ILSI EUROPE CONCISE MONOGRAPH SERIES ESTRATÉGIAS. Bactérias orais e carboidratos DE PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA. Selante. Esmalte.

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1 ILSI EUROPE CONCISE MONOGRAPH SERIES Bactérias orais e carboidratos ESTRATÉGIAS Selante Esmalte Dentina DE PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA

2 ILSI EUROPE CONCISE MONOGRAPHS Esse fascículo faz parte de uma série de monografias concisas publicadas pelo ILSI Europe. As monografias são dirigidas a todos aqueles que têm um conhecimento geral sobre as ciências da vida. No entanto, pelo seu estilo e conteúdo, as monografias concisas interessarão igualmente a um público mais amplo, que procura publicações sob a forma de revisões da literatura, atualizadas e cientificamente qualificadas, sobre uma variedade de assuntos importantes na área da nutrição, da saúde e da segurança dos alimentos. As monografias concisas apresentam uma descrição geral sobre um tema científico em particular e baseiam-se geralmente em relatórios de reuniões científicas. O texto de cada uma dessas monografias concisas é revisto por cientistas altamente qualificados. As monografias concisas divulgam desta forma os resultados e conclusões importantes sobre um determinado tema, para uma ampla audiência. Monografias concisas em preparação: Dietary Carbohydrates Food Allergy Functional Food Science Principles of Risk Assessment of Human Health related to Food and Drinking Water Gene Technology and Food: Consumer Health and Safety. Série de monografias concisas disponíveis: Starches and Sugars: A Comparison of their Metabolism in Man A Simple Guide to Understanding and Applying the Hazard Analysis Critical Control Point Concept Dietary Fibre Food Allergy and Other Adverse Reactions to Food Sweetness The Biological, Behavioural and Social Aspects Oxidants, Antioxidants, and Disease Prevention Caries Preventive Strategies Nutritional and Health Aspects of Sugars Evaluation of New Findings Food Biotechnology An Introduction Dietary Fat Some Aspects of Nutrition and Health and Product Development Health Issues Related to Alcohol Consumption Nutritional Epidemiology, Possibilities and Limitations Healthy Lifestyles Nutrition and Physical Activity Microwave Ovens Calcium in Nutrition Nutrition and Immunity in Man The Acceptable Daily Intake A Tool for Ensuring Food Safety. INTERNATIONAL LIFE SCIENCES INSTITUTE E ILSI EUROPE O Instituto Internacional de Ciências da Vida - International Life Sciences Institute (ILSI) - é uma fundação internacional, sem fins lucrativos e com sede em Washington D.C. nos Estados Unidos. O instituto é representado nos seguintes países: África do Norte e Região do Golfo, África do Sul, América do Norte, Norte dos Andes, Sul dos Andes, Argentina, Sueste Asiático, Austrália, Brasil, Coréia, Europa, Índia, Japão, México, Tailândia e um ponto focal na China. O ILSI está filiado na Organização Mundial de Saúde enquanto organização não governamental (ONG) e se beneficia de um estatuto especial de consultor junto à Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura. O ILSI Europe foi fundado em 1986 para oferecer um fórum neutro no qual os representantes da indústria e os especialistas do mundo acadêmico, médico e de instituições públicas, podem tratar de questões relativas à saúde, nutrição, e segurança da alimentação em toda a Europa, com o objetivo de melhorar a compreensão e a resolução dos problemas científicos nessas áreas. ILSI Europe atinge esses objetivos através do patrocínio de trabalhos de pesquisa, conferências, seminários e publicações. Informações adicionais sobre os programas e atividades do Instituto contatar: ILSI Europe Avenue E. Mounier 83, boîte 6 B-12 Bruxelles Belgique Telefone (32) Fax (32) publications@ilsieurope.be

3 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle, K.J. Toumba e M.E.J. Curzon ILSI Europe

4 1995 International Life Sciences Institute Portuguese translation 2 International Life Sciences Institute. Translated with permission. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas recuperáveis, ou transmitidas, em qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou qualquer outro, sem a prévia permissão por escrito do detentor dos direitos autorais. O International Life Sciences Institute (ILSI) não reclama direito autoral sobre informação do governo dos EUA. Autorização para fotocopiar ítens para uso interno ou pessoal é garantida pelo ILSI para bibliotecas e outros usuários registrados no Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Services observado que $.5 por página por cópia seja pago diretamente ao CCC, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA Tel: (+1) , fax: (+1) ILSI, A Global Partnership for a Safer, Healthier World, e o logotipo do microscópio sobre o globo do ILSI são marcas comerciais registradas do International Life Sciences Institute. O uso de nomes e marcas comerciais neste documento é somente para propósitos de identificação, e não implica em aprovação pelo ILSI. Além disso, as opiniões aqui expressas são de responsabilidade dos autores individuais e/ou de suas instituições e não necessariamente refletem as do ILSI. ILSI Press 1126 Sixteenth Street, N.W. Washington, DC USA Telephone: (+1) Telefax: (+1) ILSI Europe Avenue E. Mounier 83, Box 6 B-12 Brussels Belgium Telephone: (+32) Telefax: (+32) Impresso na Bélgica ISBN (Inglês) ISBN (Francês) ISBN (Português)

5 PREFÁCIO A maioria dos dentistas reconhece a necessidade de ajudar seus pacientes a prevenir a cárie dentária através de estratégias preventivas, e várias são as opções disponíveis. Contudo, ainda é muito discutido qual é a opção que proporciona o melhor benefício e quais delas são mais facilmente colocadas em prática em nível individual tanto para crianças como para adultos. Com o propósito de estudar essas questões, a Academia Européia de Pedodontia organizou, em Março de 1992, um congresso científico sobre a eficácia das estratégias de prevenção da cárie dentária. Especialistas na ciência que estuda a cárie dentária, a cariologia, muitos deles pedodontistas, foram convidados a avaliar diferentes estratégias e determinar quais estratégias são as mais eficazes na prevenção da cárie dentária. Esses especialistas avaliaram o impacto dos fluoretos que são há muito tempo reconhecidos como uma arma eficaz contra a cárie, o papel da dieta e da flora bacteriana oral no contexto do processo carioso, e como os selantes de fóssulas e fissuras podem ser utilizados para prevenção da cárie. Por último, a conferência analisou um programa sueco no qual diferentes estratégias foram associadas em um programa de prevenção de cárie eficaz. Este fascículo resume os resultados do congresso. O texto original integral foi publicado revista Caries Research, Volume 27, suplemento n.º1 em Essa é a revista da Organização Européia de Pesquisa da Cárie (ORCA). Autores: M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle, K.J. Toumba e M.E.J. Curzon Editor Científico: D. O Mullane Editor de la Série: R. Walker Tradutor: S. Benson Revisores Científicos da Tradução: C.M. de Almeida e J.C. Carvalho

