Nelson José Rossi- Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia pela Universidade de Barcelona, Espanha

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1 COMO REALIZAR UM TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM QUALIDADE E CUSTO REDUZIDO APOSTILA DOS CURSOS DE ORTODONTIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR Nelson José Rossi- Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia pela Universidade de Barcelona, Espanha Rosa Carrieri Rossi- Especialista e Mestre pela UNIFESP Nelson José Carrieri Rossi- Mestrando em Ortodontia pela UMESP INTRODUÇÃO: Vivemos numa economia de mercado onde as indústrias têm grande capacidade de produção e a concorrência as obriga a criar estratégias de venda bastante agressivas. As produtoras de materiais odontológicos não podem fugir desta realidade e também precisam produzir lucros para sobreviver. O primeiro princípio de lucratividade é baseado em três colunas: vender um produto de grande valor agregado para poucos compradores, vender vários produtos de menor valor para um mesmo comprador ou vender produtos de pouco valor para muitos compradores. Cada empresa emprega uma ou mais estratégias de venda em função da característica de seus compradores. Vejamos o exemplo do grande conglomerado italiano, proprietário das marcas FIAT e Ferrari. Apesar de ser um único fabricante, comercializa produtos diferenciados, desde as valiosíssimas Ferraris até os carros populares da FIAT. Para o seleto público que tem poder aquisitivo para comprar um esportivo, o apelo publicitário é feito através do patrocínio de uma poderosa equipe de competição que exige um investimento altíssimo. Para vender os populares, a ferramenta de marketing é mostrar o benefício destes carros em relação ao preço, a possibilidade de levar toda a família com conforto e economia, além de ser um veículo de uso diário. O conglomerado obtém lucros tanto vendendo uma Ferrari para poucos privilegiados como vendendo milhares de carros com valores menores. Analisando apenas a finalidade de um veículo, no entanto, veremos que ambos são meios de condução que servem apenas para levar pessoas de um lugar para o outro, e tanto a caríssima Ferrari quanto o popular da FIAT cumprem este papel. Na verdade, a maioria dos proprietários dos primeiros nem têm a oportunidade de usar estes carros em pistas compatíveis com a sua velocidade e muitos permanecem confinados em garagens como objetos de adoração, fugindo ao 1

2 propósito primordial de um veículo: levar seu dono e sua família de um ponto ou outro... No dia-a dia, a Ferrari exige ruas perfeitamente pavimentadas, sem lombadas ou valetas, não comporta mais do que duas pessoas, tem um grande ruído interno e devido ao seu alto preço e visibilidade não pode simplesmente ser estacionada na rua como os carros populares, sem que o dono não fique preocupado. Vejam que o impulso para a compra de um automóvel caro e pouco prático provém da estratégia de vendas que atribui qualidades ao veículo que não fazem nenhuma falta no uso prático, mas que criam a impressão de que o comprador é especial por ter feito tal escolha. A indústria de materias de ortodontia usa os mesmos critérios que foram exemplificados acima, quer na obtenção de lucros, quer na estratégia de vendas. Algumas apostam em materiais muito caros aos quais atribuem qualidades exageradas, vendendo estes produtos a um pequeno grupo de profissionais. Para isto organizam grandes estratégias de marketing com stands nababescos nos congressos, patrocíno de cursos e conferências, sites interativos na internet, etc. Outros preferem cativar um grupo de profissionais e vender a este grupo um grande número de produtos. A estratégia consiste em fazê-los pensar que para poder trabalhar direito é preciso usar uma linha de material bastante diversificada, e que os ortodontistas que não usam estes materiais estão desatualizados. Um bom exemplo é o que pode ser visto nos catálogos das fábricas de braquetes, onde existem dezenas de modelos, torques, formas das peças, sempre apregoando uma vantagem para este ou aquele braquete e induzindo a pensar que o êxito do tratamento depende deles. A ortodontia já passou de cem anos como especialidade e podemos observar que os ortodontistas antigos conseguiam resultados tão bons ou melhores que os atuais sem contar com toda a parafernália do mercado atual. O último recurso de vendas é similar ao carro popular, ou seja, vender um produto que permita obter os resultados que se precisa por um custo mais baixo, a um maior número de compradores. O público alvo é aquele que se interessa apenas na relação entre o custo e o benefício, sem se importar com a vaidade de usar um determinado tipo de braquete ou de se impressionar com falsas vantagens que não se revelam na prática. 2

3 Temos visto a ortodontia por este prisma durante os trinta anos que nos dedicamos ao consultório. Décadas atrás, os ortodontistas eram um pequeno grupo que se valia de sua exclusividade e que conseguia obter um bom rendimento financeiro e custear materiais de consumo dispendiosos. Criamos o conceito de que o bom material é aquele que está na moda e que tem ampla visibilidade nos congressos, de preferência que tenha sido desenvolvido por algum professor bem famoso, de uma instituição de ensino famosa e de custo maior que os produtos considerados corriqueiros 1,17. Ainda melhor quando este material é feito por uma indústria que custeie uma propaganda forte no sentido de mostrar que seu produto tem qualidades tão superiores que diferenciam o profissional que o utiliza. Muito parecido com a compra de uma Ferrari, cujo custo é alto, mas não representa nenhuma vantagem real para quem precisa simplesmente de um carro para levar os filhos à escola e ir ao trabalho. A maior parte de nossos alunos dos cursos de atualização e especialização encontrou um cenário muito diferente em sua vida profissional. Grande concorrência, preços aviltantes, pressão dos pacientes pelo resultado e a necessidade de investir no aperfeiçoamento profissional fazem com que o ortodontista dos tempos atuais seja obrigado a pensar na relação entre o custo e o benefício de cada investimento. Alguns passaram a usar materiais de baixo custo e se sentem diminuídos quando seus colegas (alguns que usam os mesmos materiais e não admitem), dizem que aprenderam a usar um braquete ou arco muito superior, daqueles que funcionam sozinhos, como uma receita de culinária. Pelo sentimento de inferioridade, muitas vezes deixam de perguntar se REALMENTE EXISTEM EVIDÊNCIAS de que este novo braquete ou arco é melhor que os antigos, ou se este colega que usa estas novidades está simplesmente iludido pela campanha publicitária que envolveu a indústria, o professor, etc. Com relação aos braquetes, vivemos uma época em que a moda é usar braquetes autoligantes, que não necessitam de ligaduras para prendê-los ao arco (figura 1) e de braquetes individualizados para cada caso, sendo necessário um estoque de peças diferentes, além da servidão a um tipo de protocolo de tratamento definido pelos idealizadores destes braquetes. A sensação é de que os produtores conseguiram finalmente simplificar a ortodontia a ponto de ser apenas uma simples troca de arcos, enquanto estes braquetes realizam seus prodígios. 3

