HILDA IRENE GENTIL BASTOS ESTUDO DOS EFEITOS BIOLÓGICOS DE CONSERVANTES EM AVULSÃO DENTÁRIA: UMA ANÁLISE IN VITRO

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1 HILDA IRENE GENTIL BASTOS ESTUDO DOS EFEITOS BIOLÓGICOS DE DIFERENTES SOLUÇÕES UTILIZADAS COMO CONSERVANTES EM AVULSÃO DENTÁRIA: UMA ANÁLISE IN VITRO 2008 Mestrado em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira 580 cobertura Rio de Janeiro, RJ Tels.: (0xx21) ramal:2204

2 HILDA IRENE GENTIL BASTOS ESTUDO DOS EFEITOS BIOLÓGICOS DE DIFERENTES SOLUÇÕES UTILIZADAS COMO CONSERVANTES EM AVULSÃO DENTÁRIA: UMA ANÁLISE IN VITRO Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia). ORIENTADOR: Prof. Dr. Gláucio Diré Feliciano UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2008

3 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado ao meu Deus. Ao meu Deus e Senhor da minha vida, a Ti que és meu refúgio em horas difíceis, sua fidelidade é o meu escudo e sei que estás comigo em todos os momentos. A Ti dedico toda a minha vida. Faça de mim um instrumento para sua obra e para a sua glória. Amém. ii

4 AGRADECIMENTOS A Jesus Cristo, único Senhor e Salvador da minha vida. Aos meus pais, Ricardo e Vera, pelo apoio e pelo amor e por terem tornado tudo possível. Ao meu amor, Gustavo, por suportar todas as minhas angústias, pelo seu carinho e amor incondicional sempre, pelo seu colo e seu abraço nos momentos que preciso, por me ajudar a caminhar os caminhos do Senhor e por ser como é. Ao professor e grande exemplo, Gláucio Diré, por ter sido meu orientador no sentido real da palavra, a este gênio que tive o prazer de conhecer agradeço por sempre ter me atendido tão prontamente, por ter feito o possível e impossível para me ajudar, por ter agido como um anjo em momentos difíceis e por ter me passado um pouco de seu vasto conhecimento. Aos meus sogros, Edson e Creyse, e às minhas cunhadas, Louise e Débora por serem minha segunda família, participando das derrotas e das vitórias da minha vida me apoiando. Aos meus parentes especiais que tanto ajudam e participam e participaram da minha vida (Obrigada Ricardinho, Tia Luzia, Cátia, Tio Valdo, iii

5 Vô Benedicto e Vó Irene e In memoriam, Vô Zezé e Vó Hilda, Tia Floripes e Lucy e os demais). Aos professores e amigos da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, Ronald Bastos Freire, Hélcio Borba, Cleide, Aline, obrigada por terem tornado possível o meu trabalho e por todo o apoio e material cedido. Aos colegas do Mestrado por terem se tornado verdadeiros amigos. A equipe do Mestrado, professores e em especial ao Professor Hélio Pereira Lopes, grande fonte de conhecimento, e à Angélica, por terem me ajudado a crescer como profissional. A Dra. Helena Rosa Campos Rabang por ter me ensinado tanto já na especialização e participado de modo efetivo na minha formação profissional. Aos amigos por escutarem os lamentos e comemorarem as vitórias (Obrigada Meg, Poli e os demais). iv

6 ÍNDICE Resumo:...vi Abstract:...vii Lista de Figuras:...viii Introdução:...11 Revisão de Literatura:...13 Proposição:...36 Materiais e Métodos:...37 Resultados:...41 Discussão:...51 Conclusões:...60 Referências Bibliográficas:...61 Anexos:...72 v

7 RESUMO O tratamento recomendado em avulsão dentária é o reimplante dentário imediato e quando isto não for possível, deve-se colocá-lo em uma solução conservadora capaz de manter a viabilidade das células do ligamento periodontal e restabelecer a fisiologia do mesmo que é de fundamental importância para um prognóstico favorável. O meio de conservação ideal deve ser de fácil disponibilidade no momento do acidente, deve possuir ph e osmolaridade adequados e deve ainda ser capaz de manter a vitalidade e correto funcionamento celular com o mínimo de toxicidade bem como ser capaz de evitar a presença e proliferação de microorganismos. Dentre os diversos meios que têm sido utilizados com sucesso encontramos a solução salina balanceada de Hank, o leite e o própolis. O presente trabalho tem como objetivo avaliar quantitativamente e qualitativamente os efeitos citotóxicos de soluções conservantes, entre elas o própolis, água de coco, leite de coco, HBSS, solução fisiológica com antibióticos e leite, utilizadas em casos de avulsão dentária através da observação microscópica de alterações celulares sofridas em macrófagos. Neste estudo, a exposição dos macrófagos aos meios conservantes utilizados para avulsão dentária, possibilitou a partir da análise em microscopia de luz, avaliar a citotoxicidade, a partir do comportamento apoptótico das células submetidas aos referentes meios. A partir da análise dos resultados obtidos, podemos sugerir que o leite de coco pode ser considerado o melhor meio a ser utilizado como conservante em caso de avulsão dentária. Palavras-chave: leite de coco, macrófagos, avulsão dentária. vi

8 ABSTRACT In case of dental avulsion the recommended treatment avulsion is an immediate reimplant. Yet when this is not possible, the tooth must be placed in a storage media capable of maintaining the viability of the cells of the periodontal ligament and restore their physiology, what is extremely important for a favorable prognosis. The ideal storage media should be readily available at the time of the accident, it must have an adequate ph and osmolality and should still be able to maintain the vitality and the proper functioning of the cell with minimal toxicity and be able to avoid the presence and proliferation of microorganisms. Among the various medias that have been successfully used, we may find HBSS, milk and propolis. This study aims to assess quantitatively and qualitatively the cytotoxic effects of storage medias, including propolis, coconut water, coconut milk, HBSS, saline with antibiotics and milk, used in cases of tooth avulsion through the microscopic observation of the cellular changes occurred in macrophages. In this study, the exposure of the macrophages to the storage medias used in dental avulsion, allowed the evaluation, through optical microscope, of the citotoxicitty based on the apoptotic behavior of the cells, that were subjected to these medias. Based on the analyses of the results, it may me suggested that the coconut milk was considered the best storage media in case of dental avulsion. Key words: coconut milk, macrophages, dental avulsion. vii