6 ÍNDICE Introdução... 1 Métodos de prevenção da cárie dentária... 3 Fluoretação da água de abastecimento público... 3 Fluoretação do sal, do leite e bebidas... 5 Soluções em gotas e comprimidos fluoretados... 5 Aplicações tópicas de fluoretos... 6 Dieta... 8 Controlo da flora bacteriana oral Utilização de selantes de fóssulas e fissuras Programa de prevenção de Karlstad Prevenção da cárie dentária: quem é responsável? Resumo... 2 Glossário Leitura adicional... 22

7 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 1 INTRODUÇÃO A cárie dentária é uma doença causada pela dissolução do esmalte dentário, desmineralização, através dos ácidos bucais (Figura 1). Os ácidos são produzidos pelas bactérias durante a fermentação de carboidratos na cavidade bucal. Contudo, para que a doença se desenvolva, os ataques ácidos devem ser repetidos durante um certo período de tempo. Mesmo assim, a cárie não é uma conseqüência inevitável. Após um desafio cariogênico, a saliva neutraliza gradualmente os ácidos, propiciando desse modo a restituição dos íons de cálcio e fosfato do meio bucal para a estrutura do esmalte, ou seja, a remineralização. FIGURA 1. Fatores envolvidos no processo carioso Saliva Dente Saliva,,,,,,,,, Microorganismos CÁRIE Alimentos Saliva Tempo Saliva Alguns grupos de dentes são mais susceptíveis à cárie que outros; essa diferença é observada em um mesmo indivíduo, isto é, numa mesma boca, e de indivíduo para indivíduo. Conseqüentemente, a cárie dentária se desenvolve somente quando a intensidade de desmineralização, durante um período de tempo, excede a de remineralização (veja o quadro O Processo Carioso ). Devido à complexidade do processo carioso, são várias as medidas propostas para prevenção da doença cárie. Em linhas gerais, essas medidas vão aumentar os fatores de proteção e de remineralização e reduzir os fatores que provocam a desmineralização. Um dos métodos de proteção contra à cárie dentária mais conhecidos é a utilização de fluoretos. Os fluoretos participam no controle da cárie intensificando a remineralização e modificando a estrutura do dente tornando sua superfície menos solúvel. Os fluoretos também reduzem o metabolismo bacteriano, nomeadamente a glicólise, o que resulta numa diminuição da produção de ácidos e, conseqüentemente, da desmineralização. A administração do fluoreto se faz através de duas vias. Quando o fluoreto é ingerido, por exemplo, através da água potável, este é metabolizado no nosso organismo; a via de administração é descrita como sendo sistêmica. Quando o fluoreto é aplicado diretamente sobre a superfície do dente, por exemplo, através do dentifrício, a via de aplicação é descrita como sendo tópica. As duas vias de administração de fluoretos, sistêmica e tópica, devem ser consideradas como métodos de prevenção da cárie dentária. Como a presença de carboidratos é necessária para que um ataque ácido se produza, a dieta constitui outro aspecto no processo carioso que deve ser salientado quando diferentes estratégias preventivas são consideradas. Diversos métodos têm sidos utilizados para determinar o potencial cariogênico dos alimentos. Esses métodos determinam a cariogenicidade do alimento, em animais de laboratório, pela quantidade de ácido produzida. A acidogenicidade pode também ser medida, através de uma forma indireta, calculando a capacidade do alimento em

8 2 Concise Monograph Series produzir ácido na placa bacteriana. Nenhum desses dois métodos pode determinar de maneira conclusiva a cariogenicidade de um alimento em seres humanos, mas inúmeros estudos utilizando ambos os métodos são aceitos como bons indicativos do potencial cariogênico de vários alimentos. Na ausência de bactérias a cárie dentária não existiria. Por essa razão, outras estratégias de prevenção de cárie investigam meios pelos quais as bactérias mais associadas com o processo carioso possam ser reduzidas. O fluoreto mostra-se especialmente efetivo na prevenção de cáries de superfícies lisas anterior e posterior, mas tem um efeito reduzido nas superfícies mastigatórias dos dentes posteriores. O uso de selantes para impedir o contato das bactérias e do alimento com essas superfícies vulneráveis é uma outra estratégia comprovada de prevenção de cárie. Esse fascículo considera individualmente as vantagens e inconvenientes das diferentes estratégias. A eficácia da associação das diferentes estratégias nos programas de prevenção de cárie é discutida. O processo carioso A cárie dentária é uma das doenças de maior prevalência no mundo ocidental. Embora não se trate de uma doença mortal, tem conseqüências econômicas consideráveis. Normalmente, é uma doença que desenvolve-se na infância e uma vez estabelecida provoca lesões irreversíveis nos dentes que são acompanhadas de desconforto e dor. Se a doença cárie não for estacionada, o dente será conseqüentemente destruído. Vários fatores estão envolvidos nesse processo. A cárie dentária é um processo patológico que resulta de uma destruição localizada da estrutura dentária. Inicialmente, o esmalte dentário é desmineralizado pelos ácidos orgânicos. Isso resulta na liberação de íons da estrutura do esmalte tais como cálcio, fosfato, carbonato, magnésio, hidroxila, fluoreto, sódio e outros Bactérias acidogênicas são essenciais para o desenvolvimento do processo. Ratos livres de germe não desenvolvem cárie, mesmo sendo alimentados com dieta cariogênica. Em princípio, todas as bactérias capazes de transformar os açúcares em ácidos são cariogênicas, mas um grupo de bactérias altamente acidogênicas conhecidas como estreptococos do grupo mutans, aumentam consideravelmente o risco de cárie. Os ácidos desminalizadores são resultantes da fermentação de carboidratos da dieta pelas bactérias que se acumulam na placa dental sobre os dentes e fissuras dentárias. As características dos alimentos e bebidas que contribuem para o processo carioso são as seguintes: a freqüência do consumo de sacarose e/ou outros carboidratos fermentáveis, a quantidade de ácido que pode ser produzida por um alimento/bebida sobre a superfície dentária, o tempo que um alimento/bebida é retido sobre a superfície dentária, e a capacidade do alimento/bebida de induzir a formação de placa bacteriana. A saliva tem várias funções protetoras, sendo que a mais importante é resistir às alterações acidogênicas sobre as superfícies dentárias. Um certo número de componentes salivares protege contra a atividade microbiologica oral, enquanto que o cálcio, o fósforo e outros componentes ajudam na remineralização dos tecidos dentários. A cárie dentária só se desenvolve na presença de três fatores: um dente susceptível, bactérias e carboidrato fermentável. Além disso, é necessário um certo tempo para que a desmineralização ocorra, e o tempo ou o potencial de remineralização deve ser igualmente insuficiente.

