaurar e aplicar apenas procedimentos preventivos e conservadores, uma vez que tal conduta pode ser considerada uma negligência por seus colegas e até pelos tribunais de justiça. Anusavice (2001) afirma que a decisão de tratamento conservador para prevenir e/ou paralisar a desemineralização causada pela cárie dentária requer estimativas de risco à cárie e de seus efeitos de tratamento. Para o autor, as evidências sugerem que a atribuição de regimes terapêuticos a indivíduos de acordo com o seu risco à cárie tem uma maior probabilidade de sucesso e uma melhor relação custo eficácia do que aplicar tratamentos idênticos para todos os pacientes independente do risco. Dependendo do nível de risco à cárie, as decisões de tratamento baseadas no risco podem minimizar as intervenções cirúrgicas desnecessárias pela incorporação da melhor evidência para prescrever regimes de tratamento baseados no uso de fluoretos, selantes, clorexedine e a combinação desses produtos. Percebe-se com Cirurgiões-Dentistas quanto ao diagnóstico de cárie dentária, uma variabilidade de condutas que os profissionais utilizam para estabelecer a presença ou não da doença. De igual forma, constata-se uma variabilidade nos critérios estabelecidos para a realização do tratamento da cárie dentária. A realização deste estudo apresenta uma relevância científica ao revisar o conhecimento sobre a doença cárie dentária e ao descrever as condutas utilizadas pelos CDs em sua prática clínica, para o diagnóstico e elaboração do tratamento, pois são esses profissionais que deveriam usufruir desses conhecimentos no aprimoramento da qualidade da atenção odontológica. Ainda, a pesquisa apresenta uma relevância educacional, pois servirá de estudo e análise crítica para a comunidade acadêmica e profissional, pois discutirá um momento clínico realizado diariamente em diversos consultórios odontológicos.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CÁRIE DENTÁRIA: DOENÇA OU PROCESSO? Fejerskov e Kidd (2005) afirmam que sem haver as devidas considerações a respeito da cárie dentária, pois esta é o principal motivo de realização de restaurações, nenhum tratamento dentário deveria ser realizado. A cárie dentária, nos principais livros textos sobre o assunto é uma doença bucal que atinge a maioria da populaçâo mundial, sendo responsável pela dor e desconforto bucal, bem como a perda dos elementos dentários. Isso, dessa forma, levou ao estabelecimento da Odontologia como uma profissão, dedicada ao alívio do sofrimento e restabelecimento dos dentes, seja através de restaurações ou pela substituição por elementos artificiais (MENAKER, 1984; KRASSE, 1988; LOESCHE, 1993; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001; FEJERSKOV; KIDD, 2005). Conceitualmente, a cárie dentária é uma doença infecciosa, de origem e causas multifatoriais, que leva a destruição gradativa da estrutura dentária de forma crônica, podendo chegar até a completa destruição da coroa dentária, podendo haver o total comprometimento do elemento dentário, caso não ocorra uma intervenção por parte da Odontologia. A noção de doença infecciosa e multifatorial denota de alguns achados ocorridos durante o século passado que resultou em um enorme impacto na forma pela qual a cariologia e a dentística caminharam. (FEJERSKOV; KIDD, 2005) O primeiro achado refere-se ao estudo de Gustafsson et al. (1953) conhecido como Estudo de Vipeholm, no qual o papel dos açúcares, quanto à forma física, quantidade e freqüência de consumo, foram correlacionados com o desenvolvimento de lesões cariosas. Um segundo achado está relacionado às descobertas científicas do papel dos microrganismos no desenvolvimento da cárie, através de estudos em cobais, demonstrando o caráter infeccioso do processo carioso (ORLAND et al apud FREITAS, 2001).

12 11 Por último, o achado do efeito do flúor na redução do número e na severidade das lesões de cárie, através dos estudos de Dean et al. (1950) a respeito de fluoretação das águas de abastecimento público. Esses três achados levaram ao desenvolvimento de diversos modelos explicativos de cárie dentária. Keyes (1962) representou os fatores essenciais hospedeiro (dente), microbiota e substrato - na etiologia da cárie através de três círculos que se relacionam entre si (Figura 1), onde a área de justaposição dos mesmos representa o surgimento da doença. Hospedeiro (dente) Substrato (açucar) CÁRIE Agente (S. mutans) Figura 1: Tríade de Keyes. Newbrum (1978, apud NEWBRUM, 1988) afirma que a simples existência desses fatores não leva ao aparecimento da doença, mas devem interagir entre eles, ou seja, o elemento dentário deve estar colonizado por uma microbiota potencialmente cariogênica e em contato freqüente com uma dieta rica em sacarose. Esta interação ocorre dentro de um determinado período de tempo, exemplificado por um quarto círculo acrescentado ao diagrama de Keyes (Figura 2). Hospedeiro (dente) Substrato (açucar) CÁRIE Agente (S. mutans) Tempo Figura 2: Interação tempo / substrato / hospedeiro / microbiota.

