Saúde Baseada em Evidências. Paula Lima Bosi

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1 Saúde Baseada em Evidências Paula Lima Bosi

2 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências Sumário UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Conceitos Passos para a prática Limitações Casos clínicos Tosse persistente Depressão Considerações sobre os estudos de caso 14 UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Importância da construção de uma questão clínica Estratégia PICO Questões que podem ou não ser respondidas Utilização da estratégia PICO; elaboração de questão clínica; intervenções Caso Caso Etiologia e fatores de risco Diagnóstico Prognóstico Frequência ou taxa Fenômenos 30 REFERÊNCIAS 32 UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS Introdução Ensaio Clínico Randomizado Revisão sistemática e meta-análise Estudo de coorte Caso-controle Estudo Transversal Observacional longitudinal Quase-experimental Série de casos Estudo de caso único 46 REFERÊNCIAS 47 UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Introdução Identificação dos descritores Dicas de busca Bases de dados MEDLINE Cochrane 56 1

3 Professora: Paula Lima Bosi PubMed SciELO 60 REFERÊNCIAS 63 UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Introdução Recrutamento Alocação Randomização Tipos de randomização Cegamento Exemplo de alocação Manutenção Validade interna Validade externa Escalas de qualidade Critério de Maastricht Lista de Delphi Escala de Jadad Cochrane 74 REFERÊNCIAS 75 2

4 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS 1.1 Conceitos Nos últimos anos, a área da saúde passou por diversas mudanças. Apesar disso, seu objetivo principal, o cuidado ao paciente, permanece imutável, gerando contínuos desafios a serem vencidos de forma individual em cada decisão médica tomada. Com o objetivo de auxiliar nessas decisões, a literatura científica tem elaborado e divulgado um grande número de informações, muito mais acessíveis que no passado, o que de modo imperativo redefine o universo do conhecimento médico, tornando-o livre para análises muito mais críticas e cuidadosas. Nos dias de hoje, devido a inúmeras inovações na área da saúde, a tomada de decisão dos profissionais necessita estar embasada em princípios científicos, a fim de selecionar a intervenção mais adequada para a situação específica de cuidado, uma vez que existem diferenças entre esperar que esses avanços tenham resultados positivos e saber se eles verdadeiramente funcionam (SCHMIDT; DUNCAN, 2003) A prática clínica consiste em fazer escolhas. Qual exame seria mais indicado para diagnosticar melhor aquela doença? Qual tratamento seria o mais efetivo para este paciente? As respostas para essas questões dependem do conhecimento, da habilidade e da atitude do médico, dos recursos disponíveis e das preocupações, expectativas e preferências do paciente. O primeiro trabalho científico do tipo ensaio clínico randomizado (ECR) foi publicado no British Medical Journal em 1948 (MCDONALD et al., 2002). No século XX, houve refinamento das técnicas de investigação em saúde, aprimoramento dos ensaios clínicos e hoje há milhares deles nas bases de dados. Os resultados dos ECR mostraram-se conflitantes em situações nas quais objetivos e objetos de pesquisa eram semelhantes e geraram questionamentos sobre a efetividade, fundamentação, indicações e resultados de várias práticas em saúde. Essas dúvidas motivaram a construção de um novo paradigma, chamado Medicina Baseada em Evidências (MBE) e, à medida que os preceitos da MBE foram incorporados a outras disciplinas, passou a se chamar Prática Baseada em Evidências PBE (YOUNG, 2002). 3

5 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS O movimento Medicina Baseada em Evidências (Evidence-Based Medicine, EBM) tem ajudado a ampliar a discussão sobre o ensino e a prática da medicina. (EVIDENCE-BASED..., 1992). A prática baseada em evidências associada à medicina teve seu início no Canadá com um grupo de estudos da Universidade McMaster, na década de 1980, com a finalidade de promover a melhoria da assistência à saúde e do ensino (DRUMMOND, 1998). A promoção da prática baseada em evidências no Reino Unido ocorreu em decorrência da necessidade de aumentar a eficiência e a qualidade dos serviços de saúde e diminuir os custos operacionais (GERRISH; CLAYTON, 1998) Archie Cochrane (Reino Unido) teve profunda influência na avaliação das intervenções médicas, estabelecendo a importância dos ECR para avaliação da efetividade dos tratamentos (CLARIDGE; FABIAN, 2005). A David Sackett (Canadá) é creditada a definição clássica da MBE: uso consciencioso, explícito e sensato da melhor evidência disponível na tomada de decisão sobre o cuidado a pacientes, acrescida da experiência do médico e das preferências do paciente (SACKETT et al., 2000). A PBE visa à melhoria do cuidado, por meio de identificação e promoção de práticas que funcionem e eliminação das ineficientes ou prejudiciais (AKOBENG, 2005) e minimização da lacuna entre a geração da evidência e sua aplicação no cuidado ao paciente. O termo baseado em evidência se aplica à utilização de pesquisas como base para a tomada de decisões sobre a assistência à saúde. A qualidade da evidência é um aspecto crucial na prática baseada em evidências. O profissional de saúde deve ser capaz de fazer julgamentos reconhecendo o bom e o ruim, as forças e as fraquezas, para poder generalizar a evidência, avaliar e utilizá-la criticamente, e não tomá-la com absoluta confiança (HUMPRIS, 1999). O processo de PBE é semelhante em todas as profissões da saúde, mas existem especificidades relacionadas com os diferentes domínios da prática e com os modelos teóricos adotados por determinado grupo de profissionais, como nas profissões que compõem a área da reabilitação (BENNETT; BENNETT, 2000). As práticas clínicas baseadas em evidências têm sido definidas como o uso consciencioso, explícito e criterioso das melhores evidências disponíveis na tomada de decisão clínica sobre cuidados de pacientes individuais (SACKETT et al., 1996). Buscam reconhecer publicações com melhor rigor científico (estudos bem desenhados e bem conduzidos, com número adequado de pacientes), compilar esses estudos, torná-los acessíveis aos profissionais da saúde diminuindo, assim, as incertezas clínicas. 4

