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1 136 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

2 4 Princípios estéticos na ortodontia Cláudio Pinho Leandro Augusto Hilgert Ticyane de Oliveira Frota Patrícia Nobrega Rodrigues Pereira sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 137

3 Princípios estéticos dentais, dentolabiais e dentogengivais 4.1 Introdução Estética é a percepção, a sensação daquilo que é considerado belo. Para Platão, a beleza reside na medida e no tamanho apropriados das partes que se ajustam harmoniosamente em um todo. Por outro lado, há os que afirmam que o belo não é algo inerente ao objeto que se vê e sim aos olhos do observador, de maneira que vários aspectos afetam a percepção de se considerar algo belo, como os aspectos culturais, o tempo em que se vive e os modismos 95. Nasce, dessa perspectiva, a discussão se a beleza é objetiva ou subjetiva, se está no observado ou no observador. Apesar de não existir consenso, acredita- -se em princípios estéticos mais aceitos pela maioria de observadores, ou normas presentes na maioria de observados considerados belos. Ter o conhecimento e domínio dos princípios estéticos-funcionais é fator fundamental para se definir um correto diagnóstico e estabelecer um plano de tratamento. O estabelecimento de regras rígidas para a definição da estética é, praticamente, impossível, porém, é possível descrever características gerais que auxiliam na otimização dos resultados estéticos do complexo dentofacial entre as outras metas do tratamento multidisciplinar. Além da avaliação objetiva da estética face, lábio, gengiva e dentes, torna-se fundamental correlacionar- -se com a subjetividade - lembrar de que o futuro tratamento do paciente não deverá fornecer apenas beleza, mas também função, comunicação e expressão das emoções. O sorriso tornou-se mais que um mecanismo de expressão facial; mas, principalmente, um instrumento de aceitação social. A boca é considerada como um dos mais importantes fatores na determinação da beleza e da atratividade de uma face 96. A presença de doenças ou enfermidades nao sao mais fatores unicos que levam os pacientes aos consultorios nos dias atuais. A procura por mudanças na auto-imagem, consequentemente, a mudaça da auto- -estima, também tem contribuido para a busca incessante da eterna juventude expressada pelo sorriso. Não há dúvidas da importância da realização de tratamentos odontológicos que provejam aos pacientes sorrisos julgados belos pela sociedade, ou seja, que se enquadrem nos princípios estéticos. Porém, para tais resultados são necessárias, muitas vezes, intervenções multidisciplinares, de forma que o planejamento deve ser realizado por uma equipe de profissionais. Nesse time, cada um deve estar ciente não só das possibilidades e limitações de sua especialidade bem como das possibilidades e limitações dos procedimentos executados pelos demais integrantes da equipe. 138 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

4 O objetivo do presente capítulo é apresentar alguns dos princípios estéticos dentais, dentogengivais e dentolabiais utilizados para o planejamento e a execução de tratamentos estéticos, seja pela movimentação ortodôntica, procedimentos cirúrgico-periodontais, restauradores, ou ainda, pela soma dos esforços das diversas áreas envolvidas. 4.2 Princípios Estéticos Dentolabiais e Dentogengivais Normalmente, as obras de referência em Odontologia apresentam normas estéticas faciais, dentolabiais e dentais. As normas faciais são abordadas de forma detalhada em outros capítulos do presente livro. Assim, neste capítulo, discutir-se-ão, de forma objetiva, a observação e a análise da estética dentolabial, dentogengival e dental. Os princípios dentolabiais e dentogengivais definem a relação entre os lábios, os tecidos gengivais e os elementos dentais em condições corriqueiras do cotidiano, tanto durante os momentos em que o sorriso é uma forma essencial, porém, não-verbal de comunicação, como durante a fonação e expressão verbal das ideias e opiniões de um indivíduo. Os dentes são, muitas vezes, observados pelos dentistas isoladamente e não dentro de um conjunto maior de estruturas associadas (conjunto dentogengivolabial e facial), falha essa que pode levar ao insucesso do tratamento como um todo. Para simplificar a apresentação dos princípios estéticos dentolabiais e dentogengivais apresentar-se-ão duas posições básicas de observação e alguns testes fonéticos que colaboram na determinação desses princípios Posição de lábio em repouso A posição de lábio em repouso é aquela em que o paciente ereto e em posição natural da cabeça deixa sua mandíbula e lábios relaxados. Não há contatos dentais e é observada uma leve separação interlabial. Para a observação dessa posição, a literatura sugere a repetida expressão da letra m. Ao pronunciar tal som o paciente encosta seus lábios, que ao se separarem apresentam-se na posição de lábio em repouso (Fig. 4.1, 4.2). Outra sugestão é solicitar ao paciente que repita a palavra Emma. A posição de lábio em repouso é de extrema importância na delimitação do comprimento incisal dos dentes anteriores. É também a posição na qual diagnostica-se o que é leigamente conhecido como sorriso jovem ou sorriso envelhecido. Tais expressões surgiram do fato de existir menor exposição dos dentes superiores associado ao envelhecimento, tanto pelo desgaste dos elementos dentais como pela perda do tônus muscular perioral. Tal redução da exposição dos dentes superiores anteriores culmina com uma exposição dos dentes anteriores inferiores. Além dessa relação com o envelhecimento, é observada uma diferença da exposição dental em posição de lábio em repouso entre homens e mulheres. É normal existir maior exposição dental no sexo feminino do que no masculino. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 139

