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1 DIRETRIZES SBD Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes DE

2 Reprodução autorizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes

3 DIRETRIZES SBD Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes DE

4 Diretrizes SBD 2009 presentação Dra. Marília de Brito Gomes Presidente da SBD Gestão 2008/2009 O processo de aprendizagem baseado em evidências científicas vem ganhando cada vez mais espaço na medicina da atualidade. Sabe-se que o conhecimento encontra-se em constante mutação, sendo necessária uma atualização periódica. Foi pensando nissto que surgiram as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que agora chegam a sua edição prescrição médica deve ser realizada de forma consciente. No processo de tomada de decisão, devem ser consideradas as preferências do paciente, após esclarecimento dos riscos e benefícios da terapêutica, as circunstâncias do atendimento, o estadiamento da doença e os recursos disponíveis. lém dissto, a experiência profissional é fundamental e faz muita diferença na conduta final, garantindo um melhor acompanhamento do paciente. É essencial, portanto, entender que as evidências são apenas um dos componentes na tomada de decisão. Os médicos envolvidos na atenção a seus pacientes utilizam as diretrizes como uma das formas de constante atualização perante o avanço extremamente rápido do conhecimento médico e das opções farmacológicas disponíveis como instrumento de terapia. Especialistas de reconhecido saber foram convidados a elaborar e atualizar os temas apresentados desde a primeira edição das Diretrizes da SBD. Nesta edição, contamos também com a participação de profissionais de outras especialidades, permitindo uma abordagem multidisciplinar, aspecto que deve ser frequentemente enfatizado. Finalizando, gostaria de agradecer aos colegas que, generosamente, emprestaram seu tempo dedicando-se à produção deste importante e útil trabalho. Com isso, estamos contribuindo para a missão da SBD, que é servir de instrumento de atualização e reciclagem. Nosso objetivo final vale a pena destacar é a qualidade da atenção ao paciente com diabetes.

5 2009 Diretrizes SBD SBD Sociedade Brasileira de Diabetes DIRETORI GESTÃO 2009 Presidente Dra. Marília de Brito Gomes Vice-Presidentes Dr. Balduíno Tschiedel Dr. Mario José. Saad Dr. Saulo Cavalcanti da Silva Dr. Nelson Rassi Dra. Reine Marie Chaves Fonseca Secretário-Geral Dr. Sergio tala Dib Segunda Secretária Dra. Rosane Kupfer Tesoureiro Dr. ntonio Carlos Lerario Segundo Tesoureiro Dr. Domingos Malerbi Diretor para ssuntos Internacionais e Sociais Dr. ntonio Roberto Chacra Conselho Fiscal Dr. Milton César Foss Dr. Walter Minicucci Dr. Marco ntônio Vívolo Suplente Dr. driana Costa e Forti

6 Diretrizes SBD 2009 EDITORES Marília de Brito Gomes ntonio Carlos Lerario UTORES SBD/SBEM/BESO dolpho Milech driana Perez ngelucci irton Golbert lexandre José Faria Carrilho na Claudia Ramalho nita Sachs nnelena Soccal Seyffarth ntonio Carlos Lerario ntonio Carlos Pires ntonio Roberto Chacra ntonio Rodrigues Ferreira ugusto Pimazoni Netto Balduino Tschiedel Bernardo Leo Wajchenberg Bruno Gelonese Carlos ntônio Negrato Celeste Elvira Viggiano Claudia Piepper Deise Baptista Durval Damiani Edgar D`ávila Niclewicz Gisele Rossi Govea Hermelinda Pedrosa Ivan Ferraz João Felipe Mota João Roberto de Sá Jose Egidio P. de Oliveira Josefina Bressan Laércio Joel Franco Luciana Bruno Luciano Oliveira Luis H. Canani Marcia Nery Márcio Mancini Marcos Tadashi Kikitami Toyoshima Marcos Tambascia Maria Tereza Zanella Marilia de Brito Gomes Mário José. Saad Marlene Merino lvarez Mauro Scharf Milton César Foss Mirela zevedo Mônica Gabbay Nelson Rassi Paula Pascalli Paulo Henrique de Ávila Morales Regina Célia Santiago Moisés Reginaldo lbuquerque Renata Szundy Berardo Roberta rnoldi Cobas Roberta Coelho Ruy Lyra Saulo Cavalcanti da Silva Sérgio Vencio Silmara Leite Sonia Grossi Walter Minicucci Sociedade Brasileira de Hipertensão Eduardo Tibiriçá Sociedade brasileira de neurologia Gerson Canedo de Magalhães Sociedade Brasileira de Psiquiatria Marco ndré Mezzasalma sociedde BRSILEIR DE Reumatologia Mauricio Levy Neto sociedade brasileira de Cardiologia Raul Santos Sociedade Brasileira de Infectologia Nanci Silva Sociedade Brasileira de ngiologia e Cirurgia Vascular Carlos Eduardo Virgini Magalhães Outros Camila Barcia Daniel Deluiz Livia Ferreira da Costa