9 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 3 MÉTODOS DE PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA Fluoretação da água de abastecimento público Mais de uma centena de estudos foram realizados em todo o mundo com a finalidade de determinar o efeito da fluoretação da água de abastecimento na prevalência da cárie dentária. Estes estudos demonstram que a fluoretação da água, considerada como ideal, ou seja uma parte por milhão (1 ppm), resultou numa redução significativa da doença cárie. A título de exemplo, 65 dos 86 estudos realizados em dentes permanentes mostram uma redução de cárie de 5% ou mais. Alguns estudos nos quais os níveis de cárie numa mesma população foram avaliados, antes e após a fluoretação artificial da água de abastecimento, mostraram reduções ligeiramente maiores do que as reduções médias documentadas. Uma explicação para essa observação seria que a velocidade de progressão da cárie sub-clínica estaria reduzida durante o período do estudo. Essa variável pode ser eliminada pela realização de estudos simultâneos em diferentes populações, algumas com outras sem fluoretação da água de abastecimento. Um total de sessenta e cinco estudos deste tipo foram conduzidos. FIGURA 2. Eficácia da fluoretação artificial da água na redução de cárie em 32 estudos na dentição decídua e 33 estudos na dentição permanente Número de estudos Dentição decídua Dentição permanente Porcentagem de redução de cárie

10 4 Concise Monograph Series FIGURA 3. Porcentagem de dentes cariados, perdidos e obturados em jovens de 15 a 16 anos de Hartlepool (1, 1,3 ppm de fluor) e de Middlesborough (,2 ppm de fluor). Os dentes são numerados de 1 a 8 segundo suas posições na cavidade bucal. L Hartlepool Maxila R L Middlesborough Maxila R % % % % Mandíbula Mandíbula Cariado Perdido Obturado Hígido Fonte: Murray JJ, Efficacy of Preventive Agents for Dental Caries, Caries Research 1993;27(Suppl.1); 2-8 Kager.

11 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 5 A Figura 2 ilustra as porcentagens de redução de cárie observadas na dentição decídua e permanente. Estudos conduzidos no norte da Inglaterra compararam as prevalências de cárie em regiões com diferentes concentrações de fluoreto nas águas de abastecimento. Os resultados evidenciaram claramente que os residentes na área com a concentração de fluoreto mais alta apresentam menos cárie do que aqueles nas áreas com concentrações inferiores de fluoreto na água (Figura 3). Esses estudos mostraram igualmente que os residentes permanentes de uma área com alta concentração de fluoreto eram mais beneficiados do que residentes intermitentes. Não é de se surpreender que uma vez cessada a fluoretação, observou-se um aumento na prevalência de cárie. Após um período de cinco anos, a prevalência de cárie retornou ao nível registrado antes da fluoretação. Fluoretação do sal, do leite e das bebidas Outras maneiras de administrar fluoreto por via sistêmica é através do sal, do leite e de bebidas. Estudos realizados em vários países demonstraram que a fluoretação do sal proporcionou redução de cárie de até 5%. Tem sido comprovado repetidamente que a fluoretação do sal pode ser tão efetiva como a fluoretação da água de abastecimento. O leite tem sido também considerado como um veículo para administração sistêmica de fluoretos. Os estudos realizados em pequena escala, até o presente momento, sugerem que a ingestão diária de leite fluoretado desde o nascimento pode ser tão efetivo quanto a fluoretação da água. No entanto, existem alguns problemas de ordem prática e uma conclusão definitiva só poderá ser obtida após o término dos estudos em grande escala que estão, atualmente, em realização. A presença de fluoreto no chá pode também colaborar para a redução de cárie. Um estudo provou que à medida em que o consumo quotidiano de chá aumenta, a quantidade de cárie diminui proporcionalmente. A adição de fluoreto em bebidas gaseificadas e suco de frutas pode minimizar os efeitos do ataque ácido causados pelos mesmos, e na água mineral pode desempenhar um efeito protetor. Essa medida é provavelmente de aplicação mais em nível individual do que em nível comunitário. Suplementos: gotas e comprimidos fluoretados As soluções em gotas e os comprimidos fluoretados constituem outro método de prevenção de cárie. Não somente os dentes decíduos e permanentes de crianças e adultos são protegidos, mas também os dentes de adultos com cárie radicular. A retração gengival com a idade favorece o desenvolvimento de cárie sobre a raiz exposta denominada de cárie radicular. Embora os suplementos fluoretados sejam ingeridos, seus efeitos são principalmente sobre superficie dentária; isto é mais tópico do que sistêmico. Os estudos sobre o uso de suplementos fluoretados forneceram resultados extremamente variados, provavelmente devido à dificuldade prática em conseguir que as crianças, por intermédio dos seus pais ou professores, ingiram as doses recomendadas de maneira regular. Em alguns casos o uso de gotas ou de comprimidos ocasionou uma redução de cárie de 8%, enquanto que em outros de apenas 2%. O uso de suplementos fluoretados durante o período pré-natal não proporciona nenhum benefício significante. Os dentes em desenvolvimento de crianças pequenas quando expostos a concentrações elevadas de fluoreto, podem tornarse manchados, uma condição conhecida como fluorose. As concentrações de fluoreto ingeridas são, contudo, bem mais baixas do que aquelas que poderiam proporcionar um risco de toxicidade. A fluorose é normalmente identificada em áreas onde altas concentrações de fluoreto são naturalmente encontradas na água potável. Quando da prescrição de gotas ou comprimidos fluoretados, é necessário considerar a concentração de fluoreto na água potável, a fim de se evitar uma eventual fluorose. Esses suplementos, de,5 mg de fluoreto por dia, só podem ser prescritos a partir da idade de 3 anos. Quando os comprimidos fluoretados são administrados, é aconselhável deixá-los dissolver lentamente na boca e movimentá-los de um lado para o outro, a fim de obter o máximo benefício. Os efeitos benéficos dos suplementos são prolongados quando esses são administrados antes de dormir. Uma vez que a secreção salivar diminui durante o sono, a