4 Figura 1- Braquete autoligante. Em vermelho, a tampa que pode ser aberta para a inserção e remoção do arco (em amarelo) BRAQUETES AUTOLIGANTES: Comparo os braquetes autoligantes aos carros esportivos que citamos acima, são bonitos, impressionantes, tem uma potente estratégia de vendas, mas não representam nenhuma vantagem na relação custo-benefício. Em Novembro de 2007, duas das maiores fabricantes de material ortodôntico dos Estados Unidos patrocinaram congressos com a pretensa finalidade de discutir as pesquisas com braquetes autoligantes e convidaram professores de todas as partes do planeta para divulgarem seus resultados com este sistema. Não é difícil imaginar o desconforto que teriam alguns destes ministradores, cujas passagens aéreas e estadias em hotéis foram custeadas pelas fábricas, se tivessem que expor alguma desvantagem de seus produtos. Para os ouvintes ficou a sensação de que os autoligantes são o futuro da ortodontia. A indústria de material quer incutir a idéia que os braquetes autoligantes oferecem menos atrito no arco que os convencionais e por isso fazem o tratamento ficar muito mais rápido, com menor número de procedimentos, expandem os arcos e causam menos efeitos colaterais, como a recidiva. A literatura recente não parece dar suporte a estas afirmações. Numa avaliação clínica * feita em 60 pacientes, foram colados braquetes Damon em um lado da arcada inferior e braquetes convencionais no lado oposto da mesma arcada. Após 10 semanas da instalação do primeiro arco e 10 semanas do segundo arco, os pacientes foram perguntados sobre o desconforto produzido pelos braquetes, sobre a aparência estética dos mesmos e comparados o grau de alinhamento e número de peças caídas. Os pacientes sentiram maior desconforto com os braquetes convencionais nos primeiro arco, mas a situação se inverteu no segundo arco. A aparência das peças Damon foi reprovada pelos pacientes e ocorreu maior queda destes braquetes do que os convencionais. Para piorar, não houve diferença significativa no tempo de alinhamento. * A Clinical Trial of Damon 2 Vs Conventional Twin Brackets during Initial Alignment.Peter G. Miles; Robert J. Weyant; Luis Rustveld. The Angle Orthodontist: 2007,Vol. 76, No. 3, pp

5 Outro trabalho ** usou 54 pacientes, metade com braquetes Damon e metade com braquetes convencionais e comparou o tempo de alinhamento com os dois sistemas. Na média, o tempo de tratamento com braquetes autoligantes foi de 25 dias a menos que os convencionais. Além disto, não está bem claro como foi avaliada a colaboração dos pacientes. Em um contexto de baixo orçamento, como o vivenciado por uma significativa parcela dos profissionais brasileiros, uma diminuição de 25 dias no tratamento não representa uma vantagem tão grande que justifique comprar um conjunto de braquetes que custa vinte vezes mais que os convencionais com o pretexto de apressar o tratamento. Podemos estar generalizando pela nossa realidade, mas também vemos outro problema de relacionamento com os pacientes brasileiros: eles adoram usar ligaduras coloridas, chegando a não faltar na consulta apenas para pedir uma determinada cor de ligadura. Um braquete autoligante tira esta satisfação do paciente, pois não usa ligadura elástica.além disto, o primeiro trabalho demonstrou que os pacientes americanos reprovaram o formato dos braquetes autoligantes mais famosos do mercado. Outro conceito bizarro é o de que os braquetes autoligantes não produzem atrito por não usar ligaduras elásticas, e por isso seu tratamento é mais eficaz. Se não houver algum atrito entre o fio e o braquete não ocorre movimento dentário, pois alguma força é necessária para produzí-lo 13,34. A única situação em que o atrito é totalmente indesejado é na retração dos caninos pelo método deslizante, onde os braquetes destes dentes precisam deslizar pelo arco para provocar o movimento. Qualquer obstáculo ao deslizamento dos caninos pode significar perda de ancoragem dos molares 14,15,16,22. Os adeptos dos braquetes autoligantes costumam exagerar as suas qualidades quanto ao deslizamento, pois o trabalho clínico que comparou a quantidade de retração dos caninos *** usando braquetes convencionais e autoligantes mostrou média de 1,1mm por mês com os autoligantes smartclip e de 1,2 mm com braquetes convencionais (diferença de 0,1mm por mês) o que é literalmente insignificante. ** Pandis N, Polychonopulou A, Eliades T. self-ligating vs conventional brackets in the treatment of mandibular crowding: A prospective clinical trial of treatment duration and dental effects. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2007, 132:

6 Comparando ambos os conjuntos percebemos que não existe vantagem no quesito de deslizamento, e o preço do braquete autoligante é muitíssimo maior que os convencionais. Outra qualidade contestável atribuída aos braquetes autoligantes é de eles produzem expansão dos arcos, evitando extrações. Na prática, qualquer braquete, quando usado em um caso de apinhamento onde não foram feitas extrações, também produz aumento do arco.figura 2 Figura 2- Ao fazer o alinhamento sem recuperar espaços, fazer desgastes ou extrações, os dentes são forçados a vestibularizar, causando aumento do arco. Qualquer tipo de braquete produz este resultado, seja autoligante ou convencional, como o usado no caso ao lado. O problema não está na produção desta expansão, mas na MANUTENÇÃO deste aumento do arco. Durante anos os ortodontistas realizaram estudos mostrando que a expansão em adultos tende inexoravelmente à recidiva 6,10,12,19,26,28,. Basta avaliar os trabalhos sobre estabilidade tardia da expansão para notar que a recidiva nestes casos já se tornou um paradigma na especialidade. Não há como supor que, somente pela forma de ligadura diferenciada, este braquetes criaram a capacidade de expandir os arcos sem recidiva. Os dois casos mostrados no prospecto do fabricante 13 para justificar a ausência de recidiva com braquetes Damon, por exemplo, mostram que os pacientes continuavam com as contenções coladas, tanto no arco superior como o inferior, durante todo o período de avaliação. Ora, qualquer paciente não apresenta recidiva enquanto estiver com as contenções coladas! Precisamos esperar vários anos após a retirada das contenções para verificar se as expansões produzidas pelos braquetes autoligantes são estáveis. *** Miles PG. Self-ligating ligating vs conventional twin brackets during em-masse space closure with sliding mechanics. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2007, 132:

7 Finalmente, se formos analisar qual é o braquete que produz menor atrito na ligadura, podemos sugerir que é o usado por nós 37,38, que apresenta canaleta vertical além da canaleta horizontal de encaixe. Quando um dente está muito fora de posição, passamos um amarrilho metálico 0,20 pela canaleta vertical até o arco, ficando uma superfície de contato de menos de um quarto de milímetro. À medida que o arco desloca o dente, o amarrilho vai sendo apertado até que o arco entre na canaleta horizontal, sendo que o atrito fica praticamente ausente durante toda esta fase. Figura 3 Como veremos mais tarde, um tratamento completo usando estes braquetes e arcos produzidos no Brasil custa seis vezes menos que o preço apenas do conjunto de braquetes autoligantes e produz resultados iguais. BRAQUETES INDIVIDUALIZADOS Voltando ao raciocínio das estratégias de venda das empresas, a segunda forma de obter lucro é cativar um comprador e vender a ele uma gama variada de produtos. A indústria de cosméticos usa muito esta variante, primeiro ligando o nome da empresa a um personagem famoso. Em seguida, apresentam uma grande lista de produtos, cada qual com uma pequena vantagem. A linha para cabelos, por exemplo, chega a ter um produto para iniciar a lavagem, outro para hidratar os fios, outro para pré-rinsagem e um creme rinse final, todos para o mesmo ato: lavar os cabelos. Usando este expediente para vender braquetes foi criada a imagem de que necessitamos usar um conjunto diferente para cada paciente. Atualmente, existe um sistema em que o modelo do paciente passa por um scanner que reproduz suas faces vestibulares e um computador ligado a uma fresa produz braquetes sob medida para cada dente ****. O sistema também disponibiliza que os braquetes venham com dispositivos que, apoiados na oclusal do dente, posicionam as peças exatamente onde o computador idealizou. Além disto, arcos são produzidos a laser com a curvatura exata de cada arcada, fazendo um conjunto de fios diagramados individualmente. **** Insígnia,marca registrada da Ormco, USA. Figura 3- Ligadura à distância pela canaleta vertical em braquetes Rossi da ADITEK. O único atrito produzido é o do fio de amarrilho 0,20 contra o arco de níquel titânio. Quando o dente estiver próximo do arco, pode-se inserir na canaleta horizontal 7

8 Há quem diga que este sistema irá acabar com a necessidade de se especializar em ortodontia, pois bastaria seguir uma ordem na colagem das peças e na troca dos fios para obter um resultado excelente. Quanto ao fim da especialidade, os colegas podem ficar sossegados, pois existem muitos fatores envolvidos num tratamento além da simples troca de arcos 1,17, como veremos a seguir. 1)Imprecisão na colagem: Mesmo usando todos os cuidados para não falhar, é difícil admitir que alguém consiga atender vários pacientes sem cometer nenhum êrro na colagem 27. Achamos que o êrro não está em colar um braquete fora de posição e sim, não perceber o êrro e recolar a peça em uma consulta subsequente. Alguns colegas acham que este problema estaria resolvido com o sistema que citamos acima, pois os posicionadores não permitiriam o êrro humano. Basta trabalhar algum tempo no consultório para perceber que em alguns casos a colagem inicial é inadequada, não pela falta de capacidade do ortodontista, mas por condições adversas dos dentes. Dentes com desgastes irregulares, hiperplasia ou recessão gengival, sub ou supra erupcionados, inclinados, com alterações de forma, com próteses ou facetas, obrigam que o profissional use a sua intuição clínica para determinar a posição ideal de colagem 3,8,20,21,31,33,43,. O caso da figura 4 mostra uma situação na qual a agenesia dos incisivos laterais superiores teve de ser contornada pela mesialização dos caninos e sua transformação em incisivos laterais pelo desgaste de esmalte. A posição dos braquetes dos caninos foi deslocada para cervical para forçar a extrusão e fazer com que a cervical dos caninos ficasse na altura da cervical dos centrais, a fim de evitar a desagradável impressão de incisivos laterais muito compridos no final do tratamento. Figura 4- Caso não-convencional com várias recolagens 8

9 Alguns dentes apresentavam recessões gengivais, outros estavam inclinados e rotacionados, foi necessária a extração de apenas um premolar inferior e quase todos apresentavam desgastes irregulares pela mordida cruzada de um lado e mordida em tesoura do outro lado. Na prática, estas peças foram recoladas várias vezes obedecendo a intuição estética da ortodontista. Duvidamos que seria possível o sistema de braquetes gerados pelo computador simular esta situação. Um bom observador também usa a sua intuição para exagerar propositalmente a angulagem horizontal dos braquetes e permitir que um dente seja movido para uma situação que, embora pareça exagerada, permite melhor engrenamento com os antagonistas. O caso da figura 5 mostra que o canino teve que ser bastante verticalizado para compensar a sua relação de Classe III, sendo que o ortodontista usou sua intuição para exagerar na angulagem horizontal. Um computador não teria a capacidade de usar o mesmo expediente e idealizaria a colagem na posição convencional, que, neste caso, não daria a angulação ideal. Figura 5- A angulação horizontal do braquete do canino superior foi propositalmente exagerada para permitir seu engrenamento com os inferiores Resumo: Um especialista que quer a perfeição não precisa de braquetes sofisticados, caros e com posicionadores, usa sua intuição para fazer recolagens ou dobras nos fios até que atinja seus objetivos. 2)Colaboração do paciente: Mesmo que tenhamos a oportunidade de comprar os braquetes mais sofisticados do mercado, dotados de posicionadores para a colagem inicial, estaremos frente a um problema muito frequente no cotidiano do consultório: os pacientes que derrubam peças 4,24,25,35. 9