7 2009 Diretrizes SBD SUMÁRIO Epidemiologia do diabetes mellitus Classificação etiológica do diabetes mellitus Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus nálise dos marcadores de resistência à insulina na clínica diária Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus Como prescrever o exercício no tratamento do diabetes mellitus Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas do paciente Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 2 Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitus do tipo 2 Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 1 Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 lvos no controle clínico e metabólico de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia Tratamento da hipertensão arterial no diabetes mellitus Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus Uso de antiagregantes plaquetários no tratamento do diabetes mellitus Prevenção primária e secundária da doença macrovascular no paciente com diabetes mellitus Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no paciente diabético Retinopatia diabética Tratamento da nefropatia diabética Neuropatia diabética Diagnóstico precoce do pé diabético Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-gestacional Tratamento do paciente idoso diabético Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus valiação da função endotelial e marcadores laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes plicação de insulina Tratamento com insulina em pacientes internados Preparo pré e pós-operatório do paciente com diabetes mellitus Cirurgia bariátrica no paciente diabético Transplante de pâncreas Indicações e uso da bomba de infusão de insulina Educação do paciente com diabetes mellitus Transtornos alimentares no paciente diabético: diagnóstico e conduta valiação do controle glicêmico Gerenciamento eletrônico do diabetes Diabetes e drogas antipsicóticas Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético Diabetes mellitus pós-transplante Manifestações reumatológicas do diabetes Diabetes e doença periodontal Disglicemias na gestação Cirurgia para diabetes

8 Diretrizes SBD 2009 SUMÁRIO Indicação de vacinas ao paciente diabético Síndrome metabólica em crianças e adolescentes HIV, diabetes e síndrome metabólica Depressão no paciente diabético Degeneração vascular cerebral Definição de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabéticos Consenso brasileiro para avaliação da hemoglobina glicada CIP-BRSIL. CTLOGÇÃO-N-FONTE SINDICTO NCIONL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D635 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP :. raújo Silva Farmacêutica, p. : il. Inclui bibliografia ISBN Diabetes Mellitus. 2. Diabetes - Tratamento. I. Sociedade Brasileira de Diabetes CDD: CDU: É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web, entre outros), sem permissão expressa da Editora. C Farmacêutica Diretores: Silvio raujo e ndré raujo Coordenadoras editoriais: Roberta Monteiro e Christina raujo Designer gráfico: Vinícius Nuvolari e Gabriel Meneses Revisora ortográfica: Patrizia Zagni Comercial: Selma Brandespim, Wilson Neglia, Rosângela Santos, Karina Maganhini, Fabiola Pedroso, Sidney zevedo e Flávio Cardoso SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP São Paulo - SP - Tel.: (11) RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos e imagens de conteúdo científico, é de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora e do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica. Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição médica, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC nvisa n. 96/08.

