(RISK SHARING): ) COMO ESTE CONCEITO SE APLICA AO MODELO DE SAÚDE DO BRASIL? João Paulo dos Reis Neto Diretor de Previdência e Assistência
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- Maria Clara Custódio Gesser
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1 COMPARTILHAMENTO DE RISCOS (RISK SHARING): ) COMO ESTE CONCEITO SE APLICA AO MODELO DE SAÚDE DO BRASIL? João Paulo dos Reis Neto Diretor de Previdência e Assistência
2 Declaração de potencial conflito de interesses João Paulo dos Reis Neto Diretor de Previdência e Assistência
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6 Custos assistenciais crescentes Envelhecimento Doenças crônicas Custos administrativos Novas tecnologias Procedimento Equipamento Material (OPME) Medicamento / técnica / exame + AVALIAÇÃO TÉCNICA / ESPECIALIZADA + AVALIAÇÃO ECONÔMICA / FINANCEIRA
7 Relembrando fatos Custos98.ppt, de 17/09/1998
8 Formas de compartilhar riscos Prestadores de serviços Hospitais, clínicas Médicos, profissionais da saúde Operadoras Planosde saúde Seguradoras Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos
9 Formas de compartilhar riscos Prestadores de serviços Hospitais, clínicas Médicos, profissionais da saúde Operadoras Planosde saúde Seguradoras Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos
10 Formas de compartilhar riscos Empresas Prestadores de serviços Hospitais, clínicas Médicos, profissionais da saúde Beneficiário Operadoras Planosde saúde Seguradoras Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos
11 Formas de compartilhar riscos Prestadores de serviços Hospitais, clínicas Médicos, profissionais da saúde Beneficiário Operadoras Coparticipação Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos
12 Formas de compartilhar riscos Prestadores de serviços Hospitais, clínicas Médicos, profissionais da saúde Beneficiário Operadoras Resseguro Stop loss Reciprocidade Outra operadora Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos
13 Formas de compartilhar riscos Prestadores de serviços Pacotes Diárias globais Beneficiário Operadoras Capitação Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos
14 Formas de compartilhar riscos Prestadores de serviços Beneficiário Operadoras Fornecedores Risk sharing
15 Compartilhamento de riscos
16 Alguns conceitos importantes Risco moral (moral hazard) agentes econômicos alteram seu comportamento após estabelecimento de um contrato indivíduos com plano de saúde demandam mais procedimentos e serviços que não segurados Assimetria de informações o paciente sabe de sua saúde e não informa ao médico/plano; o médico decide pelo paciente.
17 Coparticipação financeira Source: Willard Manning et al. Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment. February 1988, Table 4.1, p.19. Permission granted by the RAND Corporation, Santa Monica, CA.
18 Estudo sobre os efeitos da coparticipação 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 Taxas de utilização por beneficiário / ano CONSULTAS EX. SIMPLES EX. COMPLEXOS Co participação 10% 8,08 33,00 4,71 Co participação 30% 6,46 24,43 3,62 Co participação 50% 5,32 21,39 2,84 Fonte: Autogestão, 155 mil vidas, análise de 12 produtos com co-participação variável. 2010
19 Estudo sobre os efeitos da coparticipação Procedimentos Valor por procedimento Utilização Situação atual Despesa anual Utilização Projeção Despesa anual Consultas 40,31 3, , Exames Simples 12,88 11, , Exames Complexos 131,55 1, , Totais Análise do custo de um produto sem co-participação financeira : projeção de cerca de 22% maior que o atual que inclui coparticipação financeira (fator moderador) Fonte: Autogestão, 155 mil vidas, análise de 12 produtos com co-participação variável. 2010
20 As doenças cujo tratamento são passíveis de inscrição são: Insuficiência coronariana (infarto, angina); Asma bô brônquica (bronquite asmática); Insuficiência cardíaca congestiva; Acidente vascular cerebral (derrame); Diabetes mellitus; Enfizema pulmonar (DPOC); Hipertensão arterial sistêmica (pressão alta)..o valor máximo de cobertura das medicações será de R$ 630,00 (seiscentos e trinta reais), no semestre. O titular autoriza desde já que o excedente a este valor seja financiado em até 6 (seis) parcelas mensais, descontadas na folha de pagamento, e limitadas ao valor de 5 % do salário de contribuição, nos casos de apenas um participante do programa no grupo familiar, e, de 10 %, para mais de um inscrito do mesmo grupo familiar. A CAPESESP reserva-se o direito de fornecer medicamentos genéricos em substituição ao produto de marca, sempre que possível e de acordo com a Lei 9.787, de 10/12/99, regulamentada através do Decreto no. 3181, de 23/9/99.
21 Risk sharing: aplicável no mercado brasileiro? Prestadores de serviços Hospitais, clínicas Médicos, profissionais da saúde Operadoras Planosde saúde Seguradoras Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos
22 Histórico e exemplos de (in)sucesso
23 Histórico e exemplos de (in)sucesso
24 Histórico e exemplos de (in)sucesso Merck Sandoz Merck Novartis Finasterida x Cirurgia HBP Clozapin x resistência tto Esquizofrenia Sivastatina + dieta x redução LDL Valsartan/HCTZ x no-cure, no-pay HAS 2004 Lilly 2005 Novartis 2005 Bayer 2009 Sanofi Tadalafil Nicotina (goma) Vardenafil Actonel x x x x disfunção erétil sabor disfunção erétil fraturas
25 Risk sharing: prováveis fatores motivadores Acesso Prestadores de serviços Hospitais, clínicas Médicos, profissionais da saúde Mercado Econômica Econômica Operadoras Planosde saúde Seguradoras Cobertura Legal Fornecedores Indústria farmacêutica Insumos Mercado Econômica
26 Risk sharing: escolha do produto/procedimento Centrale Paris, CNES, A Desroches
27 Risk sharing: fatores que favorecem o sucesso Possibilidade de desfechos mensuráveis Eventos e procedimentos evitados (fratura, cirurgia) Efeitos esperados (nível PA, glicemia, colesterol) Efeitos observados pelo próprio paciente (parar de fumar, disfunção erétil) Estabelecimento de metas que possam ser acompanhadas Responsabilidades bem definidas em contrato / acordo Auditoria sistematizada e justa com todos os parceiros Reavaliações periódicas e flexibilidade em eventual renegociação
28 Risk sharing: dificuldades e barreiras Dificuldade na mensuração dos desfechos Metas de difícil acompanhamento Falta de clareza no contrato / acordo Impossibilidade de auditar ou auditoria tendenciosa Falhas no acompanhamento e inflexibilidade na renegociação Drogas que exigem dados de difícil obtenção antes da implantação Desfechos que dependem d de múltiplos l ft fatores Efeito Brasil
29 Conclusões Muito obrigado! João Paulo dos Reis Neto Diretor de Previdência e Assistência joao_paulo@capesesp.com.br
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