Revista Eletrônica Interdisciplinar

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1 AVALIAÇÃO DE RISCO CARDÍACO E DIAGNÓSTICO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EM BARRA DO GARÇAS, MT RESUMO: ALEXSANDRA RIBAS DOS SANTOS PEREIRA 1 ANA THAYS BATISTA LOPES 2 FERNANDO ALMEIDA LIMA 3 AUREA DAMACENO ALVES 4 ANNA LETTYCIA VIEIRA DOS SANTOS 5 O infarto agudo do miocárdio (IAM) é responsável por um elevado número de óbitos no Brasil e chama a atenção por sua incidência. O diagnóstico é realizado com base no exame clínico, testes bioquímicos em conjunto com exames de imagem, como eco cardiograma. Este estudo tem como objetivo através de embasamento cientifico, avaliar os métodos disponíveis para diagnóstico laboratorial de IAM. Foram coletados dados quantitativos prontos no banco de dados do laboratório Central de analise clinicas de Barra do Garças-MT, envolvendo o total de 122 pacientes entre o mês de Setembro de 2015 a Maio de 2016, sendo 57 do sexo masculino e 65 do sexo feminino. Os exames utilizados foram: Creatinofosfoquinase (CPK), Creatina fosfoquinase fração MB (CK-MB) e Troponina. Encontrar um marcador cardíaco ideal requer uma análise da situação clínica do paciente, as particularidades de cada marcador, sensibilidade, vantagens e desvantagens do uso clínico marcadores cardíacos. Palavras-chave: CPK; AVE; AVC; Marcadores cardíacos. ABSTRACT: The acute myocardial infarction (AMI) is responsible for a high number of deaths in Brazil and draws attention for your focus. The diagnosis is based on clinical examination, biochemical tests in conjunction with Imaging tests, like echo cardiogram. This study aims through scientific basis, assess the available methods for laboratory diagnosis of IAM. We collected quantitative data ready in the database of the Central Laboratory of clinical analysis of Barra do Garças-MT, involving a total of 122 patients between September to may , being 57 male and 65 female. The tests used were: creatine kinase (CPK), creatine phosphokinase fraction MB (CK-MB) and Troponin. Find a perfect heart requires an analysis of the clinical condition of the patient, the particularities of each bullet, sensitivity, advantages and disadvantages of using clinical cardiac markers. Keywords: CPK; stroke; Cardiac markers. 1 Farmacêutica autora. Graduada pelas FACULDADES UNIDAS DO VALE DO ARAGUAIA. Contato: adrianoalexsandra@hotmail.com 2 Farmacêutica (o) colaboradora (a). Graduada (a) em farmácia pela UNIVAR. 3 Docente colaboradora e coordenadora do curso de Farmácia da UNIVAR. Graduada em Farmácia pelo Centro Universitário de Várzea Grande. Especialização em Fundamentos da Educação e Didática e Docência do Ensino Superior. Mestrado em Ciências da Saúde pela UFMT. Contato: aurea@univar.edu.br 4 Docente orientadora. Graduada em Farmácia pela UFMT. Especialista em Docência no Ensino Superior pela UNIVAR. Mestre em Imunologia e Parasitologia Básicas e Aplicadas pela UFMT. Contato: lettycinha@hotmail.com 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares representam uma das principais causas de óbito no mundo contemporâneo. Nos países desenvolvidos essa patologia é responsável por cerca de 50% das mortes em homens e mulheres acima de 30 anos. Como ainda não foi comprovado o número de infartos que ocorrem no Brasil, calcula-se de 300 a 400 mil casos anuais, representando 820 óbitos por dia. Nas primeiras horas de manifestação do infarto agudo do miocárdio (IAM), acontece a maior parte dos óbitos, 40-65% na primeira hora, e 80% nas primeiras 24 horas (JARROS; ZANUSSO JUNIOR, 2014). Em geral, dois terços das mortes súbitas por IAM ocorrem antes mesmo de o paciente chegar ao hospital, sendo a maioria dentro de duas horas após o início dos sintomas, não tendo tempo de prestar os primeiros socorros ao paciente. Porem a causa mais frequente é a fibrilação ventricular, podendo haver chance de sobrevivência se o tratamento for realizado de imediato nos primeiros minutos a partir dos sintomas de IAM (DAMASCENO; MUSSI, 2010). O infarto agudo do miocárdio ocorre devido à falta de oxigenação adequada no músculo cardíaco e uma interrupção abrupta do fluxo sanguíneo nas vias coronarianas. A princípio ocorre a isquemia, e se esta for