Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento

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1 Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Brasília-DF, 2010.

2 Elaboração: Rodrigo Ferro Magosso Produção: Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento 2

3 Sumário Apresentação... 4 Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa... 5 Organização da Disciplina... 6 Introdução... 7 Unidade I Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade... 9 Capítulo 1 Definição e Classificação da Obesidade... 9 Capítulo 2 Obesidade na Infância, na Adolescência e na Velhice Unidade II Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Capítulo 3 Sobrepeso e Obesidade Capítulo 4 A Genética Molecular da Obesidade Capítulo 5 Controle da Composição da Dieta e da Ingestão de Alimentos Capítulo 6 O Desenvolvimento do Tecido Adiposo Branco e os Estoques desse Tecido no Organismo Capítulo 7 O Gasto Energético Total Para (não) Finalizar Textos complementares Referências Pós-Graduação a Distância 3

4 Apresentação Caro aluno, Bem-vindo ao estudo da disciplina Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento. Este é o nosso Caderno de Estudos e Pesquisa, material elaborado com o objetivo de contribuir para a realização e o desenvolvimento de seus estudos, assim como para a ampliação de seus conhecimentos. Para que você se informe sobre o conteúdo a ser estudado nas próximas semanas, conheça os objetivos da disciplina, a organização dos temas e o número aproximado de horas de estudo que devem ser dedicadas a cada unidade. A carga horária desta disciplina é de 40 (quarenta) horas, cabendo a você administrar o tempo conforme a sua disponibilidade. Mas, lembre-se, há uma data-limite para a conclusão do curso, incluindo a apresentação ao seu tutor das atividades avaliativas indicadas. Os conteúdos foram organizados em unidades de estudo, subdivididas em capítulos de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, que farão parte das atividades avaliativas do curso; serão indicadas, também, fontes de consulta para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. Desejamos a você um trabalho proveitoso sobre os temas abordados nesta disciplina. Lembre-se de que, apesar de distantes, podemos estar muito próximos. A Coordenação Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento 4

5 Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa Apresentação: Mensagem da Coordenação. Organização da Disciplina: Apresentação dos objetivos e da carga horária das unidades. Introdução: Contextualização do estudo a ser desenvolvido por você na disciplina, indicando a importância desta para sua formação acadêmica. Ícones utilizados no material didático Provocação: Pensamentos inseridos no material didático para provocar a reflexão sobre sua prática e seus sentimentos ao desenvolver os estudos em cada disciplina. Para refletir: Questões inseridas durante o estudo da disciplina para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar: Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico. Sintetizando e enriquecendo nossas informações: Espaço para você fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua contribuição pessoal. Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas: Aprofundamento das discussões. Praticando: Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de fortalecer o processo de aprendizagem. Para (não) finalizar: Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão. Referências: Bibliografia consultada na elaboração da disciplina. Pós-Graduação a Distância 5

6 Organização da Disciplina Ementa: Obesidade como epidemia global. Relação entre obesidade e doenças associadas como diabetes, hipertensão, dislipidemias e síndrome metabólica. Processo de emagrecimento. Objetivos: Aprofundar os conhecimentos teóricos sobre a obesidade e o emagrecimento. Compreender as relações existentes entre a história e o desenvolvimento da obesidade. Refletir criticamente sobre questões relativas à obesidade, construindo habilidades e competências pertinentes à ação docente. Unidade I Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Carga Horária: 10 horas Conteúdo Capítulo Definição e Classificação da Obesidade 1 Obesidade na Infância, na Adolescência e na Velhice 2 Unidade II Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Carga Horária: 30 horas Conteúdo Capítulo Sobrepeso e Obesidade 3 A Genética Molecular da Obesidade 4 Controle da Composição da Dieta e da Ingestão de Alimentos 5 O Desenvolvimento do Tecido Adiposo Branco e os Estoques desse Tecido no Organismo 6 O Gasto Energético Total 6 Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento 6

7 Introdução O peso corporal dos brasileiros vem aumentando nas últimas décadas. Essa conclusão faz parte dos dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares ( ), realizada pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde. Esse estudo revela que 49% da população adulta estão acima do peso, enquanto 14,8% dessa amostragem já se encontram obesas. Os homens adultos foram os que mais engordaram: o percentual dos considerados acima do peso subiu de 18,5% ( ) para 41,4% ( ), chegando a 50,1% em Entre as mulheres, a situação é menos crítica, mas ainda preocupante: passou de 28,7% para 40,9% e 48%, nos mesmos períodos anteriores. Oferecemos a você, caro aluno, neste Caderno de Estudos, informações sobre o desenvolvimento e classificação da obesidade no Brasil ao longo dos anos até a atualidade. Serão abordadas, também, a relação existente entre as desordens alimentares, como o gasto energético do indivíduo e sua relação com o desenvolvimento do tecido adiposo no organismo. Finalmente, serão tratados temas importantes, como obesidade na infância, obesidade na adolescência, obesidade na velhice e aspectos genéticos no desenvolvimento da obesidade, tudo com o objetivo de contribuir para a atualização do seu conhecimento e prepará-lo para as próximas disciplinas deste curso. Bom estudo! Pós-Graduação a Distância 7