9 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Análise gráfica da viabilidade celular diante de soluções conservantes...44 FIGURA 2 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com água de coco durante 30 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observam-se células mortas, degeneradas, presença de corpos apoptóticos. A coloração azul indica a morte celular. Nikon, aumento de 400 x...44 FIGURA 3 - : Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com Própolis durante 30 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observam-se células vivas. Nikon, aumento de 400x...45 FIGURA 4 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com Própolis durante 30 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observam-se células vivas juntamente com células degeneradas. O Própolis acarretou o aumento da célula por provável aumento da permeabilidade da membrana celular. Nikon, aumento de 400x...45 FIGURA 5 - Controle negativo. Observa-se que todas as células apresentamse mortas. Nikon, aumento de 100x...46 FIGURA 6 - Controle positivo. Observa-se que todas as células apresentam-se vivas. Nikon, aumento de 100x...46 viii

10 FIGURA 7 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com água de coco durante 60 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observa-se apoptose. Nikon, aumento de 400x...47 FIGURA 8 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com leite de coco durante 60 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observa-se a presença de monócito. Nikon, aumento de 400x...47 FIGURA 9 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com leite de coco durante 60 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observam-se células intactas com boa aparência, monócito com morfologia adequada, com núcleo em forma de rim. Nikon, aumento de 400x...48 FIGURA 10 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com Própolis durante 60 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observa-se necrose, células degeneradas, observa-se apoptose com fragmentação nuclear. Nikon, aumento de 400x...48 FIGURA 11 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com Própolis durante 60 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observa-se alteração citoplasmática; núcleo começando a se fragmentar; apoptose. Nikon, aumento de 400x...49 FIGURA 12 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com Própolis durante 60 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Pode-se perceber necrose da célula. Ocorrem cicatrizes na ix

11 célula, o que causa necrose. A necrose estimula o processo inflamatório. Nikon, aumento de 400x...49 FIGURA 13 - Fotomicrografia de macrófagos de ratos Wistar tratados com solução fisiológica durante 60 minutos e submetidos ao ensaio de sobrevida frente ao Azul de Trypan. Observa-se necrose celular e apoptose; figuras de apoptose (superior esquerdo); estágios diversos de apoptose; estágio avançado (inferior esquerdo). Nikon, aumento de 400x...50 x

12 INTRODUÇÃO Com uma freqüência relativamente pequena entre as injúrias traumáticas, variando de 1% a 16%, a avulsão dentária é definida como o completo deslocamento do dente de seu alvéolo e pode ser considerada a pior destas injúrias traumáticas podendo levar a perda do elemento dentário. Quedas, colisões, acidentes automobilísticos, esportes e lutas são apenas alguns exemplos de fatores etiológicos comuns a este tipo de lesão traumática (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). O tratamento recomendado neste caso é o reimplante dentário imediato e quando isto não for possível, deve-se colocá-lo em uma solução conservadora capaz de manter a viabilidade das células do ligamento periodontal e restabelecer a fisiologia do mesmo que é de fundamental importância para um prognóstico favorável (LUSTOSA-PEREIRA et al., 2006). Tanto o tempo do dente fora do alvéolo quanto o tipo do meio de conservação utilizados podem afetar o prognóstico a longo prazo do dente reimplantado. Quanto maior o tempo em que o dente avulsionado permanecer em meio seco, pior o prognóstico. Por este motivo, os mais diversos meios de conservação tem sido estudados (ANDREASEN, 1993; CHAMORRO et al., 2008). O meio de conservação ideal deve ser de fácil disponibilidade no momento do acidente, deve possuir ph e osmolaridade adequados e deve ainda ser capaz de manter a vitalidade e correto funcionamento celular com o mínimo de toxicidade bem como ser capaz de evitar a presença e proliferação de microorganismos. Dentre os diversos meios que têm sido utilizados com 11

13 sucesso encontramos a solução salina balanceada de Hank, o leite e o própolis (TROPE, 2002; MARTIN & PILEGGI, 2004; LUSTOSA-PEREIRA et.al., 2006). A manutenção da morfologia celular após a exposição aos meios conservantes é outro item que deve ser verificado com cuidado. Soluções que apresentam alto nível de toxicidade podem danificar a regulação e correto funcionamento celular que irá afetar diretamente na capacidade de regeneração do local traumatizado após o acidente (CHAMORRO et al.; 2008). Diante destas observações, acredita-se ser oportuno o estudo in vitro de algumas soluções conservantes comumente utilizadas e outras recentemente utilizadas e testadas, bem como uma mistura daquelas que obtiveram sucesso em estudos anteriores para que se possa observar o nível de toxicidade destas substâncias e sua interferência ou não no correto funcionamento celular o que pode até mesmo levar à morte da célula. 12

14 REVISÃO DE LITERATURA 1) Traumatologia, avulsão e reabsorção dentária Lesões traumáticas em dentes permanentes anteriores são acidentes freqüentes que afetam muitas crianças na idade escolar, de 7 a 14 anos de idade, com intensa atividade física e sem noção de perigo. A maioria dos traumas, sejam em adultos ou crianças, normalmente são causados por quedas e colisões ou ainda acidentes automobilísticos, esportes e lutas e 13% dos escolares examinados na faixa etária de 18 anos já foram expostos a traumatismos dentários durante a adolescência. Fraturas dentárias parecem mais comuns na dentição permanente enquanto luxações e especialmente intrusões predominam na dentição decídua (ANDREASEN, 1970; ANDREASEN, 1985; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001; LUSTOSA- PEREIRA et al, 2006). Estas lesões podem acometer pequenas partes da coroa ou até causar o completo deslocamento do dente do seu alvéolo, caracterizando um caso de avulsão dentária, que danifica tanto os tecidos de suporte quanto a polpa dentária e que ocorre mais comumente entre 7 e 9 anos de idade devido a maior elasticidade do osso alveolar que gera uma mínima resistência às forças extrusivas. O papel do reparo do dente avulsionado após reimplante irá depender do potencial de reparo de cada componente celular dos tecidos envolvidos, do procedimento efetuado ao reimplante e de fatores específicos do indivíduo. A incidência de casos de avulsão varia de 1% a 16% de todas as injúrias traumáticas à dentição permanente e é considerada a pior dentre as injúrias dento-alveolares. O dente mais freqüentemente avulsionado é o incisivo central superior. O tratamento recomendado é o reimplante dentário 13