grave e prolongada, seguese o infarto agudo do miocárdio, dependendo da extensão da artéria coronariana obstruída levando à necrose irreversível deste órgão. Com a redução no volume de ejeção sanguínea e, um aumento da atividade cardíaca, como mecanismo recompensa, que aumenta a isquemia no tecido cardíaco (MOTTA, 2009, p.111). O IAM é caracterizado por dor no peito, aperto com irradiação para o membro superior esquerdo, pescoço, mandíbula e dorso, apesar de que nem todos os pacientes têm os mesmos sintomas; ou ainda alterações eletrocardiográficas e elevações de marcadores bioquímicos cardioespecíficos. Existem vários fatores orgânicos 231

2 ou ambientais que contribuem para o risco de IAM, e a formação das placas ateroscleróticas, como: obesidade, tabagismo, sedentarismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias e hereditariedade (SANTOS; FERRARI, 2011; JARROS; ZANUSSO JUNIOR, 2014). O diagnóstico é feito com base na anamnese, averiguação dos sinais vitais, no quadro clinico, nas alterações eletrocardiográficas e alterações dos marcadores cardíacos. O diagnóstico clinica é realizado através de características e manifestações clinicas do IAM como: sinais, sintomas e exames clínicos devido à alteração da pressão arterial, dor no peito, suor frio, falta de ar, náusea, vômitos e palpitações. O fato de o paciente relatar que está com dor torácica, exige dos profissionais da área de saúde um diagnóstico preciso e uma conduta rápida sendo de fundamental importância saber diferenciar a dor torácica de causa cardíaca das não cardíacas para que possa proceder à conduta medica (MISSAGLIA et al., 2013). O eletrocardiograma não é suficiente para diagnosticar isquemia ou infarto, existem outras condições para se observar o tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos, denominado desvio do segmento ST, como: hipertrofia do ventrículo esquerdo, bloqueio do ramo esquerdo, pericardite aguda e síndrome de brugada e/ou morte cardíaca súbita (SEBOLD et al., 2015). Os exames laboratoriais baseiam-se na determinação de macromoléculas na circulação, que ultrapassam as células miocárdicas fatalmente lesadas por uma membrana sarcolemal comprometida (SILVA; MORESCO, 2011). Os casos de IAM são ocasionados por doença aterosclerótica coronariana, porem há outras causas: doença arterial coronariana não aterosclerótica como (artrite, trauma, espasmo, espessamento intimal), êmbolos na artéria coronariana, hipercoagulabilidade, anormalidades congênitas, e aumento no consumo de oxigênio. Os marcadores cardíacos podem ser detectados de 2 a 72 horas após o indivíduo sofrer o IAM, com o avanço da medicina e das técnicas laboratoriais, sendo os marcadores cardíacos, responsáveis pelo diagnóstico. Estes marcadores são a expressão bioquímica da lesão das fibras cardíacas, que podem ser detectadas pelas enzimas creatinoquinase MB (CK-MB), creatinofosfoquinase (CPK) e Troponinas (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, ). Um exame deve ter ótima especificidade que (as enzimas se elevam na ocorrência do IAM), e sensibilidade quando (quando está dentro do valor de referência na ausência de IAM), para obter um resultado eficaz e seguro comprovando que o indivíduo não tem a doença. As troponinas cardíacas (CNTI) I e T são, consideradas os biomarcadores padrão ouro para o diagnóstico de necrose cardíaca, apresentando elevada especificidade tecidual miocárdica e alta sensibilidade clínica, refletindo, portanto, zonas microscópicas de necrose miocárdica (CORREA et al., 2012). Os exames não laboratoriais também são de mera importância para que o médico possa verificar o tamanho a forma e a função do coração enquanto este bate. Pode ser utilizado para detectar os batimentos cardíacos, avaliar lesões nos tecidos e artérias broqueadas. Os exames são eletrocardiograma (ECG), ressonância magnética nuclear, angiografia coronariana (ou arteriografia), ECG (eco cardiograma), teste de stress e raios-x do peito (BRASIL; 2013). A pesquisa realizada no Brasil, sobre IAM constatou que na região sudeste do Brasil obteve maior prevalência com 51,8% dos casos identificados, sendo observados os índices de morbidade e mortalidade hospitalar. Portanto, ao comparar o número de mortalidade