5 Paciente jovem em posição de lábio em repouso. A exposição dental é compatível com o sexo feminino e o aspecto de sorriso jovial. Paciente do sexo masculino de aproximadamente 40 anos em posição de lábio em repouso. A quase inexistente exposição de dentes anteriores superiores devido ao desgaste dental e a exposição dos dentes inferiores existente empresta ao paciente uma aparência envelhecida. O Quadro 4.1 demonstra a relação existente entre idade e gênero do paciente de acordo com um recente trabalho publicado sobre o tema 3. Faixa Etária Incisivos Centrais Gênero Média (mm) (±DP) anos anos anos mais de 51 anos Quadro 4.1 Superiores Inferiores Superiores Inferiores Superiores Inferiores Superiores Inferiores Feminino 4,45 (1,19) Masculino 3,35 (1,14) Feminino 0,47 (0,42) Masculino 0,61 (0,57) Feminino 3,57 (1,28) Masculino 2,24 (1,34) Feminino 0,60 (0,66) Masculino 0,97 (1,08) Feminino 2,25 (0,87) Masculino 1,73 (1,28) Feminino 1,75 (1,16) Masculino 1,82 (0,93) Feminino 1,32 (1,18) Masculino 0,57 (0,53) Feminino 2,22 (1,20) Masculino 3,05 (1,45) Relação entre idade, gênero e a exposição dos incisivos centrais superiores e inferiores em posição de lábio em repouso (de acordo com Motta AF et al. 97 ). 140 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

6 A B 4.3A / 4.3B (A) Imagem pré-tratamento de uma paciente adulta jovem na posição de lábio em repouso. (B) Após o tratamento estético. A paciente passa a apresentar maior exposição dental com os lábios em repouso, mais compatível com a sua idade e gênero. A extensão de exposição dental com os lábios em repouso, durante a fala ou o sorriso, pode influenciar a percepção social de atratividade e jovialidade de uma face. Nas Figuras 4.3A e 4.3B, observa-se a mudança proporcionada por um tratamento estético (cirurgia periodontal, clareamento e restaurações com resina composta) após a ortodontia. A determinação do posicionamento ideal da borda incisal é muito influenciada pelas informações obtidas em posição de lábio em repouso Posição de sorriso máximo Outra posição que colabora sobremaneira no diagnóstico e planejamento estético dentolabial é a de sorriso máximo. Essa posição pode ser visualizada ao emitir o som da letra i de forma desinibida e com amplitude de abertura, como no exemplo clássico da palavra em inglês cheese. A Figura 4.4 é um exemplo de sorriso máximo, no qual vários princípios estéticos podem ser observados. 4.4 Posição de sorriso máximo, na qual podem ser observados princípios dentolabiais como: exposição gengival (altura do sorriso); equilíbrio dos níveis gengivais; posicão dos zênites gengivais; corredor bucal; relação de plano oclusal com linha da comissura; curva do sorriso. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 141

7 4.2.3 Exposição gengival (Linha do Sorriso) A exposição de tecido gengival durante a posição de sorriso máximo pode ser classificada em linha do sorriso alta, média e baixa. Uma linha do sorriso alta é aquela em que toda a face vestibular dos dentes anteriores ficam visíveis durante o sorriso, além de uma faixa de tecido gengival. A linha de sorriso alto ocorre em apenas 10% das pessoas 4 e é mais comum em mulheres. Uma exposição gengival de até 2 a 3mm não é considerada antiestética, porém, valores maiores que esses já são menos aceitos pela sociedade e associados a um sorriso gengival. Na linha de sorriso média, que ocorre na maior parte da população (70%), em posição de sorriso máximo de 75 a 100% dos dentes anteriores superiores são expostos. O tecido gengival das papilas também é visualizado. Tal linha de sorriso é a mais aceita como esteticamente agradável 98. Aproxidamente 20% das pessoas apresentam uma linha de sorriso baixa, na qual há nenhuma ou quase nenhuma exposição das papilas e menos de 75% dos dentes anteriores são visíveis durante o sorriso máximo 9. Uma análise correta da altura da linha de sorriso interfere diretamente no planejamento de qualquer trabalho restaurador estético. Muitas vezes, em sorrisos altos, são necessários tratamentos ortodônticos, ortognáticos e/ou cirúrgico-periodontais para redefinir a posição das margens gengivais. Além disso, possíveis procedimentos restauradores deverão observar cuidados em relação ao posicionamento intrasulcular de preparos, o que pode dificultar uma boa integração biológica entre tecidos periodontais e restaurações. Nos casos de linhas de sorriso médias e baixas, nas quais o lábio superior ajuda a esconder a margem gengival, muitas vezes, preparos supragengivais são realizados. Assim, prioriza-se a facilidade de obtenção de perfeita saúde periodontal, porém, por vezes, compromete-se em algum grau a estética, especialmente, em casos de substratos dentais escurecidos e/ou biotipos periodontais finos. Entretanto, tais margens não são visíveis no cotidiano do paciente, visto que o lábio cobre tais regiões. 142 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

8 4.5A / 4.5B / 4.5C (A) Linha do sorriso alta. Os dentes anteriores são completamente expostos além de uma faixa de tecido gengival. Uma exposição de 3mm ou mais é considerada antiestética. (B) Linha do sorriso média. Há exposição de 75 a 100% da face vestibular dos dentes anteriores e das papilas gengivais. (C) Linha do sorriso baixa. Há uma pequena exposição dos dentes anteriores (<75%) e pouca ou nenhuma exposição do tecido gengival. A B C sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 143