15 imediato que é o ato de recolocar o dente avulsionado no seu alvéolo; e quando isto não for possível, deve-se colocá-lo em uma solução conservadora capaz de manter a viabilidade das células do ligamento periodontal e restabelecer a fisiologia do mesmo. Considera-se como reimplante imediato quando a permanência do dente fora do seu alvéolo é de até 30 minutos. Sendo assim, o reimplante tardio tem se tornado uma realidade clínica para os dentistas considerando o momento que o paciente chega ao profissional para atendimento. Quando o dente avulsionado é imediatamente reimplantado ou colocado em uma solução capaz de preservar as fibras periodontais presas à raiz, as chances de sucesso no reimplante aumentam consideravelmente. O reimplante restaura a estética e a função oclusal logo após a injúria e o dente reimplantado pode manter sua função por alguns anos (CHO & CHENG, 2002; MARTIN & PILEGGI, 2004; LUSTOSA-PEREIRA et al., 2006; ÖZAN et. al., 2007; POI et al., 2007; CHAMORRO et al., 2008). Avulsão, portanto, resulta em completo deslocamento do dente do alvéolo. Em adição, o suprimento neurovascular é severamente comprometido, o que usualmente resulta em perda da vascularização da polpa. A nutrição da polpa é conseguida através de uma arteríola de 50 µm de diâmetro que penetra através do forame apical. Esta arteríola é envolta por várias camadas de células musculares que a protegem de ruptura. Entretanto, qualquer movimento dentário maior que duas vezes o diâmetro do vaso, pode causar seu rompimento. Isto poderia resultar em necrose pulpar em ápices abertos e fechados. Após avulsão, o sucesso pósreimplante é dependente do tratamento imediato seguinte à injúria. A revascularização pulpar é iniciada após quatro dias e geralmente está completa 14

16 após quatro a cinco semanas em dentes imaturos reimplantados. A revascularização é rara em dentes maduros que tenham um forame apical estreito (ANDREASEN, 1993; MARTIN & PILEGGI, 2004; LIN et al., 2007). Uma das conseqüências da avulsão dentária e posterior reimplante é a reabsorção radicular e sua ocorrência depende de fatores como período extraalveolar, solução conservadora, contaminação microbiana e estágio da formação radicular. Em 1925, a American Dental Association definiu reabsorção como a perda de produtos ou tecidos do próprio corpo. A reabsorção radicular iniciada por uma área de superfície mineralizada ou exposta pode ser prolongada por irritação mecânica do tecido, infecção da dentina e canal radicular e por certas doenças sistêmicas. Junto com estímulo adicional de células de reabsorção, esta se torna progressiva e pode levar à destruição da raiz. As maiores seqüelas que levam ao fracasso após reimplante são a reabsorção radicular inflamatória, anquilose e reabsorção por substituição. A presença de um ligamento periodontal intacto e viável na superfície radicular é o fator mais importante para assegurar a cicatrização do ligamento periodontal sem reabsorção radicular. As reabsorções dentárias representam o principal fator limitador envolvido na determinação do prognóstico das transplantações e reimplantações dentárias (TRONSTAD, 1988; ANDREASEN, 1993; KEUM et al., 2003; MARTIN & PILLEGI, 2004; CONSOLARO, 2005; LUSTOSA PEREIRA et al., 2006; MANFRIN et al., 2007; ÖZAN, 2007). Os tecidos mineralizados dos dentes permanentes não são normalmente reabsorvidos. Eles são protegidos no canal radicular pela pré-dentina e 15

17 odontoblastos e na superfície radicular pelo pré-cemento e cementoblastos. A pré-dentina, o pré-cemento e o tecido osteóide ajudam a proteger os tecidos mineralizados da ação reabsortiva. Nos traumatismos ocorrem deslocamentos focais de pré-dentina e da camada odontoblástica. Se a pré-dentina ou précemento se tornam mineralizados ou se o pré-cemento é danificado mecanicamente ou perdido, células multinucleadas irão colonizar a superfície mineralizada ou desprotegida e a reabsorção vai ocorrer. Este tipo de reabsorção pode ser referida como reabsorção radicular inflamatória. Esta pode ocorrer na parede do canal radicular (reabsorção interna) e na superfície da raiz (reabsorção externa) e pode ser transitória ou progressiva. Assim, em dentes permanentes humanos não existem reabsorções dentárias normais, sendo sempre patológicas (TRONSTAD, 1988; CONSOLARO, 2005). Em dentes que sofreram deslocamento, a reabsorção radicular externa pode se tornar extensa. Extrusão ou intrusão do dente bem como subseqüentes procedimentos de reposição, inevitavelmente causarão dano à raiz resultando em áreas desnudas da superfície da raiz que serão quimiotáticas para células de reabsorção de tecido duro. A reabsorção radicular irá seguir-se. Em adição, o deslocamento do dente leva ao rompimento de vasos sangüíneos no forame apical e à necrose pulpar isquêmica. Microorganismos irão depois ocupar o canal radicular através da junção esmalte-dentina e túbulos dentinários expostos e uma infecção se estabelecerá em um período de 2-3 semanas. Neste momento, a reabsorção radicular induzida por áreas desnudas da superfície radicular pode ter exposto dentina radicular tubular. Produtos bacterianos dos canais radiculares infectados irão 16