entre homens e mulheres, observou-se que o número de óbitos do sexo masculino é aproximadamente de 1,4 vezes maior, sendo constatado que a maior prevalência do IAM ocorre no sexo masculino em todas as regiões, exceto na região nordeste, onde a maior prevalência ocorre no sexo feminino (FERRAZ et al., 2016). O infarto agudo do miocárdio é uma doença silenciosa que acomete uma grande porcentagem da população mundial, que interrompe a vida precocemente de idosos e atualmente dos jovens, apesar de não estar comprovado o número de infartos que ocorre no Brasil, prevê que a cada 5 a 7 casos ocorra um óbito. Portanto, os marcadores cardíacos são amplamente utilizados em laboratórios de análises clinicas em conjunto com exames de imagem, sendo um complemento necessário para obter um diagnóstico completo e eficaz que confirme o IAM. Assim, este trabalho se faz necessário pelo fato de os resultados contribuírem com os estudos a respeito do tema. Neste contexto, o trabalho tem como objetivo abordar o uso dos marcadores cardíacos no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio, identificar o gênero e a faixa etária mais incidente nos últimos 09 meses, descrever os exames mais específicos, relacionar as patologias de influência como: obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias e hereditariedade, avaliando 232

3 os riscos cardíacos a fim de propiciar a melhor compreensão sobre as vantagens e desvantagens do uso clinico desses marcadores laboratoriais. 2. MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa tem embasamento cientifico a partir de revisão bibliográfica baseada em pesquisa de livros e artigos científicos, para assim analisar os dados referentes aos marcadores do Infarto Agudo do Miocárdio. Trata-se de estudo analítico, de corte transversal, na base de dados quantitativos prontos, de Setembro de 2015 a Maio de 2016 num prazo de 09 meses envolvendo o total de 122 indivíduos, sendo 57 do sexo masculino e 65 do sexo feminino os dados foram coletados no banco de dados do laboratório Central de Analises Clinicas de Barra do Garça MT, tendo como critério de inclusão os pacientes usuários dos serviços prestados pelo mesmo. O qual realizou todas as dosagens para concluir diagnósticos do Infarto Agudo do Miocárdio, com a realização de exames bioquímicos como: CPK, CK-MB e Troponina, para assim possibilitar a conclusão do levantamento sobre as características a serem observadas nesse estudo (ABC, 2016). Os valores de referenciais utilizados para este estudo foram: Creatinofosfoquinase-CPK: Homens: 26 a 190 UI/L Mulheres: 26 a 155 UI/L Creatinoquinase MB: 0 a 24 UI/L Troponina-T: 0,0 a 0,40 UI/L Troponina T ROCHE CARDIAC: < 50 ng/lnormalidade 50 a 100 ng/l probabilidade de IAM 100 a 2000 ng/l lesão miocárdica. As variáveis analisadas são sexo, idade, realização das dosagens bioquímicas mencionadas. As quais são apresentadas em forma de gráficos e tabelas para melhor entendimento dos dados. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte em todo o mundo. São diversos os fatores responsáveis pelo infarto agudo do miocárdio, segundo Lopes et al. (2015) pode ocorrer devido à faixa etária, hereditariedade, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, inatividade física, patologias não tratadas e diabetes mellitus. Onde os fatores de risco de maior intensidade são a dislipidemia, sedentarismo, estilo de vida, tabagismo, estresse e histórico familiar (FERRAZ et al., 2015). Para o diagnóstico do IAM, relata-se dor torácica opressiva de forte intensidade, duração maior que 20 minutos, alterações do eletrocardiograma (ECG) com supra desnivelamento do segmento ST, elevação dos marcadores cardíacos como: CPK, CK-MB onde as troponinas I e T são detectadas imediatamente e tem a melhor acurácia para confirmação do diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (SANTOS; ARAÚJO, 2014; FLEMING et al., 2016). Após suspeita de IAM interpretada por médico experiente deve-se realizar um eletrocardiograma em no máximo 10 minutos. A monitorização do segmento ST durante a fase aguda na identificação de pacientes com resolução incompleta do processo isquêmico pode ser beneficiado de condutas como angioplastia de