Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes. Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo

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1 Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo

2 Objetivos Apresentar os principais tópicos do Diabetes mellitus (DM), incluindo conhecimento sobre: Conceito, fatores de risco, fisiopatologia, tratamento, monitorização glicêmica, etc. Estimular a mudança de comportamento do farmacêutico na farmácia. Ele pode proporcionar às pessoas com DM o conhecimento, habilidades e técnicas para manejar sua condição. Capacitar para adequação à RDC 44/09 em serviços oferecidos às pessoas com DM.

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4 Epidemiologia O diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) tem sido considerado uma das grandes epidemias mundiais do século XXI. Em 1985 estimava-se que existissem 30 milhões de adultos com DM no mundo. Foram 135 milhões em Atingindo 240 milhões em No Brasil, para 2006, a estimativa era de 11 milhões. e-book SBD, jun2010

5 Epidemiologia Hoje ultrapassamos de 285 milhões de pessoas com DM em todo o mundo. E a projeção é de 438 milhões no ano de No mundo, a cada 5 segundos uma pessoa é descoberta com diabetes. No Brasil, uma a cada 2 minutos e 18 segundos. No mundo a cada 10 segundos, uma pessoa vai a óbito em decorrência da doença. e-book SBD, jun2010/idf,2009

6 DM na Saúde Pública O diabetes é a 6ª maior causa nas internações hospitalares. Contribui de forma significativa nas internações cardiológicas e no AVC (de 30 a 50%). É a principal causa de amputações de membros inferiores e também de cegueira adquirida. Cerca de 26% dos pacientes que fazem hemodiálise tem diabetes.

7 Definição e Conceito O Diabetes Mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. Diretrizes SBD, 2009

8 A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA) inclui 4 classes clínicas: DM TIPO 1 DM TIPO 2 DM GESTACIONAL OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM PRÉ-DIABETES (?)

9 Classificação Etiológica Tipo 1: Destruição autoimune das células beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina. Tipo 2: Caracteriza-se por defeito na ação e na secreção da insulina e a maioria dos pacientes também apresenta resistência insulínica. Segundo Polonsky (1996), DM-2 é a falência geneticamente programada da célula beta para compensar a resistência, herdada ou adquirida, à insulina. Diretrizes SBD, 2009

10 Classificação Etiológica Diabetes gestacional: É a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto. Não exclui a possibilidade de existir DM-2 antes da gravidez, sem ter sido diagnosticada. Ocorre em 1% - 14% de todas as gestações. Diretrizes SBD, 2009

11 Outros Tipos Específicos Defeitos genéticos funcionais da célula beta Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, fibrose cística, etc.) Endocrinopatias (Sind. Cushing, aldosteronoma, etc.) Induzidos por fármacos ou agentes químicos (ácido nicotínico, corticoides, hormônios tireoideanos, etc.) Infecções (rubéola congênita, citomegalovírus, etc.) Formas incomuns de diabetes imuno-mediado Outras síndromes genéticas por vezes associadas ao DM (Sind. Down, etc.) Diretrizes SBD, 2009

12 Pré-diabetes Refere-se a um estado intermediário entre a homeostase normal da glicose e o DM. Ainda não é considerada uma entidade clínica, Ainda não é considerada uma entidade clínica, mas é considerada como fator de risco para o DM e para doenças cardiovasculares (DCV).

13 Pré-diabetes Existem duas condições : Glicemia de jejum alterada concentrações de glicemia de jejum inferiores ao critério diagnóstico de DM, porém maiores que o valor de referência normal. Tolerância à glicose diminuída anormalidade na regulação da glicose no estado pós carga.

14 Categorias de Tolerância à Glicose Categoria Glicemia de jejum Glicemia 2h pós-sobrecarga Normal <100 mg/dl <140 mg/dl Glicemia de jejum alterada Tolerância à glicose diminuída mg/dl mg/dl Diabetes* 126 mg/dl 200 mg/dl Quando ambos os exames são realizados (glicemia de jejum e TOTG de 2h), CGA ou TGD podem ser diferenciados. * O diagnóstico de diabetes requer confirmação em uma outra coleta. Adaptado da ADA e-book SBD

15 Após o diagnóstico... Exploração laboratorial e controle de outros fatores de risco cardiovascular; Atenção especial deve ser atribuída à glicemia de 2 horas pós-sobrecarga com valor preditivo mais elevado. Ferreira, S; Cap. 2 e-book SBD, 2010