18 ocupar as lacunas de reabsorção na superfície radicular através dos túbulos dentinários e sustentar a reabsorção radicular (TRONSTAD, 1988; ANDREASEN, 1993; TROPE, 2002). Além disso, em dentes luxados, a reabsorção radicular é iniciada por trauma mecânico, resultando em remoção de cementoblastos, pré-cemento e às vezes cemento em áreas da superfície radicular. Com a perda do cemento, a resposta inflamatória resultará em reabsorção óssea e radicular. O processo de reabsorção é depois mantido por estímulo microbiano vindo dos canais radiculares infectados que provê o estímulo contínuo necessário das células de reabsorção. Após poucas semanas, a condição pode ser reconhecida radiograficamente como áreas radiolúcidas perirradiculares, usualmente envolvendo áreas da raiz e do osso alveolar adjacente. Se isto progredir, o processo de reabsorção poderá destruir o dente completamente em poucos meses. Em casos de avulsão o dano inicial à camada de cemento após o trauma é limitado. Entretanto, se as células remanescentes do ligamento periodontal na raiz permanecerem secas, estas irão ocasionar uma resposta inflamatória em toda a superfície radicular que resulta em dano à camada protetora de cemento. A reabsorção inflamatória pode se desenvolver uma semana após o reimplante e segue um trajeto progressivo, a menos que seja feito o tratamento endodôntico. Este tipo de reabsorção está relacionado ao dano associado às camadas mais internas do ligamento periodontal na superfície radicular e à presença de tecido pulpar necrótico infectado (ANDREASEN, 1993; TROPE, 2002). Anquilose dento-alveolar ocorre após extensa necrose do ligamento periodontal com formação de osso na área desnuda da superfície radicular. 17

19 Clinicamente, esta condição é vista mais freqüentemente como uma complicação à injúrias com luxação, especialmente em dentes avulsionados que estiveram fora da boca por um período longo o suficiente para as células da superfície radicular secarem e morrerem. Se menos de 20% da superfície radicular é envolvida, a reversão da anquilose pode ocorrer. Se não, o dente anquilosado é incorporado no osso alveolar e se tornará parte do processo normal de remodelação do osso. Conseqüentemente, ele gradualmente será reabsorvido e substituído por osso, daí o termo reabsorção por substituição (TRONSTAD, 1988). As células de reabsorção na reabsorção por substituição são os osteoclastos normalmente envolvidos em remodelação óssea. Entretanto, a reabsorção por substituição apesar de levar à completa destruição do dente, não deve ser entendida como um processo de doença. Isso ocorre como um erro pelas células envolvidas na remodelação do osso não serem capazes de distinguir entre cemento, dentina e osso. Os osteoclastos irão reabsorver o tecido dentário do mesmo modo como reabsorvem osso e como não são capazes de formar dentina ou cemento, os osteoblastos substituem as áreas reabsorvidas da raiz com osso. Se os cementoblastos continuam a cobrir a superfície radicular danificada, o processo de cicatrização irá ocorrer e o resultado será favorável. Por outro lado, se osteoblastos cobrem a superfície radicular, as condições para cicatrização serão desfavoráveis e ocorrerá anquilose. A anquilose pode ser demonstrada histologicamente duas semanas após o reimplante (TRONSTAD, 1988; TROPE, 2002). 18

20 Durante a avulsão e subseqüente reimplante ocorre a contusão do ligamento periodontal com necrose celular resultando em processos de reparo do ferimento onde o ligamento periodontal necrótico é removido por macrófagos ou por cemento pela atividade osteoclástica. Esta última levará à reabsorção de superfície ou inflamatória dependendo do estado da polpa, da idade do paciente e do estágio de desenvolvimento radicular. A reabsorção inflamatória pode ser demonstrada histologicamente uma semana após o reimplante e na raiz é mais comum em dentes imaturos reimplantados e dentes maduros jovens que em dentes maduros mais velhos. Quando grandes áreas do ligamento periodontal são traumatizadas, a cicatrização competitiva da ferida começa entre as células derivadas da medula óssea destinadas a formar osso e células derivadas do ligamento periodontal programadas para formar as fibras deste ligamento e cemento. O resultado dessa competição pode ser uma anquilose de transição ou permanente. A ausência de restos epiteliais de Malassez no ligamento periodontal ressecado por períodos extra-alveolares prolongados podem levar à ocorrência de anquilose porque ele é responsável por manter o espaço periodontal (ANDREASEN, 1993; LUSTOSA-PEREIRA et al., 2006). ANDREASEN (1970) estudou a etiologia e patogênese das injúrias dentais traumáticas através da coleta de dados de 1298 pacientes de um hospital (908 homens e 390 mulheres). Um total de 3026 dentes traumatizados foram tratados, incluindo 787 dentes decíduos e 2239 dentes permanentes. Traumatismos dentários repetidos foram encontrados em 24% dos casos. Todos os traumas foram classificados de acordo com o tipo de injúria afetando 19

21 lábios, mucosa oral, estruturas de suporte dentárias e tecidos dentários duros. O tipo de trauma parece estar relacionado à dentição, com traumas envolvendo as estruturas dentárias de suporte predominantemente na dentição primária. A origem do trauma foi distribuída em 9 grupos, de acordo com energia e resiliência do impacto. A análise estatística revelou diferenças significativas nas causas das injúrias entre os diferentes grupos de traumas. A relação entre injúrias nos lábios e injúrias ao dente ou estruturas de suporte foram analisadas separadamente. Parece através desta análise que o lábio pode atuar absorvendo o impacto, reduzindo a chance de fratura coronária e aumentando o risco de luxação e fratura do processo alveolar. ANDREASEN & RAVN (1972) estudaram a epidemiologia das injúrias traumáticas na dentição decídua e permanente em uma amostra da população dinamarquesa que consistia de 487 crianças, sendo 251 meninos e 236 meninas, com idade entre 9 e 17 anos. 30% das crianças sofreram traumas na dentição decídua, enquanto 22% sofreram traumas na dentição permanente. Os meninos sofreram traumas mais freqüentemente na dentição permanente quando comparado com as meninas, enquanto na dentição decídua foi achada muito pouca diferença. Indivíduos mostrando traumas na dentição decídua não exibiram uma freqüência significativamente maior de traumas na dentição permanente quando comparado ao grupo sem história de trauma na dentição decídua. A incidência anual de traumatismos foi determinada para a população examinada. Entre os meninos, as maiores incidências ocorreram nas seguintes faixas etárias: 2-4 anos e 9-10 anos. Nas meninas só foi vista uma alta incidência no grupo etário de 2-3 anos. 20