resgate. A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial deve ser realizada antes da alta hospitalar, entre o sexto e o décimo dia de evolução. O supra desnivelamento do segmento ST resolve de três a quinze dias e sua persistência após duas semanas significa um pior prognostico, a uma extensa área de necrose, em 60% dos casos, a formação de aneurisma de ventrículo (REGENGA. P, ; GUDBERT et al., 2016). Para este estudo foram coletados dados prontos de 122 indivíduos no banco de dados do laboratório central de analises clinicas de Barra do Garças MT, relacionados ao mês de Setembro de 2015 a Maio de Na Tabela 1, mostra a faixa etária de 14 a 97 anos correspondente ao gênero masculino e feminino. 233

4 Nos resultados obtidos constatou-se que na faixa etária de 14 a 34 anos houve apenas um caso positivo de CPK e CK-MB para mulheres e 06 casos positivos para homens, de 35 a 55 anos houve 01 caso positivo para mulheres e 02 casos positivos para homens, de 56 a 76 anos obteve 05 casos positivos para ambos os sexos, sendo a faixa etária mais acometida, pois as idades de 77 a 97 anos não foram constatados casos positivos. Segundo ANDRADE, et al(2013) no Brasil 38% dos homens e 42% da mulheres ocorre o IAM devido ao sobrepeso e ao sedentarismo, a faixa etária de 20 a 59 anos é a mais atingida. Figura 1. Dados coletados dos exames de CPK, CK-MB e Troponina. Realizados com mulheres. Fonte: Pereira, Nos resultados obtidos por meio de métodos bioquímicos Cinéticos Automatizados A15, conforme descrito em material, métodos e valor de referência do Kit relacionado ao sexo feminino: CPK de 26 a 155 UI/L, CK-MB 0 a 24 UI/L e Troponinas 0,0 a 0,40 e para Troponina-t Roche Cardiac com o método de Roche Cobas-h 232 POC system com valor de referência de < 50 ng/lnormalidade, 50 a 100 ng/l- probabilidade de infarto de 100 a 2000 ng/l- lesão miocárdica (ROCHE NEWS, 2011; PINA, 2016). Obteve-se resultados positivos para o gênero feminino com 11% para CPK, 66% CK-MB e 3% para Troponinas, este último método por ser recente no laboratório onde foram coletados os dados, foi utilizado apenas um valor alterado. O sistema Cobas-h 232 POC permite a determinação rápida e fácil de marcadores cardíacos no sangue como a Troponina T, a CK-MB realizando testes 234

5 quantitativos com resultados seguros e confiáveis, com o tempo de medição de 8 a 12 minutos sendo essências no atendimento de emergência de pacientes com complicações cardiovasculares (ROCHE, 2011; JACOBSEN, 2013). A creatino-fosfoquinase CPK é uma enzima intracelular predominante em células musculares, cérebro, musculo liso, músculo cardíaco e músculo esquelético e com a lesão celular é liberada para corrente sanguínea. A CPK aumenta nas primeiras 3 a 6 horas após o início do sintoma, pode ser alterada sem existir lesão cardíaca, por exemplo: injeções intramusculares, traumas, cirurgias, acidentes vasculares cerebrais, após exercícios físicos intensos e ingestão de álcool. Devido a isso, não é especifica do miocárdio e a análise da sua alteração no sangue não significa obrigatoriamente lesão miocárdica. Segundo SILVA; MORESCO (2011) a CPK é uma molécula dímera composta por duas subunidades (MB), apresenta três frações distintas onde cada uma delas tem maior concentração em tecidos específicos: a fração MM encontra-se na musculatura esquelética: a fração BB encontra-se no sistema nervoso central e vísceras; e a fração MB, sendo esta mais especifica do miocárdio (CARVALHO, 2015). Elevações da CK-MB possuem maior especificidade para indicar lesão miocárdica, a dosagem oferece melhor desempenho analítico, em termos de acurácia barata, em relação à separação de isoenzimas tradicional que juntamente com o quadro clinico e alterações eletrocardiográficas auxiliam no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (MCPERSON; PINCUS, p , 2012). Assim, a enzima creatino-fosfoquinase fração MB (CK-MB) encontrada principalmente no musculo cardíaco é a mais utilizada e de fácil interpretação. Sendo uma enzima intracelular, e com a perda da integridade da membrana miocárdica, com a morte dos miócitos, passa para os fluidos extracelulares, alterando sua concentração no sangue periférico. Segundo Motta, p (2009) seus valores dependem da massa muscular sendo