9 2009 Diretrizes SBD Epidemiologia do diabetes mellitus Magnitude do problema Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985, estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões em Cerca de dois terços desses indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens, coexistindo com o problema que as doenças infecciosas ainda representam (B) 1. O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida de pacientes com DM. Quantificar a prevalência de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e no futuro, é importante, pois permite planejar e alocar recursos de forma racional (D) 2. No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se a prevalência de DM na população adulta em 7,6% () 3 ; dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como 12,1% no estudo de Ribeirão Preto (SP) () 4 e de 13,5% em São Carlos (SP) () 5. O Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil3 evidenciou a influência da idade na prevalência de DM e observou incremento de 2,7% na faixa etária de 30 a 59 anos para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes () 3. Há marcantes diferenças na prevalência de DM entre diversos países e grupos étnicos. Descreveram-se taxas mais elevadas para Nauru, na Oceania, e para os índios Pima, no rizona, nos Estados Unidos, onde praticamente metade da população adulta apresenta DM (B) 6. Outros aspectos a destacar são as repercussões de mudanças no estilo de vida, em curto período de tempo, em grupos de migrantes. No Brasil, um estudo realizado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento vertiginoso na prevalência de DM, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 2000, evidenciando o impacto de alterações no estilo de vida, em particular do padrão alimentar, interagindo com provável suscetibilidade genética () 7. É difícil determinar a incidência de DM do tipo 2 (DM2) em grandes populações, pois envolve seguimento durante alguns anos, com medições periódicas de glicemia. Os estudos de incidência são geralmente restritos a DM do tipo 1 (DM1), pois suas manifestações iniciais tendem a ser bem características. incidência de DM1 demonstra acentuada variação geográfica, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade: 38,4 na Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia, por exemplo (B) 8. tualmente, sabe-se que a incidência de DM1 vem aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos de idade (B) 9. Frequentemente, na declaração de óbito não se menciona DM pelo fato de serem suas complicações, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da 9

10 Diretrizes SBD 2009 morte. No início do século XXI, estimou-se que se atribuíram 5,2% de todos os óbitos no mundo ao diabetes, o que torna essa patologia a quinta principal causa de morte. Parcela importante desses óbitos é prematura, ocorrendo quando ainda os indivíduos contribuem economicamente para a sociedade (D) 10. Dados brasileiros de 2006 mostram que as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil habitantes) apresentam acentuado aumento com o progredir da idade, variando de 0,46 para a faixa etária de 0 a 29 anos a 223,3 para a de 60 anos ou mais, ou seja, um gradiente próximo a 400 vezes (B) 11. Na maioria dos países desenvolvidos, quando se analisa apenas a causa básica do óbito, verifica-se que o DM, entre as principais, figura entre a quarta e a oitava posição. Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM, analisando as causas múltiplas de morte, ou seja, quando se menciona DM na declaração de óbito, mostram que a taxa de mortalidade por essa enfermidade aumenta até 6,4 vezes (B) 12. o analisar a importância do DM como carga de doença, ou seja, o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida de seus portadores, por meio do Disability djusted Life of Years (DLY), verifica-se que em 1999 DM apresentava taxa de 12 por mil habitantes, ocupando a oitava posição, sendo superado pelo grupo das doenças infecciosas e parasitárias, neuropsiquiátricas, cardiovasculares, respiratórias crônicas, do aparelho digestivo, neoplasias malignas e doenças musculoesqueléticas (C) 13. Nessa comparação, devese considerar que o DM, como única entidade, está sendo comparado a grupos de doenças e, mesmo assim, pode-se notar sua importância. Sua natureza crônica, gravidade das complicações e os meios necessários para controlá-las tornam o DM uma doença muito onerosa não apenas para os indivíduos afetados e suas famílias, mas também para o sistema de saúde (D) 14. Nos Estados Unidos, estimou-se que os custos dos cuidados de saúde para um indivíduo com tal 10 patologia eram o dobro ao triplo maiores dos que os para um sem a doença (C) 15. Os custos do DM afetam todos, porém não são apenas um problema econômico. Os custos intangíveis (dor, ansiedade, inconveniência e perda de qualidade de vida, por exemplo) também apresentam grande impacto na vida das pessoas com essa patologia e suas famílias, sendo difíceis de quantificar. Os custos diretos com DM variam entre 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde, dependendo de sua prevalência e do grau de sofisticação do tratamento disponível. Estimativas do custo direto para o Brasil oscilam em torno de 3,9 bilhões de dólares americanos, em comparação com 0,8 bilhão para a rgentina e 2 bilhões para o México (C) 16. Muitos indivíduos com diabetes são incapazes de continuar a trabalhar em decorrência de complicações crônicas ou permanecem com alguma limitação no seu desempenho profissional. Estimar o custo social dessa perda de produtividade não é fácil. Entretanto, em algumas situações nas quais se tem feito essa estimativa, tais custos são equivalentes ou mesmo superiores aos diretos com a saúde. Por exemplo, em 2007, as estimativas para os Estados Unidos dos custos diretos para o tratamento de DM foram de US$ 116 bilhões em comparação com US$ 58 bilhões para os custos indiretos (C) 15. Combinando as estimativas para 25 países latino-americanos, pode-se inferir que os custos decorrentes da perda de produção pela presença de DM podem ser cinco vezes maiores que os diretos 15. Tal fato se deveria ao acesso limitado à boa assistência à saúde, com consequente elevada incidência de complicações, incapacitações e morte prematura (D) 16. Prevenção Prevenção efetiva também significa mais atenção à saúde de forma eficaz. Isso pode ocorrer mediante prevenção do início de DM (prevenção primária) ou de suas complicações agudas ou crônicas (prevenção secundária). prevenção primária protege indivíduos suscetíveis de desenvolver DM, tendo impacto por reduzir ou retardar tanto a necessidade de atenção à saúde como a de tratar as complicações do DM. tualmente, a prevenção primária de DM1 não tem uma base racional que se possa aplicar a toda população. s intervenções populacionais ainda são teóricas, necessitando de estudos que as confirmem. s proposições mais aceitáveis baseiam-se no estímulo do aleitamento materno e em evitar a administração do leite de vaca nos primeiros três meses de vida 2. Entretanto, o recrutamento de indivíduos de maior risco para participar de ensaios clínicos é justificável. s intervenções propostas têm se baseado em imunomodulação ou imunossupressão (B) 2,6. Quanto ao DM2, condição na qual a maioria dos indivíduos também apresenta obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, as intervenções devem abranger essas múltiplas anormalidades metabólicas, o que, além de prevenir o surgimento de diabetes, estaria também evitando doenças cardiovasculares e reduzindo a mortalidade () 2. Há evidências de que alterações no estilo de vida, com ênfase na alimentação e na redução da atividade física, associam-se a acentuado incremento na prevalência de DM2. Os programas de prevenção primária do DM2 baseiam-se em intervenções na dieta e na prática de atividades físicas, visando a combater o excesso de peso em indivíduos com maior risco de desenvolver diabetes, particularmente nos com tolerância à glicose diminuída. Os resultados do Diabetes Prevention Program (DPP) demonstraram redução de 58% na incidência de casos de DM mediante o estímulo a uma dieta saudável e à prática de atividades físicas, sendo essa intervenção mais efetiva que o uso de metformina () 17.