12 6 Concise Monograph Series velocidade com que o fluoreto é removido da cavidade bucal diminui, potencializando assim o seu efeito tópico. Mesmo que os suplementos fluoretados possam ser benéficos em nível individual, esses são provavelmente menos efetivos do que a água fluoretada ou do que o sal fluoretado quando se trata de programas em nível comunitário. Aplicações tópicas de fluoretos Dentifrício A fluoretação da água de abastecimento e os suplementos fluoretados promovem a redução da cárie dentária (Figura 4). No entanto, um declínio significante de cárie tem sido também observado em países industrializados onde esses métodos preventivos não são utilizados ou são aplicados de maneira inadequada, ainda que o consumo de açúcar tenha permanecido elevado. Nessas circunstâncias, é geralmente aceito que o uso de dentifrício fluoretado é o responsável pelo declínio de cárie. A higiene bucal em si não é considerada como uma medida preventiva muito eficaz. No Japão, onde a higiene bucal é promovida extensivamente nas escolas mas fluoretos não são amplamente utilizados, nenhuma redução substancial de cárie foi obtida, provavelmente devido a ausência dos fluoretos. A higiene bucal está se tornando cada vez mais desejável socialmente; como conseqüência a venda de escovas de dentes e de dentifrícios está aumentando. O uso de dentifrício fluoretado é considerado como um dos métodos de prevenção da cárie mais importantes e eficazes. Além disso, a eliminação da flora bacteriana através da escovação reduz o risco de desenvolvimento da doença periodontal, o que não é obtido através de outros veículos de aplicação de fluoretos. Existem evidências de que crianças pequenas deglutem uma certa quantidade do dentifrício inicialmente colocado sobre a escova de dentes. Desse modo, crianças menores de 6 anos dever ser supervisionadas quando escovam seus dentes com dentifrício fluoretado. Somente uma pequena quantidade de dentifrício fluoretado, correspondente ao tamanho de uma lentilha, de 5 mm, deve ser usada. FIGURA 4. Efeitos do fluoreto sobre a superfície dentária Favorece remineralização Inibe o metabolismo bacteriano Superfície menos solúvel, reduz a desmineralização

13 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 7 Géis fluoretados Os géis fluoretados, que substituíram o método antigo de aplicação de soluções fluoretadas, são na sua maioria aplicados profissionalmente, mas podem ser também autoaplicáveis. Estudos clínicos demonstraram que a aplicação profissional de géis duas vezes por ano pode reduzir a cárie dentária em torno de 25%. Para indivíduos com alta atividade cariogênica recomendam-se quatro aplicações por ano. A fim de evitar a sobredosagem de fluoreto, os géis não são recomendados em áreas onde a água de abastecimento é fluoretada, a não ser nos casos de pacientes de alto ou médio risco de desenvolver cárie. Os dentistas, os higienistas e os auxiliares devem estar alertas sobre o risco de ingestão de géis, especialmente em pacientes menores de 6 anos. A tabela 1 resume a freqüência de aplicação de gel recomendada de acordo com a condição de saúde dentária e concentração de fluoreto na água de abastecimento. Com a finalidade de limitar os riscos de ingestão, os géis autoaplicavéis são menos concentrados do que os agentes de aplicação profissional. Mesmo assim, os géis auto-aplicáveis não são muito utilizados, provavelmente por que existem outras formas de aplicação mais fáceis e baratas. Os géis são prioritariamente utilizados por dois grupos de pacientes de alto risco: pacientes em tratamento ortodôntico e pacientes com fluxo salivar reduzido devido a radioterapia da cabeça e pescoço. Soluções fluoretadas para bochecho A redução de cárie proporcionada pelos bochechos com soluções fluoretadas variam de 2% a 5%. Os estudos realizados revelaram que a associação entre dentifrício e bochecho fluoretados produz melhor efeito do que quando um desses agentes é usado isoladamente. Os programas de prevenção de cárie nas escolas são difundidos principalmente nos países escandinavos e na América do Norte. Entre 3 e 12 milhões de crianças americanas participam regularmente desses programas assim como 9% das crianças de 6-12 anos na Suécia, 4% na Finlândia e 2% na Islândia. Apesar da eficácia desses TABELA 1 Freqüência de aplicação profissional do gel fluoretado recomendada para jovens de 16 anos Concentração Condição de saúde dentária de Fluoreto na água Livre de cárie ativa rampante Deficiente 2 vezes/ano 2 vezes/ano 4 vezes/ano Ótima 2 vezes/ano 4 vezes/ano programas, a relação custo-benefício dos bochechos nos programas escolares tem sido questionada, com exceção das áreas com alta ou média prevalência de cárie. Os bochechos não são recomendados para pré-escolares devido ao risco de deglutição de toda solução utilizada. Vernizes fluoretados Os vernizes são geralmente aplicados com pequenos pincéis ou seringas carpules, o procedimento é simples e não requer mais que 5 minutos. Os vernizes são aplicados duas ou quatro vezes por ano em pacientes de alto risco. São amplamente aceitos na Europa e seu emprego está aumentando em outros países; todavia, o uso de vernizes não é autorizado nos Estados Unidos. Os vernizes proporcionam reduções de cárie que variam de 5% a 7% e até reduções maiores em determinadas superfícies dentárias. Apesar de suas altas concentrações de fluoreto, os vernizes não apresentam riscos de intoxicação. O custo relativo do verniz é alto quando aplicado por um dentista, mas este pode ser diminuindo quando a aplicação é realizada por pessoal auxiliar.