mais alterada para o sexo masculino, decresce com a idade, aumenta na raça negra, com atividades físicas pode elevar-se em algumas patologias como: miopatias, rabdomiólise; em doenças do sistema nervoso central como a Síndrome de Reyes, podendo ter aumento de 70 vezes. Seus níveis começam a se elevar com 6 horas após o início do infarto e com a dosagem seriada atinge o pico de elevação em aproximadamente 12 horas e retorna ao normal em horas. Pode ser usado para indicar re-infato precoce se o nível se normalizar e depois subir novamente (SERRANO; TIMERMA; STEFANINI, p , 2009). Os resultados encontrados para os 57 indivíduos do sexo masculino deram resultados alterados para CPK em 18%, CK-MB 63% e Troponina 5%. Com isso podendo confirmar um possível IAM. Sendo os valores de referências dos exames para os homens de 26 a 190 UI/L para CPK, 0 a 24 UI/L, Troponina 0,0 a 0,40 e Troponina-T ROCHE CARDAC: < 50 ng/lnormalidade, 50 a 100 ng/l probabilidade de IAM e de 100 a 2000 ng/l lesão miocardica. Figura 2. Dados coletados dos exames de CPK, CK-MB e Troponina. Realizados com homens. Fonte: Pereira, 235

6 Subentende-se que os homens são mais propícios ao alto risco de IAM e as mulheres são abordadas de maneira menos agressiva, mesmo que as chances de isquemia sejam equivalentes entre homens e mulheres. Segundo Carvalho (2015) alguns outros fatores devem ser observados como os psicossociais e comportamentais, o índice de massa corpórea, frequência de detecção de tratamentos de doenças associadas, nível socioeconômico, comportamento do paciente ao buscar cuidados médicos também podem contribuir para as diferenças de mortalidade e morbidade entre os sexos, o reconhecimento dos sinais e sintomas do IAM não são bem interpretados pelos pacientes devido às condições culturais da dor que surgiram com outras morbidades pré- existentes como gripe e dor muscular com isso depende primeiramente do paciente em procurar atendimento (CANTELLE; LANARO, 2011). A troponina cardíaca (ctn), atualmente é o exame laboratorial mais importante para o diagnóstico do IAM. Sendo um complexo regulador de três proteínas encontradas nas células musculares esqueléticas e cardíacas no filamento fino no musculo estriado. As proteínas são detectadas no soro após a lesão do miocárdio a partir de 4 a 6 horas. As três proteínas são: TnT (subunidade ligante de tropomiosina, 37KDa), TnI (subunidade inibidora, 24 KDa) e TnC (subunidade ligadora de cálcio, 18KDa) (SIERRA et al., 2015; SCHNABEL et al., 2015). A fração livre permite o escape precoce das células miocárdicas lesadas e a detecção em um tempo parecido ao do CK-MB, com a ctn atingindo um pico de 24 horas após o IAM. A ctn circulante retorna aos seus níveis normais em um prazo de 5 a 10 dias, dependendo da gravidade do IAM, são quantificadas através de imunoensaios podendo ser analisadas em analisadores imunoquimicos automatizados a fim de separa-las, evitando reação cruzada. Segundo Palandri; Laurindo; Pinto, p (2005) as reações de fase aguda são positivas. A CK-MB e a troponina-1 podem estar elevadas se o comprometimento miocárdico subjacente for importante. Pacientes com sintomas isquêmicos que apresentam alterações de ctn são mais beneficiados com terapias, agentes antiplaquetários e antitrombóticos (GOLLOP et al., 2013; PIEGAS et al., 2015). 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS O IAM é sem dúvida, a mais importante cardiopatia que existe no mundo. O qual acomete pessoas de várias idades, estudos científicos confirmavam que a maioria das incidências era acometida por indivíduos acima de 30 anos. No entanto, já se pode afirmar que atualmente vem atingindo os mais jovens. Este estudo possibilitou identificar o gênero e a faixa etária mais incidente e descrever os marcadores cardíacos mais específicos para o IAM. O diagnóstico rápido é de fundamental importância para o prognostico laboratorial do paciente e eficácia do tratamento. O diagnóstico laboratorial é realizado pela determinação dos níveis séricos de proteínas e enzimas que extravasam, após o IAM, para a corrente sanguínea e os exames mais utilizados são: CPK, CK-MB e Troponina. Tornando possível saber o tamanho da lesão, determinar se há um processo de oclusão, dentre