9 4.2.4 Arquitetura gengival (Equilíbrio dos níveis gengivais) A arquitetura gengival considerada mais estética é aquela na qual o nível gengival dos incisivos laterais localiza-se coronalmente nos níveis de incisivos centrais e caninos, formando um triângulo como o esquematizado na Figura 4.6B. Mais importante do que isto é o paralelismo da linha gengival traçada do zênite do central ao zênite do canino com as linhas do lábio inferior, da borda incisal e do ponto de contato. O paralelismo destas linhas é fator primordial para a obtenção da harmonia do sorriso. Magne e Belser 99 sugerem que incisivos laterais com bordos incisais mais curtos colaboram para a devolução da harmonia. Em casos de desarmonia mais severos no equilíbrio de tais níveis gengivais, tratamentos cirúrgico-periodontais, tracionamentos ortodônticos, entre outros procedimentos, estão indicados. 144 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

10 A B C D 4.6A - 4.6D (A, B) Observa-se na figura acima o triângulo formado entre os níveis gengivais dos dentes anteriores. Idealmente, o incisivo lateral deve apresentar um nível gengival mais coronal ou alinhado ao incisivo central e canino. (C, D) A linha gengival, sempre que possível, nunca poderá estar na descendente de central a canino denota desarmonia no saorriso. O paralelismo de todas as linhas lábio inferior, borda incisal, ponto de contato e linha gengival - é fator fundamental para o equilíbrio do conjunto - dentes, gengiva e lábios. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 145

11 4.2.5 Zênite gengival e Inclinação axial aparente O zênite gengival é o ponto mais apical do contorno gengival do dente. Nos dentes superiores, ele apresenta-se levemente distalizado em relação ao longo eixo dental. Tal característica dá ao colo clínico um aspecto triangular excêntrico 99. Essa distalização do zênite é mais marcada nos incisivos centrais superiores 36. É possível observar que o eixo dental aparente, no sentido incisoapical, apresenta inclinação distal. Em casos de elementos dentais com eixo dental aparente reto ou mesializado, com influência negativa na harmonia estética do sorriso, procura-se corrigir tal característica por meio de manobras ortodônticas, cirúrgico-periodontais e restauradoras Corredor bucal Denomina-se de corredor bucal o espaço existente entre os cantos da boca e a superfície vestibular dos dentes superiores posteriores, observado em posição de sorriso máximo. O corredor bucal pode ser normal, amplo - no caso de um grande espaço aparente - ou ausente - quando não é observado espaço algum entre dentes e cantos da boca. Um corredor bucal normal empresta ao sorriso uma impressão de harmonia, visto que tamanho aparente e luminosidade dos dentes diminuem progressivamente em direção posterior. Além da posição dental na arcada, a inclinação axial dos dentes, no sentido vestíbulolingual, exerce grande influência na aparência do corredor bucal. A maioria dos pacientes, em sorriso máximo, mostra de 10 a 12 dos dentes superiores, ou seja, de segundo a segundo pré-molar e, em alguns casos, de primeiro molar a primeiro molar Paralelismo entre plano oclusal e linha da comissura O plano oclusal (ou se isoladamente observado nos dentes anteriores, plano incisal) é, em sorrisos considerados belos, paralelo à linha da comissura que, por sua vez, de acordo com as normas estéticas faciais, é paralela à linha interpupilar. 146 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

12 A B 4.7A / 4.7B Na figura acima, enxerga-se, claramente, como os eixos dentais aparentes dos dentes anteriores apresentam inclinação distal no sentido incisoapical. Também é possível observar que a localização normal do zênite gengival é levemente distal ao eixo dental. A B 4.8A / 4.8B Em ambas as fotografias, há uma exposição dental de 10 a 12 dentes e um corredor bucal normal. Observa-se, entretanto, que devido ao posicionamento dental na figura (B) não há perfeita harmonia no decréscimo do tamanho aparente e luminosidade dos elementos dentais, o que desfavorece a estética do sorriso. A B 4.9A / 4.9B Nas comparação entre (A) (antes) e (B) (depois), é possível observar que dentre as diversas correções estéticas realizadas no sorriso do paciente, o restabelecimento do paralelismo entre linha da comissura e plano oclusal foi determinante para a harmonia estética do sorriso. Ortodontista Dra. Patricia Zambonato e Periodontista Dr. Wagner Duarte. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 147

13 4.2.8 Curvatura do sorriso Os sorrisos esteticamente agradáveis apresentam uma simetria entre as curvaturas observadas frontalmente de plano incisal e lábio inferior. A linha que une a borda incisal dos dentes anteriores segue simétrica ao lábio inferior podendo, ou não, contatá-lo. Em qualquer planejamento de tratamento estético, deve-se procurar respeitar tal simetria, visto que planos incisais reversos emprestam ao sorriso um aspecto envelhecido. 148 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

14 A B 4.10A / 4.10B Um sorriso esteticamente agradável apresenta simetira e paralelismo entre as curvaturas do plano incisal e do lábio inferior. Nas figuras acima há simetria e paralelismo, sem contato entre dentes e lábio inferior. A B 4.11A / 4.11B Acima, mais um exemplo de sorriso considerado belo, com simetria e paralelismo entre curvaturas do plano incisal e do lábio inferior, porém, com contato entre dentes e lábios, o que, de forma alguma, reduz ou aumenta a harmonia estética do sorriso. A B 4.12A / 4.12B Um exemplo de plano incisal com curvatura reversa, assimétrica e não paralela ao lábio inferior. Tal característica denota envelhecimento e é considerada prejudicial à beleza do sorriso. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 149