14 8 Concise Monograph Series Sistemas de libertação lenta de fluoretos A finalidade dos sistemas de liberação lenta de fluoretos é de fornecer um suplemento constante de fluoreto a partir de um aparelho colocado na boca por um período mínimo de um ano. Resultados mais recentes sugerem que aplicações freqüentes de fluoreto numa concentração bem baixa são efetivas mesmo para indivíduos com alta atividade de cárie. Estudos clínicos conduzidos no Reino Unido e Estados Unidos indicam que esses aparelhos poderiam ser muito úteis, especialmente para grupos susceptíveis à cárie, grupos de baixo nível sócioeconômico, minorias étnicas e indivíduos com deficiências. Dieta Sacarose Sabe-se que as bactérias orais podem metabolizar a sacarose e outros açúcares, resultando em formação de ácido sobre a superfície dentária, o que pode provocar cárie (Figura 5). As pesquisas mostram que os amidos refinados têm também um potencial cariogênico, contudo, a sacarose parece ter um papel preponderante. Na Grã Bretanha, a sacarose ainda representa 83% do consumo total de açúcar, possuindo um consumo por indivíduo superior que nos Estados Unidos. Porém, no que diz respeito ao consumo total de açúcar, este é maior nos Estados Unidos. Nos outros países da Europa, a sacarose permanece o principal açúcar da dieta, mas nos Estados Unidos, o xarope de milho, cuja concentração de frutose é elevada, tem substituído a sacarose em muitos alimentos industrializados e em refrigerantes. Como conseqüência, o consumo de sacarose nos Estados unidos tem diminuído e atualmente representa 47% do consumo total de açúcar mesmo que este tenha se mantido estável durante período FIGURA 5. Nomenclatura das diferentes superfícies dentárias Superfície lisa Oclusal Superfície interproximal Fosseta

15 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 9 Redução de cárie nas diferentes superfícies dentárias Apesar da redução generalizada da cárie, observa-se que as diferentes superfícies dentárias são atacadas distintamente. Em crianças com dieta ocidental típica, a maior parte das lesões são localizadas nas fossetas e fissuras oclusais, enquanto que lesões de superfícies lisas têm reduzido. A figura mostra a distribuição dos incrementos de cárie nas superfícies oclusais, interproximais e lisas, nos estudos de dieta realizados em crianças de Newcastle, Inglaterra, e Michigan, Estados Unidos. FIGURA 6. Porcentagem do número total de lesões Inglaterra " Estados Unidos Oclusais Interproximais Lisas Dados de duas pesquisas recentes sugeriram que as crianças britânicas, comparadas com as crianças americanas, apresentavam uma maior experiência de cárie nas superfícies lisas, proximais e livres, e uma menor experiência nas superfícies oclusais. Essa diferença nas superfícies atacadas pela cárie poderia ser explicada pelo elevado consumo de sacarose pelas crianças britânicas, uma vez que dados de animais de laboratório indicam uma relação entre consumo de sacarose e desenvolvimento de cárie de superfície lisa. No entanto, é difícil determinar a influência de outros fatores, tais como o fluoreto que tem um grande poder protetor nas superfícies lisas. Além disso, a fluoretação da água é muito mais difundida nos Estados Unidos do que na Grã Bretanha. Ao longo dos anos, vários pesquisadores demonstraram relação entre o consumo de açúcar e ocorrência de cárie. Essa relação é atualmente menos evidente nos países desenvolvidos. O consumo de açúcar nesses países varia de 4-6 Kg por pessoa por ano, mas a cárie dentária tem diminuído (Figuras 7, 8 e 9). Os mesmos estudos mostraram que nas populações infantis onde a cárie dentária tem sido bem controlada, por exemplo pelo uso regular de fluoretos e cuidados dentários periódicos, o consumo de açúcar não constitui um fator de risco importante, exceto para indivíduos altamente susceptíveis.

16 1 Concise Monograph Series FIGURA 7. Consumo aproximado de açúcar por habitante e número médio de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD), em crianças de 12 anos, da Noruega, Nova Zelândia e Suécia, entre 197 e 1985 FIGURA 8. Porcentagem de crianças livres de cárie, aos 7 anos em Basileia, Suíça, entre 1933 e 1982 Consumo aproximado de açúcar (Kg) CPOD Noruega N. Zelândia Suécia Adaptado com autorização de: König KG, Changes in the Prevalence of Dental Caries: How much can be atributed to changes in diet, Caries Research 199;24 (Supp. 1), Karger. Porcentagem de crianças de 7 anos livres de cáries Racionamento do açúcar 1962 Fluoretação da água O racionamento do açúcar durante a guerra (5% das quantidades normais) causou apenas um pequeno aumento na porcentagem de crianças livres de cáries, enquanto que os fluoretos, através da água ou dos dentifrícios, melhoraram acentuadamente a saúde dentária depois da guerra. 85