13 12 Burt e Ismail (1986) apontam o caráter multifatorial da doença cárie a partir do momento em que descrevem com maior propriedade cada um dos fatores envolvidos no surgimento da lesão. Não basta a simples presença desses fatores no ambiente oral, mas é necessário que determinadas características e comportamentos de cada um deles se interrelacionem, determin a n d o o aparecimento da cárie. Fejerskov e Manji (1990 apud THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001) deslocam os fatores sócio-econômicos e comportamentais para a periferia externa do modelo de diagrama (Figura 3), indicando que esses fatores não são determinantes, sendo chamados pelos autores de fatores confundidores, por que nem sempre são iguais em todas as sociedades, ao passo que os fatores biológicos serão iguais em todas as populações do mundo. Figura 3: Diagrama de Fejerskov e Manji. Fonte: Fejerskov; Kidd, De acordo com Freitas (2001, p. 70) a partir desses modelos biológicos, a odontologia inicia uma era Moderna, com modelos de abordagens socialmente ordenadas, que além das variáveis clássicas da Epidemiologia Descritiva sexo, idade, distribuição temporal e geográfica - a análise da cárie dentária enquanto fenômeno coletivo socialmente ordenado, parece ter se organizado em pelos menos três grupos distinguíveis de variáveis, a saber: as variáveis socioeconômicas, as culturais e as comportamentais. Fejerskov (1997) afirma que a forma pela qual o cirurgião-dentista considera conceitualmente cárie dentária, determina a escolha da estratégia de prevenção e tratamento. Para o autor, cárie dentária reflete os sintomas da doença em curso e do passado, não a doença em si, sendo importante que o profissional tenha sempre em mente as fases iniciais não cavitadas da doença. A natureza dinâmica dos

14 13 processos que conduzem a perda líquida de mineral, a possibilidade de progressão da lesão ao longo da vida, leva a conclusão lógica de que é possível controlar a cárie através de uma variedade de medidas, podendo resultar em uma menor perda mineral, mas realmente não impedem a doença. De acordo com Baelum e Fejerskov (2005) a compreensão de que a cárie dentária é uma doença apresenta fortes implicações para o seu diagnóstico. Além disso, as decisões clínicas referentes à cárie dentária são realizadas sob condições de incerteza, envolvendo vários tipos de julgamentos com determinados valores e considerações sobre os resultados de diferentes intervenções. Os autores afirmam que a cárie dentária deve ser considerada sob três perspectivas: a dos dentes/superfícies dentárias; do indivíduo e da população/ comunidade/sociedade. Para cada uma das perspectivas, Baelum e Fejerskov (2005) analisam a doença cárie à partir de três questionamentos: existe a lesão cariosa (doença)? Por que existe a doença? Como ela deve ser tratada? Considerando a cárie sob a perspectiva do dente/superfície dentária, a principal preocupação é com a presença de doença, onde a severidade é avaliada pelo tamanho da lesão, profundidade de penetração no interior dos tecidos dentários, buscando distinguir entre os diferentes estágios da lesão. Responder ao por que existe a lesão? é verificar a possibilidade de interação entre presença de placa, dentes e fluidos orais. A questão referente ao tratamento é abordada sob a perspectiva de como intervir nessa interação, seja no controle da placa bacteriana, na solubilidade da estrutura dentária ou através da intervenção operatória invasiva. Os autores deixam claro que, ao citarem um trabalho de Rose (1985) há uma chance limitada de os meios e métodos afetarem as causas dos casos (indivíduos doentes) ou a causa das incidências (populações doentes) pois as causas subjacentes não foram adequadamente trabalhadas (BAELUM; FEJERSKOV, 2005, p. 103). A cárie dentária considerada na perspectiva do indivíduo, a presença de doença é observada contando-se o número de lesões apresentadas pelo paciente. A questão do por que ocorre a doença é explicada além dos fatores locais, pelas causas mais distantes, envolvendo práticas de higiene, hábitos dietéticos, fatores físicos, médicos ou sociais que possam interferir no processo da lesão. Embora a questão do tratamento seja o mesmo da perspectiva dente/superfície; é complementado pelo fornecimento de informações e motivação do paciente.

15 14 Ao analisar a cárie dentária sob a perspectiva populacional, os autores afirmam que a existência da doença passa a ser vista sob a ótica de se a ela (a cárie) é um problema para essa população, utilizando-se da avaliação de prevalência e incidência, através dos Índices CPO-D e CPO-S. Responder ao por que ocorre a doença é identificar os aspectos sociais, econômicos, culturais e políticos que condicionam o estilo de vida que interfere / modula o comportamento individual. Quanto ao tratamento, nesta perspectiva, passa pelas estratégias de abordagem populacional (SHEIHAM, 1992) e abordagem de risco comum (SHEIHAM; WATT, 2000). Baelum e Fejerskov (2005, p. 105) afirmam: é um paradigma clínico fundamental na Medicina a possibilidade de se definir uma doença de forma precisa e inequívoca, e que as pessoas que apresentam uma determinada doença compartilham de um número de características que claramente as distingue das pessoas saudáveis ou normais. Essas características são claramente preenchidas pelas pessoas com doença, mas não são pelas pessoas sem doença. Como enquadrar a cárie dentária nesse paradigma se ela é resultado de inúmeros processos de desmineralização e remineralização, que resultam em diferentes graus de perdas e ganhos minerais? Inicialmente são alterações em nível ultra-estruturais dos tecidos duros do dente até que clinicamente se manifeste em uma alteração macroscópica. A cárie dentária é uma doença multifatorial, de evolução geralmente lenta, com perdas minerais ocorrendo durante as flutuações de ph no meio bucal, mais especificamente nas regiões onde ocorre o acúmulo da placa bacteriana. Essas perdas minerais podem ser revertidas ou estabilizadas quando medidas de prevenção e controle são tomadas pelo paciente e profissional (FEJERSKOV; KIDD, 2005). Cabe ao profissional diagnosticar a lesão o mais precocemente possível, identificando a sua evolução, seu estacionamento e/ou remineralização, adequando as decisões de tratamento a cada paciente (THYLSTRUP, 1998; FEATHERSTONE, 2000). Pitts (1997) afirma que as tecnologias de diagnóstico de cárie estão se aprimorando, possibilitando aos profissionais detectarem um número maior de lesões cariosas e em estágios cada vez mais precoces. Conforme Baleum e Fejerskov (2005) com uma alteração no limiar de diagnóstico, uma pessoa julgada sadia, sem cárie, de acordo com o diagnóstico do