22 ANDERSON et al. (2006) estudaram o grau de conhecimento de escolares do Kwait, das medidas de emergência a serem tomadas em caso de avulsão dentária. Ao todo 221 escolares foram entrevistados. Foram avaliados os conhecimentos sobre princípios dos tratamentos em traumas, avulsão e reimplante dentário, avulsão de dente permanente e decíduo, limpeza de dente avulsionado antes do reimplante, período extra-alveolar e meio conservante. Crianças acima de 10 anos apresentaram um conhecimento maior do manejo de traumas, mas independente da idade, o sobre avulsão, reimplante, período extra-alveolar e meio conservante foi baixo. Pode-se concluir a partir deste estudo que o conhecimento em geral é baixo o que poderia afetar o prognóstico em casos de traumatismos. LUSTOSA-PEREIRA et al. (2006) avaliaram a eficácia do alendronato de sódio em evitar a ocorrência de reabsorção dentária em dentes avulsionados. Cinqüenta e quatro incisivos centrais superiores direitos de ratos foram divididos em três grupos com períodos extra-alveolares de 15, 30 e 60 minutos. O alendronato de sódio foi usado como substância tópica no tratamento da superfície radicular. Os resultados indicaram que o alendronato de sódio foi eficaz em reduzir a incidência de reabsorção radicular, mas não da anquilose dentária. Não houve diferença significante entre os períodos extra-alveolares. POI et al. (2007) avaliaram as alterações na cicatrização do ligamento periodontal de dentes reimplantados após o uso de Emdogain. O incisivo central de 24 ratos Wistar foram extraídos e deixados a seco por 6 horas. Após isso, a papila dentária e o órgão do esmalte de cada dente foi seccionada para remoção pulpar por via retrógrada e o canal foi irrigado com hipoclorito de 21

23 sódio a 1%. Os dentes foram divididos em dois grupos: no grupo I, a superfície radicular foi tratada com hipoclorito de sódio a 1% por 10 minutos (trocando a solução após 5 minutos), enxaguada com solução salina por 10 minutos e imersa em flúor fosfato de sódio acidulado a 2% por 10 minutos; no grupo II, as superfícies radiculares foram tratadas do mesmo modo descrito, exceto pela aplicação de Emdogain ao invés do fluoreto de sódio. Os dentes foram obturados com hidróxido de cálcio e reimplantados. Todos os animais receberam antibioticoterapia. Os ratos foram mortos por overdose anestésica 10 e 60 dias após o reimplante. As peças contendo os dentes reimplantados foram removidas, fixadas, descalcificadas e embebidas em parafina. Cortes seriados de 6µ foram obtidos e corados com hematoxicilina e eosina para análise histológica e histométrica. Observou-se que o uso de flúor fosfato de sódio acidulado gerou mais áreas de reabsorção por substituição e o uso de Emdogain resultou em mais áreas de anquilose e não foi capaz de evitar anquilose dento-alveolar. Pode-se concluir que nem o flúor fosfato de sódio acidulado e nem o Emdogain foram capazes de prevenir a reabsorção radicular em reimplantes tardios de dentes de ratos. 2) Soluções conservadoras após avulsão Na maioria dos casos clínicos, antes do reimplante os dentes avulsionados têm sido armazenados na cavidade bucal ou outros meios, tais como solução salina ou água de torneira. Uma vez que esses meios de armazenagem diferem consideravelmente, em especial com relação à concentração de eletrólito, pode-se presumir que a escolha do meio de armazenagem possa influenciar a cicatrização pulpar e o desenvolvimento de 22

24 diferentes tipos de reabsorção radicular. Um meio ideal de armazenamento seria aquele capaz de preservar a viabilidade e mitogenicidade do ligamento periodontal danificado de modo a facilitar a nova ocupação da superfície radicular desnuda prevenindo a reabsorção radicular. Em 1994, a ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE ENDODONTISTAS recomendou a solução salina balanceada de Hank como o meio de escolha para dentes avulsionados. Foi encontrada uma forte relação entre o armazenamento a seco e o armazenamento em meios não-fisiológicos como a água de torneira e a cicatrização periodontal e reabsorção radicular (ANDREASEN, 1993). Parece que a revascularização pulpar depende das condições de armazenagem. Se os dentes avulsionados são armazenados úmidos, a revascularização acontece em aproximadamente um terço dos casos armazenados até três horas. A revascularização após armazenagem a seco ocorre, de modo geral, em cerca de metade dos casos, quando o período de armazenagem é menor que cinco minutos. Depois, a freqüência de revascularização cai para aproximadamente um terço, no período de seis a vinte minutos e depois continua a diminuir com o aumento dos períodos em que o dente fica a seco. Além disso, tem sido notado que a revascularização ocorre unicamente em dentes com um diâmetro apical do forame que excede a um milímetro (ANDREASEN, 1993; CHAMORRO et al., 2008). Tanto o tempo do dente fora do alvéolo quanto o tipo do meio de conservação utilizados podem afetar o prognóstico a longo prazo do dente reimplantado. O objetivo do tratamento do paciente que sofreu avulsão dentária é o reimplante imediato, mas como nem sempre isto é possível, colocar o dente 23

25 em soluções que preservam a vitalidade das células do ligamento periodontal ajuda a prevenir a reabsorção radicular inflamatória e a reabsorção por substituição. O ligamento periodontal remanescente na raiz após injúria, é dependente de um suprimento de metabólitos vitais, caso contrário a destruição celular começa. Para preservar o metabolismo celular ótimo, o suprimento deve ser renovado após 60 minutos do tempo da injúria. Se as células sobreviverem, elas irão promover a reprodução de novas células as quais podem se diferenciar e recompor os tecidos de suporte (TROPE, 2002; MARTIN & PILEGGI, 2004; LIN et al., 2007). Soluções conservadoras como leite, por exemplo, favorecem o sucesso do procedimento de reimplante, enquanto deixar o dente em um ambiente seco compromete o prognóstico significativamente. Dentes reimplantados com 30 minutos apresentam uma taxa de sucesso melhor que aqueles com um período extra-oral maior e com duas horas à seco, não é encontrada nenhuma célula do ligamento periodontal vital. Muitos métodos têm sido sugeridos para preservar a vitalidade das células do ligamento periodontal que variam desde colocar o dente embaixo da língua do paciente até meios como leite, solução salina ou mesmo a mais apropriada solução salina balanceada de Hank. A saliva se mostrou pior que o leite por causa da sua baixa osmolaridade e alto risco de contaminação bacteriana, apesar de conservar a vitalidade das células do ligamento periodontal por até 2 horas. Água da torneira, saliva e soro fisiológico são todos ineficazes em manter a viabilidade das células do ligamento periodontal. Esses meios não são recomendados pelas suas propriedades hipotônicas (água de torneira e saliva) e alta incidência de 24

