DOR NEUROPÁTICA. Dr. Ricardo J. Cunha Junior

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1 DOR NEUROPÁTICA Dr. Ricardo J. Cunha Junior

2 Dor neuropática - definição Dor iniciada ou causada por lesão ou disfunção primária no sistema nervoso: periférico ou central. (H.Merskey, 1986)

3 Dor neuropática Prevalência de 2-3% da população mundial É considerada uma condição grave pela:» cronicidade;» resistência ao tratamento;» limitação funcional imposta.

4 Dor neuropática - histórico Ambroise Paré em meados do século XVI reconheceu a dor fantasma e relatou casos de possível causalgia. Sir Percival Pott (sec.xviii), Denwark e Paget (sec.xix) Weir Mitchell em 1864 descreveu a causalgia. Weir Mitchell em 1872 usou o termo dor fantasma.

5 Dor neuropática periférica causas Diabetes Mellitus (7,5 45%, Bonica ) Neurite pós-herpética (10 70%, Bonica) Dor regional complexa (1 28%, Reuben) Neuralgia pós-traumática Neurite pós-hansen Neurite por SIDA Dor do membro fantasma (79%, Ephraim) Neurite alcoólica Neuroma

6 Dor neuropática central causas Neuralgia do trigêmio Pós-AVC (1 em 15000, Bonica) Esclerose múltipla (27,5%, Boivie) Epilepsia Seringomielia Pós-TRM (60%)

7 Classificação da Dor Central MEDULAR Trauma (70%) Pós-op (iatrogenia) Inflamatória Neo Vascular (isquêmico) Congênita

8 Classificação da Dor Central CEREBRAL Vascular (90%) Neo Infecção

9 Dor neuropática - diagnóstico ENMG RNM TERMOGRAFIA TESTE QUANTITATIVO SENSORIAL EXAME CLÍNICO

10 Dor neuropática - características Dor espontânea Queimação, ardência Choque, pontada Dor provocada Alodínia Hiperalgesia Hiperpatia

11 Dor neuropática - características Alodínia: estática dinâmica puntiforme térmica

12 Dor neuropática - características Déficit sensorial Dor referida e com irradiação anormal Pós-sensações Disautonomia Síndrome miofascial secundária

13 Quadro Clínico Trauma medular Dor difusa abaixo da lesão Dor segmentar Seringomielia

14 Quadro Clínico Pós-AVC 1 2 meses após. Às vêzes 1-6 anos. Dor mal localizada Dor com grande variação diária Alodínia em cerca de 50%

15 Diagnóstico Diferencial Compressão de raiz Espasticidade S. cauda equina Dor visceral Síndrome do uso excessivo

16 Fisiopatologia da dor neuropática Sensibilização periférica Descarga ectópica Atividade simpática Sensibilização central Reorganização central Desinibição central

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18 SENSIBILIZAÇÃO ADRENÉRGICA

19 Mecanismo Central Neurology, v. 59, s. 2, 2002.

20 CORRELAÇÃO CLINICA Dor espontânea canais de Na + atividade simpática desinibição Alodínia Frio sens. Central + Aδ Alodínia Dinâmica via Aβ Hiperalgesia Térmica fibra C sens. Estática

21 Tratamento Comunicação Medicamentoso Fisioterapia Bloqueios anestésicos Psicoterapia Administração crônica de fármacos no neuroeixo Neurocirúrgico (Estimulatório ou Ablativo)

22 Objetivos do Tratamento Redução da dor Melhora do humor Ganho de atividade laborativa e física Capacidade de enfrentamento e de lidar com a dor crônica Redução do sofrimento

23 Avaliação do Paciente FATORES PSÍQUICOS FATORES BIOLÓGICOS FATORES SOCIAIS Afetam a nocicepção, percepção, modulação, sofrimento e o comportamento doloroso

24 Tratamento Medicamentoso Sistêmico Antidepressivos Anticonvulsivantes Tópico Anestésico Local Capsaicina Bloqueador canal de cálcio Agonista -2 Antagonista NMDA Opióides AINES

25 Tratamento Farmacológico Dor Central Lidocaína EV Tricíclicos Anticonvulsivantes Opióide

26 Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy Pain condition PPN PHN TN Recommendations for first line Gabapentin Pregabalin TCA Gabapentin Pregabalin Lidocaine, topical (in pts with small area of pain-allodynia) TCA OXC CBZ Recommendations for second/or third line Lamotrigine Opioids SNRI Tramadol Capsaicin Opioids (Tramadol) Valproate Surgery European Journal of Neurology 2006, 13:

27 Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy Central pain Amitriptyline Gabapentin Pregabalin5 Cannabinoids4 Lamotrigine Opioids TN OXC CBZ Surgery European Journal of Neurology 2006, 13:

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30 Terapias Não-Farmacológicas Técnicas de Dissensibilização Prevenção de dor miofascial Técnicas de conscientização e Coping Treinamento psicofisiológico

31 NEURALGIA DO TRIGÊMIO V par é predominantemente sensitivo com 3 ramos: oftálmico maxilar mandibular Etiologia desconhecida.