16 15 exame clínico, pode ser considerada doente (com lesões de cárie) se forem utilizadas técnicas adicionais de exame. Os autores afirmam que à partir dessas observações, nenhuma distinção precisa e inequívoca é possível entre saúde e doença, não podendo ser consideradas uma dicotomia, mas, sim, um continuum. D e a cordo com Pitts (2004), evidências atuais revelam que existe uma continuidade no estado de doença cárie, que vão desde alterações subclínicas, mudanças subsuperficiais até as mais avançadas, mudanças detectáveis clinicamente na subsuperfície com as camadas superficiais intactas, cavitação em esmalte e lesões com envolvimento significativo em dentina. Para o autor, cárie dentária é mais do que uma cavidade, ela é um processo de doença. 2.2 LIMPEZA DAS SUPERFÍCIES DENTÁRIAS E SECAGEM O exame clínico de lesões cariosas deve ser realizado por meio do Exame Visual, estando a superfície dentária limpa e seca. (EKSTRAND, 2004) A presença de placa bacteriana ou de detritos sobre as superfícies dentais pode dificultar o diagnóstico de cárie, principalmente de lesões cariosas incipientes. Por isso, é fundamental que, antes do exame clínico, seja realizada a limpeza das superfícies dentárias, através de profilaxia profissional e/ou uma limpeza com a escova dental. Sendo o biofilme estagnado o responsável pelos processos de desmineralização do esmalte, é possível que após a sua remoção, alterações macroscópicas sejam percebidas, pois perdas minerais podem ter ocorrido, havendo um aumento dos espaços intercristalinos e da porosidade do esmalte (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). A sensibilidade do exame visual é baixa, tanto para superfícies oclusais quanto nas proximais (LUSSI, 1991; HOPCRAFT; MORGAN, 2005). Lussi (1991) investigou a capacidade do corpo docente de dentistas e de dentistas clínicos em diagnosticar cárie de fissura e verificou que apenas 42% das fissuras foram diagnosticadas corretamente. Em termos de reprodutibilidade, um bom nível de que se espera é um valor de Kappa (K) aproximadamente de 0,75; os docentes tiveram valores de K de 0,21 usando o explorador e 0,25 usando somente o exame visual. Para os dentistas clínicos, os valores de K para os exames foram 0,24 e 0,23 com e sem o auxílio do explorador, respectivamente. O autor também observou os valores de sensibilidade e especificidade de 62% e 84%,

17 16 respectivamente, indicando que os dentistas clínicos foram mais propensos a deixar de tratar fissuras cariadas do que restaurar fissuras saudáveis. As principais desvantagens dos métodos tradicionais (visual e tátil) é que eles ainda levam o Cirurgião-dentista a usar sua interpretação subjetiva, que dificulta avaliar a progressão da lesão, fazendo com que alguns profissionais optem por uma indevida intervenção invasiva (ANGNES et al., 2005). A primeira manifestação clínica de cárie sinal clínico visível de desmineralização é a lesão de mancha branca. A manifestação esbranquiçada nada mais é do que um fenômeno ótico, ocasionado pelos diferentes índices de refração de luz entre o esmalte, a água e o ar. Tal manifestação foi originalmente observada por Black, em 1908, de acordo com Kidd, Mejàre e Nyvad (2005). O índice de refração do ar é (1,0); da água (1,33) e do esmalte (1,62). Quando a superfície dentária é totalmente seca, o ar ocupa o lugar dos poros existentes no esmalte. Havendo uma área onde tenha ocorrida uma desmineralização, a região fica mais porosa, mas preenchida com água. Quando da secagem, a água é substituída pelo ar e, devido a diferença de refração da luz entre esmalte e ar, a região desmineralizada torna-se esbranquiçada. Essas diferenças nos índices de refração permitem que o profissional, durante o exame clínico, possa estipular a profundidade de penetração da desmineralização. Quando uma lesão de mancha branca é visualizada somente após a secagem da superfície do esmalte, a desmineralização ocorreu até a metade de sua extensão. Porém, quando a mancha branca é visualizada em uma superfície úmida, é sinal que houve uma penetração em toda a extensão do esmalte e a desmineralização já pode estar em dentina. (EKSTRAND; RICKETTS; KIDD, 1997 apud KIDD; MEJÀRE; NYVAD, 2005) 2.3 USO DA SONDA EXPLORADORA Utilizada por grande parte dos Cirurgiões-Dentistas para detecção de lesão cariosa, o exame tátil é contra-indicado, pois o uso da sonda pode provocar danos irreversíveis em superfícies desmineralizadas (EKSTRAND; QVIST; THYLSTRUP, 1987; MALTZ; CARVALHO, 1997; KUHNISCH et al., 2006), com formação de microcavidades (FEJERSKOV; KIDD, 2005). Outra conseqüência da sondagem é a