6 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências As práticas clínicas baseadas em evidências não buscam orientar as práticas clínicas somente pela soberania científica, ou cercear esses profissionais no exercício de sua capacidade clínica. Ao contrário, visam contribuir para a qualidade do atendimento clínico por meio de ações de formação continuada desses profissionais, tais como: identificar e compilar os melhores estudos; aprender como fazer a avaliação crítica da literatura disponível; disponibilizar essas evidências em bases de dados eletrônicas. Bons profissionais de saúde utilizam tanto sua vivência clínica quanto as melhores evidências disponíveis na sua tomada de decisão clínica. Mesmo uma evidência científica de qualidade pode não se aplicar a um determinado paciente. Ensaios de efetividade gerados em países ou populações com características muito diversas nem sempre podem ser aplicados ao nosso paciente. A partir disso, saúde baseada em evidências (SBE) é definida como o elo entre a boa pesquisa científica e a prática clínica. Portanto, ela pode ser definida como saúde baseada na redução da incerteza. Essa redução da incerteza pode ser feita por meio da melhoria e do rigor da metodologia para prevenção dos vieses, do aumento do tamanho amostral em cada estudo ou da realização de metanálises, para diminuição dos efeitos do acaso. Enfim, essa redução pode ser obtida pela realização de sínteses críticas, ou seja, revisões sistemáticas e, com elas, diretrizes baseadas em evidências, para utilização na prática dos profissionais da saúde (ATALLAH, 2004; EL DIB; ATALLAH, 2006). Portanto, a saúde baseada em evidências consiste em tentar melhorar a qualidade da informação na qual se baseiam as decisões em cuidados de saúde. Ela ajuda o médico a evitar sobrecarga de informação e, ao mesmo tempo, a encontrar e aplicar a informação mais útil. Em outras palavras, a SBE utiliza provas científicas existentes e disponíveis no momento, com boa validade interna e externa, para a aplicação de seus resultados na prática clínica. Quando abordamos o tratamento e falamos em evidências, referimo-nos a efetividade, eficiência, eficácia e segurança. A efetividade diz respeito ao tratamento que funciona em condições do mundo real. A eficiência diz respeito ao tratamento barato e acessível para que os pacientes possam dele usufruir. Referimo-nos à eficácia quando o tratamento funciona em condições de mundo ideal. E, por último, a segurança significa que uma intervenção possui características confiáveis que tornam improvável a ocorrência de algum efeito indesejável para o paciente (EL DIB; ATALLAH, 2006). 5

7 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS A aquisição de conhecimentos de Epidemiologia Clínica, o desenvolvimento do raciocínio científico, atitudes de autoaprendizagem e capacidade de integrar conhecimentos de diversas áreas são fundamentais para a prática da MBE (SACKETT et al., 1997). Fica muito mais fácil compreender a prática baseada em evidência do ponto de vista da aplicação do conhecimento obtido nas diferentes bases de dados científicas. Esse conhecimento explícito pode ser quantificado, analisado e reproduzido, de maneira ágil e objetiva. De acordo com Sampaio et al. (2002), a prática baseada em evidências envolve a superação de alguns desafios: como se manter atualizado diante da crescente disponibilidade de informações na área da saúde? Quais as melhores fontes de informação? Como avaliar criticamente a informação encontrada? Como integrar as evidências selecionadas e a experiência clínica diante das necessidades apresentadas pelos pacientes? A análise de evidências de pesquisa exige dos profissionais novos conhecimentos e habilidades para capacitá-los a ter autonomia na avaliação crítica das informações científicas que serão utilizadas para diminuir as incertezas das decisões tomadas na clínica. Porém, nas decisões na área da saúde, utiliza-se muito mais do que o conhecimento. Há um conjunto de fatores que influenciam a tomada de uma decisão, como a experiência, habilidades e valores adquiridos, que são recuperados e utilizados na prática. Esse conhecimento é denominado conhecimento tácito, e geralmente é aprendido por meio da observação e da prática (EPSTEIN, 1999). Os achados das investigações clínicas substituem as condutas previamente aceitas por informações mais seguras, acuradas e eficazes. Assim, esse paradigma se tornou uma vertente na produção e validação de conhecimento, por meio do reconhecimento dos profissionais acerca da necessidade diária de apreciações válidas para o diagnóstico, prognóstico, intervenções e prevenção (SACKETT, 2003). 1.2 Passos para a prática Alguns elementos são essenciais para a abordagem da saúde baseada em evidências, como reconhecer as incertezas no conhecimento clínico; utilizar informação de pesquisa para reduzir as incertezas; distinguir entre evidências fortes e fracas e quantificar e comunicar as incertezas com probabilidades. 6

8 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências FIGURA 1: Componentes da tomada de decisão clínica Fonte: GLASZIOU; DEL MAR; SALISBURY, A saúde baseada em evidências também pode ser definida como um processo, o qual consiste em seis etapas: 7

9 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS FIGURA 2: Modelo para mudança da prática baseada em evidências. Fonte: LARRABEE,

