Tratamento. Diabetes tipo 1. Dr. Mauro Scharf Pinto

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1 Diabetes - Diagnóstico e Tratamento Diabetes tipo 1 Maringá - Março o de 2010 Dr. Mauro Scharf Pinto Dr. Mauro Scharf Pinto Hospital Nossa Senhora das Graças Centro de Diabetes Curitiba Diretor científico SBD - Paraná

2 Declaração de Conflito de interesses Marido de uma Maringaense Advisory Board KIGS / Pfizer / I.M. NovoNordisk Speaker: Sanofi-Aventis Clinical Research: Takeda, Lilly, Merck, Sanofi-Aventis, NN Educational Grants Centro de Diabetes Curitiba: Johnson&Johnson, Roche, Bayer, Lilly, Sanofi-Aventis, Novonordisk e Merck Consultoria médica: Diagnósticos da América A Epidemia de Diabetes 2000 (milhões) 2010 (milhões) % % % % Zimmet et al. Nature, 414: , % TOTAIS 2000 : 151 milhões 2010 : 221milhões Aumento de 46% %

3 Diabetes Tipo 1 Cerca de novos casos/ano 1/10 do total de casos tipo pessoas com complicações macro e microvasculares Diabetes Tipo 2 Cerca de 40% dos casos nos EUA 18% em países asiáticos 05% no Brasil Diagnóstico Clínica de polis + emagrecimento Glicemia de jejum >126 mg/dl Anti Insulina / AntiGAD / Anti-ilhotas ilhotas Hemoglobina Glicada A1C (>6,5%) ADA/EASD/IDF 2009

4 Iniciando insulinoterapia Fatores que devem ser considerados Idade Atividade profissional / escolar Estilo de vida: alimentação e prática de exercícios Preferência do paciente Tipos de insulina Farmacodinâmica e farmacocinética Ação ultra-rápida Ação rápida Ação intermediária Ação prolongada Bifásica

5 Metas e objetivos Incorporar todos os aspectos e características da criança a / adolescente / adulto no seu plano de tratamento Metas devem ser individualizadas Considerar a fase de crescimento e desenvolvimento com objetivo de um crescimento físico f e mental normais Mudanças as do desenvolvimento < 5 anos Fatores imprevisíveis veis Apetite Atividade Longas horas de sono Completamente dependentes de um provedor

6 Pré-escolares Verbalizam seus sentimentos Expressam suas emoções e sua raiva quanto ao diabetes Requerem de um Provedor do tratamento Frequentemente se recusam em participar de seus cuidados Escolares Agenda inflexível (escola) Atividades durante e após s escola Envolvimento com amigos e comunidade Iniciação a independência e participação em seus cuidados

7 Adolescentes Total independência -preferem se cuidar sozinhos / Busca da identidade Envolvimento em esportes Álcool / Tabagismo e gravidez Desordens alimentares Sonegação de informações Adolescentes Rápidas mudanças as físicas f e hormonais (Hgh e esteróides sexuais) Insulino-resistência Stress e glicemia

8 Adultos Rotinas Trabalho Hábitos de vida / alimentação / álcool /Tabaco Atividade física f / Atividade sexual Stress Manuseando o jovem com diabetes Monitorização Insulinização Plano Alimentar Atividade físicaf

9 Automonitorização É um dos pilares mais importantes para o bom controle do Diabetes Previne a hipoglicemia noturna Ajuda a tomada de decisões sobre o tipo e dose da insulina a ser aplicada Relação direta com redução de nefropatia neuropatia e retinopatia Alerta para a necessidade de testar cetonas Entendimento sobre o efeito de alimentos, stress e exercício cio American pediatric association SBGM 2008 Alvos glicêmicos: crianças e adolescentes Valores por idade (anos) Alvos de glicemia (mg/dl) Antes das refeições Pós-prandial Antes de dormir Madrugada HbA1c Lactentes e pré-escolares (0-6) Entre 7,5% e 8,5% Crianças em idade escolar (6-12) < 8% Adolescentes e adultos jovens (13-19) < 7,5% ADA Position Satement, 2007.