18 17 possibilidade de transmissão de microrganismos cariogênicos entre um dente e outro (LOESCHE; SVANBERG; PAPE, 1979; HAMILTON; STOOKEY, 2005). A sonda exploradora serve para a remoção de debris e placa bacteriana sobre as superfícies oclusais (fóssulas e fissuras), que possam dificultar o exame visual. Abaixo desses depósitos pode haver a presença de uma lesão cariosa esbranquiçada, opaca e rugosa. Tal característica é devido a perda de minerais da subsuperfície do esmalte, mantendo-se, em parte, a camada superficial onde está ocorrendo a desmineralização (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2001). Esse processo inicial da lesão é padrão para qualquer superfície de esmalte, sejam livres, lisas, proximais e oclusais. Nas superfícies oclusais, a destruição cariosa é iniciada predominantemente na entrada das fissuras devido ao acúmulo bacteriano na região. Como a desmineralização segue a direção dos prismas, a lesão assume gradualmente a forma de um cone, onde, muitas vezes, em cortes histológicos, apresentam uma forma bidimensional, de suas lesões separadas e independentes. Como as fóssulas são formadas pelo encontro de dois ou mais sulcos interlobulares, com várias superfícies envolvidas, forma, na verdade, um cone tridimensional, com a abertura mais fechada (menor) que a base. É justamente nessa entrada da fissura que todas as paredes estão desmineralizadas (esbranquiçadas), friáveis e, se houver uma sondagem com força excessiva, pode levar ao colapso da superfície (micro cavidade). (FEJERSKOV; KIDD, 2005) De acordo com KIDD, MEJÀRE E NYVAD (2005, p. 117) a sonda é mais que uma ferramenta para cutucar a dura estrutura dentária. A ponta da sonda é um instrumento tátil muito delicada que, se utilizada suavemente, sem pressão, pode adicionar valiosas informações sobre a consistência e a textura da superfície de uma lesão cariosa. Qualquer um que tentou utilizar a sonda dessa forma, passando-a por cima de uma lesão cariosa ativa e não-cavitada em esmalte, não terá dúvidas de como esses são percebidas pelo exame tátil. 2.4 RADIOGRAFIAS PARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO Quando uma radiografia é utilizada na prática clínica, a técnica recomendada para a detecção de cárie é a bitewing, principalmente para o diagnóstico de cáries proximais. As radiografias periapicais podem contribuir para o diagnóstico de cáries recorrentes associadas às restaurações. (GRÖNDAHL; HOLLENDER, 1988).

19 18 O exame visual pode realizar uma notável avaliação, tanto da perda mineral quanto da profundidade da penetração da lesão e, pode ajudar o Cirurgião-Dentista a avaliar a atividade da lesão. A radiografia permitirá ao profissional detectar as perdas minerais e avaliar a profundidade da lesão. Para avaliar radiograficamente a atividade de lesão, somente através uma série de tomadas radiográficas ao longo do tempo, contanto que a exposição e a angulação do feixe de raios-x sejam padronizadas (WENZEL; ANTHONISEN; JUUL ; 2000). A técnica radiográfica bitewing ou interproximal, consiste na utilização de uma película com uma asa para morder, onde o paciente oclui sobre a mesma (daí o nome da técnica) ou através de um posicionador específico para a técnica interproximal, o que auxilia na tomada radiográfica. De acordo com Kidd, Mejàre e Nyvad (2005) a técnica radiográfica interproximal é utilizada para detectar lesões que clinicamente estão ocultas em exame clínico, tanto proximais quanto oclusais. Segundo os autores as principais vantagens da técnica interproximal são: - as superfícies inacessíveis à inspeção clínico-visual podem ser analisadas. Mais lesões são detectadas quando o exame clínico-visual é sucedido pelo exame radiográfico, embora dependa da qualidade com que foi realizado o exame clínico; - a profundidade da lesão proximal pode ser avaliada e sua relação com a polpa pode ser estimada; - é um método não-invasivo, não causando nenhum dano mecânico a um possível tecido desmineralizado, ao contrário da sonda, que se usada com excessiva força pode danificar o tecido dentário; - a radiografia pode ser arquivada e reexaminada, podendo ser comparada ao longo do tempo com novas tomadas, desde que sejam padronizadas. Kidd, Mejáre e Nyvad (2005) apontam, ainda, algumas desvantagens desta técnica radiográfica: - a validade dos métodos para o diagnóstico de lesões incipientes é bastante baixa, ou seja, os estágios iniciais da lesão em esmalte podem não ser detectados de forma precisa; - a técnica é ambígua, não permitindo sempre a distinção entre superfícies hígidas, superfícies com lesões cariosas inicias e lesões cavitadas; - a radiografia interproximal subestima a profundidade da lesão, mas pode, devido a erros de projeção, superestimar a profundidade;