10 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências A seguir, uma breve descrição de cada uma das etapas: Etapa 1: Avaliar a necessidade de mudança da prática. Algumas atividades estão incluídas nessa etapa, como identificar e incluir os stakeholders; coletar dados internos sobre a prática atual; comparar dados internos com dados externos para confirmar a necessidade de mudança da prática; identificar o problema da prática e fazer ligação entre o problema, as intervenções e os resultados. Etapa 2: Localizar as melhores evidências. As principais atividades são identificar o tipo e as fontes de evidência, rever os conceitos das pesquisas, planejar a busca e conduzi-la. Estão incluídos os instrumentos para avaliação crítica de estudos qualitativos e quantitativos, guidelines de prática clínica e revisões sistemáticas. Também estão incluídos exemplos de tabelas de evidências ou matriz para organizar os dados sobre os estudos antes de realizar a síntese. Etapa 3: Fazer uma análise crítica das evidências. Nessa etapa as atividades estão relacionadas a realizar a análise crítica e avaliar a força das evidências; sintetizar as melhores evidências e avaliar a viabilidade, os benefícios e os riscos da nova prática. São utilizados os instrumentos de análise crítica de estudos quantitativos e qualitativos e revisões sistemáticas. Etapa 4: Projetar a mudança da prática. As atividades incluem definir a mudança proposta, identificar os recursos necessários, planejar a avaliação do piloto e a implementação do plano. As estratégias de mudança descritas incluem a utilização de líderes da mudança, líderes de opinião, sessões educativas e auditoria. Etapa 5: Implementar e avaliar a mudança. As principais atividades incluem implementar o estudo piloto, avaliar o processo, os resultados e os custos e desenvolver conclusões e recomendações. Etapa 6: Integrar e manter a mudança da prática. Integrar a nova prática aos padrões de prática, monitorar os indicadores do processo e dos resultados e disseminar os resultados do projeto. É importante salientar algumas práticas que não caracterizam a saúde baseada em evidências. 9

11 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS A SBE não tem o objetivo de divulgar ou vender tecnologia de equipamentos e diagnósticos que substituam o exame físico do paciente, de forma a priorizar o uso da tecnologia, em detrimento do bom exame físico. O movimento preconiza que a história e o exame físico bem feito possam nortear uma abordagem inicial, uma primeira avaliação de probabilidade de ocorrência de determinada doença para que novos exames possam ser solicitados, caso seja necessário. É importante salientar ainda que a saúde baseada em evidências não tem a finalidade de priorizar o uso de medicamentos novos. Não é possível realizar uma escolha terapêutica correta se o único quesito dessa seleção for a novidade no mercado e, muito menos, se for pelo custo bastante elevado desse medicamento. A indústria de medicamentos utiliza metodologia qualificada, por vezes baseada no ensaio clínico randomizado, mas isso não significa que a exclusividade da indicação de uma boa medicação se deva ao uso do medicamento mais atual, ou mais caro. A saúde baseada em evidências também não desconsidera a experiência adquirida pelo profissional ao longo dos anos. Não é correto dizer que o movimento busca desqualificar o especialista ou ignorar a experiência do profissional ao tratar o seu paciente utilizando evidência científica atual. Pelo contrário, a boa utilização dessa evidência só fará sentido se passar pelo filtro da experiência adquirida ao longo dos anos no tratamento de situações semelhantes. O movimento também não é um instrumento da justiça contra os interesses do profissional da saúde, embora possa ser usado por ela em benefício do paciente e dos profissionais da saúde atualizados pela evidência de boa qualidade. A saúde baseada em evidências é necessária, pois há uma diferença grande e variável entre o que aprendemos e conhecemos a partir da pesquisa científica e o que é realizado na prática clínica do profissional da saúde. Inúmeras pesquisas são realizadas, algumas com boa qualidade e outras infelizmente não, e os profissionais da saúde ignoram grande parte desses trabalhos, ou não têm ferramentas para avaliar sua qualidade. Por outro lado, os pesquisadores podem não compreender as necessidades de informações por parte dos profissionais da saúde e costumam apresentar seu trabalho de uma maneira que não é facilmente acessível. Os profissionais da saúde precisam estar atentos à literatura da pesquisa de uma maneira que lhes permita obter rotineiramente a informação atualizada e baseada em desfechos. Nas últimas décadas, o número dos ensaios controlados publicados aumentou de maneira exponencial. Por ano, são publicados em média ensaios. No ano de 2005 eram publicados 5 novos ensaios por dia. 10

12 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências Alguém pode ser considerado possuidor das competências necessárias para a prática da MBE quando for capaz de (GUYATT; SACKETT; COOK, 1993 e LAUPACIS; WELLS; TUGWELL, 1994): identificar os problemas relevantes do paciente; converter os problemas em questões que conduzam às respostas necessárias; pesquisar eficientemente as fontes de informação; avaliar a qualidade da informação e a força da evidência, favorecendo ou negando o valor de uma determinada conduta; chegar a uma conclusão correta quanto ao significado da informação; aplicar as conclusões dessa avaliação na melhoria dos cuidados prestados aos pacientes. 1.3 Limitações Devem-se estabelecer limites para a metodologia, pois é preciso evitar a assimilação dos extremos, ou seja, o uso abundante de tecnologia, o que aumenta desnecessariamente os custos do setor saúde, bem como a preocupação de evitar exames, para proporcionar uma economia de custos, em detrimento da resolução do problema do paciente, ou o retardo diagnóstico. São necessários anamnese e exame físico detalhados, associados a exames básicos, que são suficientes para diagnosticar a maioria das patologias, seja no serviço público ou no privado. É importante não transferir a numerologia estatística dos protocolos clínicos da PBE para a vida do ser humano, pois não podemos definir uma conduta com base num percentual estatístico. Além disso, na prática diária, as decisões tomadas para resolver o problema do paciente são usualmente baseadas na aplicação consciente da informação avaliável por regras explicitamente definidas. A dúvida passa a fazer parte do processo de decisão, inicialmente na identificação dos componentes inconscientes envolvidos, e em seguida na análise do conhecimento explícito utilizado nesse processo. Os principais elementos envolvidos como fatores limitantes na admissão da dúvida foram identificados como (NOBRE et al., 2003): 11