11 2009 Diretrizes SBD O Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) 17 mostrou que redução do peso em torno de 3 a 4 kg em quatro anos diminuiu a incidência de DM em 58% () 18. Num estudo longitudinal com enfermeiras e seguimento de 16 anos, o controle de fatores de risco modificáveis, como dieta habitual, atividade física, tabagismo e excesso de peso, associou-se à redução de 91% na incidência de DM e de 88% nos casos com história familiar de DM () 19. Quanto à prevenção secundária, há evidências de que o controle metabólico estrito tem papel importante na prevenção do surgimento ou da progressão de suas complicações crônicas, conforme evidenciou o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) () 20 para o DM1 e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) para o DM2 () 21. Outras medidas importantes na prevenção secundária são: tratamento da hipertensão arterial e dislipidemia, o que reduz substancialmente o risco de complicações do DM () 2 ; prevenção de ulcerações nos pés e de amputações de membros inferiores por meio de cuidados específicos que podem reduzir tanto a frequência e a duração de hospitalizações como a incidência de amputações em 50% () 2 ; rastreamento para diagnóstico e tratamento precoce da retinopatia, que apresenta grande vantagem do ponto de vista custo-efetividade, dada a importante repercussão nos custos diretos, indiretos e intangíveis da cegueira (B) 2 ; rastreamento para microalbuminúria é um procedimento recomendável para prevenir ou retardar a progressão da insuficiência renal, permitindo intervir mais precocemente no curso natural da doença renal (B) 2 ; medidas para reduzir o consumo de cigarro também auxiliam no controle do DM, visto que o tabagismo se associa de modo intenso a mau controle dessa patologia e causalmente a hipertensão e doença cardiovascular em pessoas com ou sem DM (B) 2. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação frequência do DM está assumindo proporções epidêmicas na maioria dos países. Na maioria dos países em desenvolvimento, o incremento da incidência do DM ocorre com maior intensidade nos grupos etários mais jovens. incidência do diabetes do tipo 1 está aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos de idade. s estatísticas de mortalidade e hospitalizações por diabetes subestimam sua real contribuição. s doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais causas de óbito de portadores de diabetes. Parcela importante de óbitos em indivíduos com diabetes é prematura, ocorrendo quando ainda contribuem economicamente para a sociedade. Na atualidade, a prevenção primária do diabetes do tipo 1 não tem uma base racional que se possa aplicar à população geral. Intervenções no estilo de vida, com ênfase em alimentação saudável e prática regular de atividade física, reduzem a incidência de diabetes do tipo 2. Intervenções no controle da obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo, além de evitar o surgimento do diabetes, também previnem doenças cardiovasculares. O bom controle metabólico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progressão de suas complicações crônicas, particularmente as microangiopáticas. Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na prevenção da hipertensão arterial e de doença cardiovascular. B B B B D B B Legenda. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. 11