10 Em nossa clínica chamamos jocosamente de Maldição do papel toalha a situação em que o paciente ao adentrar a sala, após os cumprimentos de praxe, retira de seu bolso um pedaço de papel com várias peças que derrubou entre as consultas. A literatura mundial 4,24,25,35,43 mostra que a média de perda de peças durante um tratamento é da ordem de 12%, sendo que os braquetes dos premolares inferiores são perdidos em uma proporção de 30%, enquanto os incisivos centrais superiores apenas 4%. Quem já passou por isto sabe que algumas vezes, durante o tempo em que o arco agiu sobre os dentes que ficaram com as peças, os dentes cujos braquetes caíram assumem posições piores do que as do início do tratamento. Por melhor que seja a qualidade do material empregado ou o tipo de braquete que se esteja usando, o profissional é obrigado a usar a sua intuição para recolar as peças no melhor local possível. A propósito, um trabalho que comparou o número de peças derrubadas mostrou que a porcentagem de braquetes autoligantes perdidos é maior que a dos convencionais *. Resumo: Não adianta comprar um sistema de braquetes caro e sofisticado para tratar um paciente que não colabora com a integridade de um aparelho. Veremos adiante que na nossa filosofia de tratamento a custo reduzido, a fábrica vende as peças por dezenas, assim a reposição dos braquetes perdidos representa menor prejuízo. 3)Anatomia diferenciada dos dentes: Qualquer aluno de graduação já percebe que pessoas diferentes têm tamanhos e formas de dentes diferentes 8,20,21,31,42. Não fosse assim, não haveria a necessidade de tanta variedade de dentes de estoque para prótese, apenas um modelo serviria para todos os casos. Figura 6 Alguns ortodontistas simplesmente ignoram esta realidade e afirmam que o braquete de uma determinada marca serve para todas as bocas e não há necessidade de fazer nenhuma dobra nos arcos para finalizar bem um caso. Não temos esta opinião. Admitimos que os braquetes preajustados proporcionam resultados satisfatórios na maioria dos casos sem a necessidade de dobras, e que seu uso torna muito mais fácil o tratamento ortodôntico,2,9,23,30. Não podemos deixar de perceber, entretanto, que algumas vezes o ajuste fino da dentição necessita compensações pela torção dos arcos. 10

11 Figura 6- À esquerda, dentes homólogos mostrando a grande variação de morfologia entre eles. À direita, as bases anatômicas dos braquetes preajustados costumam se adaptar bem à maioria das faces vestibulares dos dentes. Os braquetes preajustados mais comuns têm bases que se ajustam bem a cada grupo de dentes, mas têm algumas limitações quando estes dentes são muito maiores ou menores que a média, têm forma excessivamente triangular, retangular, ovóide, com a face vestibular muito convexa ou côncava ou em dentes conóides. O comprimento e largura das coroas, assim como a extensão de sua face lisa podem diferir bastante de pessoa a pessoa. Neste quesito, os braquetes gerados individualmente por computador poderiam evitar algumas das variáveis acima descritas. No entanto, há uma condição clínica muito frequente que pode mudar a anatomia dos dentes DURANTE o tratamento, que é a aplicação de desgastes interproximais para a obtenção de espaço para o alinhamento. Não é possível prever a quantidade exata de desgaste que se irá fazer, pois depende do tamanho do dente, da forma do mesmo, do tamanho da polpa, da sensibilidade individual e da posição dos dentes. Assim, nenhum sistema é capaz de prever onde a peça deverá ser colada após o desgaste, apenas o profissional pode ter esta sensibilidade. Resumo: O uso de aparelhos preajustados é favorável para o andamento do tratamento, pois diminui o número de manobras nos arcos. No entanto, dada a diferença de anatomia dos dentes e da possibilidade de variar a anatomia de alguns dentes durante o tratamento pelo desgaste interproximal, não existe um sistema de braquetes que substitua a intuição do ortodontista. 4) Material e fundição do braquete: Até agora estivemos comparando os braquetes pela relação entre seu custo e o benefício real que proporcionam, dando a entender que nem todos os 11

12 sistemas custosos são necessariamente bons. Agora iremos inverter esta lógica, baseados na evidência de que existem no mercado produtos de tão baixa qualidade que podem levar a sérios riscos no tratamento. Este tipo de produto deve ser evitado, apesar do baixo custo. Os braquetes podem ser feitos de aço inoxidável, plástico, plástico reforçado com alumina (braquetes cerâmicos), plástico reforçado com fibra de carbono, com safira sintética ou podem ser de plástico com canaleta de metal. Também existem braquetes feitos de titânio comercialmente puro. Os braquetes de plástico puro são os mais baratos, porém as quebras constantes e, pior, o desgaste das canaletas pela troca dos arcos, os torna praticamente inviáveis. O aço inoxidável é a alternativa de melhor custo-benefício, pois oferece boas condições de trabalho e custo reduzido 22,. Devem ser evitados em pacientes alérgicos ao níquel, presente em sua composição. É preciso ressaltar que existem vários tipos de aço inoxidável, sendo que alguns apresentam melhor resistência e capacidade de produção. Algumas fábricas barateiam seu produto pelo uso de aço de baixa qualidade, o que pode ser constatado pela mudança de cor das peças, pela deformação das garras, canaletas e braços de força.figura 7 Algumas vezes os fios mais grossos nem conseguem penetrar nas canaletas dos braquetes e dos tubos depois de certo tempo de tratamento pela deformação das peças e pelo acabamento pobre de sua superfície. Figura 7 Braquetes usados neste manual. Possuem bases anatômicas, marcas de posicionamento, de identificação, canaleta vertical. Base com boa retenção e são feitos de aço com baixa deformação. Assim, apesar de existirem braquetes mais baratos, usamos os da marca ADITEK que, ao nosso ver, têm ótimo rendimento e custo reduzido em relação aos da mesma qualidade. 12