20 19 - uma radiografia não informa nada sobre se uma lesão está inativa ou em progressão. Para isso é necessário duas tomadas, ao longo do tempo, desde que sejam respeitadas as mesmas projeções e processamento do filme; - a interpretação é sujeita as variações de diferentes profissionais; - a radiografia serve apenas como parte de informação necessária que forma o diagnóstico. Akpata et al. (1996) ao estudarem uma possível relação entre área radiolúcida, cavitação e idade do paciente (17-48 anos) verificaram haver uma relação estatisticamente significante entre estes fatores e que os mesmos deveriam ser levados em consideração nas decisões de tratamento, pelos profissionais, nas superfícies proximais de dentes posteriores. Segundo os autores, radiografias com imagem radiolucida confinada na metade externa do esmalte, significa que não exista cavitação. Quando a radiolucidez está na Junção Amelodentinária há cavitação em 19,3% dos casos. Na metade externa da dentina a probabilidade é de 79,1% e na metade interna é de 100% de existência de cavidade. Um estudo realizado por Machiulskine, Nyvad e Baelum (1999) com crianças de 12 anos de idade, demonstrou que a eficiência do diagnóstico de radiografias interproximais é maior para as superfícies proximais do que para as oclusais. Os dados foram coletados considerando dois limiares de diagnóstico: lesões em esmalte e não cavitadas e, lesões em dentina e cavitadas, tanto para superfícies oclusais e proximais. Os resultados podem ser visto na Figura 4. 30% Lesões cariosas não cavitadas em esmalte 45% 60% 38% 2% 25% 11% 13% Lesões cariosas cavitadas em dentina 11% Exame clínico isoladamente 43% Exame radiográfico isoladamente 44% 78% Ambos os métodos Figura 4: Eficiência diagnóstica relativa dos métodos clínicos e radiográficos em superfícies proximais e oclusais ao nível de lesões não-cavitadas e ao nível de lesões cariosas em dentina. Fonte Fejerskov; Kidd, 2005.

21 20 Elderton (2001) afirma que lesões com radiolucidez somente em esmalte não devem ser restauradas ou determinarem uma conduta profissional para a intervenção invasiva, principalmente quando estiverem inativas. As lesões que tenham atingido significativamente a dentina devem ser restauradas. Tan, Evans e Morgan (2002) avaliaram a decisão de tratamento de 550 Cirurgiões-Dentistas constataram que 50% dos profissionais optam pela intervenção operatória para uma lesão com imagem radiográfica confinada em esmalte, o que, para os autores, tal procedimento não encontra respaldo científico na literatura. Conforme Wenzel (2004), a sensibilidade para a detecção de cárie tem sido bastante elevada (50 70%) para lesões que chegam até dentina (proximal e oclusal) enquanto que a fração de registros falso-positivos varia de 3 30%. A Figura 5 mostra os critérios pelos quais são avaliadas as profundidades das lesões proximais (KIDD; MEJÀRE; NYVAD, 2005). Figura 5: Critérios radiográficos utilizados para classificar a profundidade das lesões proximais. Fonte Fejerskov; Kidd, De acordo com Wenzel (2004), na situação clínica, as lesões de cárie têm sido tradicionalmente diagnosticadas pelo exame clínico-visual em combinação com o exame radiográfico. A radiografia é um método mais sensível de que a inspeção clínica de lesões cariosas em dentina nas proximais e oclusais, uma vez que lesões cariosas oclusais em esmalte, essa técnica radiográfica não é tão precisa. Wenzel (2004) afirma que uma radiografia não é capaz de distinguir entre superfícies cavitadas e não-cavitadas e a relação entre profundidade da lesão radiográfica e cavidade clínica é inequívoca. Em populações de baixa prevalência à cárie, somente uma pequena percentagem de imagens as lesões proximais em esmalte estão cavitadas. Para imagens radiográficas de lesões dentinárias, a

22 21 percentagem de superfícies com cavidades tem sido relatada na faixa de 50% a 90%. Radiograficamente, lesões dentinárias profundas é muito provável que estejam cavitadas. Lesões oclusais com rompimento visível do esmalte, mesmo que em pequena parte da superfície, na maioria das vezes penetram em dentina e dificilmente precisariam ser radiografadas. Entretanto, superfícies oclusais aparentemente intactas e clinicamente saudáveis, podem desenvolver lesões que penetram até dentina (cáries ocultas), podendo ser constatadas radiograficamente. Ainda, segundo o Wenzel (2004) um levantamento radiográfico realizado como rotina em grupos de paciente com baixa prevalência de cárie não é necessário, uma vez que o valor preditivo do teste (bitewing) decresce significativamente com a diminuição da prevalência, levando a diagnósticos falsos positivos. 2.5 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DE TOMADA DE DECISÃO Nuttal (1983) ao relacionar a necessidade de tratamento indicada durante um levantamento epidemiológico com o tratamento efetivamente realizado em uma população constatou uma divergência entre os profissionais que realizaram o inquérito e os dentistas que executaram o serviço restaurador. No inquérito epidemiológico foram diagnosticadas 559 superfícies com necessidade de tratamento. No serviço restaurador foram realizadas 1053 restaurações, sendo que apenas 131 destas correspondiam às 559 diagnosticadas no inquérito. Eddie (1984) constatou que o número de dentes hígidos diminui quanto maior for a freqüência ao dentista, podendo ser explicado pela dificuldade dos profissionais em realizar um correto diagnóstico de lesões de cárie e, consequentemente, elaborar um correto plano de tratamento. Merret e Elderton (1984) em um estudo onde 228 dentes foram examinados por nove dentistas, 145 foram considerados cariados por um ou mais profissionais, mas somente 17 dentes tiveram um diagnóstico unânime, demonstrando a dificuldade de uniformização no diagnóstico. Thylstrup, Bille e Qvist (1986) em um estudo de 1080 superfícies proximais, ao avaliarem a tomada de decisão e os procedimentos clínicos que os profissionais deveriam fazer, verificaram que os Cirurgiões-Dentistas tomam uma atitude de restaurar precocemente uma superfície independente do conhecimento de como