16 Fatores de risco para DM-2 Investigar DM-2 cada 3-5 anos em indivíduos com mais de 45 anos. Mais frequente e mais precocemente na presença de: Excesso de peso (Obesidade central); Dislipidemia - HDL baixo e triglicerídeos elevados Hipertensão arterial; Doença cardiovascular, cerebrovascular ou doença vascular periférica; Antecedente familiar de diabetes; Diabetes gestacional prévio, macrossomia e abortos de repetição, e ainda; Portadoras de ovários policísticos, certos grupos raciais e pessoas sedentárias. Ferreira, S; Cap. 2 e-book SBD, 2010

17 Principais Sintomas Glicosúria; Poliúria; Desidratação; Polidipsia; Polifagia; Perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual); Fadiga; Fraqueza muscular; Dores e/ou dormências nas pernas; Visão embaçada; Infecções repetidas na pele ou mucosas (periodontite, infecções geniturinárias); Dificuldade na cicatrização.

18 Fisiopatologia do DM2

19 Fisiopatologia do DM2

20 Fisiopatologia do DM2 Pâncreas: insulina, glucagon ( produção hepática de glicose); Tecido adiposo: a produção de leptina (que deveria controlar a saciedade) e de adiponectina (dificulta a ação da insulina) e a produção de resistina ( a ação da insulina).

21 Fisiopatologia do DM2 Músculos: a resistência à ação da insulina; Intestinos: do GLP-1 (Peptídeo do tipo Glucagon) e do GIP (Polipeptídeo insulinotrófico dependente da glicose), as chamadas incretinas, (secretados pelas células intestinais) que deveriam a secreção de insulina dependente de glicose, o glucagon, a massa de células beta pancreáticas, além de regular o esvaziamento gástrico.

22 História Natural do DM-2

23 DM-2 e fatores de predisposição a complicações de longo prazo - módulo 2 cap. 6 - jun/2010

24 DM-2 e complicações

25 DM-2 e complicações 25

26 Principais Complicações Complicações Agudas Constituem emergências clínicas e devem ser reconhecidas e tratadas prontamente Hipoglicemia Cetoacidose Diabética Complicações Crônicas Doenças Cardiovasculares Retinopatia diabética Nefropatia diabética Neuropatia diabética Pé diabético

27 Cetoacidose Diabética Caracteriza-se por hiperglicemia e cetonemia, glicosúria e cetonúria, acompanhadas dos seguintes sinais e sintomas: Hálito cetônico, boca seca, sede intensa, poliúria, cansaço, dor abdominal, náuseas e vômitos, respiração profunda e em casos mais graves: alteração do sensório e coma. Encaminhar para atendimento médico e conforme a gravidade, para local com UTI.

28 Doenças Cardiovasculares (DCV) Infarto agudo do miocárdio (IAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Doença vascular periférica. Portadores de DM2 têm risco de mortalidade por DCV de 2 a 4 vezes maior que não diabéticos. Sua prevalência, chega a 55% entre adultos com DM em comparação com 2 a 4% na população geral. e-book SBD, 2010

29 Retinopatia Diabética Acomete os pequenos vasos da retina e é a principal causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16 a 64 anos). É uma complicação tardia comum, chegando a 90% nos indivíduos com mais de 20 anos de doença. O risco de perda visual e cegueira é muito reduzido com detecção precoce e rápido acesso a tratamento.

30 Fonte: ADAM

31 Nefropatia Diabética É uma alteração renal caracterizada pela presença de albuminúria persistente (excreção de albumina acima de 300 mg/dia), na ausência de outro distúrbio renal. Está associada a aumento da mortalidade relacionado a DCV e é principal causa de insuficiência renal crônica. Tratamento: remissão para a normoalbuminúria e controle da glicemia e da PA intensificado. Diretrizes SBD, 2009

32 Neuropatia Diabética Neuropatia Diabética é definida como a presença de sintomas e ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com DM, após a exclusão de outras causas. O acometimento do sistema nervoso no DM é, geralmente, amplo e muito grave. A prevalência é de 50%, chegando mesmo a 100% em métodos de diagnósticos de maior sensibilidade.

33 Neuropatia Diabética O mais comum é a polineuropatia sensóriomotora simétrica que apresenta dormência, queimação, formigamento, pontadas, choques e agulhadas nos membros inferiores; desconforto ou dor ao toque de lençóis, etc. Esses sintomas, acompanhados de úlceras nos pés, caracteriza o pé diabético.