13 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS medo de se expor - sem o autoconhecimento e sem o conhecimento do paciente, o profissional evita expor as suas limitações de conhecimento da doença, temendo a reação ou a rejeição do paciente quanto a sua conduta; falta de experiência - a experiência envolve o processo necessário principalmente em situações complexas de decisão, onde a urgência é o fator limitante. A dúvida não pode ser reconhecida abordando-se apenas as evidências científicas; arrogância e prepotência - para se reconhecer a existência da dúvida, é necessário o entendimento de que não se sabe tudo e de que é possível compartilhar a responsabilidade pela conduta com o paciente; não escutar, nem se colocar ao lado do paciente - o princípio de que a decisão depende essencialmente do conhecimento explícito adquirido e que, portanto, independe do momento e em quem o conhecimento é aplicado, subestima a influência dos componentes tácitos, dificultando a admissão da própria dúvida; formação acrítica - modelo de aquisição do conhecimento, através da via de mão única. 1.4 Casos clínicos Tosse persistente Uma paciente com 58 anos que está consultando seu clínico geral por outro motivo pergunta: Você pode fazer algo em relação a minha tosse? Ela tem uma tosse persistente por 20 anos com vários tratamentos, mas sem cura, e já foi encaminhada duas vezes a especialistas. O clínico fez uma busca por Clinical Queries no PubMed. A pesquisa para tosse persistente revelou que as causas mais comuns são: secreção nasal asma bronquite crônica O médico pensou que a tosse fosse mais provavelmente causada por asma e prescreveu o tratamento de primeira linha apropriado. A paciente lembrou que já tinha tentado aquele tratamento e que não havia funcionado, mas resolveu tentá-lo novamente, não obtendo sucesso. 12

14 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências Porém, a pesquisa também mostrou que o refluxo gastresofágico é uma causa menos comum, mas possível de tosse persistente, algo que o clínico não sabia. Então, ele recomendou que a paciente tomasse antiácido à noite e que elevasse a cabeceira da cama. Após uma semana, a tosse desapareceu pela primeira vez em 20 anos e não voltou desde então. Como a Saúde baseada em evidências ajudou? Esse é um exemplo de como a evidência conseguiu auxiliar o profissional da saúde, independentemente de ele conhecer o paciente Depressão Uma enfermeira de uma unidade básica está acompanhando um senhor de 68 anos, com uma úlcera diabética. Ele diz que a úlcera está demorando muito para cicatrizar e que sente que nunca ficará bom novamente. A profissional sabe, de contatos anteriores, que a esposa do paciente faleceu há muitos anos e que seus dois filhos vivem em outras cidades. Enquanto podia dirigir, ele era socialmente ativo, mas, desde que se tornou dependente de outros para ajudá-lo, não tem saído muito de casa. Ele relata que não tem problemas com a alimentação e que as glicemias estão mantidas nos limites de normalidade com o hipoglicemiante. Ele também diz que se sente cansado todo o tempo. Nota-se que, ultimamente, ele não tem tomado tanto cuidado com a aparência e parece muito menos interessado nos eventos que o cercam do que quando começou a fazer os curativos da úlcera. Embora saiba que alguns hipoglicemiantes podem causar mal-estar, o tratamento medicamentoso não havia sido alterado recentemente. As respostas a outros questionamentos mostraram ser improvável que seu paciente estivesse anêmico. Com isso, podia-se considerar que ele estava deprimido. A enfermeira procura testes simples que poderiam ajudar na decisão de encaminhar o paciente para melhor avaliação e tratamento da depressão (JULL, 2002). Como a Saúde baseada em evidências ajudou? Para os profissionais da saúde, a maior parte das necessidades de informação pode ser atendida utilizando-se cinco tipos de fontes: livros-textos, periódicos, bases bibliográficas eletrônicas, produtos de análises que consolidam resultados de pesquisas (periódicos que filtram e analisam as publicações e bases de informações consolidadas) e a Internet, como veículo importante para localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicação adequada (MCKIBBON; MARKS, 1998). 13