23 22 conter a progressão de uma lesão sem necessitar um preparo invasivo. Os autores consideram que não há problemas quanto ao diagnóstico, mas, sim, nas medidas eleitas de procedimentos invasivos em detrimento das medidas preventivas e de controle da progressão com base na remoção de placa profissional e de uso do flúor no consultório. Elderton (1990) estudou a variação existente entre dentistas na decisão de realizar o tratamento odontológico. Um grupo de 18 adultos jovens foi examinado por 1 5 p rofissionais, que planejaram o tratamento que esses pacientes deveriam receber, sendo que os mesmos retornariam em seis meses para o reexame. Os dentistas tomaram 1145 decisões para restaurar ou re-restaurar um total de 326 superfícies dentárias, variando de 122 superfícies planejadas por apenas um profissional até somente duas superfícies em que todos os dentistas concordaram em restaurar. Noar e Smith (1990) pesquisaram a conduta de 86 dentistas quanto ao diagnóstico de cárie e decisão de tratamento nas superfícies proximais de dentes posteriores. Os autores utilizaram dentes extraídos dispostos em um bloco de tal forma que mantinham contato um como outro. Aos profissionais foi solicitado que realizassem o diagnóstico e propusessem um plano de tratamento. Essas decisões foram comparadas com a aparência de cada superfície proximal antes de serem posicionados nos blocos e com o aspecto histológico de cada dente, seccionados após os Cirurgiões-dentistas terem realizados os seus exames. As opiniões a respeito se cárie dentária estava presente foi amplamente variada. Entre 1-6% das superfícies hígidas seriam restauradas e entre 20-60% dos dentes com superfícies claramente cariadas ou com evidência histológica de carie em dentina não receberiam tratamento restaurador. Silva, Maltz e Franco (1994) estudaram a concordância no diagnóstico de cárie oclusal e decisão de tratamento em um grupo de 15 examinadores, composto por graduandos de uma Faculdade de Odontologia e Cirurgiões-Dentistas. Os examinadores realizaram o diagnóstico e indicaram o tratamento necessário das superfícies dentárias em um grupo de 10 crianças entre 10 e 12 anos de idade. De 85 faces examinadas, somente 15% tiveram igual diagnóstico para todo o grupo. Entre o grupo de estudantes a concordância foi de 20% e nos profissionais foi de 52%. Em relação às decisões de tratamento, não houve nenhuma concordância. Os

24 23 autores constatarem que existem grande dificuldades na padronização do diagnóstico e na decisão de tratamento em relação à cárie de superfície oclusal. Lewis et al. (1996) analisaram a tomada de decisão à respeito de restaurar e sobre a profundidade da lesão de cárie dentária em 5168 superfícies proximais não restauradas, entre 17 Cirurgiões-Dentistas do Serviço Público de Nova Iorque. Cada dentista analisou 15 pares de radiografias bitewing para determinar a decisão de restaurar e registrar a profundidade da lesão, a qual foi determinada, após os exames, por análise microscópica. Utilizando-se análise de regressão foram encontradas grandes variações entre os 17 dentistas nas tomadas de decisão restauradoras e determinação da profundidade da lesão. A relação entre a profundidade da cárie determinada pelo microscópio e a decisão de restaurada foi, compreensivelmente, menos forte do que a percepção da profundidade da cárie na radiografia e a decisão de restaurar. No geral, 50% da variabilidade na tomada de decisão de restaurar foram explicadas pelas percepções que os dentistas tiveram da profundidade da cárie nas radiografias, mas individualmente, ocorreram intervalos entre 29% a 69% entre um dentista e outro. Os autores consideraram que a percepção da profundidade da cárie, utilizando-se radiografias bitewing, desempenha um papel importante, mas variável em suas tomadas de decisões restauradoras para superfícies dentárias proximais. Bader e Shugars (1997) realizaram uma revisão de literatura sobre variação nas decisões de tratamento clínico pelos Cirurgiões-Dentistas. Eles criaram um modelo conceitual da tomada de decisão de tratamento dos profissionais, o qual sugere que os dentistas não utilizam um processo hipotético-dedutivo para o diagnóstico da lesão de cárie. Ao invés disso, a cárie dentária é diagnosticada através de um processo de identificação padrão, fortemente ligada à decisão de intervenção operatória. Cada Cirurgião-Dentista cria um modelo imaginário para tratamento da cárie, que quando combinado com o momento clínico, resulta na decisão de tratamento. Oliveira, Assunção e Sá (1999) avaliaram as condutas diagnósticas e terapêuticas por parte de professores de diferentes disciplinas de uma Faculdade de Odontologia e de alunos formandos. Duas pacientes foram examinadas por 26 acadêmicos e 19 professores quanto ao diagnóstico de cárie oclusal e o tratamento sugerido. Ocorreram divergências de opinião em ambos os grupos, com maior