15 4.2.9 Testes fonéticos Os testes fonéticos do m e do i já relatados no presente capítulo permitem a observação das posições de lábio em repouso e sorriso máximo, respectivamente. Além desses testes fonéticos, utiliza-se, também, a fonação do f e do v na avaliação do comprimento dental e seu posicionamento vestibulolingual. Durante a fonação dessas letras, as incisais dos incisivos centrais superiores devem encostar gentilmente na zona de transição entre a mucosa e o vermelhão do lábio inferior. Em caso de dentes excessivamente compridos ou curtos, vestibularizados ou lingualizados, os testes fonéticos do f e do v são úteis ferramentas para o diagnóstico e reposicionamento dentário. Para garantir uma adequada relação entre os dentes anteriores superiores e inferiores, sugere-se também o teste fonético do s que promove a aproximação da borda incisal dos dentes inferiores com a face palatal dos dentes superiores. Um posicionamento dental correto permite a adequada fonação do s, com máxima aproximação entre dentes superiores e inferiores sem, porém, provocar contatos dentais 36. A B 4.13A / 4.13B Durante a fonação de f e v os dentes superiores tocam a zona de transição entre a mucosa e o vermelhão do lábio inferior denotando comprimento e posicionamento vestibulolingual adequados. 150 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

16 4.3 Princípios Estéticos Dentais Além de uma relação adequada dos dentes com os tecidos moles, como demonstrado anteriormente nos princípios dentolabiais e dentogengivais, a estética de um sorriso é altamente influenciada por características individuais dos elementos dentais e da interação entre eles. O presente subcapítulo abordará os princípios dentais relacionados à posição, tamanho e forma. Especificidades de cor, macrotextura e microtextura, entre outras, não são escopo da presente obra. A Linha interincisal superior e inferior As normas de estética facial demonstram que a maioria dos indivíduos apresentam coincidência entre as linhas médias facial e interincisal dentária superior, o que é considerado visualmente agradável. Porém, em aproximandamente 75% da população, as linhas dentárias interincisais superior e inferior não são coincidentes 38. A despeito disso, do ponto de vista estético, tal desarmonia não gera grandes problemas, especialmente se as linhas interincisais não distarem mais de 2mm uma da outra 98. B 4.14A / 4.14B Apesar da coincidência de linhas dentárias interincisais (A) ser desejável, leves discrepâncias, como em (B), são raramente observadas e não prejudicam a estética do sorriso como um todo. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 151

17 4.3.2 Altura e largura médios e razão largura / altura dos dentes anteriores superiores Um dos princípios estéticos de maior preponderância para a obtenção de belos sorrisos e muito utilizado no planejamento estético é a razão largura / altura dos dentes anteriores superiores. Tal razão, determinada por mensurações de altura e largura realizadas em dentes naturais de diferentes populações permite, de forma objetiva, determinar o tamanho desejável para os elementos dentais em diferentes situações clínicas. Diversos são os estudos que procuram determinar as dimensões dentais e as razões largura/altura mais adequada para os dentes anteriores superiores. Apesar de discretas diferenças numéricas entre eles, observam- -se algumas características gerais, como aquelas descritas por Magne e Belser 99 : - as coroas de incisivos centrais são de 2 a 3mm mais largas do que as de incisivos laterais; - as coroas de incisivos centrais são 1 a 1,5mm mais largas do que as de caninos; - as coroas de caninos são 1 a 1,5mm mais largas do que as de incisivos laterais; - a altura coronária de incisivos centrais e caninos é bastante semelhante, com variação de, aproximadamente, 0,5mm, sendo a coroa do incisivo central normalmente mais alta. É importante para o clínico estar ciente dos resultados do estudo de Chu 100, que demonstrou que a largura dos incisivos centrais, laterais e caninos tem, em média, 8,5 cm, 6,5cm e 7,5cm, respectivamente. Porém, tais números absolutos estiveram presentes em apenas 34% da amostra do estudo. Apesar disso, o conhecimento de tais valores é valioso, visto que com uma pequena variação de 0,5mm para mais ou para menos, 82% da amostra tinha largura dentro dos parâmetros. Homens apresentam, de forma geral, dentes um pouco mais largos e mulheres dentes com largura ligeiramente menor do que os valores referenciais de 8,5cm, 7,5cm e 6,5cm. As figuras 4.15A e 4.15B apresentam os resultados do estudo de Sterrett et al. 101, no qual foram mensuradas as dimensões coronárias dos dentes anteriores superiores e calculadas suas razões largura/altura. 152 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

18 A B 4.15A / 4.15B Dimensõs dentais e razões largura/altura dos dentes anteriores, segundo o estudo de Sterret et al Adaptado de Magne e Belser 99. Uma vez que as proporções dentárias sugeridas pelos estudos apresentam valores médios, com desvio padrão e uma considerável amplitude entre valores mínimos e máximos, procuram-se, no dia a dia, utilizar valores referenciais e adaptar esses às individualidades de cada caso. Assim, no planejamento estético utilizado em fechamentos de diastemas, reabilitações protéticas, aumentos incisais, entre outras situações clínicas, utiliza-se uma razão largura/altura entre 0,75 e 0, Essa razão é adaptada para cada sorriso, levando em conta fatores como gênero, idade, especificidades clínicas e o caráter subjetivo da avaliação estética. Ou seja, a opinião do profissional e do paciente definirão o que é mais belo para o caso, desde que dentro dos limites aceitáveis definidos pelos princípios estéticos dentais. Na Figura 4.16, é possível observar um exemplo de como tais proporções podem ser utilizadas no planejamento estético. Em um caso de dentes desgastados em uma paciente com sorriso gengival, a partir da largura existente, estabelece-se a altura coronária desejada. Com um paquímetro, é possível antever, tanto clinicamente como sobre o modelo, as futuras dimensões dentais. A partir desse estudo, realizar-se-á o enceramento diagnóstico que guiará o tratamento. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 153