12 Diretrizes SBD 2009 Referências 1. Wild S, Roglic G, Green, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care. 2004; 27(5): World Health Organization. The World Health Organization Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneve, WHO, Malerbi D, Franco LJ; the Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged years. Diabetes Care. 1992;15(11): Torquato MTCG, Montenegro Jr RN, Viana LL, Souza RHG, Ianna CMM, Lucas JCB, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged years in Ribeirão Preto (São Paulo), Brazil. São Paulo Med J. 2003;121(6): developing glucose disturbance study of a Japanese-Brazilian population. J Epidemiol. 2000;10(2): Onkamo P, Väänänen S, Karvonen M, Tuomilehto J. Worldwide increase in incidence of type 1 diabetes: the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia. 1999;42(12): Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J for the Diabetes Mondiale (Dia- Mond) Project Group. Incidence of the childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Care. 2000;23: Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto J, Nag S, et al. The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year Diabetes Care. 2005;28(9): BRSIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade. Disponível em: gov.br. cessado em 08/07/ merican Diabetes ssociation. Economic costs of diabetes in the US in Diabetes Care. 2008;31(3): Barceló, edo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin merica and the Caribean. Bull World Health Organ. 2003;81(1): Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction of the incidence of type 2 diabetes with life style intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346(6): Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Hanne-Parikka P, et al.; for the Finnish Diabetes Prevention Program. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344(18): Hu EB, Manson JE, Stamper MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med. 2001; 345(11): Bosi PL, Carvalho M, Contrera D, Casale G, Pereira M, Gronner M, et al. Prevalência de diabete melito e tolerância à glicose diminuída na população urbana de 30 a 79 anos da cidade de São Carlos, São Paulo. rq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(6): Ekoé JM, Rewers M, Williams R, Zimmet P (eds.). The epidemiology of diabetes mellitus. 2. ed. Oxford: Wiley-Blackwell, Gimeno SG, Ferreira SRG, Cardoso M, Franco LJ, Iunes M; the Japanese-Brazilian Diabetes Study Group. Weight gain in adulthood and risk of 12. Franco LJ. Um problema de saúde pública. Epidemiologia. In: Oliveira JEP, Milech (eds.). Diabetes mellitus: clínica, diagnóstico, tratamento multidisciplinar. São Paulo: theneu, p Schramm JM, Oliveira F, Leite IC, Valente JG, Gadelha MJ, Portela MC, et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 2004;9(4): World Health Organization. Diabetes: the cost of diabetes. WHO fact sheet. September 2002, n The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329(14): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 352(9131):

13 2009 Diretrizes SBD Classificação etiológica do diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, portanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente. classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (D) 1 e ssociação mericana de Diabetes (D) (D) 2 e aqui recomendada inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional (Tabela 1). inda há duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída. Tais categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCVs). Tabela 1. Classificação etiológica do DM DM1 utoimune Idiopático DM2 Outros tipos específicos de DM DM gestacional Diabetes mellitus do tipo 1 O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado da destruição de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos, essa destruição de células beta é mediada por autoimunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo autoimune, sendo, portanto, referida como forma idiopática de DM1. Os marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GD 65) e antitirosina-fosfatases (I2 e I2B) () 3-7. Esses anticorpos podem estar presentes meses ou anos antes do diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença, e em até 90% dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia. lém do componente autoimune, DM1 apresenta intensa associação com determinados genes do sistema antígeno leucocitário humano (HL), alelos esses que podem suscitar o desenvolvimento da doença ou proteger contra esta () 8,9. taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida 13

