Seminário OBESIDADE INFANTIL

Transcrição

1 * Sem conflito de interesse à declarar Seminário OBESIDADE INFANTIL Brasília,DF, 22 de outubro de 2013 *PAULO CESAR ALVES DA SILVA DIVISÃO DE ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO FLORIANÓPOLIS SANTA CATARINA

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3 Vasconcelos, F

4 Em % EP: 37,9 vs 32,4 Ob.: 17,5 vs 10,3 EP: excesso de peso Ob.: obesidade Sexo M vs F EP: 26,6 vs 24,7 Ob.: 11,4 vs 9,4 EP: 30,3 vs 26 Ob.:13,2 vs 8,9 EP:39,7 vs 37,4 Ob.: 20,6 vs 13,6 EP:36,3 vs 35,3 Ob.: 16,7 vs 16,2 Pesquisa de Orçamentos Familiares IBGE

5 Skidar, 2012a Cascata de Eventos na Transição Sócio Econômica Transição Nutricional Transição Demográfica Transição Epidemiológica Alta prevalência de Alta fertilidade e alta Alta prevalência de nutrição deficiente e mortalidade doenças infecciosas infecção Aumento do consumo Baixa fertilidade e Diminuição de doenças de gordura prejudica a alta mortalidade infecciosas associado com regulação do apetite o aumento de doenças não transmissíveis Alta prevalência de Baixa fertilidade e Alta prevalência: doenças sobrepeso e obesidade baixa mortalidade não comunicáveis

6 OBESIDADE é uma epidemia OMS Afeta países ricos e em desenvolvimento, onde a prevalencia da obesidade excede AGORA 15%, situação usada pela OMS para definir situação CRÍTICA para intervenção em epidemias nutricionais.

7 A epidemia da obesidade infanto-juvenil tem estimulado o aparecimento de várias políticas e estratégias ambientais para melhorar a alimentação saudável e modo de vida mais ativo, mas com relativamente poucas pesquisas técnicas que indiquem quais as mais efetivas e abrangentes. Causa mais mortes do que a desnutrição (OCDE) Pais precisam considerar DOENÇA Além disto, atitudes locais, estaduais e nacionais têm a necessidade URGENTE de entrar em ação. BMJ, vol 333, 2006 Mike Lean, Jose Lara, James O Hill

8 Fatores que influenciam o desenvolvimento da obesidade Síndromes monogênicas Susceptibilidade genética Obesidade Metabolismo Exercício Alimentação Fatores ambientais Cultura ENDOPED HIJG Kopelman,P.G.;Nature 2000

9 Programação Intra-útero Gestação (peso da mãe /RN) Disruptores

10 OBESIDADE Períodos Críticos 1- Pré natal: 3 0 trimestre da gestação (sensibilidade adipocítica) 2- Período de renovação adiposa 3- Adolescência: androgênios (abdomen, glúteo) ausência de androgênios: glúteo Puberdade é um estado de relativa resistência insulínica, e há um aumento da secreção basal e estimulada da insulina, durante a progressão para a puberdade. ENDOPED HIJG

11 ETIOLOGIA A genética modula uma susceptibilidade, sendo o meio ambiente um fator crítico. Schonfeld - Warden et al Obesidade Pediátrica - Uma Visão Global

12 EFEITOS DOS NUTRIENTES SOBRE A EXPRESSÃO GÊNICA: NUTRIGENOMICA

13 OBESIDADE Causas Freqüentes Doenças Endócrinas: glandulares (Cushing, SOP) hipotireoidismo neuro-hormonais Mutações Poligênicas Alterações Monogênicas Distúrbio do Comportamento Alimentar Sindrômicas: Down, Laurence Moon-Biedel, Prader-Willi ENDOPED

14 Feed-back adipócito/hipotálamo INSULINA

15 ALIMENTOS Macronutrientes (Proteina, Carbohidrato, Gordura) Resposta Hormonal

16 Informações de quantos gramas de gordura ou calorias por porção de alimento, é simples de se obter. Saúde não é conseqüência de contagem calórica. É baseado numa compreensão de respostas hormonais complexas, que são geradas cada vez que o alimento é ingerido. MECANISMO SOFISTICADO

17 ADIPOSTATO Adipocitocinas Fator de necrose tumoral Leptina Interleucina 6 Inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) Gordura doente sick fat Gordura não doente non sick fat

18 Alterações nas conexões sinápticas, juntamente com apoptose neuronal, podem estar relacionadas com a dificuldade de reverter completamente o excesso de adiposidade, mesmo com a cessação do estímulo que originou a inflamação hipotalâmica Crianças e adolescentes obesos - probabilidade de permanecerem obesos na fase adulta: 20% a 50%, antes da puberdade 50% a 70% após a puberdade Lee,2012