34 Pé diabético Situação de infecção, ulceração ou também destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica, nos membros inferiores de pacientes com DM". (OMS) Atinge 10% dos portadores de DM. Pessoas com DM são responsáveis por 50% das amputações não traumáticas de extremidades dos membros inferiores (MMII).

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36 Por que controlar?

37 O Controle Glicêmico pode ser por... Exames laboratoriais: glicemia de jejum; glicemia 2h após sobrecarga; A1C (a cada 2 ou 3 meses); CGMS Sistema de Monitoramento Contínuo da Glicose; Monitorização Glicêmica Capilar (GC), (p. ex. em farmácia) ou Automonitorização (AGC) feita pelo paciente em domicílio; Serve para avaliar ou fazer mudança na terapia.

38 Hemoglobina Glicada A1C A medida da A1C reflete a média glicêmica dos últimos 60 a 90 dias. O termo genérico hemoglobina glicada (A1C) refere-se a um conjunto de substâncias formadas com base em reações entre a hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares. O termo hemoglobina glicosilada tem sido erroneamente utilizado como sinônimo de A1C. Fonte: Pos. Of. 03 SBD, 2009

39 A1C - Conceito O processo de glicação de proteínas envolve uma ligação não enzimática e permanente com açúcares redutores como a glicose, ao contrário do processo de glicosilação, que envolve uma ligação enzimática e instável. A1C, portanto, é a adição não enzimática de glicose ao aminoácido valina N-terminal da cadeia beta da HbA, sendo esta reação não dissociável. Fonte: Pos. Of. 03 SBD, 2009

40 Correlação entre A1C e Glicemia Nível de A1C % Estudo ADAG* ,5 Meta - SBD Meta - ADA * ADAG (A1c-Derived Average Glucose Study Group) - Fonte: Adaptado Pos. Of. 03 SBD, 2009

41 C G M S Sistema de monitorização contínua da glicose Um aparelho monitor, com um sensor inserido no tecido SC, mede a glicemia através da comparação de estímulos elétricos do tecido e sua correlação com a glicemia capilar, a cada 10 segundos e registrando uma média dos valores a cada 5min, perfazendo, portanto, 288 medias glicêmicas ao dia, durante três a quatro dias. Os dados armazenados são transferidos para um computador a fim de se analisar o perfil glicêmico do período e suas relações com alimentação, sono, atividade física, medicamentos e insulina.

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43 Monitorização Glicêmica Capilar Um monitor portátil que mede a glicemia no sangue capilar através de tiras reagentes. Pode ser feito por profissional treinado, em serviço de saúde habilitado ou pelo paciente, ou seu cuidador, em domicílio, quando é chamado de Automonitorização Glicêmica Capilar (AGC). Com a AGC bem orientada, podemos estabelecer o Perfil Glicêmico personalizado conforme as características de cada paciente.

44 A AGC permite: Identificar fatores que contribuem para baixas e altas da glicose; Avaliar o impacto da comida, atividades ou medicamentos no controle glicêmico; Identificar onde deverão ser feitas as mudanças no tratamento; Relacionar sinais e sintomas com a glicemia, ou algo inerente ao diabetes.

45 Frequência de testes AGC Em condição clínica estável (baixa variabilidade nos resultados e A1C normal ou quase normal): DM1 ou DM2 com insulinização plena: pelo menos 3 testes por dia, em diferentes horários; DM2 em uso de antidiabéticos orais e insulinização parcial: pelo menos 1 teste por dia, em diferentes horários, incluindo um perfil semanal; DM2 em uso de ADO s ou em tratamento nãofarmacológico: pelo menos 1 a 2 testes por semana, em diferentes horários. PO n. 1 SBD, 2006

46 Metas terapêuticas O médico deverá definir as metas individuais mais adequadas para cada paciente. A SBD recomenda as seguintes metas terapêuticas: A1C < 6,5% glicemia de jejum e pré-prandial < 110 mg/dl glicemia pós-prandial < 140 mg/dl.

47 Tratamento

48 Não Medicamentoso Educação Alimentação Atividade física

49 Educação em Diabetes A educação em diabetes tem como objetivo principal proporcionar às pessoas com diabetes o conhecimento, habilidades e técnicas para manejar com sucesso sua condição, evitando muitas das complicações associadas com a doença, com a qualidade de vida e com custo aceitável.

50 Educação em Diabetes Educadores em diabetes são profissionais de saúde (enfermeiras, nutricionistas, médicos, assistentes sociais, farmacêuticos e outros) treinados para tal propósito. O educador em diabetes deve ter o foco no paciente.