10 Objetivo do tratamento: adultos ADA IDF SBD AACE HbA1c < 7 6,5 6,5 Glicemia de jejum (mg/dl) mg < 100 < 110 Pós-prandial (mg/dl) < 180 mg (1-2h) < 135 (2h) < 140 (2h) < 140 (2h) ADA: American Diabetes Association. IDF: International Diabetes Federation. SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes. AACE: American Association of Clinical Endocrinologists. Níveis de Glicose - CGMS Hiperglicemia Noturna Check Pós Prandial Glicose mg/dl 20 Café da manhã Almoço Tardio Jantar Deitar 10 xx 0 3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM Horário do dia CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System

11 Manuseando o jovem com diabetes Monitorização Insulinização Plano Alimentar Atividade físicaf DM1: estratégia terapêutica Início Lua-de-mel Primeiro ano Redução da função das células beta Insulina bolus basal 1 ou 2 x ao dia basal 2 ou 3 x ao dia + bolus Tratamento intensivo basal Automonitorização Binder C-S. Diabetes Center.

12 Formas de Insulinização /aspart / aspart Formas de Insulinização /aspart / aspart

13 Formas de Insulinização aspart aspart aspart INSULIN TACTICS: Detemir / Glargine + Ultra-rapid rapid Insulin Detemir/ Glargine Insulin Effect B L S HS B Meals

14 Insulinoterapia intensiva Esquema basal/bolus Objetivo: reproduzir secreção fisiológica de insulina Basal: aproximadamente 50% a 60% da dose total diária (DT) Bolus: aproximadamente 10% a 20% da DT em cada refeição Flexibilidade para o paciente NPH antes de dormir pode melhorar controle glicêmico minimizando o risco de hipoglicemia, quando comparada com NPH antes do jantar Limitações da insulina NPH Não imita o perfil basal da secreção de insulina Necessidade de ressuspensão Altera a biodisponibilidade Absorção variável Variações inter e intra-individual Picos pronunciados hipoglicemia Menos de 24 horas de ação

15 Coeficiente de variação da insulina detemir vs. NPH e glargina Segurança a dos análogos Análogos de insulina são seguros?

16 As quatro análises dos registros publicados em Diabetologia Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study L.G. Hemkens U. Grouver R. Bender C. Güaster-S. Gutchmidt G. W. Selke P. T. Sawicki Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies a population-based follow-up study in Sweden J.M. Jonasson 1.2 R. Ljung M. Talbäck 3 B. Haglund 3 S. Gudbjörnsdòttir 6.7 G. Steineck 1.1 Use of insulin glargine and cancer incidence in Scotland: A study from the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group Autor para correspondência: H. M. Colhoun, Biomedical Research Institute, University of Dundee. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes C.J. Curtis C.D. Poole E. A. M. Gale Titulação da detemir em estudo de clamp mostrou que doses maiores aumentam o tempo de ação Diabetes Care 28:

17 Insulin Detemir Is Associated With More Predictable Glycemic Control and Reduced Risk of Hypoglycemia Than NPH Insulin in Patients With Type 1 Diabetes on a Basal-Bolus Regimen With Premeal Insulin Aspart DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 3, MARCH 2003 Comparison of Pharmacokinetics and Dynamics of the Long- Acting Insulin Analogs Glargine and Detemir at Steady State in Type 1 Diabetes A double-blind, randomized, crossover study Francesca Porcellati, MD 1, Paolo Rossetti, MD 1, Natalia Ricci Busciantella, MD 1, Stefania Marzotti, MD 1, Paola Lucidi, MD 1, Steven Luzio, MD 2, David R. Owens, MD 2, Geremia B. Bolli, MD 1 and Carmine G. Fanelli, MD 1 Glucose infusion rate (GIR) was similar with detemir and glargine for 12 h, after which it decreased more rapidly with detemir in the same dosage (P < 0.001). Diabetes Care, March 1, 2008; 31(3): e16 - e16.