19 COLELITÍSAE DOENÇA HEPATICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

20 ALTERAÇÃO FUNÇÃO PULMONAR Interfere movimentos respiratórios e trabalho músculos respiratórios (hipoxemia e hipercapnia) volume residual, volume expiratório máximo Síndrome de Pickwik: hipoventilação, sonolência diurna e apnéia do sono Apnéia sono 8% crianças e adolescentes obesos SONO CURTO E FRAGMENTADO: engorda (?!) Pulsos hormonais biológicos (?!) Uptodate,2013

21 Tecido ósseo ALTERAÇÕES ORTOPÉDICAS Trauma nas articulações pelo excesso de peso Articulações dos joelhos e o deslizamento da epífise da cabeça do fêmur Escoliose, osteoatrite, espondilolistese (deslocamento eixo gravitacional do corpo) Tibia vara GRAVIDADE Uptodate, 2013

22 Psicossocial OBESIDADE: Consequências Hipertensão arterial / Ovários policísticos Furunculose Hidradenite supurativa Acantosis nigricans

23 ENDOPED EMIC: Média de 0,566mm (esperado para o paciente=0,422mm)

24 EMIC= 0,920mm (para um normal de 0,467). Um adulto de 80 anos tem em média 0,88mm. Acima de (1), é risco para evento áterotrombotico (IAM ou AVC).

25 Parece haver uma forte resistência biológica à perda de peso, uma vez a obesidade estabelecida. Pré-Adipócitos em gordura abdominal A solução à longo prazo deve incluir a prevenção EFICAZ dirigida à toda população.

26 Métodos para o diagnóstico de obesidade e estimativas de adiposidade

27 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) É aceito como medida padrão para diagnóstico de sobrepeso e obesidade para crianças maiores de 2 anos Uptodate,2013

28 Curvas do IMC para Idade % acima do ponto de corte para obesidade P95 Existe uma importante diferença entre quem está no P95 e quem está muito acima dele... Índice do Grau de Obesidade : IMC Atual x 100 IMC P95 Estabelecimento de Condutas

29 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) Limitação: não mede diretamente a gordura corporal Pode superestimar adiposidade em uma criança com aumento de massa magra (atleta) e subestimar em uma criança com redução massa muscular (sedentária) Uptodate,2013

30 RELAÇÃO PESO-ALTURA Menores de 2 anos % Eutrófico 110% Sobrepeso 120% Obesidade Uptodate,2013

31 MEDIDAS DA DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DE GORDURA Circunferência abdominal e relação cintura/quadril Adiposidade abdominal em adultos associa-se a risco de doença cardiovascular, diabetes e HAS Em crianças essa associação é mais fraca, mas foi documentada pelo Bogalusa Heart Study Uptodate,2013

32 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

33 RELAÇÃO CINTURA QUADRIL Homens > 0,95 Mulheres > 0,85 Definições similares não desenvolvidas para crianças Uptodate,2013

34 DOBRAS CUTÂNEAS Adipômetro Muitas vezes menos precisas que medidas de peso e altura, principalmente para obesos Pode sobre ou subestimar a massa de gordura individual em cerca de 10% Caráter de acompanhamento e evolução, não para classificação do estado nutricional Uptodate,2013

35 Tratamento Atividade Física Orientação Dietética Mudança na Conduta / Estilo de Vida Cuidados Médicos (Medicamentos, Cirurgia)

36 Qual dieta indicar? Vibrating Fork Designed To Fight Obesity

37 American College of Sports Medicine: Freqüência: 5 dias por semana ou diária, intensidade: 40/50 a 70% do consumo de oxigênio no exercício máximo, atividades de baixo impacto. ESPORTE COLETIVO: MELHOR? Devem ser divertidos, para a idade, lúdicos; envolverem grandes grupos musculares para maior gasto energético; restringir tempo dispendido na TV, games e internet, celular, tablets

38 ATIVIDADE FÍSICA Apesar de alguma discrepância entre os resultados de estudos pelo aumento da atividade física no IMC, deve ser encorajada Em geral, recomenda-se 60min/dia Pré-escolares maioria atividade física não estruturada (caminhar, biclicleta, corda, locais recreacionais e de lazer) Escolares encorajar atividade física estruturada (AAP: recomenda pelo menos 30min/dia) Uptodate,2013

39 ABORDAGENS ESPECÍFICAS Limitar alimentação em restaurantes Encorajar consumo de frutas e vegetais Não comer em frente a televisão Reduzir atividade sedentária (máximo 2h/dia computador, videogame, TV apelo comercial) Uptodate,2013

40 MANEJO Entre os potenciais mecanismos causadores de obesidade somente os fatores ambientais são modificáveis Modificar comportamentos que leve a ingesta excessiva e gasto energético insuficiente Determinantes do Gasto Energético 70% - metabolismo basal repouso 10% - resposta térmica aos alimentos 20% - atividade física e exercício Uptodate,2013

41 MANEJO Poucos estudos randomizados de longo prazo disponíveis para avaliar quais técnicas são efetivas Ênfase em mudanças comportamentais de logo prazo e de comportamentos de risco para obesidade, mais do que prescrever dieta e exercícios que tendem a ser objetivos de curto prazo Intervenção e comunicação centrada na família, mais do que na criança sozinha Uptodate,2013