51 Educação em Diabetes Em geral, os resultados esperados da educação nas pessoas com diabetes são: Aumento do conhecimento; Construção de habilidades e técnicas; Facilidade de tomar decisões responsáveis e de autocuidado; Desenvolvimento de atitudes que levam a melhoria no estado metabólico e na qualidade de vida; Redução ou prevenção de complicações. Alimentação Saudável e Equilibrada

52 Mudanças no Estilo de Vida Dieta alimentar Parar de fumar Atividades físicas regulares

53 Hábitos Alimentares A alimentação adequada deve: permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável; a ingestão de calorias sob a forma de gorduras, mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas, o consumo de gorduras trans (hidrogenada); a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas e cereais integrais; a ingestão de açúcar livre; reduzir a ingestão de sal (sódio) sob todas as formas.

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59 Atividade Física Aumentar o gasto de energia através de atividade física e exercícios moderados a intensos. Atividade física corresponde ao movimento do corpo em atividades de rotina. Exercício atividade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance física.

60 Atividade Física Imagem - fonte: PIRES, Mário C., WALTRICK, Ana Cristina de A., Colégio de Aplicação Educação Física / Núcleo de Estudos em Atividade Física, Universidade Federal de Santa Catarina

61 Efeitos do exercício no DM-2 EXERCÍCIO sensibilidade insulínica hormônios contra-reguladoresreguladores utilização periférica da glicose produção hepática de glicose Melhor controle glicêmico

62 Tratamento Medicamentoso Diabetes tipo 1: Insulina Diabetes tipo 2: Agentes antidiabéticos orais e/ou insulina Diabetes Gestacional: Insulina

63 Antidiabéticos Orais Mecanismos de Ação Local de ação Tipo de ação Substância Sistema Gastrintestinal Pâncreas Músculos Fígado absorção de carboidratos secreção de insulina produção de glucagon resistência periférica à insulina produção excessiva de glicose Acarbose Sulfonilureias, Glinidas, Agonistas do GLP1, Inibidor da DPP-IV Agonistas do GLP1, Inibidor da DPP-IV Glitazonas (+) Metformina Metformina (+) Glitazonas

64 METFORMINA A metformina tem sua maior ação antihiperglicemiante diminuindo a produção hepática de glicose, acompanhada de ação sensibilizadora periférica mais discreta. Em média, a metformina reduz a HbA1c em 1,5% a 2%.

65 METFORMINA Contraindicações: Contraindicada como medida única no DM1, cetoacidose diabética, coma, emergências clínicas (ICC, infarto, etc) e algumas intercorrências (infecções, cirurgias, gestação(?), trauma, doença renal e hepática), uso de agente de contraste radiográfico.

66 METFORMINA Efeitos colaterais: Diminuição do apetite, náusea e diarreia, que diminuem com o passar do tempo e/ou diminuição da dose. De 3 a 5% dos casos podem requerer suspensão do tratamento. Acidose láctica (1/ ).

67 METFORMINA Glifage 500mg, 850mg, 1g, XR (500mg e 750mg liberação lenta); Glucoformin 500mg, 850mg; Dimefor 500mg, 850mg; Diaformin 850mg; Genérico 500mg, 850mg, 1g; Associações.

68 GLITAZONAS Atuam predominantemente na resistência insulínica periférica em nível de músculo, adipócito e hepatócito, sensibilizando a ação da insulina produzida pelo próprio paciente (teoricamente, melhoram a performance da insulina endógena).

69 GLITAZONAS Efeitos adversos: Aumento ponderal, semelhante às Sulfonilureias; Aumento do risco de fraturas; Edema e retenção hídrica; Vigilância da função hepática.

70 GLITAZONAS ROSIGLITAZONA Avandia 4 e 8 mg Avandamet 2mg + 500mg metformina Avandamet 4mg + 500mg metformina PIOGLITAZONA Actos 15, 30 e 45mg

71 ACARBOSE Reduz a velocidade de absorção intestinal de glicose, agindo, portanto, numa fase mais precoce, ainda no tubo digestivo, predominante na glicemia pós-prandial (e, posteriormente, também na glicemia de jejum). Indicação principal: paciente com hiperglicemia moderada, sobretudo pós-prandial.