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9 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Capítulo 1 Definição e Classificação da Obesidade A obesidade é considerada uma doença universal de prevalência crescente e hoje assume caráter epidemiológico, como o principal problema de saúde pública na sociedade moderna. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a doença mata por ano, somente no Brasil, cerca de 100 mil pessoas. A Pesquisa de Orçamentos Familiares ( ), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde revelou que 49% da população adulta (acima dos 20 anos) está acima do peso, enquanto 14,8% dessa amostragem já se encontra obesa. Antes de iniciarmos os estudos sobre a prevalência da obesidade no mundo e Brasil, iremos estudar um pouco sobre sua história, definição e classificação. Definição de sobrepeso e de obesidade A Organização Mundial de Saúde, em 1997, definiu a obesidade como o acúmulo excessivo de gordura corporal com potencial prejuízo à saúde, decorrente de vários fatores, sejam esses genéticos ou ambientais, como padrões dietéticos e de atividade física ou, ainda, fatores individuais de susceptibilidade biológica, entre muitos outros, que interagem na etiologia do seu desenvolvimento. Mais recentemente, a definição de obesidade e de sobrepeso foi bastante simplificada. Leia abaixo a nova definição. A OMS define sobrepeso e obesidade como o excesso ou acúmulo anormal de gordura corporal que apresenta risco para a saúde. (WHO, 2010) Após essa definição, algumas perguntas podem ser levantadas, como, por exemplo: Quais são os métodos que permitem diagnosticar o sobrepeso e a obesidade? Obesidade é considerada doença? O que será da espécie humana se a obesidade não for controlada? Pós-Graduação a Distância 9

10 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Todas essas e outras questões serão discutidas no decorrer deste caderno, no intuito de favorecer a sua reflexão e a consolidação do seu conhecimento. Como diagnosticar o sobrepeso e a obesidade? A obesidade ou até mesmo o sobrepeso geralmente não são difíceis de serem reconhecidos, mas o diagnóstico correto requer que os níveis de risco sejam identificados e isso, frequentemente, necessita de algumas formas de quantificação. (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2004) O diagnóstico do sobrepeso e da obesidade pode ser realizado por meio de métodos que avaliam a composição corporal. Esses procedimentos podem ser classificados em métodos direto, indiretos e duplamente indiretos. Veja na tabela 1, alguns deles e suas principais características. Tabela 1 Métodos para o Diagnóstico do Sobrepeso e da Obesidade Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Métodos para o Diagnóstico do Sobrepeso e da Obesidade Método Direto Características Ocorre a separação dos diversos componentes estruturais do Dissecação de cadáver corpo humano a fim de pesá-los e estabelecer relações entre eles e o peso corporal total. Métodos Indiretos Pesagem hidrostática Define o volume corporal pelo cálculo da diferença entre o peso corporal aferido normalmente e a medição do corpo (determinação do peso subaquático) submerso em água. O exame consiste em uma imagem que representa uma secção ou "fatia" do corpo, obtida por meio do processamento por Tomografia computadorizada computador de informação recolhida após expor o corpo a uma sucessão de raios X. Método de diagnóstico por imagem por meio da utilização Ressonância magnética de campo magnético e que não utiliza radiação, permitindo retratar imagens de alta definição dos órgãos do corpo. É uma metodologia que apresenta validade, precisão e Absorciometria de feixe duplo de raios X fidedignidade, além de ser uma técnica não invasiva de coleta (DEXA dual X-ray absorptiometry) de informações sobre os diferentes tecidos que compõem o corpo humano. Métodos Duplamente Indiretos Este método pode incluir medidas de peso, estatura, Antropometria perímetros corporais, diâmetros ósseos e espessura de dobras cutâneas. É um método rápido, não invasivo e relativamente barato para avaliar a composição corporal. A técnica tem como base Impedância Bioelétrica a medida da resistência total do corpo à passagem de uma corrente elétrica. Os métodos indiretos são aqueles em que não há manipulação dos componentes corporais separadamente, mas a partir de princípios químicos e físicos que visam a extrapolação da quantidade de tecido gorduroso e de tecido muscular. Os exemplos mais conhecidos do método indireto são a absorciometria de feixe duplo de raios X (DEXA), a ressonância 10

11 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I nuclear magnética, a pesagem hidrostática e a tomografia computadorizada. Esses métodos são os mais precisos para a avaliação da composição corporal, porém são exames de alto custo. Os aparelhos são sofisticados e acabam sendo utilizados mais em centros especializados e de pesquisa. A pesagem hidrostática tem sido considerada como referência para a validação de métodos duplamente indiretos. Ela é baseada no Princípio de Arquimedes, em que um corpo, quando mergulhado em água, desloca um volume de água igual ao seu próprio volume. Entre os métodos duplamente indiretos, o mais comum é o uso de métodos antropométricos e impedância bioelétrica. Os antropométricos incluem proporções entre o peso e a estatura, circunferências corporais e medidas de dobras cutâneas (BAUMGARTNER; JACKSON, 1995). antropometria (antropo- + -metria) substantivo feminino 1. Parte da antropologia que estuda o corpo humano considerado em relação às suas dimensões. 2. Medição das diversas partes do corpo humano. 3. Registro feito sobre certas particularidades do corpo humano (impressões digitais, perímetro torácico, etc.). As medidas antropométricas são aplicáveis em diversos estudos e sua utilização é recomendada no dia a dia dos profissionais da área da saúde. As medidas antropométricas permitem analisar grandes amostras e podem proporcionar estimativas nacionais e dados para a análise de mudanças seculares (ROCHE, 1996). Este método pode incluir medidas de peso, estatura, perímetros corporais, diâmetros ósseos e espessura de dobras cutâneas, sendo esta última a mais utilizada quando o objetivo é medir indiretamente a quantidade de gordura corporal. A lógica para a medida das dobras cutâneas baseia-se no fato de que aproximadamente metade do conteúdo corporal total de gordura fica localizada nos depósitos adiposos existentes diretamente debaixo da pele e essa está diretamente relacionada com a gordura total (McARDLE; KATCH; KATCH, 1985). Tendo em vista o baixo custo operacional dos métodos duplamente indiretos e sua relativa simplicidade de utilização, esses métodos têm sido preferencialmente utilizados por órgãos governamentais, organizações e profissionais da área da saúde. A antropometria é o método mais útil e prático para identificar pessoas obesas pois é o mais barato, não invasivo, universalmente aplicável e com boa aceitação pela população. A partir da antropometria podem ser obtidos índices por meio da combinação de duas ou mais informações antropométricas básicas como o peso, sexo, idade e altura. A mais favorável medida de massa corporal tradicionalmente tem sido o peso isolado ou peso ajustado para a altura. Mais recentemente, tem sido notado que a distribuição de gordura é mais preditiva de saúde. A combinação de massa corporal e distribuição de gordura é, provavelmente, a melhor opção para preencher a necessidade de uma avaliação clínica. Deve ser notado, a princípio, que não há avaliação perfeita para sobrepeso e obesidade. (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2004) Atualmente, o índice mais utilizado para identificar pessoas com sobrepeso e obesidade é o Índice de Massa Corporal (IMC), calculado pela fórmula peso corporal (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros) do indivíduo. Pós-Graduação a Distância 11