42 MANEJO Abordar paciente como ganhador fácil de peso Peso saudável (evita culpa e encoraja mudanças) Focar na saúde evitar discutir peso ideal Mostrar curvas de crescimento e descrever implicações na saúde do peso não saudável Uptodate,2013

43 ABORDAGENS ESPECÍFICAS Redução gradual de alimentos com alto teor calórico Não repetir as refeições Mastigar devagar Utilizar a ponta de faca margarina, requeijão, geléia pra cada lado do pão Diminuir líquidos durante as refeições Limitar consumo bebidas doces, incluindo SUCOS (acrescentam em média 270Kcal/dia na dieta 10-15% necessidade) Remover de casa alimentos não nutritivos Uptodate,2013

44 TERAPIA MEDICAMENTOSA Evidências em adultos Perda de peso lentifica e atinge plateau maioria ganha novamente peso quando para a medicação Uptodate,2013

45 CIRURGIA BARIÁTRICA IMC 40Kg/m², sem resposta MEV e medicações IMC 35Kg/m² com comorbidades Indicação formal a partir 16 anos (?!) Sem estudos suficientes que indiquem segurança Ministério Saúde,2013 Uptodate,2013

46 DISCOVERING THE COMPLEXITIES OF ADOLESCENT AND YOUNG ADULTS COMPLIANCE TO TREATMENT Megan Song, Hatim Omar - Lexington - USA Int J Adolesc Med Health, 2009;21(1):3-8 Aderência ao tratamento: desafio aos clínicos * Ato ou comportamento coincidindo com o planos de tratamento negociados entre o provedor e o paciente * Atitude necessária e fundamental para a efetividade do tratamento Não aderência ao tratamento: * longo período, repetidas visitas, aumento da dose dos medicamentos, despesas desnecessárias e falência do tratamento

47 DISCOVERING THE COMPLEXITIES OF ADOLESCENT AND YOUNG ADULTS COMPLIANCE TO TREATMENT Megan Song, Hatim Omar - Lexington - USA Int J Adolesc Med Health, 2009;21(1):3-8 CUSTO DA NÃO ADERÊNCIA: # 1.8 bilhão de prescrições (DM, HIV, Obesidade e outros) # $100 bilhões em custo monetário Precisa ser minimizado, sempre. * BRASIL: ~ 1,6 BILHÃO DE REAIS/ANO

48 DISCOVERING THE COMPLEXITIES OF ADOLESCENT AND YOUNG ADULTS COMPLIANCE TO TREATMENT Megan Song, Hatim Omar - Lexington - USA Int J Adolesc Med Health, 2009;21(1):3-8 DESAFIOS: 1. Aderir ao tratamento prescrito 2. Impacto do médico sobre o adolescente 3. Impacto dos pais sobre o adolescente 4. Influência da relação médico-pai(s) sobre o adolescente Questões a considerar: - % de médicos que educam (tempo) - ou que encaminham a centros especializados - % destes pais que implementam o que aprendem

49 DISCOVERING THE COMPLEXITIES OF ADOLESCENT AND YOUNG ADULTS COMPLIANCE TO TREATMENT Megan Song, Hatim Omar - Lexington - USA Int J Adolesc Med Health, 2009;21(1):3-8 CONCLUSÕES:. manter boa comunicação. escuta ativa. parceiro(s) dos pais e paciente. estratégia para evolução positiva Be Nice to the Patient, Then Treat Their OBESITY Jennifer Grant Lee, Feature: Endocrine News 2011 The Endocrine Society

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51 Contexto: a eficácia das intervenções para melhorar comportamentos mais saudáveis de estilo de vida para prevenir a obesidade pediátrica permanece obscuro. Objetivo: sumarizar evidencias sobre a eficácia das intervenções de mudanças: atividade física; diminuir o sedentarismo; melhorar hábitos alimentares para prevenir a obesidade. Coleta de dados: publicações de nove databases eletronico: estudos e revisões até Seleção: estudos randomizados envolvendo crianças e adolescentes para acessar o impacto das intervenções sobre o comportamento do estilo de vida e no IMC. Copyright 2008 The Endocrine Society JCEM, 2008; 93

52 Projeto Escola Saudável OUTRAS DETERMINAÇÕES EM ALGUMAS CIDADES PARA CANTINAS ESCOLARES LANCHE = REFEIÇÃO COMPLETA (?!)

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54 Franco,S

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56 OBESIDADE E SINDROME METABÓLICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES A menos que estratégias e intervenções de sucesso ocorram a nível local e nacionalmente, tudo leva a crer, que a diminuição das DCV em adultos nos últimos 50 anos, poderá ser revertida, quando a população de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade se tornar adulta.

57 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia ENDOPED - Divisão de Endocrinologia Pediátrica Ambulatório de Síndrome Metabólica HIJG Florianópolis - Santa Catarina endohcare@gmail.com