25 24 divergência entre os acadêmicos, com maior predomínio de diagnóstico de cárie e tratamento invasivo. Mejàre et al. (1999) avaliaram a variabilidade no diagnóstico de cárie oclusal e proximal e a decisão de tratamento pelos dentistas suecos. Utilizaram de um questionário com ilustrações de diferentes lesões de cáries proximais e oclusais, enviado para 923 profissionais, com retorno de 651. Os resultados apontaram que mais de 90% dos dentistas indicaram que não realizariam uma restauração em uma lesão inicial de cárie proximal se a aparência radiográfica da lesão não mostrasse uma progressão óbvia no terço externo ou metade da dentina. Além disso, 67% dos dentistas realizariam o tratamento restaurador de uma superfície oclusal se a cavidade fosse óbvia e/ou apresentasse sinais radiográficos de cárie em dentina. Para o diagnóstico de uma cárie oclusal questionável, a maioria dos profissionais confiaria na aparência radiográfica para definir qual conduta tomar. Os dentistas mais jovens demonstraram preferirem postergar o tratamento restaurador de cárie proximal até que a lesão alcance um estágio relativamente avançado de progressão, quando comparado com os dentistas com maior tempo de formatura. Sundberg et al. (2000) analisando os dados coletados na pesquisa anterior, estudaram as variabilidades nas decisões entre os Cirurgiões-Dentistas, na Suécia, na escolha de técnicas de preparo e de materiais restauradores. Para as lesões de cáries proximais, 48% dos dentistas realizariam um preparo tipo túnel, 32% um preparo cavitário somente na crista marginal e 20% realizariam um preparo tradicional tipo Classe II. Para as lesões de cárie oclusal, a técnica de restauração mais comum foi a de remoção somente da porção cariada, para 74% dos dentistas. Tanto em lesões oclusais quanto nas proximais, o material restaurador de escolha foi o compósito. O amálgama foi o menos indicado. Pereira et al. (2000) realizaram uma pesquisa para verificar o diagnóstico de cárie e a decisão de tratamento propostos por 50 Cirurgiões-Dentistas, divididos por anos de formação, utilizando-se para isso, de exame clínico/tátil e radiográfico de superfícies oclusais de 20 dentes permanentes extraídos, tendo como gold standart o resultado histológico. Os autores verificaram uma maior sensibilidade de diagnóstico de cárie em dentina que em esmalte, com um número razoável de falsonegativo nesta estrutura. No grupo de profissionais com mais de 10 anos de formação a proporção de indicação de sobre-tratamento em superfícies hígidas foi significante. Os Cirurgiões-dentistas com formação mais recente tiveram uma

26 25 tendência de indicar restaurações adesivas e conservadoras que as tradicionais em amálgama, as quais foram recomendadas com maior freqüência pelo grupo de profissionais com maior tempo de formação. Louvain et al. (2001) pesquisaram os critérios e condutas dos CirurgiõesDentistas em relação ao diagnóstico de cárie oclusal, através de questionário com perguntas abertas e fechadas. Dos 80 profissionais que responderam aos questionários, 79% realizavam profilaxia prévia e 94% secavam os dentes durante o exame. Com relação ao exame tátil com sonda exploradora, 76% sempre utilizavam o instrumental e 24% algumas vezes, sendo que 71% dos profissionais usavam uma sonda de ponta afiada e 24% uma sonda de ponta romba. O uso de radiografia para o auxílio no diagnóstico é sempre utilizado para 14% dos profissionais, 57% às vezes utilizam e 29% nunca lançam mão deste método. Os autores concluem, com base na literatura, que a maioria dos Cirurgiões-Dentistas pesquisados desconhece as mudanças ocorridas na filosofia de Promoção de Saúde. Espelid et al. (2001) avaliaram as variações no limiar de decisão do tratamento odontológico, bem como o tipo de tratamento e material restaurador que dentistas escandinavos usariam em lesões oclusais em molares. Os autores utilizaram um questionário, enviado a 759 profissionais da Noruega, 923 da Suécia e 173 da Dinamarca. Encontraram que perto de 70% dos dentistas dos três países Escandinavos aguardariam para executar o tratamento operatório de cárie dentária até o momento em que observassem um tamanho moderado de cavidade e/ou alguma radiolucidez em dentina. Para 26,7% dos profissionais na Suécia, 24,3% na Dinamarca e 11,5% na Noruega, aguardariam a intervenção até que a lesão apresentasse uma cavidade grande e/ou a radiolucidez fosse detectada no terço médio da dentina. A maioria dos dentistas dos três países Escandinavos prefere realizar o preparo cavitário somente da porção cariada da fissura, enquanto que 30,9% da Noruega tendem a abrir toda a extensão da fissura, comparados a 23,4% dos Dentistas da Suécia e 9,5% dos dinamarqueses. O amálgama foi o material restaurador de escolha para 52,4% dos Dentistas da Dinamarca, enquanto 19,9% dos profissionais da Noruega e 2,9% dos Suecos usariam este material. O compósito foi o material de escolha para 71,5% dos dentistas Suecos, 39,1% para os Noruegueses e 29,2% dos profissionais Dinamarqueses. Domejean-Orliaguet et al. (2004) procuraram avaliar as decisões de tratamento restaurador entre cirurgiões-dentistas franceses. Os autores enviaram um