12 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Índice de Massa Corporal Figura 1 Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). m, metros; kg, quilogramas. O cálculo do IMC foi desenvolvido pelo matemático Lambert Adolphe Jacques Quételet, no fim do século XIX. Trata-se de um método fácil e rápido para a avaliação da relação existente entre a massa corporal e a estatura do indivíduo. Esse simples índice é utilizado como preditor internacional de sobrepeso e obesidade adotado pela Organização Mundial de Saúde. Esse índice tem seu uso praticamente consensual na avaliação nutricional de adultos cujos limites inferior e superior dos valores de normalidade são baseados em critérios estatísticos que correlacionam uma maior morbidade e mortalidade em pessoas com o IMC acima ou abaixo desse intervalo. A tabela 2 demonstra a classificação internacional do baixo peso, sobrepeso e obesidade, baseado no cálculo do IMC. Essa classificação é amplamente utilizada por órgãos internacionais como, por exemplo, a Organização Mundial de Saúde. Tabela 2 Classificação do indivíduo a partir do resultado do cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e risco associado à saúde. Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Classificação Resultado do cálculo Riscos associados à saúde IMC (kg/m 2 ) Baixo peso <18,50 baixo (mas com risco aumentado de outros problemas clínicos) Magreza severa <16,00 Magreza moderada 16,00 16,99 Magreza leve 17,00 18,49 Peso normal 18,50 24,99 Sobrepeso 25,00 Pré-obesidade 25,00 29,99 Aumentado Obesidade 30,00 Obesidade classe I 30,00 34,99 Moderadamente aumentado Obesidade classe II (severa) 35,00 39,99 Severamente aumentado Obesidade classe III (mórbida) 40,00 Muito severamente aumentado Adaptada da OMS, 1995, OMS, 2000 e OMS Ao mesmo tempo que o cálculo do IMC e sua classificação permitem correlacionar com os riscos à saúde, o IMC apresenta algumas limitações importantes que devem ser conhecidas por todos os profissionais da área da saúde. A lista abaixo demonstra as principais limitações desse cálculo. Impossibilidade de diferenciar a composição corporal do indivíduo. Ou seja, não sabemos a quantidade de tecido muscular e de tecido adiposo da massa corporal total do indivíduo. Por exemplo, em indivíduos mais velhos pode ser subestimado, em decorrência de sua perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos musculosos. 12

13 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I O IMC não reflete, necessariamente, a distribuição da gordura corporal. A medida da distribuição de gordura é importante na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total. Indivíduos brevilíneos (baixa estatura) e/ou musculosos podem ter um valor inadequado do IMC e serem considerados obesos. Por exemplo: pessoas com pernas curtas terão IMC aumentado. Diferenças entre as etnias. Por exemplo: populações da Ásia e do Pacífico são consideradas mais obesas que as demais etnias. Para elas existe uma classificação diferente para o sobrepeso e a obesidade. No entanto, independente da etnia do indivíduo, IMC maior que 25,00 aumenta os riscos para a saúde. O cálculo do IMC não leva em consideração a idade e gênero do indivíduo. Para crianças e idosos, o IMC possui uma classificação diferente. Selecione indivíduos adultos e calcule o IMC de cada um deles. Agora, classifique-os, segundo a OMS, baseado no resultado do cálculo do IMC. A combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado. (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2004) Outra medida antropométrica bastante utilizada para avaliar a composição corporal são as espessuras de dobras cutâneas (GUEDES; GUEDES, 1998). Existem dezenas de equações para esse objetivo, no entanto, é muito importante ter a consciência de que essas equações foram criadas para populações específicas (outros países e etnias) e podem produzir resultados distorcidos quando utilizadas em indivíduos diferentes daqueles que fazem parte da amostra que deu origem à equação (COSTA, 1996). Para minimizar os erros é muito importante escolher adequadamente a equação, verificando, por exemplo, em que população ela foi criada: homens, mulheres, crianças, jovens, idosos, indivíduos ativos, atletas, etc. Além disso, tem sido utilizada a medida de circunferências. A relação circunferência abdominal-quadril foi, inicialmente, a medida mais comumente usada para obesidade central. Entretanto, em 1990, foi reconhecido que isso pode ser menos válido como uma medida relativa, após perda de peso, com diminuição da medida do quadril. Para a população brasileira, a relação circunferência abdominal-quadril também mostrou estar associada a risco de comorbidades. No entanto, foi demonstrado que a medida da circunferência abdominal pode refletir melhor o conteúdo de gordura visceral que a relação circunferência abdominal-quadril e que também apresenta grande associação com a gordura corporal total. Neste curso, você terá a oportunidade de conhecer e ampliar as principais equações, as técnicas de medida da circunferência para avaliação da composição corporal derivadas de estudos científicos na população brasileira. Godoy-Matos AF, Oliveira J. Sobrepeso e Obesidade: Diagnóstico. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Disponível em: < diretrizes/089.pdf>. Acesso em: 25 out Pós-Graduação a Distância 13