15 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Os estudos sobre testes diagnósticos e instrumentos de rastreamento são difíceis de localizar nas bases de dados (JULL, 2002). A busca de resposta à pergunta central do caso clínico poderia ser feita no Medline. Os artigos JULL (2002) e WHOOLEY et al. (1997) foram escolhidos porque tratam de um questionário de fácil aplicação, com apenas duas perguntas, e os investigadores combinam os descritores [Depression OR Depressive disorder] AND [Questionnaires] (JULL, 2002). Esses resultados serão úteis no cuidado do paciente em questão? O instrumento utilizado nos artigos achados pode ser útil para duas finalidades: 1. excluir a possibilidade de depressão quando o resultado do teste é negativo; 2. identificar pacientes que poderiam ser beneficiados com um encaminhamento para especialista, quando o resultado do teste é positivo. Como o teste mostrou-se seguro para identificar os que não tinham depressão, a chance de não encaminhar para avaliação quem tem depressão é baixa. Provavelmente, essa enfermeira encaminharia muitos pacientes sem depressão para avaliação especializada. Considerando-se a facilidade de aplicação desse teste, seu uso seria justificado para avaliar a necessidade de encaminhamento, mas não para indicar a necessidade de tratamento de depressão. A melhor decisão para o caso é, no próximo encontro para troca de curativo, discutir com o paciente o significado que ele atribui aos sintomas que apresenta, outras possíveis explicações e o desejo do paciente de tratar esses sintomas. Se ele concordar, e considerando que as duas perguntas são pouco invasivas, será correto, então, aplicá-las com a finalidade de encaminhá-lo para especialista, no caso de o resultado ser positivo (JULL, 2002). Considerando-se que a probabilidade de falso negativo é baixa, a chance de não encaminhar para avaliação especializada pacientes que realmente precisariam de tratamento é, por consequência, também baixa. Considerando-se que a probabilidade de resultado falso positivo é alta, a chance de onerar o sistema de saúde com encaminhamentos desnecessários também é alta Considerações sobre os estudos de caso Os casos aqui relatados mostram que a saúde baseada em evidências tem muitas vantagens. Os profissionais da saúde, principalmente aqueles com formação generalista, não conseguem saber sobre todas as disfunções ou doenças, e esse movimento oferece um conjunto amplo de informações de qualidade, ajudando esses profissionais a se manterem atualizados. 14

16 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências Os bancos de dados são uma maneira de encontrar informação atualizada de boa qualidade, com menos probabilidade de sofrer vieses. Cada vez mais, a busca se baseia em questões passíveis de respostas, e os profissionais da saúde podem encontrar informações sem a necessidade de já conhecerem o assunto. Eles podem encontrar a informação de que necessitam e que é de vital importância para sua prática clínica Além disso, a evidência pode ser utilizada para quantificar os desfechos. Isso permite que as pessoas avaliem a probabilidade de benefício de um tratamento ou atividade em particular. Os pacientes gostam dessa abordagem empírica porque ela é mais fácil de entender e permite que eles participem da tomada de decisões. A busca eletrônica ainda ajuda o profissional a esclarecer outras questões úteis que podem beneficiar o paciente. 15

17 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS REFERÊNCIAS AKOBENG, A.K. Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child, v. 90, n.8, p , ATALLAH, A. N. A incerteza, a ciência e a evidência. Diagn Tratamento. v. 9, n27, p.8, BENNETT, S.; BENNETT, J. W. The process of evidence-based practice in occupational therapy: informing clinical decisions. Austral Occup Ther J. 2000; 47: CLARIDGE, J. A.; FABIAN, T. C. History and development of evidence-based medicine. World J Surg. v. 29, n.5, p , DRUMMOND, J. P. Introdução. In: DRUMMOND J. P., Silva E. Medicina baseada em evidências: novo paradigma assistencial e pedagógico. São Paulo: Atheneu. p. XI-XII, EL DIB, R. P.; ATALLAH, A. N. Evidence-based speech, language and hearing therapy and the Cochrane Library s systematic reviews. Med J. São Paulo, v. 124, p.51-4, 2006 EL DIB, R. P.; ATALLAH, A. N. Fonoaudiologia baseada em evidências e o Centro Cochrane do Brasil. Diagn Tratamento, 11:103-6, EPSTEIN, R. M. Mindful practice. JAMA. 1999; 282: EVIDENCE-BASED MEDICINE Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. v. 268, p , GERRISH, K.; CLAYTON, J. Improving clinical effectiveness throught and evidence-based approach: meeting the challenge for nursing in the United Kingdom. Nurs Adm Q. v. 22, n.4, p , GLAASZIOU, P.; DEL MAR, C.; SALISBRY, J. Prática clínica baseada em evidências. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, GUYATT, G. H.; SACKETT, D. L.; COOK, D. J. Users guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or pre- vention. A. Are the results of the study valid? JAMA; v. 270, p , HUMPRIS, D. Types of evidence. In: HAMER, S.; COLLINSON, G. Achieving evidence-based practice: a handbook for practitioners. London: Baillière Tindall. p.13-40,

18 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências JULL, A. Evaluation of studies of assessment and screening tools, and diagnostic tests. Evid Based Nurs. v. 5, n.3, p , LARRABEE, J. H. Prática Baseada em Evidências em enfermagem. Porto Alegre: Artmed, LAUPACIS, A.; WELLS, G.; RICHARDSON, W. S.; TUGWELL, P. Users guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. JAMA. v. 272, p , MCDONALD, S.; WESTBY, M.; CLARKE, M.; LEFEBVRE, C. Number and size of randomized trials reported in general health care journals from 1948 to Int J Epidemiol. v.31, p , MCKIBBON, K. A.; MARKS, S. Searching for the best evidence. Part 1: where to look. Evid Based Nurs. v.1, n.3, p , MCSHERRY, R., Proctor-Childs T. Promoting evidence-based practice through an integrade model of care: patient case studies as a teaching method. Nurse Educ Pract. v.1, n.1, p.19-26, NOBRE, P. R. C.; MISZTAL, I.; TSURUTA, S. et al. Analyses of growth curves of Nellore cattle by multiple-trait and random regression models. Journal of Animal Science, v.81, n.4, p , SACKETT, D. Medicina baseada em evidências: prática e ensino. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; SACKETT, D. L.; STRAUS, S.; RICHARDSON, S.; ROSENBERG, W.; HAYNES, R. B. Evidence-based medicine: how to practice and teach. EBM. 2. ed. ed. Londres: Churchill Livingstone; SACKETT, D. L. et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isn t. BMJ, v.312, n.7023, p.71, SAMPAIO, R. F.; MANCINI, M. C.; FONSECA, S. T. Prática baseada em evidência: buscando informação para fundamentar a prática clínica do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional. Rev. Bras. Fisioter. v.6, n.3, p.113-8, SCHMIDT, M. I.; DUNCAN, B. B. Epidemiologia clínica e medicina baseada em evidências. In: ROUQUAYROL M. Z. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi, p , WHOOLEY, M. A.; AVINS, A. L.; MIRANDA, J.; BROWNER, W. S. Case finding instruments for 17