17 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 11 FIGURA 9. Número médio de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) em crianças holandesas de 12 anos, entre 1965 e 1988, e consumo aproximado de açúcar por ano e por habitante nos Países Baixos em 1961, 197, 1982 e 1985, corrigindo as importações/exportações CPOD Consumo aproximado de açúcar (Kg) Açúcares intrínsecos e extrínsecos O comité responsável pelos Aspectos Médicos da Política de Alimentação (COMA), o organismo consultor do Ministério de Saúde do Reino Unido, analisou o papel dos açúcares da dieta nas doenças humanas. Esta comissão classificou os açúcares em dois grandes grupos: Açúcares intrínsecos, que estão naturalmente presentes na estrutura celular do alimento, isto é, principalmente nos frutos e verduras. Açúcares extrínsecos, que estão presentes de forma livre nos alimentos ou adicionados aos mesmos. Este grupo é subdividido em açúcares lácteos (lactose) e açúcares não lácteos, isto é, sucos de fruta, mel e qualquer outro tipo de açúcar adicionado. A comissão COMA concluiu que os açúcares extrínsecos não lácteos são mais cariogênicos que os outros e que o consumo dos mesmos deveria ser reduzido e substituído por frutas, vegetais e alimentos amiláceos. Até que ponto essa recomendação é válida, uma vez que ambos, amido e frutas, podem ser fermentados em ácidos pelas bactérias orais e podem, portanto, ser potencialmente cariogênicos? As pesquisas, anteriormente citadas, conduzidas na Grã Bretanha e Estados Unidos, mostraram que as variações no consumo de açúcares, em quantidade e freqüência, numa população infantil na qual a doença cárie é controlada, estão fracamente associadas com a incidência de cárie. Experimentos em animais de laboratório, mostraram que não há relação quantitativa entre a concentração de sacarose num alimento e o nível de acidez produzido na placa ou o número de lesões de cárie desenvolvidas (Figura 1). Por exemplo, num experimento em ratos alimentados com cereais, que são normalmente ingeridos no café da manhã, contendo entre 8% e 6% de sacarose, não foi observada nenhuma diferença significativa na experiência de cárie. Estudos em humanos têm mostrado pouca diferença no potencial cariogênico entre a sacarose, a frutose e a glicose, porém, a lactose é menos cariogênica. De forma similar, os

18 12 Concise Monograph Series FIGURA 1. Índice cariogênico de certos alimentos em ratos (A), comparado com os conteúdos de açúcares, sacarose e glicose, desses alimentos (B) (A) (B) Capacidade cariogênica moderada ou alta Baixa capacidade cariogênica Sobremesa de geleia Tiras de milho Amendoins Salchicha mista defumada Iogurte Biscoito salgado Chips Biscoitos de sal Snack natural Maisena Biscoito de centeio Bolo frito Chocolate Biscoito de farinha integral Pão-de-ló/Recheio Pão Sacarose Cereal de granola Batata frita Banana Madalena Passas Glicose Sacarose Índice do potencial cariogênico Conteúdo de glicose e sacarose (% do peso) resultados de experimentos com animais recebendo dietas especiais indicaram que a cariogenicidade da sacarose, da frutose e da glicose diferem ligeiramente, mas a lactose é substancialmente menos cariogênica. Estes e outros estudos questionam a distinção entre açúcares não lácteos intrínsecos e extrínsecos. Por outro lado, essa distinção não considera os padrões de alimentação. Nas dietas normais, frutas não são consumidas freqüentemente e dessa forma não contribuem significativamente para o desenvolvimento de cáries. No entanto, pesquisas mostram que em populações com consumo freqüente de frutas pode ser evidenciado um aumento de cárie. Um estudo envolvendo trabalhadores rurais da África do Sul salientou que os trabalhadores das fazendas frutíferas, cultivando maçãs e uvas, apresentavam escores de cárie substancialmente mais altos que aqueles que trabalhavam no cultivo de cereais. As dietas dos dois grupos diferiam somente na quantidade de frutos ingeridos.

19 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 13 Estudos em animais de laboratório também demonstraram que o consumo de maçãs, bananas e uvas pode elevar de maneira apreciável o nível de cárie. Mesmo que não seja possível determinar a contribuição das frutas frescas para o desenvolvimento de cáries quando consumidas normalmente, elas podem ser prejudiciais se consumidas entre as refeições. A recomendação do COMA no sentido de substituir açúcares extrínsecos não lácteos por frutas, vegetais e alimentos amiláceos perde seu valor se esses alimentos forem consumidos na mesma freqüência daqueles que estão sendo substituídos. Por isso, pode-se concluir que o painel de especialistas do COMA perdeu uma oportunidade de reforçar a recomendação de modificar os padrões de dietas no sentido de reduzir a freqüência com que os açúcares, intrínsecos e extrínsecos, permanecem em contato com os dentes cobertos por placa dentária. Adoçantes intensivos e substitutos do açúcar Devidoao papel dos açúcares na etiologia da cárie dentária, uma possível estratégia de prevenção da doença é a substituição dos mesmos por adoçantes contendo baixos níveis de ingredientes acidogênicos. Dois tipos principais de adoçantes têm sido desenvolvidos: adoçantes intensos e substitutos do açúcar, que não sendo metabolizados pelas bactérias orais produzem uma quantidade reduzida de ácidos que não chegam a afetar os dentes. Os açúcares intensivos são muito mais doces do que o açúcar, fornecem pouca energia e são utilizados em pequenas quantidades em bebidas e outros alimentos, geralmente nos produtos dietéticos para obesidade ou para diabéticos. Exemplos desses açúcares são a sacarina, o ciclamato, o aspartame e o acesulfame-k. O uso de adoçantes intensivos tem limitações porque eles adoçam, mas não asseguram o volume do alimento ou não proporcionam outras propriedades funcionais características da sacarose ou de outros açúcares que são tecnologicamente adaptados para preparação de alimentos açucarados. Os substitutos do açúcar têm sido desenvolvidos para assegurarem vários aspectos funcionais do açúcar bem como uma baixa cariogenicidade. Como exemplo pode-se citar o sorbitol, o xilitol, o Palatinit e Lycasin. Os substitutos do açúcar são derivados dos carboidratos e são parcialmente absorvidos e metabolizados, proporcionando assim algumas calorias ao corpo humano. Os adoçantes artificiais e os substitutos do açúcar não favorecem o desenvolvimento da placa dentária e, ao substituírem os carboidatos fermentáveis, podem reduzir o potencial cariogênico da dieta do indivíduo. Além disso, estimulam o fluxo salivar, o que, na ausência de uma produção significante de ácido, pode contribuir para remineralização do esmalte. Existe também evidência de que a sacarina, o aspartame e o xilitol têm propriedades que devem contribuir para a redução de cárie através de um efeito antibacteriano (discutido no próximo tópico). A baixa cariogenicidade dos adoçantes e substitutos do açúcar tem sido demonstrada em estudos clínicos, mesmo que seu impacto sobre a cárie dentária em nível populacional não seja facilmente discernível. Na Suíça, a etiqueta saudável para os dentes é permitida para esses produtos que não provocam a formação de ácidos e que são consumidos principalmente por crianças. A Figura 11 ilustra como esse mercado expandiu. Controlo das bactérias orais Agentes antibacterianos Inúmeros estudos clínicos têm demostrado que certas bactérias são diretamente associadas com o desenvolvimento da cárie dentária. Streptococus do grupo mutans e lactobacilos são geralmente implicados, apesar de seus papéis específicos no processo carioso ainda não estarem bem estabelecidos. Os agentes antibacterianos têm sido desenvolvidos com êxito para o controle da placa e redução das bactérias associadas com a cárie dentária. Por exemplo, num estudo clínico de curta duração em estudantes, foi detectada uma redução de cárie de 78% através do uso da clorexidina. Em outro estudo em adolescentes, foi obtida uma redução de cárie de 56% após um período de 3 anos.