14 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Histórico da Obesidade No decorrer da história, pode-se dizer que a humanidade lutou muito contra a fome. No entanto, desde a antiguidade existem relatos e figuras de pessoas obesas. Em algumas civilizações da antiguidade ser obeso era considerado sinal de saúde e beleza. Já em outras, como no Japão medieval, era considerado um deslize moral cometido pelo indivíduo. Na Europa, o estigma da obesidade era fundamentado pela Igreja Católica no pecado capital da gula. Na África, o homem obeso é sinal de domínio, poder e sucesso, e nas mulheres a obesidade é associada a maior fertilidade. Desde os tempos da pré-história, a obesidade sempre esteve presente em corpos de homens e mulheres de forma marcante, muitas vezes sendo vista como padrão de beleza e fertilidade. Cunha (1998), fazendo um resgate histórico da obesidade, lembra que no período Neolítico (aproximadamente anos a. C.), as Deusas eram cultuadas e admiradas por seios, quadris e coxas volumosas. Porém, na medicina greco-romana, Hipócrates já alertava sobre os perigos da obesidade para a saúde em seus manuscritos, afirmando que a morte súbita era mais comum em indivíduos naturalmente gordos do que nos magros. Nesse mesmo período, um discípulo de Hipócrates, chamado Galeno, classificou a obesidade em natural (moderada) e mórbida (exagerada). Na sua concepção, a obesidade era consequência da falta de disciplina do indivíduo. Galeno preconizava um tratamento que incluía: corridas, massagens, banho, descanso ou algum passatempo e, então, a refeição com comida em abundância, mas pouco calórica. Os padrões de beleza foram modificando e, durante o Império Romano, a apreciação ao corpo esbelto e magro obrigava as damas a fazer sofridos e prolongados jejuns. Porém, na sociedade greco-romana as personalidades socialmente privilegiadas (artistas, nobres ou políticos) tinham total liberdade para manter seus hábitos alimentares excêntricos. Por meio da História da Arte a ideia de que a beleza feminina em outros tempos foi sinônimo de excesso de gordura, termina com as obras do século XIII ao século XX, que retratam poucas figuras mitológicas ou pessoas gordas. As damas ou musas presentes nos quadros da época são, na maioria, magras e com formas delineadas. No século XVI surgiu a primeira monografia sobre obesidade, abrindo caminho para o surgimento de outras. Foi escrita em latim e tinha por objetivo enfocar os aspectos clínicos da obesidade. A partir daí, o enfoque em torno da obesidade já não tinha relação com precauções ou padrões estéticos, e sim com os problemas ocasionados pelo excesso de peso relacionado à saúde. (CUNHA, A.C.P.T. da, NETO, C.S.P. ; JÚNIOR, A.T. da C. Indicadores de obesidade e estilo de vida de dois grupos musculares submetidos à cirurgia bariátrica. Fitness & Performance Journal, v. 5, nº 3, p , 2006.) Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Por volta do ano 1950, começaram-se a acumular evidências científicas de que a obesidade era uma condição que poderia prejudicar a saúde das pessoas. Atualmente, está bem estabelecido que o sobrepeso e a obesidade aumentam o risco para o desenvolvimento de diversas doenças. Veja na tabela 1 as principais doenças comprovadamente associadas à obesidade. Tabela 3 Doenças associadas à obesidade e informações básicas relacionadas a cada doença. Doenças Associadas à Obesidade Doenças Informações básicas sobre a doença Cardiovasculares Doença arterial coronariana, hipertensão, dislipidemias e derrames. Síndrome metabólica Caracterizada pela distribuição central da obesidade, diminuição nos níveis das lipoproteínas de alta densidade (HDL), aumento nos níveis de triglicerídeos, hipertensão arterial sistêmica e hiperglicemia. Câncer Diversos tipos de câncer, incluindo: endometrial, cervical, ovariano, próstata, mama, cólon, retal, rins e fígado. 14

15 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Diabetes Esteatose hepática não alcoólica Osteoartrite ou artrose Embolia pulmonar Trombose venosa profunda Síndrome da apneia do sono Síndrome do ovário policístico Diabetes do tipo II e resistência à insulina. Caracterizada por um processo inflamatório crônico (persiste por muitos anos) do fígado, ocasionado por deposição de gordura. Inflamação crônica das articulações caracterizada pela degeneração da cartilagem e do osso adjacente. Obstrução súbita de uma artéria pulmonar, geralmente devido a um coágulo sanguíneo. Desenvolvimento de um coágulo de sangue dentro de um vaso sanguíneo venoso e consequente reação inflamatória do vaso. Pausas respiratórias durante o sono. Caracterizada por oligomenorreia ou amenorreia (alterações no ciclo ovariano e menstrual), sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenia e ovários policísticos. Nesse sentido, podemos perceber claramente que o sobrepeso e a obesidade podem contribuir para o desenvolvimento de diversas doenças no homem. A ocorrência de complicações da obesidade depende não apenas do excesso de peso, mas também da distribuição da gordura corporal, a qual pode estar localizada na região central ou abdominal (conhecida como obesidade em forma de maçã ou androide) ou na região inferior ou do quadril (conhecida como em forma de pêra ou ginoide). No decorrer deste Caderno, abordaremos com maior clareza a relação existente entre a localização da gordura e risco do desenvolvimento das doenças. A obesidade pode ser considera uma doença? O que é doença? Doença 1. Interrupção, cessação, ou desordem na função corporal, sistêmica ou orgânica; 2. Uma entidade mórbida caracterizada usualmente por pelo menos dois dos três critérios: agentes etiológicos reconhecidos; grupo de sinais e sintomas identificados; ou consistentes alterações anatômicas; 3. Literalmente, doença é o oposto de saúde, em que algo está errado na função corporal. Fonte: Stedman s Medical Dictionary, A obesidade claramente se encaixa na definição acima, sendo reconhecida oficialmente como doença desde Veja abaixo a definição categórica da obesidade como doença. A obesidade é uma doença complexa de etiologia multifacetada, com sua própria fisiopatologia, co-morbidades e capacidades desabilitantes. Aceitar a obesidade como uma doença é fundamental para o seu tratamento. (CONWAY; RENÉ, 2004) Pós-Graduação a Distância 15