14 Diretrizes SBD 2009 entre as crianças. forma lentamente progressiva ocorre em adultos, sendo referida como latent autoimmune diabetes in adults (LD). O DM1 idiopático corresponde à minoria dos casos e caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células beta e não associação com haplótipos do sistema HL. Os indivíduos com essa forma de DM podem desenvolver cetoacidose e apresentam graus variáveis de deficiência de insulina. Como a avaliação dos autoanticorpos não se encontra disponível em todos os centros, a classificação etiológica do DM1 nas subcategorias autoimune e idiopático pode não ser sempre possível. Diabetes mellitus do tipo 2 O DM2 é a forma presente em 90% a 95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e secreção da insulina. Em geral, ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontâneo, ocorrendo apenas quando se associa a outras condições como infecções. DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado. Diferentemente do DM1 autoimune, não há indicadores específicos para o DM2. Há, provavelmente, diferentes mecanismos que resultam nessa forma de DM, e com a identificação futura de processos patogênicos específicos ou defeitos genéticos, o número de pessoas com essa forma de DM irá diminuir à custa de mudanças para uma classificação mais definitiva em outros tipos específicos de DM. Outros tipos específicos de DM Pertencem a essa classificação formas menos comuns de DM cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados. apresentação clínica desse grupo é bastante variada e depende da alteração de base. Estão incluídos nessa categoria defeitos genéticos na função das células beta, defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino e outras condições listadas na tabela 2. Tabela 2. Outros tipos específicos de DM Defeitos genéticos na função das células beta MODY 1 (defeitos no gene HNF-4 alfa) MODY 2 (defeitos no gene da glicoquinase) MODY 3 (defeitos no gene HNF-1 alfa) MODY 4 (defeitos no gene IPF-1) MODY 5 (defeitos no gene HNF-1 beta) MODY 6 (defeitos no gene Neuro D1) DM mitocondrial Outros Defeitos genéticos na ação da insulina Resistência à insulina do tipo Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall DM lipoatrófico Outros Doenças do pâncreas exócrino Pancreatite Pancreatectomia ou trauma Neoplasia Fibrose cística 14

15 2009 Diretrizes SBD Continuação - Tabela 2 Tabela 2. Outros tipos específicos de DM Pancreatopatia fibrocalculosa Outros Endocrinopatias cromegalia Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Somatostinoma ldosteronoma Outros Induzido por medicamentos ou agentes químicos Determinadas toxinas Pentamidina Ácido nicotínico Glicocorticoides Hormônio tireoidiano Diazóxido gonistas betadrenérgicos Tiazídicos Interferon alfa Outros Infecções Rubéola congênita Citomegalovírus Outros Formas incomuns de DM auto-imune Síndrome stiff man nticorpos antirreceptores de insulina Outros Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolfram taxia de Friedreich Coreia de Huntington Síndrome de Laurence-Moon-Biedl Distrofia miotônica Síndrome de Prader-Willi Outros MODY = maturity onset diabetes of the young. 15