26 contaminação bacteriana que levam à rápida morte das células do ligamento periodontal. Alguns estudos têm começado a sugerir o uso do Própolis como um meio conservador do dente avulsionado (TROPE, 2002; MARTIN & PILEGGI, 2004; ANDERSON et al., 2006). O Própolis é um produto resinoso da colméia da abelha com propriedades antibacterianas e anti-inflamatórias, antioxidantes, anti-fúngicas, anti-virais e reparadoras de tecidos, entre outras. Radicais de oxigênio e tensão de oxigênio modulam atividade de osteoblastos e osteoclastos. Dano oxidativo pode promover reabsorção da superfície radicular por efeitos tóxicos nas células do ligamento periodontal danificadas mecanicamente ou no cemento ou pelo aumento da atividade de reabsorção das células clásticas. Tem sido sugerido que colocar o dente avulsionado em um meio contendo um ou mais antioxidantes pode aumentar o sucesso do reimplante. O própolis tem uma grande capacidade anti-oxidante. Os componentes mais importantes do própolis são os flavanóides que são poderosos anti-oxidantes. Antibióticos mostram efeitos favoráveis tanto tópica quanto sistemicamente em evitar a reabsorção após o reimplante. A Penicilina diminui a ocorrência de reabsorção e a tetraciclina possui propriedades que atuam contra a reabsorção em adição aos seus efeitos antimicrobianos. O tratamento da superfície radicular com solução de fluoreto estanoso a 1% e tetraciclina também reduz a reabsorção. Como o própolis possui atividade antimicrobiana, isso faz dele um meio conservador favorável. O leite tem sido estudado extensivamente e tem ganhado aceitação como um meio capaz de manter a viabilidade das células do ligamento periodontal provavelmente por sua osmolaridade fisiológica que não é excessivamente danosa a estas 25

27 células, ph neutro e presença de nutrientes. Seu conteúdo de gordura afeta esta viabilidade, sendo o leite com baixo teor de gordura mais apropriado. É um meio prático e encontrado próximo a maioria dos locais dos acidentes (TROPE, 2002; ANDERSON et al., 2006). A ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE ENDODONTISTAS (1995) aceita o leite como solução conservadora para transporte de dente avulsionado. A solução salina balanceada de Hank (HBSS) é a solução salina padrão usada largamente em pesquisa biomédica para permitir o crescimento de vários tipos celulares. Ela não apresenta toxicidade, apresenta osmolaridade ideal, o ph é balanceado e contém muitos nutrientes essenciais, preservando a vitalidade dos fibroblastos por 72 horas. Uma solução conservadora para transporte dental usando HBSS foi desenvolvida e comercializada com o nome Save-A-Tooth (Save-A-Tooth Inc., Pottstown, PA, EUA), mas ainda não se encontra disponível em farmácias ou drogarias no Brasil. Viaspan é um meio conservador usado no transporte de órgãos mas possui um tempo de validade de somente alguns meses que juntamente com seu alto custo tornam seu uso raro. Um recipiente chamado Dentosafe foi introduzido e distribuído em escolas da Alemanha e Áustria. (TROPE, 2002; POHL et al., 2005; MARTIN & PILEGGI, 2004; LUSTOSA-PEREIRA et.al., 2006; ÖZAN et. al., 2007; LIN et al., 2007). BLOMLOF (1981) estudou diferentes tipos de meios conservantes em casos de avulsão dentária. As células do ligamento periodontal sobreviveram bem no leite, 50% das células se apresentaram vitais após 12 horas de exposição, enquanto nenhuma célula viável foi encontrada após 3 horas de 26

28 armazenamento em saliva. Breve armazenamento em saliva seguido de armazenamento em leite foi melhor que o armazenamento somente em saliva. BLOMLOF et al. (1983) avaliaram as condições periodontais após 8 semanas tendo sido expostos dentes de macacos tratados endodonticamente ao leite e à saliva por 2 ou 6 horas. Os dentes estocados em leite por 2 e 6 horas e os dentes estocados em saliva por 2 horas mostraram um reparo periodontal quase tão bom quanto os dentes reimplantados imediatamente. Os dentes estocados em saliva por 6 horas ou deixados à seco mostraram extensiva reabsorção por substituição. O leite, portanto, pode ser recomendado como um meio conservante para dentes avulsionados. MARINO et al. (2000) avaliaram a capacidade do leite longa vida servir como solução conservante para dentes avulsionados através da manutenção da viabilidade de células do ligamento periodontal expostas a este meio. As células foram colocadas em placas com meio de cultura por 24 horas e depois o meio foi substituído por leite pasteurizado (refrigerado), leite longa vida ou Save-A-Tooth. As placas foram incubadas a 37ºC por 1, 2, 4 ou 8 horas. Após 8 horas a viabilidade das células do ligamento periodontal no leite pasteurizado e no leite longa vida foi significantemente maior que no Save-A-Tooth. Não houve diferença estatística significante entre os leites. Esses resultados sugerem que o leite longa vida, que tem a vantagem de não necessitar refrigeração, é tão efetivo quanto o leite pasteurizado e mais efetivo que o Save-A-Tooth. SCHWARTZ et al. (2002) examinaram o efeito da temperatura de alguns meios de conservação de dentes em períodos variáveis de tempo de 27