19 4.16A / 4.16B / 4.16C A De posse das informações provenientes da análise estética da paciente em lábio em repouso e sorriso máximo, o profissional analisa o espaço mesiodistal existente (A) e, por meio das razões largura/altura ideais, determina a nova altura do elemento dental (B). A partir do posicionamento da borda incisal, observa-se que, para se obter a nova altura dental, será necessário um aumento de coroa clínica (C). A partir desse estudo, é realizado o enceramento diagnóstico inicial, que servirá de base para o mock-up que guiará não só o tratamento restaurador, como também o cirúrgico-periodontal. B C 154 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

20 4.3.3 Largura aparente dos dentes anteriores superiores em vista frontal Além da proporção ou razão largura/altura, outra forma de tentar tornar mais objetiva e previsível a determinação das dimensões dentais é a utilização de regras de proporção aplicadas ao sorriso aparente, ou seja, aos dentes vistos frontalmente, sem considerar a curvatura anteroposterior do arco dental. Historicamente, relata-se a aplicação da proporção dourada, áurea ou divina, a relação entre a largura dos dentes anteriores superiores. Nessa, existiria um decréscimo na largura aparente de incisivo central, incisivo lateral e canino da ordem de 1,618, para 1,0, para 0,618. Com essa fórmula, os dois incisivos centrais ocupariam 50% da largura aparente dentro do espaço intercanino (mensurado entre os pontos mais distais dos caninos superioires). Preston 102, em 1993, afirmou que a proporção dourada ocorre em apenas 17% dos indivíduos e sugeriu uma proporção na qual o incisivo lateral tivesse 66% da largura do incisivo central e o canino 84% da largura do incisivo lateral. Nessa fórmula, a largura aparente de um incisivo central representa 23% da distância intercanina. Além dessas fórmula, foram sugeridas outras proporções estéticas dentárias recorrentes ( recurrent dental esthetic proportions, ou proporções RED), ou seja, que procuraram estabelecer um número que definisse o decréscimo de largura aparente no sorriso de incisivo central para lateral e canino assim como o 0,618 na proporção dourada. Alguns estudos como o de Ward 103 demonstram que sorrisos com uma proporção RED de 70% foram os mais aceitos como esteticamente agradáveis por dentistas norteamericanos. Na proporção RED de 70%, cada incisivo central responde por, também, 23% da largura da distância intercanina. Proporção Incisivo Central Incisivo Lateral Canino Dourada (Áurea) Distância Inter-Canina x 0,25 Inferiores Incisivo Central x 0,618 Incisivo Lateral x 0,618 Preston Distância Inter-Canina x 0,23 Incisivo Central x 0,66 Incisivo Lateral x 0,84 70% RED Distância Inter-Canina x 0,23 Incisivo Central x 0,7 Incisivo Lateral x 0,7 Quadro 4.2 Regras para o cálculo da largura aparente dos dentes anteriores (adaptado de Ward 103 ). sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 155

21 4.17A / 4.17B / 4.17C A partir de um sorriso considerado estético visto frontalmente são traçados retângulos com largura ajustada de acordo com as proporções listadas no Quadro 4.2. Observa-se que, entre as três, a que parece menos adequada é a proporção áurea, o que é verdade para a maioria dos pacientes. A B C 156 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

22 4.3.4 Contatos proximais e ameias interincisais A relação de contatos proximais entre os dentes anteriores superiores também é considerada um princípio estético dental com característica definida de normalidade. As áreas de contato proximal devem ser mais amplas entre os incisivos centrais, menores entre centrais e laterais e com ainda menor amplitude entre laterais e caninos. Tal redução da área de contato gera uma abertura do ângulo formado pelo desenho das ameias interincisais. As ameias tornam-se progressivamente mais abertas e amplas para a distal, como demonstrado na Figura A O contato proximal tem ainda uma relação importante com a chamda estética vermelha. Segundo Tarnow et al. 104, o contato proximal é intimamamente ligado à existência de papila gengival. Para a formação de papila deve existir, no máximo, 5mm entre o contato proximal e a crista óssea alveolar. B 4.18A / 4.18B Observa-se nas figuras que as áreas de contato proximal vão se reduzindo em direção distal. As ameias interincisais vão se abrindo, tonando-se mais amplas e com ângulos mais abertos também em direção distal. A existência de uma distância menor do que 5mm entre o contato proximal e a crista óssea alveolar garante, na grande maioria dos casos a formação e a manutenção de papilas gengival. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 157

23 4.3.5 Área plana de reflexão A área plana de reflexão está compreendida entre as arestas longitudinais das cristas mesial e distal da face vestibular dos dentes anteriores, região na qual há maior reflexão da luz que incide frontalmente. Em muitos casos, deseja-se que o elemento dental tenha uma determinada dimensão, porém, o espaço existente difere daquele desejado. Nessas situações, a Odontologia Restauradora procura alterar a dimensão aparente de uma face vestibular pela manipulação de sua área de reflexão. Uma superfície que reflete mais luz parece maior aos olhos do observador assim como o contrário também é verdadeiro. Dessa forma, por exemplo, ao aumentar a área plana vestibular no sentido mesiodistal e reduzir a reflexão no sentido cervicoincisal, empresta-se ao dente uma aparência mais larga. Tal ilusão de ótica pode ser usada no momento do acabamento das restaurações colaborando para disfarçar pequenas desarmonias de dimensão real Simetria dos dentes anteriores Assimetrias dentais são muito mais perceptíveis se localizadas entre os incisivos centrais, os quais devem ser possivelmente imagens especulares um do outro, embora pequenas diferenças dimensionais (<0,3mm) possam não ser observadas (Fig. 4.20). Incisivos laterais e caninos podem apresentar ligeiras assimetrias de tamanho e forma sem prejudicar consideravelmente a harmonia do sorriso. Além disso, se discretas, tais assimetrias colaboram para dar ao sorriso um aspecto mais natural. 158 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