16 Diretrizes SBD 2009 Diabetes MELLITUS gestacional Trata-se de qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Não exclui a possibilidade de a condição existir antes da gravidez, mas não ter sido diagnosticada. Similar ao DM2, o DM gestacional associase tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células beta (B) O DM gestacional ocorre em 1% a 14% de todas as gestações, dependendo da população estudada, e relaciona-se a aumento de morbidade e mortalidade perinatais (B) Deve-se reavaliar pacientes com DM gestacional quatro a seis semanas após o parto e reclassificá-las como apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos, há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém existe 10% a 63% de risco de desenvolver DM2 dentro de cinco a 16 anos após o parto (B) Pré-diabetes Refere-se a um estado intermediário entre a homeostase normal da glicose e o DM. categoria glicemia de jejum alterada refere-se às concentrações de glicemia de jejum inferiores ao critério diagnóstico para DM, porém mais elevadas que o valor de referência normal. tolerância à glicose diminuída representa uma anormalidade na regulação da glicose no estado pós-sobrecarga, que é diagnosticada por meio de teste oral de tolerância à glicose (TOTG), o qual inclui a determinação da glicemia de jejum e de duas horas após a sobrecarga com 75 g de glicose. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Classificação atual baseada na etiologia e não no tipo de tratamento Classes clínicas: DM 1, DM 2, DM gestacional e outros tipos específicos de DM Pré-diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída D D D Legenda. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. Referências 1. lberti KGMM, Zimmet PZ, for the World Health Organization Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO, merican Diabetes ssociation. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2009; 32(suppl. 1):S Palmer JP, splin CM, Clemons P, et al. Insulin antibodies in insulin-dependent diabetics before insulin treatment. Science. 1983;222: Baekkeskov S, anstoof H, Christgau S, et al. Identification of the 64K autoantigen in insulindependent diabetes as the GB-synthesizing enzyme glutamic acid decarboxilase. Nature. 1990;347: Rabin DU, Pleasic SM, Shapiro J, et al. Islet cell antigen 512 is a diabetesspecific islet autoantigen related to protein tyrosine phosphatases. J Immunol. 1994;152: Gorus KF, Goubert P, Semakula C et al. I-2-autoantibodies complement GD65- autoantibodies in new-onset IDDM patients and help predict impending diabetes in their siblings. The Belgian Diabetes

17 2009 Diretrizes SBD Registry. Diabetologia 1997; 40:95 7. Baekkeskov S, anstoot HJ, Christgau S et al. Identification of the 64K autoantigen in insulin-dependent diabetes as the GB-synthesizing enzyme glutamic acid decarboxylase. Nature 1990; 347: Todd J, Bell JI, McDevin HO. HL- DQb gene contributes to susceptibility and resistance to insulin-dependent diabetes mellitus. Nature. 1987;329: Erlich H, Valdes M, Noble J et al. HL DR-DQ haplotypes and genotypes and type 1 diabetes risk: analysis of the type 1 diabetes genetics consortium families. Diabetes 2008; 57: Kuhl C. Insulin secretion and insulin resistance in pregnancy and GDM: implications for diagnosis and management. Diabetes. 1991;40: Kaulzky-Willer, Prager R, Waldhausl W et al. Pronounced insulin resistance and inadequate beta-cell secretion characterize lean gestational diabetes during and after pregnancy. Diabetes Care 1997; 20: Buchanan T, Meltzger BE, Freinkel N, Bergman RN. Insulin sensitivity and B-cell responsiveness to glucose during late pregnancy in lean and moderately obese women with normal glucose tolerance or mild gestational diabetes. m J Obstet Gynecol 1990; 162: Coustan DR. Gestational diabetes. Diabetes in merica. In: National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2 ed. NIH Publicação n Bethesda: NIDDK, p Lawrence JM, Contreras R, Chen W, Sacks D. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, Diabetes Care 2008; 31: Dornhorst, Paterson CM, Nicholls J et al. High prevalence of gestational diabetes in women from ethnic minority groups. Diabet Med 1992; 9: Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt J et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001; 24: Kim C, Newton KM, Knoop RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: Jarvela IY, Juutinen J, Koskela P et al. Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: Predictive role of autoantibodies. Diabetes Care 2006, 29: Henry O, Beischer N. Long-term implications of gestational diabetes for the mother. Bailliere s Clinical Obstetrics and Gynaecology 1991; 5:461 17