13 Quase todos os nossos pacientes usam braquetes metálicos. Pelo menos em nossa percepção, os brasileiros não se importam em mostrar seus dentes com aparelhos fixos, ao contrário, muitos pedem para manter os aparelhos além do necessário para permanecer com os braquetes. No ambulatório de nosso curso já compareceram pessoas que queriam colar braquetes apenas para simular que estavam em tratamento, inclusive um portador de prótese total. Obviamente ninguém deve colar braquetes em quem não precisa, mas isto dá a dimensão da pouca necessidade de usar braquetes estéticos em nossa cultura. Especialmente nos Estados Unidos há uma grande pressão dos pacientes para os braquetes estéticos e até linguais. Entre os braquetes estéticos mais eficazes estão os que incorporam alumina ou fibra de carbono na composição. Braquetes de titânio ainda são pouco usados devido ao seu custo. O tratamento feito com posicionadores de acetato, isento de braquetes, é comprovadamente inferior aos resultados da ortodontia convencional, além do custo inacessível à absoluta maioria dos brasileiros. Resumo: Como o conceito deste manual é apresentar um método de trabalho que atinja bons resultados com menor custo, daremos preferência aos braquetes de aço inoxidável de boa qualidade. É bom lembrar que o tratamento com braquetes estéticos é exatamente igual, mudam apenas as peças. 5)Tipo de tratamento: O tratamento ortodôntico corretivo pode ser feito com ou sem extrações. Apenas na hipótese de começar o caso com discrepância zero, ou seja, que exista o exato espaço nas arcadas para o alinhamento, os dentes irão terminar com a inclinação vestibulo-lingual (torque), angulagem horizontal e alturas das cristas marginais perfeitas 19. Nos casos com discrepância negativa onde são necessárias extrações ocorre uma tendência de diminuição dos arcos e de lingualização dos incisivos, enquanto nos caso sem extrações ocorre aumento do comprimento dos arcos e vestibularização dos incisivos. Não há como prever quanto será este aumento ou diminuição dos arcos e nem quanto os incisivos irão inclinar para vestibular ou lingual. Desta forma, não adianta contar com um sistema de braquetes preajustados que prometa prever estas situações antes de começar o tratamento. Mesmo que estivesse disponível um sistema sofisticado totalmente individualizado, não há como garantir que o profissional não será obrigado a fazer desgastes interproximais ou compensações nos fios retangulares para diminuir uma inclinação que o paciente ache exagerada no final do tratamento. 13

14 Veremos adiante que existem sistemas de braquetes que preconizam a individualização dos braquetes para cada caso, antevendo as consequências desagradáveis citadas acima. No sistema MBT 5,29, por exemplo, diz-se que a inclinação vestibular que aparece nos incisivos inferiores quando se alinha um caso de apinhamento sem extrações pode ser compensada com o uso de braquetes com torque negativo nos incisivos inferiores, que inclinariam as suas coroas para lingual na inserção do arco retangular. Figura 8- À esquerda, o apinhamento dos incisivos inferiores antes do alinhamento. À direita, os incisivos foram inclinados para vestibular, pois não existe outra forma de alinhar sem criar previamente espaço. Para manter este alinhamento não se pode tentar incliná-los para lingual, pois o apinhamento voltaria. Ora, a vestibularização dos incisivos é consequência da falta de espaço, ou seja, para criar espaço para o alinhamento os dentes se projetam para frente, pois a parte mais larga dos incisivos é a face incisal. Permanecerem protruídos é a única maneira de ficarem alinhados. Figura 8 O uso de um braquete com torque negativo como preconizado em MBT levaria os dentes de volta para a posição original, ou seja, onde não há espaço. Para nós é mais coerente admitir que os dentes devem terminar labiovertidos e alinhados ou fazer um desgaste interproximal que crie o espaço necessário para evitar sua inclinação, sem precisar de um braquete com torque negativo. Resumo: mais uma vez notamos que a individualização dos casos depende mais da intuição do ortodontista no final do tratamento do que na busca de um sistema de braquetes que prometa uma solução para algo que não se pode antever. Ao invés de usar um sistema preajustado por computador ou um que tenha uma receita para cada possível situação, é melhor usar um sistema convencional e treinar a individualização final pela sua própria intuição. 6) Problema esquelético: O fato é que não podemos escolher nossos pacientes, temos que atender todo o tipo de caso. Alguns casos são muito simples, de bom prognóstico e fácil realização, e qualquer técnica pode resolvê-los. 14

15 Outros envolvem problemas esqueléticos, funcionais, pouca colaboração por parte do paciente, etc. e os resultados costumam ser muito pobres. Estes casos são normalmente pouco explorados nos livros, apesar de muito frequentes. Note que sempre que alguém quer mostrar a superioridade de um sistema de braquetes não mostra sua aplicação em casos complicados, apenas em pacientes cujo maior problema é um grande apinhamento. Qualquer técnica trata casos com grande apinhamento, o complicado é tratar os problemas esqueléticos e funcionais. Para diagnosticar e fazer o prognóstico destes problemas é preciso fazer um cuidadoso exame clínico, análise de modelos e uma análise cefalométrica. Em nosso país existe uma tendência de tipificar os pacientes para estabelecer uma espécie de protocolo-padrão de tratamento que inclui algumas receitas de braquetes preajustados para cada tipo de paciente. Em primeiro lugar, é preciso dizer que isto não é nenhuma novidade. A partir dos estudos de 1963, Bjork 7 determinou sete sinais estruturais que podiam ser observados em pacientes e que poderiam predizer algumas características esqueléticas e dentárias que seriam expressas independentemente do tipo de tratamento realizado.figura 9 Figura 9- Algumas das sete características estruturais da Classe II descritas por Bjork. À esquerda, o tipo de crescimento favorável, e à direita, o tipo defavorável Usamos estas características em nossos cursos para ensinar, por exemplo, que tipo de pacientes com Classe II poderiam se beneficiar de aparelhos ortopédicos ou de arcos extrabucais. Assim, desde a época de Bjork é possível saber que apenas a relação de molares de Angle não é suficiente para antever alguns problemas que encontraremos nos pacientes com problemas esqueléticos. 15