27 26 questionário para uma amostra de 2000 dentistas, procurando avaliar em que estágio da progressão da lesão os profissionais achariam apropriado realizar o tratamento restaurador, qual a técnica restauradora e material a ser utilizado. Para as questões foi descrito um paciente imaginário de 20 anos de idade com baixa atividade de cárie. A taxa de resposta foi de 40%. Quase a metade dos profissionais que responderam ao questionário restauraria uma lesão oclusal confinada em esmalte e 88% dos Dentistas fariam um preparo cavitário para uma lesão proximal junto à junção amelo-dentinária. A maioria dos dentistas não utilizaria os conceitos de Black para o preparo cavitário. O material restaurador preferido seria o compósito. Os dentistas Franceses indicaram uma tendência para intervenção restauradora precoce e mostraram grande variação nas decisões de tratamento, segundo os autores. Traebert et al. (2005) investigaram o padrão de tomada de decisão pelos dentistas do sul do Brasil sobre o uso de restaurações no tratamento de cárie oclusal. Três profissionais devidamente treinados realizaram entrevistas telefônicas com 840 Cirurgiões-Dentistas nos três Estados da região sul do Brasil. Os dentistas foram questionados quanto a situação de radiolucidez de diferentes profundidades, baseadas em radiografias bitewing; fissuras pigmentadas e manchas brancas. Foi avaliada a tendência de tomada de decisão clínica em comparação com o número de anos de formação e a qualificação em cursos de pós-graduação. Os resultados mostraram que 31,5% dos dentistas restaurariam as cavidades quando estivessem na metade externa do esmalte; 54,5% quando a cavidade estivesse na metade interna, mas não junto a junção amelo-dentinária. Quando a cavidade alcançasse a junção-amelodentinária 79% dos profissionais realizariam a restauração e quando a cavidade alcançasse a metade externa da dentina, 96,9% dos dentistas fariam o procedimento restaurador. Em relação as fissura, 21,8% dos dentistas restaurariam as fissuras escurecidas sem sinais de desmineralização. Os profissionais formados a menos de 10 anos e aqueles que realizaram cursos de pós-graduação demonstraram ser menos intervencionistas. Os autores concluíram que os dentistas possuem uma atitude intervencionista nas tomadas de decisão nos tratamentos para cárie dentária e podem realizar o sobre tratamento em diversas situações clínicas.

28 27 3 PROPOSIÇÃO O presente estudo exploratório pretende, através de um questionário: Investigar as condutas clínicas de diagnóstico e tratamento da cárie dentária descritas pelos Cirurgiões-Dentistas, estudantes de cursos de pós-graduação. Verificar as possíveis variações na escolha dos materiais restauradores entre os Cirurgiões-Dentistas. Verificar as possíveis variações no diagnóstico e na conduta de tratamento quando da associação do exame radiográfico ao exame visual.

29 28 4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO Estudo quantitativo, exploratório, descritivo, através de um levantamento de dados utilizando-se de questionários com questões abertas e fechadas. Foi solicitada a Autorização por parte da Coordenação de Pós-Graduação e dos Coordenadores dos Cursos do Centro de Estudos Odontológicos Meridional CEOM/Uningá Passo Fundo RS (Apêndice A). Previamente ao início da Pesquisa, o Projeto de Pesquisa foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade Ingá - Unidade de Ensino Superior Ingá (Parecer nº 0085/08) (Apêndice B). 4.2 POPULAÇÃO ESTUDADA A população estudada foi composta por Cirurgiões-Dentistas realizando os Cursos de Atualização em Dentística, Atualização em Escultura Dentária, Especialização em Dentística, Especialização em Prótese Dentária, Especialização em Endodontia e Especialização em Periodontia, todos alunos do Centro de Estudos Odontológico Meridional CEOM / Faculdade Ingá Passo Fundo RS, turmas de 2007 / 2008, perfazendo um total de 89 Cirurgiões-Dentistas. Os profissionais foram esclarecidos quanto aos objetivos da Pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice C). Foram, também, selecionados dois pacientes, para a obtenção de imagens fotográficas e radiológicas de elementos dentários, molares e pré-molares. A s fotografias foram obtidas por um professor do Curso de Especialização em Dentística e as imagens radiográficas em Institutos de Radiologia Odontológico. Os pacientes selecionados foram informados e esclarecidos quanto aos propósitos da Pesquisa e assinaram o TCLE (Apêndice D). Foi garantida aos pacientes a

30 29 realização dos tratamentos de cárie dentária necessários. Tanto o tratamento quanto as imagens obtidas não tiveram qualquer ônus ao paciente, garantindo-s e a gratuidade. 4.3 PROCEDIMENTO METODOLÓGICO Inicialmente, foi realizado um Estudo Piloto com os alunos do Curso de Especialização em Dentística (CEOM / Uningá), turma de 2007, com o objetivo de avaliar a clareza e pertinência das questões da Ficha de Conduta Clínica e da Ficha de Exame (Apêndice E). A coleta dos dados com profissionais dos Cursos de Atualização e d e Especialização foi realizada numa sala de aula do CEOM / Uningá, conforme data no cronograma de realização de seus respectivos módulos de estudo. Primeiramente, os profissionais responderam ao questionário a respeito de sua Conduta Clínica quanto ao Diagnóstico de Cárie Dentária e Decisão de Tratamento. Esse questionário contou com perguntas quanto à: a) limpeza prévia dos dentes para realização do exame de diagnóstico; b) utilização de secagem do dente e qual o método utilizado, c) utilização de sonda exploradora e qual a sua finalidade; d) utilização de radiografias como método auxiliar de diagnóstico, quando e qual o tipo de exame radiográfico; e) decisão de restaurar ou não o elemento dentário ou qual a conduta a ser tomada, com base na presença de superfície oclusal hígida, superfície oclusal com sulcos e fissuras escurecidas, superfície oclusal com sulcos e fissuras esbranquiçadas, superfície oclusal com cavidade somente em esmalte, superfície oclusal com cavidade estendida até dentina, lesão de cárie dentária proximal com manutenção da crista marginal sem cavidade na superfície oclusal. Posteriormente, cada profissional respondeu uma Ficha de Exame com as imagens fotográficas e radiológicas de cada elemento dentário dos pacientes selecionados para o estudo, registrando sua resposta referente ao Diagnóstico e à Decisão de Tratamento e ser realizado. Foram divididos em 08 Casos Clínicos. Os quatro primeiro somente foram apresentados uma imagem fotográfica do dente a ser avaliado. Nos quatro últimos Casos Clínicos as mesmas imagens foram