29 acondicionamento sobre o ligamento periodontal e reparo pulpar após reimplante dentário em macacos. Incisivos laterais inferiores com formação radicular completa foram extraídos e deixados a seco a 22, 4 e -18º; em solução salina a 37, 22, 4 e -18º; ou em saliva a 37º por 60 ou 120 minutos antes do reimplante. Os animais foram sacrificados 8 dias após o reimplante e os 125 dentes reimplantados foram examinados histometricamente. Os parâmetros histológicos foram: ligamento periodontal normal, reabsorção de superfície, reabsorção inflamatória, reabsorção por substituição, profundidade de bolsa periodontal, mudanças periapicais inflamatórias e extensão da vitalidade pulpar. Acondicionamento em saliva a 37ºC mostrou quantidade similar de ligamento periodontal normal comparado à solução salina em 60 e 120 minutos. A solução salina por 60 ou 120 minutos não mostrou diferença na extensão do ligamento periodontal quando o meio foi comparado a 37, 22 e 4ºC. Entretanto, o meio a -18ºC mostrou significante menos perda de ligamento periodontal que meios em outras temperaturas. O meio seco por 60 minutos mostrou significante menor reabsorção dentária a 4ºC quando comparada a 22ºC. O meio seco a -18ºC mostrou significante menor perda de ligamento periodontal que o meio a 4ºC. O tempo em meio seco de 120 minutos, não mostrou diferença entre 22,4 e -18ºC. Conclui-se que a temperatura (acima de 0ºC) do meio de conservação é de importância somente para o meio seco e em situações de curtos períodos de tempo extra-alveolares até 60 minutos e não 120 minutos, quando extensa destruição do ligamento periodontal já ocorreu. Sugere-se que a temperatura de 4ºC pode resultar em menor evaporação do ligamento periodontal e menos danos às suas células. A cicatrização pulpar em 28

30 todos os casos foi limitada à entrada do canal e nenhum padrão foi encontrado entre o meio de conservação, tempo e temperatura. MARTIN & PILEGGI (2004) realizaram um ensaio com Colagenase- Dispase para investigar o potencial de um novo meio de conservação dental, o Própolis, manter a viabilidade das células do ligamento periodontal em dentes avulsionados. Setenta dentes recém-extraídos foram divididos em cinco grupos experimentais e dois grupos controles. Este estudo comparou duas diferentes concentrações de Própolis (50% e 100%) ao HBSS, soro fisiológico e leite. O número de células viáveis foi contado com um hemocitômetro e analisado. Análise estatística mostrou que os grupos do Própolis mantiveram significativamente mais células do ligamento periodontal viáveis quando comparados ao leite, soro fisiológico ou HBSS mostrando ser uma melhor alternativa. O Própolis a 100% não foi significativamente diferente do Própolis a 50%, indicando que a concentração não mostrou diferença na toxicidade para as células do ligamento periodontal. HBSS, soro fisiológico e leite não foram significativamente diferentes entre si. POHL et al. (2005) estudaram a cicatrização após avulsão e reimplante. Foram avaliados 28 dentes permanentes em 24 pacientes. Logo após a avulsão, 6 dentes foram colocados em um recipiente contendo um meio de cultura e denominado Dentosafe por 1-53 horas e o ligamento periodontal não estava comprometido, 16 dentes foram deixados em situação não-fisiológica temporariamente e 6 dentes em condições não-fisiológica por longos períodos. Em 14 dentes, terapia regenerativa anti-reabsorção (TRA) com aplicação local de glicocorticóides e derivado da matriz de esmalte e administração sistêmica 29

31 de doxiciclina foi usada. Em todos os dentes foi realizado tratamento endodôntico extra-oral com inserção de pino via retrógrada. Os dentes foram observados por cerca de 31 meses. Observou-se que a influência predominante na cicatrização foi o acondicionamento fisiológico imediato do dente avulsionado. Logo, para um bom prognóstico, o dente avulsionado deve ser acondicionado imediatamente em um meio celular compatível. Estes meios deveriam ser distribuídos em lugares de riscos de acidentes e o TRA só apresenta potencial de melhorar o prognóstico quando o ligamento periodontal não está comprometido. FAGADE (2005) fez uma revisão de literatura com o objetivo estudar os vários meios utilizados em transplantes e reimplantes. Entre os meios propostos na literatura encontram-se: Solução salina balanceada de Hank (HBSS), plasma do próprio paciente, soro fisiológico, água de torneira, saliva e leite pasteurizado. Os mais favoráveis foram: HBSS, plasma do próprio paciente, meio de cultura Eagle, leite pasteurizado e soro fisiológico. ÖZAN et al. (2007) avaliaram a efetividade do própolis como um meio conservante temporário para a manutenção da viabilidade das células do ligamento periodontal em dentes avulsionados. Células do ligamento periodontal foram obtidas de terceiros molares e cultivadas em DMEM. Os quatro grupos comparados foram: solução de própolis a 10%, solução de própolis a 20%, leite longa vida com baixo conteúdo de gordura, solução balanceada de Hank além da água de torneira como controle negativo e DMEM como controle positivo. As placas foram incubadas a 37ºC por 1, 3, 6, 12 e 24 horas. Os resultados indicaram que o própolis a 10% em 3, 6, 12 e 24 horas foi 30

32 significativamente melhor que HBSS e leite. Em 1 hora não houve diferença significativa entre eles. Em 1 hora o própolis a 20% foi pior que o HBSS ao contrário de 3 e 6 horas. O própolis a 20% foi significativamente melhor que o HBSS e o leite. Em 12 e 24 horas, o própolis a 20% foi melhor somente que o HBSS. Quando as soluções de própolis foram comparadas, não houve diferença significante em 1, 3 e 6 horas. Em 12 e 24 horas o própolis a 10% foi significativamente melhor que a 20%. Em geral, o própolis a 10% foi o meio mais efetivo e se concluiu que o mesmo pode ser recomendado como um meio adequado para transporte do dente avulsionado. CHAMORRO et al. (2008) investigaram in vitro o grau de apoptose de células do ligamento periodontal após diferentes condições de armazenamento. Células de ligamento periodontal humanas foram colocadas em meio de cultura em placas durante 24 horas. As células foram depois expostas por uma hora ao leite, solução salina balanceada de Hank (HBSS), solução Soft Wear para lentes de contato e Gatorade à temperatura ambiente ou congeladas. O meio de cultura foi usado como controle negativo. O grau de apoptose foi avaliado após 24, 48 e 72 horas do tratamento através de imunoflurescência direta. Foram contadas o número total de células e o número total de células apoptóticas. Os resultados indicaram que em 24 e 72 horas, o ligamento periodontal tratado com Gatorade e com solução para lentes de contato mostraram as mais altas porcentagens de células apoptóticas quando comparados com os outros grupos à temperatura ambiente. Finalmente, células tratadas congeladas mostraram significativamente mais baixos níveis de apoptose quando comparadas com tratamentos em temperatura ambiente. 31