20 14 Concise Monograph Series FIGURA 11. Venda de doceria preparada com substitutos do açúcar, na Suíça, Toneladas Ano Os agentes antibacterianos são igualmente benéficos na prevenção da principal via de transmissão de bactérias cariogênicas das mães para seus filhos. Também são úteis no tratamento de crianças deficientes para os quais as medidas de controle de placa convencionais são inapropriadas. Embora os agentes antibacterianos aplicados profissionalmente sejam efetivos, esse procedimento não é adequado como medida de aplicação em nível populacional. Além disso, a clorexidina é geralmente reservada para usos de curta duração a fim de evitar os eventuais efeitos colaterais. Outros agentes antibacterianos estão atualmente sendo preparados sob a forma de dentifrício e bochechos para uso regular e sem supervisão profissional. Adoçantes e substitutos do açúcar O papel dos substitutos do açúcar na prevenção da cárie dentária já foi discutido anteriormente. Além de serem substitutos não acidogênicos dos carboidratos fermentáveis e de não contribuírem para formação da placa bacteriana, alguns podem desempenhar um papel ativo na prevenção da cárie. Por exemplo, o aspartame, a sacarina e o xilitol, podem inibir ativamente o crescimento bacteriano. Foi demonstrado que o xilitol tem um efeito antibacteriano sobre os estretptococos do grupo mutans. Um estudo clínico por um período de seis anos indicou que os consumidores habituais de gomas de mascar com xilitol apresentaram um menor número de estretptococos do grupo mutans e menos lesões de cárie em comparação com aqueles que consumiam uma dieta convencional. No entanto, como não foi estabelecido um grupo controle consumindo goma de mascar

21 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 15 sem xilitol, não ficou claro se a redução de cárie era atribuída especificamente ao xilitol ou simplesmente resultante da estimulação salivar. Vacinas Diversos projetos de pesquisas foram realizados com a finalidade de desenvolver uma vacina capaz de criar uma resposta imunológica às bactérias indutoras de cárie. Nos primatas verificaram-se reduções de cárie entre 5% e 6%. Nos seres humanos não foram realizados ainda estudos clínicos com a vacina anti-cárie. Durante o período em que essas vacinas estavam sendo desenvolvidas, a incidência de cárie diminuiu significantemente, reduzindo assim a necessidade de uma vacina. Também é questionável se a vacina é justificada para uma doença que não constitui ameaça para a vida. Nos estudos realizados em animais verificou-se também que os anticorpos contra os estretptococos do grupo mutans podiam ser aplicados localmente ou através de alimentos para uma prevenção eficaz da cárie. Futuras pesquisas são necessárias para determinar se esta seria uma estratégia alternativa para a prevenção de cárie. Uso de selantes de fóssulas e fissuras Apesar de que a incidência de cárie nas superfícies lisas tenha diminuído enormemente (Figura 6), nas fóssulas e fissuras não diminuiu na mesma proporção. Como conseqüência, a maioria das lesões de cárie se concentra nas fóssulas e fissuras. Isto pode ser parcialmente explicado pelo fato de que os fluoretos tendem a aumentar a resistência das superfícies lisas, mas apresentam efeito menos pronunciado nas fóssulas e fissuras. Por outro lado, as fóssulas e fissuras retêm mais facilmente a placa bacteriana e os resíduos alimentares. Desde os anos 6, muitos estudos demonstraram a eficácia do uso de selantes nas fóssulas e fissuras que criam uma barreira física entre o dente e os agentes cariogênicos agressores (Figura 12). ativada por uma mistura de agentes químicos, enquanto a terceira e última geração de resinas é ativada por meio de luz visível. A eficácia dos selantes é primariamente determinada pelo período de tempo que eles permanecem retidos sobre as superfícies dentárias. Por sua vez, a retenção do selante depende não somente do tipo de resina, mas também da posição dos dentes na boca, da competência clínica do operador, da idade da criança tratada e de outros fatores. As resinas da primeira e da segunda gerações foram submetidas a testes exaustivos a fim de se avaliar suas capacidades de FIGURA 12. Os selantes previnem a entrada de bactérias cariogênicas e dos carboidratos fermentáveis nas fissuras profundas e vulneráveis, protegendo assim os dentes contra o ataque ácido Bactérias orais e carboidratos Selante Esmalte Dentina A primeira geração de selantes, já retirada do mercado, era ativada por meio de luz ultravioleta. A segunda geração é