16 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Ao mesmo tempo em que se descobria o quanto o sobrepeso e a obesidade podem ser prejudiciais à saúde, foi constatado, nos últimos 50 anos, um aumento da prevalência da obesidade mundial, ao ponto da Organização Mundial de Saúde considerá-la uma epidemia global. No mundo, estima-se o quantitativo 1,7 bilhão de indivíduos com sobrepeso ou obesidade. Nos Estados Unidos da América, a obesidade em adultos aumentou de 14,25%, em 1978, para 31% no ano de No Reino Unido, a obesidade em adultos aumentou de 6% nos homens e 8% nas mulheres para, 21% em homens e 23,5% nas mulheres em (DEITEL, 2003) No Brasil, a situação não está diferente 49% da população adulta (acima dos 20 anos) está acima do peso, enquanto 14,8% dessa amostragem já se encontra obesa. Além disso, os dados mostram que os homens adultos foram os que mais ganharam massa gorda; o percentual dos considerados acima do peso subiu de 18,5% ( ) para 41,4% ( ), chegando a 50,1% em Entre as mulheres, passou de 28,7% para 40,9% e 48%, nos mesmos períodos anteriores. A Região Sul do país concentra os maiores percentuais de adultos com sobrepeso, 56,8% dos homens e 51,6% das mulheres. Os números referentes à obesidade na região também são os maiores do país: 15,9% (homens) e 19,6% (mulheres). Além da elevada incidência de sobrepeso e obesidade na população adulta brasileira, recentes pesquisas científicas demonstram que o aumento da prevalência da obesidade também está ocorrendo entre crianças e adolescentes, tanto em países desenvolvidos quanto em países emergentes. Embora nem todos os adultos obesos tenham sido obesos na infância, já está bem demonstrado que crianças e adolescentes obesos, principalmente a partir dos 5 anos de idade, tornam-se adultos obesos. As diversas doenças associadas à obesidade que antes eram observadas apenas em adultos obesos, hoje já são observadas na infância e principalmente na adolescência. Veja a figura abaixo e reflita sobre as seguintes questões: Você encontra indivíduos com sobrepeso ou obesidade no seu dia a dia? Com qual frequência? O que será da espécie humana se a doença obesidade não for controlada? Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Evolução da Espécie Humana Figura 2 Evolução questionada da espécie humana. 16

17 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Capítulo 2 Obesidade na Infância, na Adolescência e na Velhice Obesidade na infância e na adolescência A prevalência mundial da obesidade infantil e na adolescência vem apresentando um rápido aumento nas últimas décadas, sendo caracterizada como uma epidemia de magnitude mundial. Esse aumento é bastante preocupante, pois a associação da obesidade com diversas outras doenças já foi evidenciada. (Veja a tabela 3). O que era evidente em adultos, hoje já pode ser observado em faixas etárias mais jovens, como, por exemplo, em crianças menores de 8 anos. No Brasil, as últimas décadas foram marcadas por um processo de transição nutricional. Entre os anos 1974 e 1989 houve redução da prevalência da desnutrição infantil (de 19,8% para 7,6%) e um aumento na prevalência de obesidade em adultos (de 5,7% para 9,6%). Os dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (1989) da população brasileira demonstraram uma prevalência de 7,6% de sobrepeso em adolescentes. Mais recentemente, comparando-se os dados do Estudo Nacional da Despesa Familiar (1974) com os dados da Pesquisa sobre Padrões de Vida (1996), verificou-se um aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade de 4,1% para 13,9% em crianças e adolescentes de 6 a 18 anos. Atualmente, no Brasil, a desnutrição continua em queda em todas as faixas etárias, persistindo em graus pouco intensos entre as crianças do Norte ou em famílias com rendimentos mais baixos. Em contrapartida, o sobrepeso e a obesidade apresentaram crescimento em todas as idades (5-9 anos e anos), principalmente o sobrepeso em crianças de 5 a 9 anos de idade, que cresceu de forma mais acelerada que nas demais faixas. Veja a Figura 3 e analise a evolução do tempo, do déficit de peso, sobrepeso e obesidade da população brasileira nas diferentes faixas etárias. Estado nutricional de crianças de 5 a 9 anos de idade Pós-Graduação a Distância 17

18 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Estado nutricional da população de 10 a 19 anos de idade Figura 3 Evolução de indicadores antropométricos na população brasileira de 5 a 9 e 10 a 19 anos de idade, por sexo Brasil períodos , 1989, e Figura adaptada da Pesquisa de Orçamentos Familiares, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em parceria com o Ministério da Saúde. Podemos observar na Figura 3 que, independente da faixa etária (5 a 9 e 10 a 19 anos de idade) e gênero (masculino ou feminino), houve uma redução do déficit de peso e aumento do excesso de peso e obesidade do ano de 1974 para o ano de 2009, indicando mudanças no padrão alimentar e antropométrico da população estudada. Neste momento, você deve estar se perguntando: quais são os fatores que contribuem para a gênese da obesidade em crianças e adolescentes? Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Substantivo feminino - Gênese 1 origem; geração; formação; criação; 2 - Série de fatos e causas que concorreram para a formação de alguma coisa. Fonte: Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa Vários fatores são importantes e contribuem para a gênese da obesidade, como, por exemplo, as alterações genéticas, fisiológicas e metabólicas. No entanto, os que poderiam explicar esse crescente aumento do número de indivíduos obesos no mundo e no Brasil parecem estar mais relacionados às mudanças no estilo de vida e aos hábitos alimentares. O aumento no consumo de alimentos ricos em açúcares simples e gordura, com alta densidade energética, e a diminuição da prática de exercícios físicos são os principais fatores relacionados ao meio ambiente. A obesidade infantil foi inversamente relacionada com a prática da atividade física sistemática, com a presença de TV, computador e videogame nas residências, além do baixo consumo de verduras, confirmando a influência do meio ambiente sobre o desenvolvimento do excesso de peso em nosso meio. (OLIVEIRA; CERQUEIRA; SOUZA; OLIVEIRA, 2003) 18