24 A B 4.19A / 4.19B Durante a fase de acabamento das restaurções de resina composta é possível alterar a posição das arestas longitudinais das cristas vestibulares mesial e distal aumentando ou reduzindo a largura aparente do dente (A). No sentido cervicoincisal também é possível alterar o padrão de reflexão de luz expandindo ou diminuindo a altura aparente do elemento dental. Em (B), é aplicado um pó reflexivo sobre a face vestibular, o que auxilia na observação da área plana e também da macro e microtexturas da superfície dental No esquema acima, observa-se a procura por simetria entre bordas incisais e área plana durante a fase de acabamento de restaurações realizadas nos incisivos centrais superiores. Junto à linha média, assimetrais são mais facilmente observadas. A B C 4.21A / 4.21B / 4.21C No caso acima, é possível notar pequenas assimetrias de forma entre os incisivos laterais e os caninos, além de sutis diferenças das ameias interincisais entre esses dentes, quando comparados os lados esquerdo e direito. Tais assimetrias são consideradas normais e recorrentes na população (Baharav et al. 105 ). sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 159

25 4.4 Borda incisal: a chave para o planejamento do tratamento estético Duas das perguntas mais recorrentes durante o planejamento de mudanças estéticas nos sorrisos dos pacientes são: Quando aumentar o comprimento dental para incisal ou realizar um aumento de coroa clínica? Quando associar tais procedimentos (Fig. 4.22)? Diversos são os parâmetros a serem avaliados, porém, a observação de alguns dos princípios supracitados neste capítulo auxiliam sobremaneira na obtenção de respostas para tais dúvidas clínicas. De forma bastante simplificada, a análise em posição de lábio em repouso dará informações que, cruzadas com a idade do paciente, colaborarão na determinação da posição ideal para a borda incisal, que deverá ser informada pelo dentista para o técnico em prótese dental que realizará o enceramento diagnóstico. Analisando os modelos, a oclusão, as fotografias e as informações da análise estética é a partir do posicionamento tridimensional da borda incisal que se construirá, no enceramento, a nova forma sugerida para os elementos dentais (Fig. 4.16). A B 4.22A / 4.22B Uma das principais etapas no planejamento estético é a definição do posicionamento tridimensional da borda incisal e da necessidade ou não de procedimentos periodontais para permitir a obtenção de boas proporções dentais e/ou corrigir desarmonias gengivais ou demasiada exposição gengival. Na Figura (B), uma simulação de como os princípios estéticos orientam o planejamento cirúrgico-restaurador. 160 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

26 A posição de sorriso máximo definirá a necessidade de ajustes na arquitetura gengival ou de tratamento de uma possível exposição gengival exagerada. Obviamente, muitos dos casos de sorriso gengival necessitam de outros procedimentos além dos cirúrgico- -periodontais em seu tratamento, como, por exemplo, casos com indicação de tratamentos ortognáticos. Muitos dos limites e indicações das cirurgias periodontais podem ser definidos com o auxílio de tomografias realizadas com uma simples modificação do método habitual, utilizando afastadores labiais, o que permite a visualização e mensuração das estruturas ósseas e gengivais 50. A altura do sorriso também é de extrema importância, visto que pacientes com sorriso baixo talvez não necessitem de correções gengivais uma vez que não expõe os tecidos durante o sorriso. Com o mock-up, são realizados testes fonéticos e renovadas as análises dos princípios dentolabiais, dentogengivais e dentais, de forma a aprovar junto ao paciente o planejamento restaurador. Nesse momento, também, o critério subjetivo da estética tem presença, pois, a opinião do paciente, de seus familiares e do staff odontológico pode sugerir alterações que individualizam o caso e o tornam mais harmônico às peculiaridades de porte, rosto, sorriso e demais características do cliente. O caso clínico 1 demonstra, passo a passo, a transformação estética de um sorriso, desde o seu planejamento até sua execução. A partir das informações e fotografias da análise estética (lábio em repouso e sorriso máximo) e obedecendo às normas de razão largura/altura, além dos demais princípios dentogengivais e dentais, é concluído o enceramento diagnóstico. Esse, transferido para a boca do paciente com o auxílio de mock-ups realizados com resinas bis-acrílicas, permite um diagnóstico preciso da necessidade de tratamento, definindo o plano de tratamento. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 161

27 4.5 Aplicação clínica dos princípios estéticos Caso Clínico 1: Recuperação estética de um sorriso com dentes desgastados e desarmonia gengival Para ilustrar a aplicação clínica de diversos dos princípios estéticos dentolabiais, dentogengivais e dentais descritos no presente capítulo relata-se o caso de um paciente de 35 anos, sexo masculino, cuja queixa principal era a estética de seu sorriso. Mais especificamente, o paciente reclamava do desgaste dental e da desarmonia gengival que observava (caso completo publicado em Baratieri et al. 106 ). Após anamnese, avaliação estética e funcional foi observada, além do desgaste dental e da desarmonia gengival, ausência de exposição dental em posição de lábio em repouso, razão largura/altura inadequada dos dentes anteriores superiores e contatos dentais inadequados durante os movimentos excursivos mandibulares. Diagnosticou-se uma parafunção (bruxismo) como fator etiológico para o desgaste dental incompatível com a idade do paciente. Para a obtenção de maior estabilidade oclusal, foi sugerido ao paciente o tratamento ortodôntico, infelizmente, rejeitado pelo paciente. Ciente de que apenas restaurações não seriam capazes de reduzir sua parafunção e que a ausência de um perfeito alinhamento e estabilidade oclusal poderiam comprometer a longevidade do tratamento, foi sugerida ao paciente a resolução de sua queixa estética por meio de procedimentos cirúrgico-periodontais e de Dentística, por meio da utilização de resinas compostas diretas. O protocolo de diagnóstico, o planejamento e a descrição passo a passo dos procedimentos realizados são descritos nas legendas das Figuras 4.23 a sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