19 UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS depression: two questions as good as many. J Gen Intern Med. 1v.2, n.7, p , YOUNG, S. Evidence-based management: a literature review. J Nurs Manage, v.10, n.3, p ,

20 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS 2.1 Importância da construção de uma questão clínica Na prática clínica que procura se basear em evidências científicas, tudo começa pela organização rápida das ideias e por questões clínicas fiéis a um paciente real (SACKETT et al., 1996). As práticas clínicas baseadas em evidências começam pelo reconhecimento da questão clínica, ou pela dúvida sobre o procedimento mais adequado para solucionar um determinado problema. Para responder a uma dúvida, devemos nos perguntar: Qual o problema em questão, qual o diagnóstico, que tipo de paciente? É importante entender que toda decisão se inicia com a formulação de uma questão clínica. Deve-se considerar o fato de que levar um tempo maior, sempre que possível refletindo sobre uma situação clínica real, só trará benefício à equipe de profissionais e principalmente para o paciente (EPSTEIN, 1999). Questões bem formuladas devem conter informações sobre o paciente (1), alguma exposição (a um tratamento, a um diagnóstico ou agente de risco) (2) e um desfecho de interesse (3). Desfechos clínicos são as variáveis que serão estudadas. Pode ser a doença, a cura, a melhora na qualidade de vida, a morte ou a limitação (ATALLAH; CASTRO, 1998). Então, as questões acima podem ser reformuladas para facilitar a busca da informação: Dieta com redução proteica (2) pode diminuir o risco de nefropatias (3) em pacientes diabéticos tipo 2 (1)? Suplementação de cálcio (2) reduz o risco de hipertensão (3) em gestantes (1)? Selantes de fóssulas e fissuras (2) previnem cáries (3) em dentes permanentes recémerupcionados (1)? E ainda outras dúvidas podem ser assim construídas: A obesidade (2) é fator de risco para diabetes tipo 2 (3), em adultos (1)? (coorte) Adenotonsilectomia (2) é efetiva para tratamento da apneia obstrutiva do sono (3), em crianças (1)? 19

21 UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS O processo da saúde baseada em evidências inicia-se pela formulação de uma questão clínica de interesse. Uma boa pergunta formulada é o primeiro e mais importante passo para o início de uma pesquisa, pois diminui as possibilidades de ocorrerem erros sistemáticos (vieses) durante a elaboração, o planejamento, a análise estatística e a conclusão de um projeto de pesquisa. A qualidade da pergunta científica se baseia em quatro itens fundamentais: 1. situação clínica (qual é a doença); 2. intervenção (qual é o tratamento de interesse a ser testado); 3. grupo controle (placebo, sham, nenhuma intervenção ou outra intervenção); 4. desfecho clínico. A partir do reconhecimento da dúvida, é possível formular uma pergunta clínica adequada, pesquisar artigos relevantes, fazer uma avaliação crítica da literatura encontrada e implantar esses achados na prática clínica. Evidentemente, a proposta não é que cada profissional de saúde faça suas próprias revisões sistemáticas. A grande maioria dessas perguntas já foi feita anteriormente e, muitas vezes, as respostas já existem. Nós apenas precisamos procurá-las e encontrá-las. A maneira de fazer essa procura será abordada posteriormente. Suponhamos que se queira saber se os inibidores de agregação de plaquetas são mais efetivos e seguros quando comparados aos anticoagulantes orais na diminuição da incidência de mortalidade cardiovascular. Nesse exemplo, os inibidores de agregação de plaquetas seriam a intervenção de interesse, os anticoagulantes orais seriam o grupo controle, os pacientes hipertensos seriam a situação clínica e a diminuição da incidência de mortalidade cardiovascular seria o desfecho primário de interesse (e, claro, existem outros desfechos que podem ser avaliados em um mesmo estudo). Dando continuidade a esse mesmo exemplo, poderíamos considerar como desfechos secundários os eventos cardiovasculares não fatais (acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e eventos tromboembólicos) (EL DIB, 2007). A questão deve ser enunciada da forma mais clara possível para facilitar a pesquisa da informação necessária e a identificação da melhor alternativa para resolução do problema. É importante notar que, para determinar o valor preditivo de algum fator, torna-se necessária a comparação de duas ou mais alternativas. Dessa forma, os elementos 2 e 3 podem ser abordados em conjunto, passando a questão a ser identificada por três elementos, fáceis de serem lembrados através das iniciais PPR: o problema (P), o fator de predição ou preditor (P) e o resultado (R). 20