32 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEOPLASIAS ESCLEROSE MÚLTIPLA AFECÇÕES ODONTOLÓGICAS DOR FACIAL ATÍPICA NEURALGIA PÓS- HERPÉTICA DISFUNÇÃO DE ATM CEFALÉIA EM SALVA DOENÇA DE PAGET

33 EXAMES COMPLEMENTARES TC ou RNM

34 TRATAMENTO Medicamentoso Neurocirurgia ( aberta ou radiofrequência) Neurólise Bloqueios analgésico

35 Futuros fármacos Agonista receptor opióideδ. Bloqueador da recaptação de aminas Bicidafina. Antagonista NMDA-NR2B. Inibidor da liberação de P e CGRP Cizolirtina. Antagonista de CCK 1 e 2. Antagonista de Bradicinina 1 e 2. Bloqueador de canais de sódio Ralfinamida. Tetrodotoxina.

36 Futuros fármacos Conotoxina e bloqueadores canais de cálcio tipo N. Bloqueador de NGF. Análogo de capsaicina. Canabinóide CB2

37 Drug Company Mechanism Phase Indications Prialt (ziconotide) Elan/Eisai N-type Ca-channel blocker, intrathecal Launched Severe chronic pain Lacosamide (Vimpat, Harkoseride) Schwarz Pharma Nav block Ph3 Positive in PDN. Evaluation in fibromyalgia and OA ongoing Ralfinamide Alipamide NW1029 Newron Nav blocker MAOinhibitor Ph2 Evaluation in several NP conditions Topamax topiramate J&J Glut antag/gaba agonist/na blocker Ph3 (PDN) Launch for epilepsy and migraine. Effective in PDN ADX10059, ADX48621 Addex mglur5 inhibitor Ph2 Efficacy in acute migraine. Ph2 planned for NP AZD 2066 AstraZeneca mglur5 inhibitor Ph1 Ongoing XP13512 GSK/Xenoport Pro-gabapentin Ph 2 Recruiting Ph2 Tezampanel NGX426 TorreyPines AMPA/kinate antagonist Ph2 Ongoing TC6499 GSK/Targacept Neuronal nicotinic receptor agonist Ph1 Recruiting Ph1

38 Retigabine Valeant Potassium channel KCNQ2/3 opener Ph3 Efficacy in epilepsy, PHN NGD8243 (MRK2295) Merck/Neurogen TRPV1 antag Ph2 Postop dental pain GRC-6211 Lilly/Glenmark TRPV1 antag Ph2 Ongoing for NP and OA AMG 986 Amgen TRPV1 antag Ph1 In progress AZD1386 AstraZeneca TRPV1 antag Ph1 In progress Transacin (Transdolor, NGX-4010) (topical) NeurogesX TRPV1 agonist (capsaicin) Ph3 (PHN, HIV) and Ph2 (PDN) Pain reduction in HIV and PHN Sativex, GW-1000, Buccal spray GW Pharma Cannabinoid-receptor agonist Ph3, Ph2 in PDN Approved for cancer and MS pain. Effective in NP with allodynia IP 751, CT-3, ajulemic acid Indevus CB1 receptoragonist/cox-2/il-1 block Ph2 Reduces spinal and nerve injury pain KDS2000 (topical) Kadmus Pharma Cannabinoid Ph 2 Progress in PHN and PDN AZD 1940 AstraZeneca Cannabinoid-receptor agonist Ph1 Progress TRO (oral) Trophos Unknown Ph2a Recruiting PDN patients RN624 PF Pfizer/Rinat Anti-NGF mab Ph2 (OA) Recruiting for PHN, LBP, bone pain, cystitis AMG403 Amgen Anti-NGF mab Ph2 starting SB-509 Sangamo Plasmid DNA to upregulate VEG-F Ph2 (PDN) Disease modifying for diabetes

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