28 / 4.24 / A situação clinica inicial apresenta reduzida exposição dental em posição de lábio em repouso. Em sorriso máximo, é possível observar assimetrias de nível gengival e razão largura/altura distante do ideal, com dentes quadrados. As imagens, observações clínicas e o estudo do caso foram enviados para o técnico em prótese dental para a realização de um enceramento, com uma previsão de planejamento que incluía acréscimo incisal e aumento de coroa clínica nas regiões dos dentes 11,12, 14, 15, 24 e / 4.27 / Enceramento diagnóstico do caso. Observa-se que, na região cervical do enceramento, há maior espessura de cera, o que colaborará nas etapas de mock-up e planejamento da cirurgia periodontal. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 163

29 Um molde de silicone obtido do enceramento diagnóstico é recortado, preenchido com resina bis-acrílica e levado em boca. Após a polimerização da resina, os excessos são removidos e o mock-up está pronto, permitindo a análise clínica da forma sugerida pelo enceramento. Na Figura 4.32, nota-se a maior exposição dental em lábio em repouso, mais compatível com a idade do paciente. Em 4.33, com sorriso máximo, mesmo antes da cirurgia periodontal, observam-se os futuros níveis gengivais. Ao remover apenas um dos lados do mock-up, como demonstrado em 4.34, fica nítida a grande transformação que o tratamento estético pode promover no sorriso do paciente. 164 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

30 A cirurgia periodontal foi conduzida com o auxílio de guias acrílicas, conforme técnica descrita por Januário et al Na Figura 4.38, o padrão gengival obtido após 4 meses de cicatrização. Cirurgia: Prof. Dr. Wagner Duarte, Brasília. Foi, então, realizado o clareamento dental caseiro supervisionado, com peróxido de carbamida 16%. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 165

31 O procedimento restaurador propriamente dito inicia-se com um novo mock-up, feito a partir de um enceramento pós cirurgia periodontal. Com esse, é possível avaliar todas as características de forma e contorno das restaurações futuras O mesmo enceramento pós-cirúrgico utilizado para o mock- -up (Fig ) serve como referência para a confecção de guias de silicone que determinarão os contornos dentais e a morfologia palatal das restaurações definitivas em resina composta. Após prova da guia de silicone em boca, um leve bisel é realizado, seguido dos procedimentos adesivos. A primeira camada de resina - concha palatal - é aplicada diretamente sobre a guia de silicone e levada em posição. Com massas de esmalte e dentina, é realizada a estratificação da restauração de resina composta. 166 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

32 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 167

33 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

34 Após os últimos incrementos vestibulares de resina composta com comportamento similar ao esmalte, é executada a fotoativação final do compósito, sob camada de gel hidrossolúvel, buscando eliminar a formação de camada de polimerização inibida por oxigênio. As fases de acabamento e polimento promovem o ajuste da forma da restauração, com ênfase à delimitação correta das áreas planas de reflexão de luz bem como da macro e microtextura da face vestibular. Normalmente, os procedimentos de acabamento e polimento são realizados em sessão clínica específica O resultado final apresenta-se de acordo com os parâmetros estéticos elencados neste capítulo. Observam-se as Figuras 4,59 e 4.60 nas posições de lábio em repouso e sorriso máximo. Nas Figuras 4.61 e 4.62, é claramente visível o paralelismo entre as linhas de lábio inferior, borda incisal, contatos proximais e linha gengival. Tal equilíbrio e harmonia são essenciais à beleza de um sorriso. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 169

35 4.5.2 Caso Clínico 2: Fechamento multidisciplinar de diastemas múltiplos Um dos problemas clínicos mais comuns na inter-relação da Ortodontia com a Odontologia Restauradora é o fechamento de diastemas. Em muitos casos, a ortodontia por si só não é capaz de fechar os espaços sem que um material restaurador, direto ou indireto, seja acrescido ao elemento dental. Entretanto, não é raro observar pacientes encaminhados para a Dentística apenas após a remoção da aparelhagem ortodôntica para que seja realizada a finalização do caso. Acredita-se que tal protocolo não é o ideal, uma vez que o planejamento integrado entre as especialidades, antes da remoção do aparelho, possibilita melhor distribuição dos espaços, colaborando para melhor resultado final. A De acordo com o espaço existente entre os elementos dentais, idade do paciente, desgastes dentários, entre outros fatores, será definido se o tratamento restaurador será direto, por meio de resinas compostas ou indireto, usualmente realizado com cerâmicas. As resinas compostas diretas são preferencialmente utilizadas em espaços pequenos de dentes sem maiores desgastes pré-existentes (em geral, pacientes jovens). Nesses casos, quando os espaços são bastante reduzidos (menores do que 1mm), é comum que seja solicitado ao ortodontista o fechamento do espaço junto à linha média e a distribuição equidistante dos espaços entre os demais elementos dentais anteriores e, se necessário, para reduzir a amplitude dos diastemas, até os primeiros pré-molares. Assim, os maiores acréscimos de resina composta são realizados nas distais de incisivos centrais, nos incisivos laterais e nos caninos (Fig. 4.63A, 4.63B). B 4.63A / 4.63B Paciente apresenta discrepância de Bolton com necessidade de acréscimo de resina composta para fechar diastemas entre dentes anteriores. Uma vez que os espaços são pequenos, o tratamento ortodôntico foi finalizado com o fechamento do distema junto à linha média e distribuição uniforme dos espaços entre incisivo central, lateral e canino. Os principais acréscimos de resina composta serão nas faces distais de incisivo central e lateral, além de correções incisais e na mesial do canino. 170 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