22 16 Concise Monograph Series retenção por períodos que se estenderam até 15 anos após suas aplicações. A capacidade de retenção das resinas de terceira geração só foi testada até 5 anos após, devido a sua introdução mais recente no mercado. As resinas de segunda e da terceira geração mostraram-se eficazes a longo termo, com dois terços dos selantes permanecendo retidos após 5-7 anos. Alguns estudos foram realizados com a finalidade de se avaliar o efeito da adição de fluoreto aos selantes. O fluoreto adicionado ao selante tem um efeito de pequena duração nos níveis de fluoreto salivar, de maneira que o único beneficio ocasionado seria a incorporação do fluoreto no esmalte subjacente. Visto que os selantes não penetram completamente nas fóssulas e fissuras, é improvável que isso ocorra. Desse modo, conclui-se que existe pouca evidência de que a incorporação de fluoretos nos selantes seria benéfica. O programa de prevenção de Karlstad Há trinta anos atrás, a prevalência de cárie na Suécia situavase entre as mais altas do mundo. A prevalência mais alta era identificada no município de Värmland e a mais baixa no município de Uppsala, que possuía a água de abastecimento público naturalmente fluoretada. Visto que na Suécia a fluoretação artificial não é permitida, outras iniciativas foram introduzidas em 1971 como parte dos Estudos de Karlstad com a finalidade de se avaliar os efeitos separados e associados de diferentes medidas de controle da placa bacteriana. A partir destes estudos estabeleceram-se dois princípios básicos para o sucesso de um programa em termos de custobenefício: Quanto mais elevado o risco de desenvolvimento da doença cárie na maioria da população, mais efetiva será uma estratégia concentrada numa só medida preventiva. Quando a incidência de cárie é baixa, uma redução suplementar significativa a custo mais baixo somente será possível através de uma avaliação cuidadosa dos indivíduos em risco, incluindo dentes e superfícies dentárias e o estabelecimento de medidas preventivas baseadas nesta avaliação (ver o quadro Aconselhamento para os indivíduos susceptíveis à cárie). Os programas escolares de bochechos fluoretados, semanais ou quinzenais supervisionados, proporcionaram redução de cárie de 3% 5%. Quando o programa foi iniciado, a escovação diária e o uso de dentifrício fluoretado era virtualmente inexistente entre os escolares suecos. A Figura 13 ilustra o progresso observado em termos de higiene oral nos escolares suecos. Em 198 a ocorrência de cárie tinha reduzido tanto que nenhuma redução suplementar era obtida através dos bochechos. Assim sendo, o programa foi interrompido e substituído por programas preventivos individualizados. O programa actual enfatiza a prevenção primária: Assistência pré-natal; Programas destinados aos centros de puericultura visando o estabelecimento de bons hábitos de higiene oral diária e FIGURA 13. Freqüência dos procedimentos de higiene oral em escolares suecos % Escovação diária Dentifrício fluoretado 1 a 3 vezes por dia Fio dental diário Bochecho semanal com fluoreto

23 Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 17 de bons hábitos alimentares em as crianças de 6, 18 e 36 meses; Remoção profissional da placa dentária e aplicação de verniz de flúor em crianças de 3 a 5 anos, em intervalos estabelecidos de acordo com as necessidades individuais. O programa proporcionou resultados extremamente positivos. Por exemplo, entre 1979 e 1991 a porcentagem de crianças de 5 anos livres de cárie aumentou de 27% para 72% em Värmland e de 43% para 76% em Uppsala. A redução média de cárie para todas as faixas etárias foi de 75% 9% considerando todas as superfícies dentárias (Figura 14), e o tempo utilizado para visitas de controle foi reduzido de 1,7 para 1,1 horas por ano (Figura 15). Conclusões do programa preventivo de Karlstad consumo nacional médio de açúcar na Suécia permaneceu estável de 196 a 199, mas o consumo de doces, refrigerantes, marmelada e bolos aumentou significativamente. A redução da cárie não pode, por isso, ser atribuída a um consumo reduzido de alimentos açucarados. Situação semelhante foi identificada em outros países. As superfícies dentárias mais susceptíveis devem ser consideradas para se obter uma prevenção otimizada através da eliminação da placa feita pelo indivíduo, pelo profissional e da aplicação tópica de fluoreto (dentifrício e verniz, se necessário). O controle químico da placa deveria ser reservado para os indivíduos cárie-susceptíveis. As mulheres grávidas com número elevado de estretptococos do grupo mutans deveriam se beneficiar de controle mecânico da placa de alta qualidade e de um controle químico com clorexidina. FIGURA 14 Porcentagem de crianças de 5 anos livres de cárie, em 1979 e em 1991, nas regiões de Värmland, Uppsala e Halland, e em toda a Suécia % Värmland Uppsala Halland Sweden

24 18 Concise Monograph Series FIGURA 15. Evolução do nível de cárie em crianças de 12 anos na região de Värmland, Suécia, em 1964, 1974, 1984 e prospectivamente em O índice COS indica o número médio de superfícies dentárias cariadas e obturadas DFS DFS DFS 1994 DFS Superfície cariada Superfície obturada Dente perdido O grande declínio de cárie pode, pelo menos parcialmente, ser atribuído aos novos hábitos de escovação dos dentes. Atualmente, as crianças suecas escovam os seus dentes de maneira regular utilizando dentifrício fluoretado. A fim de otimizar, em nível populacional, o efeito da escovação com dentifrício fluoretado 1-3 vezes por dia, a limpeza profissional dos dentes deve ser dirigida para as áreas inacessíveis à escovação. Em indivíduos mais susceptíveis à cárie, a limpeza profissional dos dentes pode ser suplementada pela aplicação de verniz sobre as superfícies risco. Os programas de bochechos fluoretados em escolares têm uma boa relação custo/benefício quando a água de abastecimento público não é fluoretada, a prevalência de cárie é elevada, os hábitos de higiene oral são deficientes e há a ausência de higiene oral diária ou dentifrícios fluoretados não são usados. Os indivíduos identificados como susceptíveis à cárie devem escovar todas as superfícies dentárias antes de cada refeição, e mastigar comprimidos fluoretados ou gomas de mascar fluoretadas imediatamente após as refeições. Os indivíduos identificados como susceptíveis à cárie podem também utilizar um bochecho anti-bacteriano, por exemplo, de clorexidina, duas vezes por dia durante três semanas. A educação é um fator importante; a condição de saúde dentária está fortemente associada com os níveis educacionais. Através da implementação desses programas, a percentagem de crianças suecas de 5 anos livres de cáries deve atingir 95% num futuro próximo. Segundo as previsões para o ano 2, é antecipado que jovens de 19 anos apresentarão no máximo uma face cariada por indivíduo e nenhuma restauração interproximal comparado com 4 superfícies cariadas e obturadas em 1964.