16 Também é muito importante lembrar que Andrews 2, idealizador do braquete preajustado, criou uma receita de torques, angulagem horizontal e espessuras diferenciadas nas peças que permitia que um arco retangular apenas com a dobra de primeira ordem (curvatura da arcada), fizesse com que os dentes assumissem as posições ideais nas arcadas ( straight-wire ou arco reto). Voltando a individualização, Andrews propôs algumas alternativas de torques para compensar os problemas esqueléticos e até mesmo alterar as inclinações indesejáveis nos casos com extração ou expansão. Em um paciente com uma má oclusão de Classe II de fundamento esquelético (maxila protruída, mandíbula retruída ou a combinação de ambos) seria possível usar um pouco mais de torque positivo nos incisivos inferiores e de torque negativo nos superiores a fim de diminuir o trespasse horizontal. Da mesma forma, um paciente Classe III esquelético (deficiência maxilar, prognatismo mandibular ou a combinação de ambos), um pouco de torque negativo nos incisivos inferiores e de torque positivo nos superiores poderia ajudar a corrigir uma mordida cruzada ou de tôpo. Fica claro que a individualização de braquetes foi proposta nos anos setenta por Andrews. Após numerosos estudos clínicos, Roth 39 percebeu que não havia necessidade de usar tantas prescrições diferentes de braquetes e desenvolveu um sistema que usava a mesma especificação para todos os casos. Figura 10- estatística do trespasse horizontal realizada pelo serviço de saúde americano com pacientes brancos, negros e hispânicos entre 1989 e Fonte:Brunelle JÁ, Bhat M, Lipton JA. Prevalence and distribuition of select occlusal characteristics in the US population J Dent Res 75:706-13,

17 O maior argumento dos defensores de mudança nos torques de incisivos é que se poderia melhorar o trespasse horizontal nas mordidas cruzadas anteriores ou nas sobressaliências através da maior inclinação destes dentes, como forma de camuflar um problema esquelético. A figura 10 mostra a estatística que o serviço de saúde dos Estados Unidos realizou entre 1989 e 1994 para conhecer a porcentagem de más oclusões naquele país. A amostragem de pacientes mostrou que aproximadamente 80% das pessoas apresentam trespasse horizontal entre 0 e 4 milímetros, onde provavelmente não existe necessidade de modificar drasticamente a inclinação dos incisivos. Apenas 13 % dos casos apresentavam trespasse horizontal compatível com mudanças na inclinação dos mesmos. Ainda assim, veremos adiante que estas mudanças são facilmente obtidas sem usar braquetes com torques diferenciados. Em outras palavras, não há necessidade de estocar braquetes além da receita média de Roth. Somos adeptos às idéias de Roth e iremos mostrar na sequência deste texto. Entre os argumentos podemos citar o mercadológico. Lembre-se que uma das estratégias de lucro das empresas é vender o maior número de produtos para um mesmo comprador. Assim, se o comprador for convencido que uma indústria detém o direito de fabricar um sistema de braquetes que é melhor que os outros e ainda por cima exige que este comprador tenha que escolher entre uma ou outra prescrição que apenas aquela fábrica produz, terá atingido o objetivo máximo de fidelizar o comprador. Usar apenas uma prescrição como fez Roth não é interessante para um produtor, principalmente se não for preciso pagar pelo uso da invenção e deixando para cada fabricante determinar o preço das peças pelo mercado. Voltando ao debate sobre a possibilidade de camuflar os problemas esqueléticos através da prescrição de prescrições individualizadas de braquetes, dois sistemas, um americano 29 e outro brasileiro 11 voltaram ao conceito original de Andrews e defendem o uso de braquetes diferentes em determinadas situações. Sem entrar profundamente no mérito, basicamente estes sistemas preconizam o seguinte: Nos pacientes Classe II de base, usar um sistema com torque positivo nos incisivos inferiores pode diminuir o trespasse horizontal, como preconiza Andrews em sua fórmula original. Figura 11 17

18 Figura 11- Os adeptos de receitas diferenciadas preconizam usar maior torque positivo nos incisivos inferiores para compensar o trespasse horizontal mediante a sua labioversão. Assim, ao invés de usar o braquete de incisivos inferiores de Roth, estes sistemas preconizam braquetes com maior torque positivo, com o argumento de que a proclinação destes dentes tenderia a diminuir o trespasse horizontal. Este resultado não foi encontrado em um estudo clínico 18 com braquetes Classe II onde se avaliou a inclinação dos incisivos inferiores antes, durante e depois do nivelamento. Após a inserção do arco retangular, o estudo mostrou que os torques não ficaram como o esperado pelo autor de uma destas prescrições 11. Figura 12 Figura 12-A inclinação dos dentes foi medida com o auxílio de tomografia computadorizada Voltando aos princípios de Bjork, é evidente que nem todas as Classe II são iguais. Basicamente o tipo favorável de Classe II é composto por pacientes de crescimento predominantemente horizontal, com dimensão vertical reduzida, sobremordida com lingualização dos incisivos inferiores, curva de Spee profunda e labioversão dos incisivos superiores.figura 9 O tratamento destes pacientes começa pela elevação da dimensão vertical e pela reversão da curva de Spee, geralmente com arcos NiTi de curva reversa.durante este processo, automaticamente ocorre a labioversão dos incisivos inferiores e o nivelamento da curva de Spee ajuda a protruí-los, tudo isto antes de inserir qualquer fio retangular.figura 13 18

19 Figura 13- Em um caso favorável, o uso de um arco redondo de curva reversa já inclina os incisivosinferiores para vestibular o suficiente para melhorar o trespasse horizontal ANTES de se inserir o arco retangular. Não é preciso um braquete especial para isto. Desta maneira, estes pacientes não precisam de braquetes com maior torque nos incisivos inferiores, pois os eventos acontecem antes de inserir os arcos retangulares. Uma vez que esta condição (manter os incisivos proclinados) é fundamental para camuflar o problema esquelético, é mais coerente evitar usar arcos retangulares e deixar os incisivos na posição clinicamente desejada. Note que é possível usar braquetes com qualquer torque, pois não é preciso usar arcos retangulares na arcada inferior nestes casos, portanto ficamos com a boa prescrição única de Roth. O outro tipo de Classe II segundo Bjork (desfavorável) é preconizado pelo crescimento vertical, no qual a mandíbula roda no sentido horário, sendo levada para baixo e para trás. A Classe II deste pacientes apresenta mordida aberta, curva de Spee normal, trespasse horizontal aumentado e principalmente, labioversão dos incisivos inferiores, como se a natureza já houvesse tentado procliná-los para diminuir a sobressaliência.figura 14 Figura 14- Notar a inclinação labial dos incisivos inferiores em uma Classe II desfavorável segundo Bjork. O uso de um braquete Tipo II (mais torque inferior) seria desastroso. Pois bem, se estes pacientes já têm os incisivos labiovertidos, não é coerente usar uma prescrição de braquetes com maior torque positivo nestes dentes. 19