33 Como conclusão, os resultados indicaram que apoptose desempenha o papel principal na morte celular em células tratadas com Gatorade e soluções para lentes de contato em comparação com as outras soluções de armazenamento e que o armazenamento por congelamento pode inibir a morte programada das células. GOPIKRISHNA et al. (2008) investigaram o potencial de um novo meio de conservação após avulsão dentária, a água de coco, em comparação com o própolis, solução salina balanceada de Hank (HBSS) e leite na manutenção da viabilidade das células do ligamento periodontal (PDL). Setenta dentes humanos recém-extraídos foram divididos em 4 grupos experimentais e 2 grupos controles. Os controles positivo e negativo corresponderam a 0 minutos e 8 horas de tempo em ambiente à seco. Os dentes dos grupos experimentais foram estocados secos por 30 minutos e depois imersos em um dos 4 meios (água de coco, própolis, HBSS e leite). Os dentes foram depois tratados com dispase grau II e colagenase por 30 minutos. O número de células viáveis do ligamento periodontal foi contado com um hemocitômetro e analisadas. A análise estatística mostrou que a água de coco apresentou maior quantidade significativa de células do ligamento periodontais viáveis comparada com própolis, HBSS ou leite. A água de coco pode, portanto, ser usada como um meio conservante de transporte para dentes avulsionados. 3) Reações celulares perante determinadas substâncias A função da célula normal requer um equilíbrio entre as exigências fisiológicas e as limitações da estrutura celular e da capacidade metabólica; o resultado é um estado estável ou homeostasia. As células podem alterar seu estado 32

34 funcional em resposta a um moderado estresse e manter seu estado estável. Estresses fisiológicos mais excessivos ou estímulos patológicos adversos (lesão) resultam em adaptações, lesão reversível ou lesão irreversível e morte celular. As adaptações ocorrem quando estresses fisiológicos ou patológicos induzem um novo estado que altera a célula, porém preserva sua viabilidade em resposta a estímulos externos, como hiperplasia, hipertrofia, atrofia e metaplasia. A lesão celular reversível denota alterações celulares patológicas que podem ser restauradas à normalidade se o estímulo for retirado ou se a causa da lesão não foi grave. A lesão irreversível ocorre quando o estímulo excede a capacidade da célula se adaptar e denota alterações patológicas permanentes que causam a morte celular. Existem dois padrões morfológicos e mecânicos de morte celular: necrose e apoptose (HORTELANO et al., 2001; AMARANTE-MENDES, 2003; TABAS, 2005; MITCHELL et al., 2006). A necrose é o tipo de morte celular mais comum, envolve grande edema celular, desnaturação e coagulação de proteínas, degradação de organelas celulares e ruptura de células, perda da integridade das membranas plasmáticas, desorganização citoplasmática e dissolução nuclear. Em geral, um grande número de células no tecido adjacente é afetado. A apoptose ocorre quando a célula morre devido à ativação de um programa de suicídio controlado internamente, que envolve um distúrbio orquestrado de componentes celulares; ocorre uma ruptura mínima do tecido adjacente. Morfologicamente, ocorre a condensação e a fragmentação da cromatina com degradação do DNA genômico em fragmentos oligonucleossomais, perda do volume e aumento da granulosidade celular, manutenção da estrutura das organelas, formação de 33

35 pregas na membrana plasmática e conseqüente fragmentação celular em corpos apoptóticos. Em diferentes populações celulares, observa-se uma grande similaridade no fenótipo da apoptose, mesmo em situações fisiológicas bastante distintas. Este fenótipo é resultante, principalmente, da ação em cascata de membros de uma família peculiar de cisteíno-aspartato proteases, denominada Caspases. Estas se dividem em dois grupos, sendo as executoras responsáveis pela execução do processo em si. Através das Caspases, vão ser gerados os fragmentos oligonucleossomais característicos da apoptose. As células podem morrer por apoptose ou mecanismos não-apoptóticos (HORTELANO et al., 2001; AMARANTE-MENDES, 2003; TABAS, 2005; MITCHELL et al., 2006). Caso o sinal de estresse seja muito violento, o que ocorre em geral em situações patológicas, uma dada célula não tem escolha, a não ser sofrer uma morte necrótica, impossível de ser controlada genética ou farmacologicamente, e rapidamente perder a integridade de sua membrana celular, liberando o seu conteúdo citoplasmático e induzindo uma resposta inflamatória no tecido comprometido. Por outro lado, quando o estresse é mais ameno, o sinal gerado irá ser analisado pelo conjunto de mitocôndrias, as quais atuam como um sensor e possuem a responsabilidade de decidir se esta célula irá continuar a viver ou deverá ser eliminada por mecanismos apoptóticos. Neste caso, as mitocôndrias sofrem um desacoplamento da cadeia respiratória o que ocasionará a liberação sobretudo do citocromo c para o citosol, o qual ativará a cascata de caspases que irão executar o programa de empacotamento celular conhecido como apoptose. Em certas situações onde as células apoptóticas não foram eliminadas por fagocitose, pode ocorrer 34

36 necrose celular chamada necrose secundária ou pós-apoptose. Neste caso, as membranas das células apoptóticas se rompem com liberação de componentes intra-celulares, como proteases, que induzem resposta inflamatória e dano tecidual. Em macrófagos, o fenótipo apoptótico mostra uma seqüência de alterações em vários parâmetros, como perda de adesão celular e assimetria da membrana plasmática, desorganização do citoesqueleto e fragmentação internucleossomal do DNA, juntamente com ativação das caspases. Propriedades físico-químicas gerais da célula são modificadas durante a apoptose (HORTELANO et al., 2001; AMARANTE-MENDES, 2003; TABAS, 2005; MITCHELL et al., 2006). 35