72 Bastante segura. Administrar no início ou metade da refeição. Reações adversas: ACARBOSE Gastrintestinais (flatulência, diarreia, desconforto abdominal por fermentação dos carboidratos não absorvidos, que produzem gás); Hipoglicemia só se associado a outro hipoglicemiante. Glucobay 50mg e 100mg e Aglucose 50mg e 100mg

73 SULFONILUREIAS Possuem mecanismo de ação complexo. Aumentam tanto a secreção de insulina no estado basal quanto no pós-estimulo alimentar. Associam-se a melhora da hiperglicemia pósprandial tardia. Indicadas em DM2 não obeso.

74 SULFONILUREIAS Contraindicadas no DM1, na acidose diabética, no coma e algumas intercorrências (infecções, cirurgias, gestação, trauma, doença renal e hepática). Efeitos colaterais: ganho de peso, hipoglicemia, náuseas e vômitos, reações alérgicas (urticariforme, dermatite esfoliativa ou coceiras), reação tipo Dissulfiram com álcool, dentre outros.

75 SULFONILUREIAS GERAÇÃO PRINCÍPIO ATIVO NOME COMERCIAL PRIMEIRA GERAÇÃO Clorpropamida Diabinese Glibenclamida (Gliburida) Daonil SEGUNDA GERAÇÃO Glipizida Minidiab, Glucotrol Gliclazida Diamicron ÚLTIMA GERAÇÃO Glimepirida Amaryl *Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

76 GLINIDAS As glinidas são uma família de medicamentos secretagogos de insulina com menor tempo de ação, cobrindo principalmente o período pósprandial. Estimula a secreção de insulina pelas células beta, um mecanismo diferente das sulfonilureias, age de maneira seletiva após as refeições tendo por isso menor incidência de hipoglicemia. Deve ser ingerida junto às refeições.

77 GLINIDAS NATEGLINIDA Starlix 120mg Starform 120mg + 500mg metformina Starform 120mg + 850mg metformina REPAGLINIDA Novonorm 0,5mg, 1mg, 2mg Prandin 0,5mg, 1mg, 2mg Prosprand 0,5mg, 1mg, 2mg

78 INCRETINAS

79 INCRETINAS

80 INIBIDORES DA DPP-IV Agem inibindo a enzima DPP-IV, responsável pela degradação do GLP-I, aumentando desta forma a sua ação controladora da homeostase da glicose.

81 INIBIDORES DA DPP-IV SITAGLIPTINA Janúvia 25, 50 e 100mg Janumet mg metformina Janumet mg metformina Janumet mg metformina VILDAGLIPTINA Galvus 50mg Galvus met mg metformina Galvus met mg metformina SAXAGLIPTINA Onglyza 2,5mg Onglyza 5,0mg

82 INCRETINOMIMÉTICO EXENATIDA Agonista do GLP-1 Análogo sintético da Exendina 4 EXENDINA 4 - Composto natural da saliva do lagarto Heloderma suspectum ( Monstro de Gila ). É um potente agonista da GLP-1 e altamente resistente à ação da DPP-IV. Byetta - Canetas desc. c/ 60 doses de 5 ou 10 µg. Duas doses por dia.

83 Insulina A insulina é o hormônio produzido pelas células β pancreáticas com a função principal de permitir que a glicose que está na corrente sanguínea, passe para dentro das células e possa ser utilizada como fonte de energia.

84 Importância da Insulinização Insulina é VIDA!! Incentivar a aderência é fundamental. Mitos e Verdades.

85 Variação Fisiológica Glicose Insulina

86 Resposta da célula beta ao teste de refeição padrão Diabetes 150 Normal Hovorka et al JCEM 1998; 83:744-50

87 Aspectos relativos aos pacientes Atitudes negativas em relação à insulina Inconveniência Indica fase avançada de doença Fracasso no auto-cuidado Requer injeções dolorosas Medo de hipoglicemia Causa sérias complicações Atitudes positivas após insulina Paciente sente-se melhor Paciente tem mais energia Previne complicações Controla efetivamente Prolonga a vida glicemia Esperança para o futuro Fonte: Hunt LM et al. Diabetes Care 1997; 20(3): 292 8

88 Como Favorecer a Insulinização Desfazer os mitos, expondo as vantagens; Ensinar a técnica de auto-aplicação; Explicar os sinais e sintomas da hipoglicemia e como proceder; Ensinar a automonitorização da glicemia; Estimular contato constante com a equipe multidisciplinar promover pós-venda.