outras informações obtidas através dos testes. O uso de CPK e CK-MB apresenta maior viabilidade, por terem maior especificidade e menor custo benefício, a determinação de Troponina sérica é padrão ouro para o diagnóstico, sendo considerado o teste mais especifico e de maior sensibilidade, pois não é encontrada na circulação sanguínea de indivíduos saudáveis. Apesar de nem todos os laboratórios de análises clinicas terem a estrutura física e financeira para a realização de todos os testes, é possível encontrar em laboratórios de pequeno e médio porte, os testes de: CPK, CK-MB e Troponina. É importante e necessário avaliar a particularidade de cada teste, correlacionar com o estado do paciente e definir o marcador ideal para cada tipo de situação. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABEC FACULDADES UNIDAS DO VALE DO ARAGUAIA. Elaborando Trabalhos Científicos Normas para apresentação e elaboração. 3ª Edição Revista e Ampliada/ Univar Faculdades Unidas do Vale do Araguaia. Barra do Garças/MT: Editora ABEC, pg , ANDRADE, J. P. et al. Programa nacional de qualificação de médicos na prevenção e atenção integral às doenças cardiovasculares. Arq. Bras. Cardiol. v.100, n.3, Disponível < pid=s x >. Acesso 11 de outubro de CARVALHO, G. Infarto agudo do miocárdio: uma amostra de atendimento na cidade de 236

7 Goiânia e o valor prognóstico da ck-mb. Tese (Doutorado). Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde (FM) UFG. Doutorado em Ciências da Saúde (FM). Disponível < Acesso 02 de setembro de elective percutaneous coronary intervention compared with post-procedural cardiac troponins. Interact Cardiovasc Thorac Surg. v. 17, n. 5, p , Disponível < / >. Acesso 07 de outubro de CANTELLE, C. F.; LANARO, R. Indicadores Bioquímicos do Infarto Agudo do Miocárdio. Ciências em saúde. v. 1, n. 3, Disponível < /index.php/rcsfmit zero/article/viewfile/53/55 >. Acesso 10 de outubro de CORREIA, L. C. L. et al. Valor prognóstico da troponina I de alta sensibilidade versus troponina T nas síndromes coronarianas agudas. Arq. Bras. Cardiol. v. 98, n. 5, Disponível < pid=s x >. Acesso 30 de Março de DAMASCENO, C. A; MUSSI, F. C. Fatores de retardo pré-hospitalar no infarto do Miocárdio: uma revisão de literatura. Ciência, cuidado e saúde. v. 9, n. 4, Disponível < rticle/view/9574/7202>. Acesso 14 de março de FERRAZ, F. G. R. et al. Infarto agudo do miocárdio e sua prevalência na população brasileira. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research Disponível < 220_ pdf>. Acesso 29 de março de GUDBET, R. R. et al. Role of endothelin in microvascular dysfunction following percutaneous coronary intervention for non-st elevation acute coronary syndromes: a single-centre randomised controlled trial. Open Heart. v. 3, n. 2, p. e000428, Disponível < / >. Acesso 07 de outubro de JACOBSEN, C. E. Report from the evaluation SKUP/2013/97 of NT-proBNP on Cobas h 232. organised by SKUP at the request of Roche Diagnostics Norway AS Disponível < cobas_ntprobnp.pdf>. Acesso 06 de outubro de JARROS, I. C; ZANUSSO JUNIOR, G. Avaliação de risco cardíaco e o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio no Laboratório de análises clínicas. Revista UNINGÁ Review. v.19, n.3, p.5-13, Disponível < 831_ pdf>. Acesso 10 de fevereiro de LOPES, V. C. et al. Alterações morfológicas cardiovasculares no infarto agudo do miocárdio revisão de literatura. Revista da saúde da AJES. v. 1, n. 1, Disponível < rticle/view/19>. Acesso: 10 de setembro de FLEMING, J. J. et al. Anomalous Activity Measurements of Creatine (Phospho) Kinase, CK- MB Isoenzyme in Indian Patients in the Diagnosis of Acute Coronary Syndrome. Indian J Clin Biochem. v. 26, n. 1, p , Disponível < />. Acesso 07 de outubro de MISSAGLIA, M. T; NERIS, E. S; SILVA, M. L. T. Uso de Protocolo de Dor Torácica em Pronto Atendimento de Hospital Referência em Cardiologia. Revista brasileira de cardiologia. v. 26, n. 5, p , Disponível < issaglia-2.pdf>. Acesso 30 de março de GOLLOP, N. D. et al. Is periprocedural CK-MB a better indicator of prognosis after emergency and MCPHERSON, R; PINCUS, M.R. Diagnostico clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 237

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