19 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Diante do que foi discutido e dos números apresentados, podemos perceber a importância da implementação de medidas intervencionistas no combate e prevenção a esse distúrbio nutricional em crianças e adolescentes. Algumas áreas merecem muita atenção, como a educação da população e dos profissionais da área da saúde, a indústria alimentícia e os meios de comunicação. Como profissional da área da saúde, qual é a sua participação no controle da obesidade infantil? WALL-E Estados Unidos, min., animação. Distribuição Walt Disney Pictures. Direção de Andrew Stanton. Este filme mostra que, após entulhar a Terra de lixo e poluir a atmosfera com gases tóxicos, a humanidade deixou o planeta e passou a viver em uma gigantesca nave. O plano era que o retiro durasse alguns poucos anos, com robôs sendo deixados para limpar o planeta. Wall-E é o último desses robôs, realizando diariamente sua função. Além dessa maravilhosa abordagem, o filme faz uma excelente crítica ao sedentarismo, a hábitos alimentares inadequados, à obesidade e ao futuro da humanidade. Vale a pena assistir com atenção! Convide os familiares e amigos para assistir e aproveite para conscientizá-los do desafio chamado obesidade. Obesidade na velhice A distribuição etária da população mundial tem apresentado visível alteração nas últimas décadas, em razão do aumento da expectativa de vida e do coerente aumento de idosos. O Brasil, à semelhança dos demais países da América Latina, está passando por um processo de envelhecimento rápido e intenso. A evolução da população idosa brasileira constitui um grande desafio enquanto a população brasileira crescerá 3,22 vezes até o ano 2025, o segmento da população acima de 65 anos aumentará 8,9 vezes, e o acima de 80 anos, 15,6 vezes. Com isso, a proporção de idosos que, em 1980, era menor que 6%, subirá em menos de 50 anos, para 14%, devendo o Brasil ocupar o sexto lugar na esfera mundial no ano 2025, com uma estimativa de 31,8 milhões de idosos. Com o processo de envelhecimento, ocorrem muitas transformações fisiológicas que podem particularizar o uso da antropometria na análise do sobrepeso e obesidade entre os idosos. Basicamente, o envelhecimento é caracterizado por uma perda progressiva da massa magra e aumento da massa gorda, diminuição da estatura, relaxamento e enfraquecimento da musculatura abdominal, cifose e alteração da elasticidade da pele. Todos esses fatores devem ser conhecidos e levados em consideração ao avaliar os parâmetros antropométricos de indivíduos idosos. MENEZES, T. N.; MARUCCI, M. F. N. Antropometria de idosos residentes em instituições pediátricas. Rev Saúde Pub, v. 39, n. 2, p , Disponível em: < rsp/v39n2/24038.pdf>. Acesso em: 04 out Pós-Graduação a Distância 19

20 Histórico da Prevalência e da Definição de Obesidade Unidade I Segundo a Organização Mundial de Saúde, a massa corporal total tende a aumentar até a faixa de 60 anos. Esse aumento é diferenciado entre homens e mulheres. O aumento de peso do homem alcança seu ápice aos 65 anos, e a partir dessa fase há uma diminuição do peso. Já nas mulheres, o ápice ocorre próximo aos 75 anos. A diminuição do peso a partir dos 65 anos, principalmente entre os homens, pode estar associada à perda de massa muscular. Em linhas gerais, há uma prevalência maior de sobrepeso e obesidade entre as mulheres, inclusive nos idosos. Em ambos os sexos, o maior pico de sobrepeso e obesidade ocorre na faixa etária dos 45 e 64 anos. É importante recordar que é considerado indivíduo com sobrepeso e obesidade um IMC maior ou igual a 25 kg/m2 e 30kg/m2, respectivamente. Essa definição de sobrepeso e obesidade não se diferenciam na população idosa, apesar de haver uma tolerância maior dos idosos com o aumento de IMC, podendo, assim, a obesidade ser definida em um patamar de IMC mais elevado nessa faixa etária. Nesse sentido, o IMC sempre foi um método muito questionado por não considerar as mudanças de composição corporal dos idosos, como o aumento de gordura na região abdominal e perda de estatura. Assim, foram estabelecidos diferentes pontos de corte para classificar o IMC para idosos. A classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde é a mais utilizada: Tabela 4 Classificação do indivíduo idoso a partir do resultado do cálculo do índice de massa corporal (IMC). Classificação Resultado do cálculo IMC (kg/m 2 ) Magreza < 22,00 Eutrófico 22,00 26,99 Obesidade 27,00 Faça um resumo da Unidade I, contemplando os seguintes tópicos: Histórico, definição e classificação da a obesidade Como diagnosticar o sobrepeso e a obesidade Obesidade na infância, na adolescência e na velhice Doenças associadas à obesidade Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento 20