89 Hipoglicemia É a complicação aguda mais frequente no DM, cerca de 10 a 25% das pessoas insulinizadas apresentam em média dois episódios por semana. Em geral, o limiar para hipoglicemia é 50mg/dl, mas alguns pacientes apresentam sintomas em níveis mais altos (mesmo 100mg/dl), e outros a glicemia chega aos 30-40mg/dl sem sintomas. Insulina, glucagon e adrenalina são essenciais no controle glicêmico. Nas pessoas com diabetes, estes controles estão alterados.

90 Hipoglicemia - Sinais e Sintomas - Decorrentes do da adrenalina: taquicardia, palidez, sudorese, tremores, apreensão, ansiedade, hiperventilação, náuseas, incontinência. Decorrentes da neuroglicopenia: fome, fraqueza, tontura, confusão mental, perda da consciência, convulsão, coma... Como característica individual, constituindo-se em um sinal de advertência: distúrbios da fala e da visão, incapacidade de concentração, alteração de humor e de personalidade.

91 Como tratar a Hipoglicemia Paciente acordado, consciente: oferecer um alimento assim que desconfiar que está hipoglicêmico (preferencialmente confirmado pela medição da glicemia na ponta do dedo). Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como por exemplo: 1 colher de sopa rasa de açúcar com água 150 ml de refrigerante regular (não dietético) 150 ml de suco de laranja 3 balas de caramelo 1 sache de açúcar líquido

92 Como tratar a Hipoglicemia Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente. Caso permaneça menor que 79 mg/dl, repetir o esquema. Paciente semi-consciente ou inconsciente: Nestes casos, o paciente não consegue mais ingerir alimentos. A melhor opção é injetar glucagon.

93 GLUCAGON (GLUCAGEN ) AÇÚCAR LÍQUIDO (GLINSTAN )

94 Tipos e perfil de ação das insulinas atuais

95 Insulinas... Ultrarrápida Líquido claro, límpido e transparente. Humalog - LISPRO (Lilly) e Novorapid - ASPART (Novo Nordisk); Apidra - GLULISINA (Sanofi Aventis) Regular Líquido claro, límpido e transparente. Marcas: Novolin R (Novo Nordisk); Humulin R (Lilly); Insunorm R (Cellofarm)

96 Insulina NPH (N) NPH (Neutral Protamin Hagedorn). Líquido leitoso e turvo. Ex.: Humulin N (Lilly); Novolin N (Novo); Insunorm N (Cellofarm).

97 Pré-mistura de insulina Humulin 70/30-70% NPH + 30% R ANÁLOGOS: Humalog mix 25 25% de lispro + 75% lispro protamina Humalog mix 50 50% de lispro + 50% lispro protamina Novomix 30-30% de aspart + 70% aspart protamina Início da ação: 5-20 min Pico de ação: 1-12h Duração: 24h

98 Conceito de Dupla Liberação de Insulina Perfil fisiológico da insulina: componente basal relacionado aos picos durante as refeições Ação rápida da insulina análoga juntamente com a basal provendo reposição fisiológica de insulina reposição fisiológica de insulina Pré misturas análogas repõem tanto a insulina relacionada as refeições como a basal.

99 Curvas de ação das Insulinas

100 Conservação da Insulina CVS- São Paulo Of. Circular N 01/96/DITEP Recomendações quanto ao armazenamento: A insulina é sensível à luz direta e às temperaturas muito altas ou muito baixas. Frascos em estoque devem estar em geladeira entre 2 e 8 (evitar a porta) e NUNCA deve ser congelada. O frasco em uso pode ficar fora da geladeira em local fresco até 30 dias.

101 Conservação da Insulina CVS- São Paulo Of. Circular N 01/96/DITEP Recomendações quanto ao transporte: Em período de curta duração, podem ser mantidas sem refrigeração, desde que não expostas ao calor excessivo e nunca exposta ao sol. Para viagem de longa duração, conservá-la em isopor SEM contato direto com gelo. Lembrar que a insulina será inativada no congelamento. Se após viagem longa ou a qualquer tempo observar a formação de uma massa no frasco, este deve ser inutilizado.

102 RDC 44/09

103 Declaração de Serviços Farmacêuticos RDC nº 44/2009 da Anvisa Art º É proibido utilizar a Declaração de Serviço Farmacêutico com finalidade de propaganda ou publicidade ou para indicar o uso de medicamentos para os quais é exigida prescrição médica ou de outro profissional legalmente habilitado. 4º A Declaração de Serviço Farmacêutico deve ser emitida em duas vias, sendo que a primeira deve ser entregue ao usuário e a segunda permanecer arquivada no estabelecimento. Art. 82. Os dados e informações obtidos em decorrência da prestação de serviços farmacêuticos devem receber tratamento sigiloso, sendo vedada sua utilização para finalidade diversa à prestação dos referidos serviços.