18 Diretrizes SBD 2009 Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus evolução para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre ao longo de um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem a denominação de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Tais estágios seriam decorrentes de uma combinação de resistência à ação insulínica e disfunção de células beta. Já no diabetes mellitus do tipo 1 (DM1), o início geralmente é abrupto, com sintomas indicando, de maneira sólida, a presença da enfermidade 1,2. Em 1997, o critério diagnóstico foi modificado pela merican Diabetes ssociation (D), posteriormente aceito pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 1,2. s modificações foram realizadas com a finalidade de prevenir, de maneira eficaz, as complicações micro e mascrovasculares do DM 3-5. tualmente, são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM: sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições () 1,2 ; glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7 mmol). Em caso de pequenas elevações da glicemia, deve-se confirmar o diagnóstico pela repetição do teste em outro dia () 1,2 ; glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl () 1,2. Deve-se efetuar o teste de tolerância à glicose com os cuidados preconizados pela OMS, com colheita para diferenciação de glicemia em jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose. Reconhece-se um grupo intermediário de indivíduos em que os níveis de glicemia não preenchem os critérios para o diagnóstico de DM. São, entretanto, muito elevados para serem considerados normais 6. Nesses casos, consideraram-se as categorias de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída, cujos critérios são apresentados na tabela 1. Tabela 1. Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categoria Jejum* Duas horas após 75 g de glicose Casual Glicemia normal Menor que 100 Menor que Tolerância à glicose diminuída Maior que 100 a menor que 126 Igual ou superior a 140 a menor que Diabetes mellitus Igual ou superior a 126 Igual ou superior a 200 Igual ou superior a 200 (com sintomas clássicos)*** *Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas. **Glicemia plasmática casual é a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição. ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso. Nota: deve-se sempre confirmar o diagnóstico de DM pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

19 2009 Diretrizes SBD Glicemia de jejum alterada Glicemia de jejum acima de 100 mg/ dl e abaixo de 126 mg/dl OMS ainda não oficializou esse critério, porém já existe uma recomendação da Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation [IDF]) acatando o ponto de corte para 100 mg/dl. Tolerância à glicose diminuída Quando, após uma sobrecarga de 75 g de glicose, o valor de glicemia de duas horas se situa entre 140 e 199 mg/dl (B) 2-7. O método preferencial para determinar glicemia é sua aferição no plasma. Deve-se coletar sangue em um tubo com fluoreto de sódio, centrifugado, com separação do plasma, que deverá ser congelado para posterior utilização. Caso não se disponha desse reagente, a determinação da glicemia deverá ser imediata ou o tubo mantido a 4 0 C por, no máximo, duas horas 8. Para realizar o teste de tolerância à glicose oral, deve-se levar em conta algumas considerações: período de jejum entre 10 e 16 horas; ingestão de pelo menos 150 g de glicídios nos três dias anteriores à realização do teste; atividade física normal; comunicar a presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade; utilizar 1,75 g de glicose por quilograma de peso até o máximo de 75 g 8. s fitas com reagentes não são tão precisas quanto as dosagens plasmáticas, não se devendo utilizá-las para o diagnóstico. Em julho de , propôs-se a utilização de hemoglobina glicada como critério de diagnóstico para diabetes mellitus. alegação é que a medida da 1c avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis após a coleta. s recomendações são as seguintes: Diabetes: 1c acima de 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia acima de 200 mg%. Indivíduos com alto risco para desenvolver diabetes: 1c entre 6% e 6,5%. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação DM Glicemia de jejum acima de 126 mg% DM Glicemia acima de 200 mg% após duas horas no TOTG* DM Sintomas de diabetes: poliúria, polidipsia, perda ponderal e glicemia ao acaso acima de 200 mg% DM 1c superior a 6,5% IGT Glicemia após duas horas no TOTG entre 140 e 199 mg% IFG Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg% Risco para desenvolver diabetes mellitus 1c entre 6% e 6,5% *TOTG: teste oral de tolerância à glicose; IGT: tolerância à glicose diminuída; IFG: glicemia de jejum alterada. B B B D Legenda. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. Referências 1. Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20: Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, et al. Comparison of fasting and 2 hours glicose and Hb1c levels for diagnosing diabetes. Diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care. 1997;20: Fuller JM, Shipley MJ, Rose G, et al. Coronary heart disease risk and impaired glucose: the Whitehall study. Lancet. 1980;1: Charles M, Shipley MJ, Rose G, et 19

20 Diretrizes SBD 2009 al. Risk factors for NIDDM in white population. Paris Prospetive Study. Diabetes. 1991;40: Decode Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparasion of WHO and merican Diabetes ssociation diagnostic criteria. Lancet. 1999;354: merican Diabetes ssociation. Guide to diagnosis and classification of diabetes mellitus and ofter categories of glicose intolerance. Diabetes Care. 1997;suppl. 20: The Expert Comitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26: Bennet PH. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. In: Kahn CR, Weir GC (eds.). Joslin s diabetes mellitus. 13 ed. Philadelphia: Lea e Febiger, p The International Expert Committee. International expert committee report on the role of the 1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):

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