21 Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Unidade Unidade II Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Capítulo 3 Sobrepeso e Obesidade Substantivo feminino - Etiologia 1. (aitía + logos) é o estudo das causas. Uma espécie de ciência das causas. 2. O conceito abrange toda a pesquisa que busca as causas de determinado objeto ou conhecimento. Fonte: Wikipédia, a enciclopédia livre. O peso corporal é função do equilíbrio energético e de nutrientes por um longo período de tempo. Esse equilíbrio energético é determinado pela ingestão de macronutrientes, pelo gasto energético diário e pela distribuição de energia ou de nutrientes. Quando o balanço positivo perdura por semanas ou meses, o resultado é um ganho de peso, enquanto que um balanço energético negativo exerce efeito oposto. O aumento na prevalência dos casos de sobrepeso e obesidade, em todo o mundo, está ocorrendo proporcionalmente à diminuição progressiva da energia gasta em atividades de trabalho, ocupacionais, no cumprimento de afazeres domésticos e necessidades diárias. A diminuição do gasto energético associada à atividade física, resultante da automação e das alterações nas circunstâncias ambientais, domésticas e profissionais, não foi menos do que drástica, durante a segunda metade do século passado. Ao contrário, o gasto energético em atividades físicas desenvolvidas nos períodos de lazer pode ter aumentado ligeiramente, mas não o suficiente para se equiparar às alterações decorrentes da urbanização e automação. Como é necessário um balanço energético positivo para que ocorra um ganho de peso, os hábitos dietéticos têm uma função importante na prevalência do sobrepeso e da obesidade. Nos países desenvolvidos, a oferta de alimentos altamente palatáveis, em abundância quase ilimitada, tem contribuído, sem dúvida alguma, para a epidemia: alguns dos indivíduos afetados comem muitas vezes ao dia e consomem grandes porções. A quantidade de calorias derivadas das gorduras também está potencialmente envolvida, em particular para os consumidores de dietas ricas em gorduras aliadas a um estilo de vida sedentária. Entretanto, a contribuição exata da dieta rica em gorduras na epidemia atual de obesidade permanece controvertida. Pós-Graduação a Distância 21

22 Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Unidade II Além disso, durante o mesmo período de tempo citado, e especialmente nas duas ou três últimas décadas, tem havido um aumento contínuo de distúrbios alimentares: os comportamentos alimentares restritivos e dietas rigorosas são duas ocorrências frequentes; às vezes são seguidas por períodos de ingestão voraz e de descontrole alimentar. Tais padrões alimentares resultam em grandes flutuações na ingestão de calorias e nutrientes, influenciando o ganho de peso de alguns indivíduos. Os processos têm sido mais lentos na área da participação de energia ou de nutrientes, certamente porque esse fator não havia sido considerado um determinante com importância no balanço energético de longo prazo, em humanos. Entretanto, muitos estudos fisiológicos e metabólicos sobre a modulação no armazenamento de nutrientes em forma de gorduras e proteínas em vários órgãos do tecido, foram desenvolvidos no campo do manejo animal, tendo fortes implicações na compreensão do fenótipo da participação de nutrientes em humanos. Esses estudos indicam que a insulina, hormônios esteroides, tireóideos e do crescimento, e vários fatores do crescimento, todos influenciam a taxa de alimento ingerido. O metabolismo hepático e do músculo esquelético, assim como a atividade da lipase lipoproteica no tecido adiposo e no músculo esquelético apresentam também uma função importante. A composição do alimento ingerido, incluindo a composição em aminoácidos das proteínas necessita, também ser levada em consideração. Essa linha de pesquisa indica que se comportar como um acumulador de gordura em oposição a um acumulador de tecido magro é um fator de risco para a obesidade. Fonte: Bouchad, 2003, p A tabela abaixo foi retirada do livro Bouchad (2003). Nela são demosntradas algumas correlações entre sobrepeso, obesidade e ganho de peso no decorrer do tempo. Algumas dessas correlações são consideradas verdadeiras determinantes do ganho de gordura corporal e podem ser consideradas fatores de risco para o sobrepeso e a obesidade. Tabela 5. Correlações de diferentes variáveis com o sobrepeso e a obesidade. Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Idade Sexo Variável Condição socioeconômica Ingestão de energia Ingestão de gordura Taxa metabólica basal Comentário A obesidade infantil é um fator de risco para a obesidade no adulto. O conteúdo de gordura corporal aumenta na vida adulta. As taxas máximas de sobrepeso e obesidade são atingidas entre 55 e 65 anos. As mulheres apresentam mais gordura corporal. As diferenças sexuais na prevalência de obesidade variam entre populações e grupos étnicos. Há mais obesos nas classes de condição socioeconômica alta dos países pobres. Há mais obesos nas classes de condição socioeconômica baixa de países ricos. A superalimentação provoca ganho de peso e leva à obesidade. A gordura está relacionada com a prevalência de sobrepeso em estudos. Dieta rica em gorduras causa ganho de peso. Dieta pobre em gorduras reduz o ganho de peso. Baixa massa corporal e taxa metabólica basal ajustada à composição são fatores de risco para o ganho de peso, mas foram encontrados dados contraditórios. Pessoas com sobrepeso e obesas têm taxa metabólica basal mais alta. 22

23 Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Unidade II Resposta térmica dos alimentos Nível de atividade física Taxa de oxidação lipídica Atividade do sistema nervoso simpático Participação de energia e de nutrientes Fumo Obesos apresentam uma resposta deprimida em alguns estudos, mas os resultados contraditórios são abundantes. O baixo nível de atividade física é um fator de risco para o ganho de peso. O nível de sedentarismo é mais alto em pessoas obesas. A atividade física regular altera a composição corporal. Atividade física regular contribui para a perda e a manutenção do peso. A gordura corporal diminui o quociente respiratório. Quociente respiratório alto é um fator de risco para o ganho de peso, mas há resultados contraditórios. Ex-obesos têm quociente respiratório mais alto do que aqueles que nunca foram obesos. Atividade baixa do sistema nervoso simpático pode ser um fator de risco para o ganho de peso. A atividade do sistema nervoso simpático aumenta com a superalimentação e com o ganho de peso. Sob condições de balanço energético positivo, algumas pessoas canalizam mais carbonos, originados dos alimentos, para as proteínas. Taxas altas de acréscimo de lipídios podem ser um risco para o ganho de peso posterior. O hábito de fumar está associado a um menor ganho de peso. A interrupção do hábito aumenta o peso corporal na maioria das pessoas. Modificada de Bouchad, 2003, p SOUZA, D. P.; SILVA, G. S.; OLIVEIRA, A. M.; SHINOHARA, N. K. S. Etiologia da obesidade em crianças e adolescentes. Rev Bras Nutr Clin; v. 22(1), p. 72-6, Disponível em: < com.br/artigo/etiologiaobesidade.pdf>. Acesso em: 25 out Pós-Graduação a Distância 23