104 Caderneta do Paciente com Diabetes Sugestão Caderneta do Paciente com Diabetes Controle da Glicemia Capilar Aferição na Farmácia Data Horário Glicemia Capilar Observações Visto Nome do paciente: Nome do farmacêutico: Telefone: Nome do médico: Telefone: Primeira página Segunda página

105 Caderneta do Paciente com Diabetes Sugestão Controle da Glicemia Capilar Controle Pessoal Data Horário Glicemia Capilar Observações Data da Próxima Visita ao Farmacêutico Data Horário Terceira página Quarta página

106 Caderneta do Paciente com Diabetes Sugestão Sugerimos que o campo Observações seja preenchido com situações que possam influenciar os valores da Glicemia, como por exemplo: alimentação, prática de exercícios físicos, entre outros.

107 INTRODUÇÃO À PRÁTICA

108 INSULINOTERAPIA

109 Vias de aplicação de Insulina Intradérmica Subcutânea Intramuscular Dor, Hiperemia Formação de pápula Perda de Insulina Absorção lenta Hiperglicemia tecido subcutâneo derme músculo Desconforto, Dor Geralmente sangra Absorção acelerada Hipoglicemia Hiperglicemia tardia Fonte:

110 ESCOLHA DA SERINGA

111 Escolha da Seringa Considerar: Dosagem prescrita Escala de Graduação Fonte:

112 Escolha de Canetas DESCARTÁVEIS NÃO DESCARTÁVEIS Considerar: Dosagem prescrita Escala de Graduação Fabricante

113 ESCOLHA DA AGULHA

114 Escolha da Agulha Agulha Curta 8 mm Agulha Original 12,7 mm Considerar: Tipo Físico Exame Físico 4mm 5 mm 8 mm 12,7 mm Fonte:

115 Novas recomendações de injeção para pacientes com diabetes Junho/1997 em Strasbourg primeira Oficina de Técnica de Aplicação - Primeiro Guia de Aplicação Barcelona, em 2000, segunda Oficina Segundo Guia de Aplicação Setembro, 2009 Revisão de 127 especialistas de 27 países na Terceira Oficina de Técnica de Aplicação em Atenas (TITAN) Novas Recomendações para injeção em pacientes com diabetes Julho, 2010 Publicado Novas Recomendações para Injeção para pacientes com diabetes Diabetes & Metabolism vol. 36, Sep 2010

116 Novas recomendações de injeção para pacientes com diabetes Educação terapêutica: orientações gerais sobre DM. Paciente é um parceiro do profissional da saúde. Cuidado com local de aplicação: exame físico e preparo do local onde será realizada a aplicação. Processo de Aplicação: orientar para tornar a aplicação menos dolorosa. Diabetes & Metabolism vol. 36, Sep 2010

117 Novas recomendações de injeção para pacientes com diabetes Recomendações referentes à escolha da agulha O comprimento da agulha deve garantir que as aplicações de insulina sejam no tecido subcutâneo, sem perdas e com mínimo desconforto. A decisão quanto ao comprimento da agulha deve ser realizado em conjunto pelo paciente e profissional de saúde baseado em vários fatores, incluindo os físicos, farmacológicos e psicológicos. Diabetes & Metabolism vol. 36, Sep 2010

118 Novas recomendações de injeção para pacientes com diabetes Recomendações referentes à escolha da agulha: Comprimentos de agulhas que anteriormente eram recomendados para aplicação subcutânea em adultos (por exemplo agulhas de 12,7 mm) e crianças (agulhas de 8 mm), são agora consideradas longas pois aumentam o risco de aplicação intramuscular As agulhas curtas são mais seguras e mais bem toleradas Mesmo em pacientes obesos, estudos confirmaram que as aplicações de insulina com agulhas mais curtas são eficazes e seguras em comparação com as mais longas (8 e 12,7 mm) Diabetes & Metabolism vol. 36, Sep 2010

119 Novas recomendações de injeção para pacientes com diabetes Recomendações referentes à escolha da agulha: Não há nenhuma evidência consistente até à data do aumento de vazamentos, dor ou lipodistrofia, alterações no controle glicêmico ou outras complicações em pacientes que utilizaram agulhas mais curtas (4 e 5 mm) Estudos recentes tem demostrado que a espessura da pele no local da aplicação de insulina em população diversificada tem variação mínima por características demográficas, incluindo IMC. Diabetes & Metabolism vol. 36, Sep 2010