36 Em espaços maiores, porém, ainda com indicação de técnicas diretas, está indicada, de forma geral, a distribuição uniforme dos espaços, realizada, preferencialmente, após um enceramento diagnóstico que preveja a situação final ideal. A resina composta é, então, aplicada em todas as faces proximais dos dentes anteriores. Na reabilitação de diastemas com espaços maiores e/ ou em pacientes com desgastes dentais pré-existentes, nos quais há necessidade de recuperação do volume de estrutura dental (especialmente na face vestibular) estão indicadas restaurações indiretas. Nesses casos, já que existirá uma adição de material restaurador nas proximais e na vestibular, são requeridos preparos dentários mínimos, ou, é até dispensada a necessidade de desgastes prévios às restaurações indiretas. Para planejamentos indiretos, sugere-se ao ortodontista que os espaços interdentais sejam distribuídos uniformemente, desde que de acordo com o enceramento diagnóstico. Tal movimentação ortodôntica permite desgaste mínimo de estrutura dental durante o preparo, eixo dental aparente mais adequado e facilita a obtenção de um bom perfil de emergência para as restaurações. As Figuras 4.64 a 4.79 e suas legendas relatam um caso clínico de fechamento de diastemas generalizados com o uso de resinas compostas cujo planejamento e execução foram multidisciplinares, envolvendo Ortodontia, Periodontia e Dentística, refletindo a forma de trabalho que os autores acreditam proporcionar os melhores resultados funcionais e estéticos. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 171

37 O caso clínico inicial apresentava diastemas generalizados e grande alteração no eixo dental dos dentes anteriores, especialmente dos incisivos centrais que divergiam para a incisal, contrariando os padrões estéticos. Para corrigir a inclinação dental, foi realizado um tratamento ortodôntico de pré-molar a pré-molar (Dra. Cibele Albergaria) que, de acordo com o planejamento integrado multidisciplinar, deixou os dentes anteriores espaçados uniformemente. 172 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

38 Previamente aos procedimentos restauradores, o paciente foi submetido a uma cirurgia estética periodontal e ao clareamento dentário. As restaurações foram realizadas com o auxílio de uma guia de silicone obtida de um enceramento diagnóstico. Cirugia Periodontal Dr. Leonardo de Pinho. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 173

39 A guia de silicone determina a forma palatal e os contornos da restauração, resultando em uma concha palatal. Sobre ela são estratificadas as massas de resina composta. Após concluído o acréscimo dos compósitos, as fases de acabamento e polimento determinam a forma vestibular final (área plana de reflexão, ameias, textura, brilho etc). Observa-se nas Figuras 4.76 e 4.77 o resultado final obtido, com proporções dentais adequadas, boa relação entre estruturas dentais e periodontais, emprestando plena harmonia ao sorriso do paciente. 174 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

40 / 4.79 A comparação entre antes e depois revela a magnitude da mudança estética promovida pela abordagem multidisciplinar utilizada. A satisfação e o aumento da autoestima do paciente comprovam o sucesso do tratamento executado sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 175

41 4.6 Considerações finais A obtenção dos padrões estéticos mais aceitos, considerados mais belos, é normalmente realizada pela observação das características presentes na maioria da população. Ou seja, a beleza que a ciência procura quantificar, padronizar, está naquilo que é normal, harmônico, usual aos olhos dos observadores. Por uma infinidade de possíveis razões, vários pacientes apresentam sorrisos que destoam de tais padrões sociais. Sim, o belo é um padrão social, visto que a beleza não é afetada apenas por regras anatômicas mensuráveis, mas pela sociedade, pelo local, pela moda, pela época. Prover beleza ao sorriso dos pacientes requer, além do conhecimento científico, sensibilidade e treinamento observacional. É preciso visualizar o que deve ser mudado e prever o resultado final. Porém, os métodos que levarão a tal resultado requerem, muitas vezes, uma abordagem multidisciplinar. O planejamento deve ser integrado e os princípios estéticos abordados no presente capítulo devem ser observados pela Ortodontia, Cirurgia Ortognática, Periodontia, Odontologia Restauradora etc. Protocolos de planejamento reverso, como o uso de enceramentos diagnósticos e mock-ups, são essenciais ao tratamento estético e, aliados às técnicas adesivas, utilizando tanto resinas compostas como cerâmicas puras, permitem belas restaurações sem grandes sacrifícios de estrutura dentária sadia. Casos bem planejados e executados de forma multidisciplinar promovem resultados fantásticos por meio de uma Odontologia minimamente invasiva, de forma muito previsível e com grande durabilidade. Há plena convicção de que a sinergia entre as especialidades odontológicas é o ponto chave para a construção de belos sorrisos e para a satisfação plena dos pacientes. 176 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

42 Abordagem multidisciplinar envolvendo Cirurgia ortognática, Ortodontia, Periodontia e Dentística na transformação do sorriso. Cirugia Ortognatica Dr. Rogerio Zambonato O planejamento estético, integrado entre as várias especialidades da Odontologia, observando os princípios estéticos cientificamente estabelecidos e subjetivamente modulados às individualidades do paciente, permite a obtenção de sorrisos harmônicos e belos. Isso condiz perfeitamente com os sentimentos de felicidade, bem-estar e elevada autoestima que são expressados por meio do sorriso. sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 177