22 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências O fator preditor de resultado pode ser uma intervenção, visando o diagnóstico (por exemplo, teste diagnóstico positivo vs negativo) ou tratamento (por exemplo, anti-hipertensivo A vs antihipertensivo B); uma exposição (por exemplo, história positiva vs negativa para contato com portadores de tuberculose) a que o paciente foi ou encontra-se submetido; comportamento do paciente (por exemplo, história positiva vs negativa para hábito de fumar cigarros); uma característica sócio-demográfica (por exemplo, idade, procedência, tipo de ocupação); um sintoma ou um sinal do exame físico. O resultado costuma ser um evento tipo cura, ou melhora da qualidade de vida. O quadro Elementos da Questão Clínica traz dois exemplos de questões construídas dentro do contexto da Medicina Baseada em Evidências. No primeiro exemplo, ao se unirem os três elementos, problema (P), preditor (P) e resultado (R), a questão poderia ser enunciada da seguinte forma: Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o acréscimo de anticoagulante oral à terapêutica habitual da insuficiência cardíaca determina uma menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida (LOPES, 2000)? FIGURA 3: Elementos da questão Clínica Fonte: LOPES, Ao elaborarmos uma questão clínica estruturada e que possa ser respondida, devemos lembrar que essa dúvida pode estar relacionada a aspectos básicos e de definição da doença ou relacionada ao manuseio do paciente, como em diagnóstico, terapêutica ou prognóstico. Então, poderíamos dividir as questões clínicas em dois subgrupos principais: questões básicas (background) questões clínicas (foreground) 21

23 UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS As perguntas estruturadas advindas de dúvidas básicas possuem duas características principais: a) um pronome ou advérbio interrogativo associado a um verbo, determinando a raiz da questão (por que, como, quando, onde, quem, o quê, qual); b) uma doença ou um aspecto desta. São questões relacionadas à etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, epidemiologia e não envolvem o manuseio dos pacientes (por exemplo: Qual a causa da pneumonia comunitária? Por que ocorre o derrame pleural na pneumonia? Qual a sua frequência populacional?). As questões clínicas enfocam o conhecimento a respeito do cuidado aos pacientes com uma determinada doença, possuindo como componentes principais: a. o paciente ou problema de interesse; b. a intervenção principal, que pode incluir uma exposição, um método diagnóstico, um fator prognóstico, um tratamento, ou ambos; c. uma intervenção de comparação, quando cabível; d. os desfechos clínicos de interesse. São questões que abordam claramente aspectos de diagnóstico, tratamento e prognóstico aplicáveis a um paciente com uma determinada doença (por exemplo: Os achados clínicos são suficientes para fazer diagnóstico de pneumonia ou a radiografia de tórax é sempre necessária? O prognóstico de um paciente com pneumonia comunitária tratado em ambulatório é pior do que aquele em nível hospitalar?). Ao longo de nossa vida médica, ambos os tipos de questões estão presentes, variando na proporção em que aumenta nossa experiência na prática clínica. Assim, no início da prática médica, há um número maior de questões básicas, o qual tende a diminuir com o passar do tempo, dando lugar a uma quantidade cada vez maior de questões clínicas. No entanto, é importante entendermos que nunca o médico é tão inexperiente que não possa adquirir conhecimento clínico, como também nunca é tão experiente que não possa ter dúvidas básicas. A prática clínica diária, sobretudo baseada em evidências, exige que usemos grande quantidade de conhecimento, tanto básico como clínico. As questões então surgem de maneira híbrida, estando centradas no cuidado aos pacientes e num cenário comum, que envolve achados clínicos, etiologia, diagnóstico diferencial, métodos diagnósticos, fatores prognósticos, métodos terapêuticos, experiência e opinião do paciente e aprimoramento pessoal. 22

24 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências As questões clínicas nos alertam sobre possíveis benefícios e danos decorrentes da tomada de decisão frente ao paciente ou dos medicamentos; têm em comum o estudo das manifestações clínicas, dos sintomas ou, em última análise, do bem-estar do paciente. Constantemente nos deparamos com algumas dúvidas em nossa prática clínica. A partir disso, a tabela 1 mostra os principais tipos de questões que se originam na prática clínica na área da saúde. TABELA 1 Tipos de questões que surgem na prática Questão Tipo de questão Descrição O que devo fazer sobre essa condição ou problema? Intervenção O tipo mais comum de questão clínica é sobre como tratar uma doença ou condição clínica, ou como aliviar outros problemas de saúde. O que causa o problema? Esta pessoa tem a condição clínica ou problema? Etiologia e fatores de risco Diagnóstico Conhecimento sobre a causa de problemas de saúde, por exemplo, se a exposição solar causa câncer de pele, ou se a reposição hormonal pode levar ao câncer. Para se tratar uma pessoa é necessário determinar corretamente qual é a condição clínica ou problema de saúde. Como grande parte dos métodos de detecção não são 100% fidedignos, é comum surgirem questões de diagnóstico relacionadas à acurácia dos testes disponíveis. 23

25 UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Quem irá desenvolver o problema ou condição clínica? Prognóstico Um precursor necessário do tratamento é saber qual a probabilidade de uma pessoa desenvolver um problema ou uma condição específica para objetivar ações preventivas. Ex.: Qual a probabilidade de um idoso desenvolver Alzheimer? Quão comum é o problema? Quais são os tipos de problemas? Frequência e taxa Fenômenos ou conceitos É importante conhecer a prevalência (frequência) ou incidência (taxa) de um problema de saúde na população. Por exemplo, a frequência de pacientes diabéticos em uma determinada população ou a incidência de doenças respiratórias no inverno. Finalizando, algumas questões dizem respeito a assuntos mais gerais, como as preocupações dos pais sobre a vacinação de seus filhos, ou as barreiras para mudanças no estilo de vida, como a alimentação saudável. Quanto mais se adquire o hábito de abordar situações usuais de aplicação prática e imediata, mais se afasta de questões básicas, inúteis ao propósito da boa prática. 24