20 Em resumo, quando o caso é favorável não é preciso variar o torque dos incisivos inferiores, e quando é desfavorável, não adianta variar o torque. Por isso usamos apenas a receita única de Roth para todos os casos. A propósito o melhor jeito de saber se o caso é favorável ou não é usar o critério clínico e a cefalometria. Tanto Bjork como McNamara são bons padrões cefalométricos para este fim. Nunca é demais lembrar que grandes problemas esqueléticos não devem ser camuflados com ortodontia corretiva e sim, pela cirurgia ortognática. A camuflagem dos casos de Classe III envolve uma outra discussão. Um sistema de braquetes individualizados muito divulgado no país preconiza aumentar o torque positivo dos incisivos superiores para inclinar suas coroas para vestibular e torque negativo nos inferiores para lingualizar suas coroas a fim de diminuir o trespasse horizontal e provocar o descruzamento da mordida ou correção da mordida de topo. Figura 15 Figura 15- Os adeptos de receitas diferenciadas preconizam usar maior torque positivo nos incisivos superiores e torque negativo nos inferiores para compensar o trespasse horizontal. Voltando a Bjork, existe uma diferença fundamental nas Classes III. A forma favorável envolve pacientes com predominância de crescimento horizontal, rotação anti-horária da mandíbula e dimensão vertical diminuída. Os dentes anteriores cruzados pela lingualização dos incisivos superiores e pela vestibularização dos inferiores.figura 16 O tratamento inicia geralmente pelo descruzamento da mordida, que pode ser feita com aparelho sagital com arco de progenia, plano inclinado, arco de avanço de Ricketts, etc. Nesta fase inicial, seja qual for o método empregado, ocorrerá a labioversão dos incisivos superiores e a lingualização dos inferiores. Ora, se estes são os objetivos que teremos que atingir para camuflar este problema esquelético, basta terminar o caso com arcos redondos e os incisivos ficarão nesta posição! 20

21 ] Figura 16- Início do tratamento de um paciente Classe III favorável. Para descruzar a mordida foi usada uma placa ativa sagital com arco de progenia, que vestibularizou os incisivos superiores e lingualizou os inferiores. Como a finalidade é camuflar uma Classe II, deve-se manter estas inclinações até o final do tratamento, terminando o caso com fios redondos. Lembre-se que não existe ideal nas camuflagens, somos obrigados a usar apenas o critério clínico. Não adianta usar um arco retangular com um braquete individualizado izado para chegar onde já se havia chegado. O outro tipo de Classe III é caracterizado pelo crescimento vertical, rotação horária da mandíbula, dimensão vertical aumentada e ângulo goníaco aberto. A dentição apresenta mordida aberta anterior, trespasse horizontal acentuado e labioversão dos incisivos superiores com linguoversão dos inferiores, como se a natureza houvesse tentado compensar o trespasse. Figura 17 Figura 17- Um paciente Classe III desfavorável inicia o tratamento com os incisivos superiores labiovertidos e os inferiores linguovertidos. O uso de um braquete tipo III é totalmente inútil. O caso mostrado necessita cirurgia ortognática Nestes casos, usar um sistema de braquetes individualizados para vestibularizar os incisivos superiores e lingualizar os inferiores é simplesmente inócuo, pois o paciente já apresenta estas características no começo do caso. Resumindo, quando a Classe III é favovável, é possível usar braquetes com qualquer torque e terminar com arcos redondos, e quando o caso é desfavorável não adianta usar os braquetes individualizados. Podemos ficar com a boa prescrição única de Roth. 21

22 Ainda é preciso dizer que existem inúmeras formas de alterar o torque dos dentes anteriores sem recorrer a braquetes individualizados, como usar arcos retangulares com torque setorizado, arcos com alças ativadas para proclinar ou lingualizar os incisivos, arcos segmentados como os de Ricketts e Connecticut e outros arcos auxiliares que ensinamos em nossos cursos.figura 18 Figura 18- Arco de Broussard 40 para torque positivo nos incisivos superiores Resumo: O argumento de que usar sistemas de braquetes individualizados para camuflar problemas esqueléticos não se sustenta na prática. É possivel usar apenas uma prescrição de braquetes e atingir os mesmo objetivos, principalmente levando em conta que braquetes com prescrição de Roth estão fartamente disponíveis no mercado. 7) Experiência profissional: É talvez o mais preponderante dos argumentos para não confiar cegamente no que é considerado como a invenção definitiva para todos os problemas do ortodontista. Já dissemos que ortodontia, como especialidade, tem mais de cem anos. Durante todos estes anos ouvimos alguém dizer que havia inventado o braquete definitivo, o arco que funciona sozinho, o sistema de diagnóstico que pode planejar qualquer caso sem o ortodontista pensar. A maioria destas novidades acaba no esquecimento, enquanto ainda usamos o braquete do arco de canto de Angle. Ortodontistas experientes (principalmente os que se dedicam ao consultório e não apenas às pesquisas universitárias) costumam ser céticos quanto às verdadeiras vantagens dos produtos, cada vez mais dispendiosos, que o comércio induz a pensar que são imprescindíveis. Conhecemos colegas que usam braquetes sem torque embutido, sem angulagem pré-determinada e sem espessuras diferenciadas e terminam seus casos lindamente. Por outro lado, infelizmente, conhecemos casos muito mal conduzidos com materiais de última geração. É muito fácil induzir um novato a pensar que o seu trabalho não é tão perfeito porque ele não usa material caro e famoso, porém é mais honesto lembrá-lo que seu trabalho AINDA não é tão bom porque lhe falta experiência. 22