24 Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Unidade II Capítulo 4 A Genética Molecular da Obesidade Ao estudar a Unidade I percebemos que a prevalência da obesidade tem crescido rapidamente e representa um dos principais desafios de saúde pública mundial e brasileira para as próximas décadas. A escalada vertiginosa da obesidade em diferentes populações, incluindo países industrializados e economias em transição, levanta a questão de que fatores estariam determinando essa epidemia. Considerando-se que o patrimônio genético da espécie humana não pode ter sofrido mudanças importantes nesse intervalo de poucas décadas, certamente os fatores ambientais devem explicar essa epidemia. Quando se avalia clinicamente um paciente obeso, entretanto, deve-se considerar que diversos fatores predisponentes genéticos podem estar desempenhando um papel expressivo no desequilíbrio energético determinante do excesso de peso. Este capítulo objetiva elucidar os principais fatores genéticos relacionados às alterações do comportamento alimentar e aos hábitos de vida sedentária, favorecendo o desenvolvimento da obesidade. Substantivo feminino - Genética 1. (do grego genno; fazer nascer) é a ciência dos genes, da hereditariedade e da variação dos organismos. 2. Ramo da biologia que estuda a forma como se transmitem as características biológicas de geração para geração. Fonte: Wikipédia, a enciclopédia livre. Disponível em: < Acessado em 25 outubro/2010. Após a leitura da definição de genética, você acredita que os fatores genéticos podem favorecer o desenvolvimento da obesidade? Aspectos Gerais da Obesidade e do Emagrecimento Vários estudos científicos estimaram a contribuição dos fatores genéticos para o desenvolvimento da obesidade. Estima-se que os fatores genéticos possam responder por 24% a 40% da variância no índice de massa corporal, por determinarem diferenças em fatores como taxa de metabolismo basal, resposta à superalimentação e outros. No entanto, a hipótese mais aceita para a obesidade é a resultante de fatores poligênicos complexos e de um ambiente obesogênico (favorece o desenvolvimento da obesidade). Existe um grande esforço dos cientistas em desvendar o chamado mapa gênico da obesidade humana. Esse mapa está em processo constante de evolução, à medida que se identificam novos genes e regiões cromossômicas associados com a obesidade. Atualmente, o mapa gênico relatou mais de 430 genes, marcadores e regiões cromossômicas associadas com fenótipos de obesidade humana. Nesse sentido, as alterações genéticas que favorecem o desenvolvimento da obesidade foram classificadas em: obesidade monogênica e síndromes genéticas associadas à obesidade. 24

25 Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade Unidade II Obesidade Monogênica Monogênica As características monogênicas em geral são chamadas de mendelianas, pois, assim como as características das ervilhas estudadas por Gregor Mendel, elas ocorrem em média em proporções fixas entre a prole de tipos específicos de reprodução. Os distúrbios monogênicos são primariamente, mas de modo algum exclusivamente, distúrbios da faixa de idade pediátrica. Menos de 10% manifestam-se após a puberdade e apenas 1% ocorre após o final do período reprodutivo. Embora individualmente raros, como um grupo são responsáveis por uma proporção significativa de doenças e mortes na infância. Fonte: Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Disponível em: < Acesso em: 25/out/2010. Diversas mutações monogênicas já foram associadas com a obesidade grave e a hiperfagia (fome excessiva), com um grande número de novas correlações genótipo-fenótipo sendo identificadas a cada ano. Algumas alterações genéticas envolvendo diversos hormônios e seus receptores já foram estabelecidas e relacionadas ao desenvolvimento da obesidade. Para favorecer seu entendimento, leia abaixo algumas características fisiológicas dos seguintes hormônios: Pró-Ópio-Melanocortina (POMC), Melanocortina e Leptina. Pró-Ópio-Melanocortina (POMC) A POMC é expressa em vários locais do organismo, como hipófise, pele, sistema imunológico e sistema nervoso central. Nesse último, a POMC é sintetizada por neurônios adjacentes àqueles que regulam a ingestão alimentar. Melanocortina As melanocortinas são peptídeos obtidos do processamento das pro-opiomelanocortinas (POMC), cuja expressão gênica é limitada quase que exclusivamente ao hipotálamo. A a-melanocortina é regulada pela ingestão alimentar, em parte pela ativação de neurônios que expressam o RNAm das proopiomelanocortinas modulado pela leptina. Leptina A leptina é um hormônio peptídico, secretado principalmente pelo tecido adiposo e, em escala menor, pela medula óssea, placenta, estômago e tecido hipotalâmico. As concentrações de leptina são proporcionais ao volume de células adiposas e aumentam em proporção à elevação do percentual de gordura corporal. Ela atua em centros hipotalâmicos, para controlar o apetite, a termogênese e o peso corporal. Fonte: Barroso, S. G.; Abreu, V. G.; Francischetti, E. A. A Participação do Tecido Adiposo Visceral na Gênese da Hipertensão e Doença Cardiovascular Aterogênica. Um Conceito Emergente. Arq Bras Cardiol, v. 78 (nº 6), p , Disponível em: < Acessado em: 25/outubro/2010. Pós-Graduação a Distância 25