18 Uso dos análogos ultra-rápidas Bolus de correção Cálculo do fator de correção (FC): Regra (para insulina ultra-rápida) FC = Dose total diária de insulina O resultado expressa a queda da glicemia, esperada com a administração de 1 U de insulina Bolus de correção (BC) Cálculo do bolus de correção (BC) BC = Glicemia medida - glicemia ideal Fator de correção (FC) BC = quantidade de insulina necessária para normalizar a glicemia

19 Exemplo do cálculo do bolus de correção FC = = BC = 320 mg/dl 100 mg/dl = 220 = 6,1 U 36 (FC) 36 Bolus de correção Caso o bolus corretivo seja feito menos de 3 horas após uma dose prévia de insulina ultra-rápida, diminuir 50% da dose calculada Se for administrada antes de um refeição, deve ser somada à dose relativa à contagem de carboidratos (CHO) Reduzir bolus de correção em 50% para corrigir hiperglicemia antes de dormir

20 Insulinas Análogas de Curta-Dura Duração Perfil plasmático da Lispro e Aspart. Insulina Plasmática (pmol/l) Refeição Injeção SC Lispro Regular Humana Tempo (min) Insulina Plasmática (pmol/l) Aspart Regular Humana Tempo (min) Refeição Injeção SC Heinemann, et al. Diabet Med ;13: ; 629; Mudaliar, et al. Diabetes Care;22:1501 ;22: , 1506, Lispro / Aspart / Glulisine : Farmacocinética

21 Dificuldades com a insulinização intensiva Hipoglicemia Adesão ao tratamento Ganho de peso Plano alimentar 42 31

22 Contagem de Carboidratos Estratégia Nutricional que permite conhecer a quantidade de carboidratos contida nos alimentos para que haja uma programação nas refeições. SBD desde Contagem de Carboidratos 44 3 Auxilia no domínio e melhor controle glicêmico, resultando principalmente na melhora da Hemoglobina Glicada. Permite maior liberdade alimentar, favorecendo a adesão do paciente portador de diabetes tipo 1 e 2 ao tratamento mais adequado. Favorece a prevenção das complicações do diabetes. Possibilita mais precisão ao uso de insulina e resultados glicêmicos muito mais satisfatórios.

23 Alimentos com carboidratos AMIDO FRUTOSE 15MIN Digestão 2 H LACTOSE SACAROSE GLICOSE 45 8 CORRENTE SANGUÍNEA Tipos de carboidratos AMIDO massas, pães, cereais, farinhas, arroz, milho, feijão, fubá, mandioca, batata... FRUTOSE frutas, sucos de frutas naturais, certos doces diet... LACTOSE leite, iogurte, sorvete, coalhada... SACAROSE doces em geral, açúcar, mel, caldo de cana... GLICOSE 46 10

24 Controle de carboidratos AMIDO 1 fatia de pão = 15 gramas de carboidratos FRUTOSE 1 maçã pequena = 15 gramas de carboidratos LACTOSE 1 copo de leite 240ml = 15 gramas de carboidratos SACAROSE 30 gramas de chocolate = 15 gramas de carboidratos Medidas de escolhas 15 gramas de carboidrato 1 ESCOLHA de carboidrato Eleva 50 mg/dl de glicemia 48 19

25 Insulina e carboidratos Insulina ultra-rápida ( Humalog ou Novorapid ou Apidra ) : Cada unidade de INSULINA ULTRA-RÁPIDA 50 mg/dl de GLICEMIA 15 minutos 2 horas 1 unidade 1 escolha de carboidratos Contagem de Carboidratos Leitura de rótulos 50 21

26 Controle de carboidratos Plano alimentar 52 30

27 Importância da Equipe Multidisciplinar Diabetes tipo 1 O controle do diabetes deve se adaptar à vida do paciente e não a vida do paciente se adaptar ao controle do diabetes

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