23 Não é a nossa intenção atacar o progresso e nem fazer a apologia do barato, apenas adequar o seu orçamento para fazer a melhor ortodontia possível com o que dispõe. Afinal, o conglomerado FIAT segue produzindo tanto as Ferraris como os carros populares e sempre haverá público para comprá-los. JUSTIFICATIVA PARA O TRATAMENTO DE BAIXO CUSTO: Já dissemos que não se pode levar em conta apenas o preço de um produto sem levar em conta sua qualidade, e há de entender se um produto muito caro realmente é vantajoso ou apenas tem bons argumentos publicitários de venda. Em primeiro lugar é preciso situar qual é a parcela de despesa que a compra de material representa em um tratamento completo. Um levantamento feito em Dezembro de 2007 mostra que o custo total é de 110 Reais para um caso sem extrações e de 140 Reais num caso com quatro extrações, usando os produtos que serão mostrados a seguir. Estão aquí incluídos braquetes de boa qualidade, fios e molas de níquel titànio, arcos de TMA, elásticos e todos os outros materioais necessários para um bom resultado.assim, num tempo médio de dois anos para um tratamento sem extrações, o custo mensal do material é da ordem de 4,58 Reais, enquanto um tratamento com extrações (tempo médio de 36 meses) o custo mensal cai para 3,90 Reais. Ficam claros dois aspectos pertinentes a estes valores: Não se pode justificar o preço do tratamento pelo custo do material nacional e não existe justificativa plausível para usar materiais de baixíssima qualidade alegando que sua cobrança é muito baixa.. A maior parcela da despesa que um paciente acarreta é indireta, ou seja, o custeio do consultório. As taxas federais, estaduais e municipais, despesas com funcionários, material descartável, reposição de equipamentos danificados pelo uso, etc, são os verdadeiros vilões da lucratividade. Levantamento feito a nosso pedido por uma auditoria mostrou que, mesmo antes de sentar na cadeira, um paciente do Município de São Paulo custa em torno de 30 Reais por mês para o Dentista. Somando ao custo de material, qualquer cobrança abaixo de 35 Reais representa prejuízo em uma consulta. Infelizmente, alguns oportunistas alegam que conseguem oferecer tratamento ortodôntico com valor próximo a este, nivelando por baixo os preços praticados pelos profíssionais honestos. Em nosso entender, o valor do tratamento depende mais da capacitação do profissional do que do material que utiliza, desde que evite usar os materiais high tech que estão fora do padrão de pagamento de nossa população. Experiência e especialização profissional, investimento nas condições de 23

24 trabalho e fatores regionais são o que realmente fazem diferença no valor que merece ser cobrado. Coloque-se na posição de uma pessoa que precise de uma complicada cirurgia cardíaca. Com certeza ela escolheria ser atendida por um especialista experiente que atende um hospital com boas instalações e não por um clínico geral com conhecimentos em cirurgia que atua num hospital sem estrutura física, mesmo que ambos usassem o mesmo material durante a cirurgia. O que não significa que este clínico geral não possa seguir se especializando até que chegue a sua vez de oferecer melhores condições aos pacientes. É obvio que ao atingir um nível melhor, o profissional que investiu pesado em sua formação merece um ressarcimento financeiro por sua capacidade profissional através do aumento do valor de suas consultas. Na ortodontia, a justificativa para a cobrança deve ser a qualidade do tratamento e não o uso de material sofisticado. Nossa intenção neste manual é permitir que os iniciantes em ortodontia possam investir na sua formação sem se preocupar tanto com os custos e, enquanto evoluem, possam trabalhar com lucratividade e qualidade. Aos experientes, não é preciso cair na armadilha de justificar sua remuneração pela adoção de materiais Hig Tech que conduzem aos mesmos resultados. Aumentar a remuneração através de um bom trabalho realizado com materiais de baixo custo irá apenas premiar o investimento no aperfeiçoamento profissional. Uma realidade perversa que grassa em nosso meio é a cobrança apenas de uma taxa mensal a propósito de manutenção do tratamento. Os próprios pacientes já especulam o preço desta manutenção como se a ortodontia fosse um artigo de prateleira, que qualquer um faz igual. O profissional deveria saber que aquele que cobra uma taxa inicial está, na verdade, cobrando pelo que investiu em escolaridade até poder realizar o planejamento do caso, além dos custos com o espaço físico que já devem estar disponíveis quando o paciente chega ao consultório. Infelizmente, temos que encarar a realidade de que os profissionais iniciantes têm muita dificuldade de cobrar uma taxa inicial e são obrigados a sobreviver apenas da manutenção mensal. A orientação que virá a seguir visa mostrar que a escolha do material correto associada à capacitação profissional são a melhor estratégia para se destacar neste sistema. 24

25 BRAQUETES USADOS NO TRATAMENTO: Na primeira parte deste material mostramos que damos preferência ao uso de braquetes de aço inoxidável, embora a sequência de tratamento seja a mesma com peças estéticas. Também foi dito que usamos braquetes preajustados, com torques embutidos e espessuras diferenciadas (in-out), para facilitar o ajuste final dos dentes sem a necessidade de muitas dobras nos arcos. A prescrição que usamos é a de Roth, por sua ampla utilização mundial e excelentes resultados, ressalvando que é preciso fazer algumas dobras nos fios ou colagem de braquetes em posições diferenciadas para obter o melhor engrenamento, em uma pequena parcela dos casos. Buscamos a melhor qualidade possível dentro de um preço aceitável, assim é importante recordar alguns aspectos importantes que devem estar presentes em um braquete preajustado: 1)Bases anatômicas: Alguns dentes têm a morfologia da face vestibular que apresenta curvatura bastante diferenciada na porção mesial e distal. Desde que Andrews desenvolveu a técnica de Arco Reto, para se incluir na categoria de braquete preajustado é preciso que a peça seja desenhada de maneira a se adaptar precisamente na vestibular e permitir que seu encaixe fique perfeitamente nivelado com os dos dentes vizinhos.figura 19 Figura 19- As bases anatômicas devem se adaptar perfeitamente às faces vestibulares dos dentes, daí a necessidade de existir uma forma diferente para os incisivos e caninos de cada lado. Os encaixes devem ser perfeitamente paralelos entre sí quando os dentes forem nivelados. Os incisivos e caninos superiores, por exemplo, devem ter uma base anatômica diferente para cada um dos lados da boca, sendo necessária uma forma diferente em cada quadrante. Os caninos inferiores também diferem em relação ao lado. No entanto, os quatro incisivos inferiores são idênticos, podendo ser facilmente intercambiados 25