120 Indicação de agulhas (Canetas e seringas) Agulhas: 4 mm 5 mm 6 mm 8 mm* 9 mm* Crianças Adolescentes Adultos, inclusive obesos e com sobrepeso * Risco de aplicação intramuscular

121 Indicação de agulhas (Canetas e seringas) Agulhas 12,7 mm 13 mm Adultos obesos * *Risco de aplicação intramuscular.

122 Agulha de 4 mm orientações de uso Agulha para caneta Prega subcutânea Ângulo 4 mm Desnecessária 90 Importante: Independente do ângulo de aplicação, introduzìr toda a agulha. Para pessoas muito magras pode ser necessária prega subcutânea, após avaliação profissional.

123 Agulha de 5 mm orientações de uso Agulha para caneta Prega subcutânea Ângulo 5 mm Desnecessária 90 Importante: Independente do ângulo de aplicação, introduza toda a agulha. Para pessoas muito magras pode ser necessária prega subcutânea, após avaliação profissional.

124 Agulha de 8 mm orientações de uso Agulha da Seringa Agulha para caneta Prega subcutânea Ângulo 8 mm 8 mm 90 ou 45 em adultos * Necessária 45 em crianças e adolescentes * O profissional deverá avaliar Atenção: Independente do ângulo de aplicação, introduzir toda a agulha.

125 Agulha de 12,7mm orientações de uso Agulha da Seringa Agulha para caneta Prega subcutânea Ângulo 12,7 mm 12,7 mm Necessária 90 ou 45 * * O profissional deverá avaliar. Risco de aplicação IM, mesmo em adultos obesos, Atenção: Independente do ângulo de aplicação, introduzir toda a agulha.

126 O que muda com as novas recomendações, quanto ao comprimento da agulha?

127 Riscos da Reutilização da Seringa Escala de graduação desaparece Erro no registro da dose Hipoglicemia ou Hiperglicemia

128 Riscos da Reutilização da Agulha Ampliada 370 vezes Ampliada 2000 vezes Alteração na ponta, formato de anzol Diminuição da lubrificação Dificuldade de introdução Dor Obstrução Rompimento

129 Reutilização de Agulhas Nova 2X 3X 6X Fonte: BD

130 Riscos da Reutilização da agulha na caneta Erro no registro da dose Alteração na concentração da insulina (leitosa) Obstrução Agulha não retirada Entrada de ar Desperdício de Insulina Necessidade de maior pressão Maior custo do tratamento e mau controle glicêmico

131 Prega Ângulo de 90 Prega Subcutânea Pele Subcutâneo Músculo Prega Muscular Fonte:

132 Regiões de aplicação de Insulina Lembrete: Realização de Rodízio Fonte:

133 Posições para Auto-aplicação de Insulina ABDOME NÁDEGAS FRONTAL E LATERAL DA COXA POSTERIOR DO BRAÇO

134 Lipodistrofia Consequência: absorção irregular da insulina Fonte:

135 Lipodistrofias

136 Casos em que a aplicação de Insulina causa dor Usar insulina gelada; Aplicar em região rica em terminações nervosas; Usar agulha inadequada para o tipo físico ou reutilizada; Aplicar na derme ou no músculo; Movimentar a agulha no momento da aplicação.

137 VAMOS ALMOÇAR?

138 AULA PRÁTICA INSULINIZAÇÃO

139 INSULINIZAÇAO

140

141 NR 32 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE Publicação D.O.U. Portaria GM n.º 485, de 11 de novembro de /11/05 Portaria GM n.º 939, de 18 de novembro de /11/ Do objetivo e campo de aplicação Esta Norma Regulamentadora NR tem por finalidade estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral.

142 Produtos para aplicação de insulina (NR32) BD SafetyGlide TM Insulin

143 BD SafetyGlide TM Insulin Características Benefícios Embalagem blister Possibilita qualquer tipo de dispensação em farmácia hospitalar Seringa 100 U graduada de 1 em 1 Possibilita registro de doses ímpares unidade no caso de prescrições superiores a 50 U de insulina Capa protetora da agulha com design diferenciado Dispositivo de segurança Permite reencape passivo da agulha, sem a ajuda das mãos, após o preparo da dose Fácil manuseio permite a ativação utilizando um único dedo

144 VAMOS À PRÁTICA!

145 AULA PRÁTICA MONITORIZAÇAO

146 VIDEO MONITORIZAÇAO

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