26 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências A finalidade da elaboração de uma questão a partir da dúvida por diversas partes é reconhecer e organizar seus componentes, a fim de sustentar as atividades médicas, sejam elas de pesquisa, assistenciais ou de ensino. 2.2 Estratégia PICO O processo de encontrar resposta apropriada à dúvida surgida no atendimento depende da forma como estruturamos as partes desse processo. A forma preconizada é conhecida pela sigla PICO (Tabela 2). P: paciente ou população (idade, sexo, risco de base, doença principal, comorbidades, presença ou ausência de sintomas, tempo de doença); I: intervenção ou indicador (diagnóstico, terapêutica, etiologia, dano ou indicador prognóstico); C: comparação ou controle (placebo, ou outra intervenção diagnóstica ou terapêutica); O: outcome, que na língua inglesa significa desfecho clínico, resultado ou, por fim, a resposta que se espera encontrar nas fontes de informação científica (intermediários, morte, recorrência, prognóstico, qualidade de vida, sinais e sintomas). TABELA 2 Descrição da estratégia PICO Acrônimo Definição Descrição P Paciente ou problema Paciente ou problema Pode ser um único paciente, um grupo de pacientes com uma condição particular ou um problema de saúde. 25

27 UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS I Intervenção Representa a intervenção de interesse, que pode ser terapêutica (diferentes tipos de curativos) preventiva (vacinação), diagnóstica (mensuração de glicemia capilar), prognóstica, administrativa ou relacionada a assuntos econômicos. C Controle ou comparação Definida como uma intervenção padrão, a intervenção mais utilizada ou nenhuma intervenção. O Desfecho Resultado esperado. Fonte: SANTOS; PIMENTA; NOBRE, Na prática baseada em evidências, esses quatro componentes são os elementos fundamentais da questão de pesquisa e da construção da pergunta para a busca bibliográfica de evidências. A estratégia PICO pode ser utilizada para construir questões de pesquisa de naturezas diversas, oriundas da clínica, do gerenciamento de recursos humanos e materiais, da busca de instrumentos para avaliação de sintomas, entre outras. Pergunta de pesquisa adequada (bem construída) possibilita a definição correta das informações (evidências) necessárias para a resolução da questão clínica de pesquisa, maximiza a recuperação de evidências nas bases de dados, foca o escopo da pesquisa e evita a realização de buscas desnecessárias (AKOBENG, 2005). Um período de tempo (T) está geralmente implícito em cada questão, mas algumas vezes é útil adicionar esse componente explicitamente (PICOT). Essa é a primeira condição básica para que a nossa busca possa ser bem-sucedida; a segunda é encontrar as palavras-chaves que melhor descrevem cada uma dessas quatro características da questão. Sem esses cuidados, as pesquisas em bases de dados informatizadas costumam resultar em ausência de informação ou em quantidade muito grande de informação que não está relacionada com o nosso interesse Questões que podem ou não ser respondidas A literatura atual tem muitas respostas, mas apenas algumas têm consistência e poder para sustentar a tomada de decisão. Inúmeras dessas informações científicas são impróprias e inconsistentes para responder às questões reais, criando uma demanda natural por estudos 26

28 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências clínicos de maior qualidade. Tal demanda é ainda mais impactada com um número grande de situações clínicas, cujas dúvidas na tomada de decisão não têm respaldo de evidência científica. A mistura de ausência de respostas consistentes com limitações pessoais para se obter, de forma adequada, essas respostas na literatura produz uma massa desestimulada de profissionais que tendem a se afastar do processo da questão clínica e da resposta baseada em evidências. Será comum na prática clínica do profissional da saúde não encontrar respostas para suas dúvidas. Há, no entanto, propostas para substituição de métodos clássicos por tecnologia ou vice-versa, visando o melhor resultado para o paciente. 2.4 Utilização da estratégia PICO; elaboração de questão clínica; intervenções Caso 1 Uma paciente jovem, com 20 anos de idade, apresenta quadro agudo de confusão mental. Questão: Para o diagnóstico diferencial de confusão mental, secundária à doença de Wilson, deve-se realizar uma série de exames, entre eles a dosagem de cobre, ou realizar inicialmente um teste terapêutico? Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que possa ser respondida, temos: P (População/ problema): mulheres, 20 anos, com quadro de confusão mental I (Intervenção): dosagem de cobre C (Comparador/ Controle): teste terapêutico O (outcome, desfecho): diagnóstico diferencial Caso 2 Cláudia é uma mulher de 55 anos que costuma viajar de avião para visitar sua mãe já idosa, que mora em outra região do país. Ela tende a ficar com os membros inferiores edemaciados nessas 27

29 UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS viagens e se preocupa com o risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP), pois tem lido muito sobre isso nos dias atuais. Então, ela pergunta se deveria utilizar meias elásticas compressivas em sua próxima viagem para reduzir o risco de esse problema se desenvolver. Questão: Em passageiros de voos de longa distância, o uso de meias de compressão elásticas, comparado com o não uso, previne TVP? Aplicando o método PICO para converter este problema em uma pergunta que possa ser respondida, temos: P (População/ problema): Passageiros de voos de longa distância I (Intervenção): Que usam meias de compressão elásticas C (Comparador/ Controle): Sem meias elásticas O (outcome, desfecho): Desenvolvimento de TVP Etiologia e fatores de risco As questões sobre etiologia e fatores de risco dizem respeito ao que causa uma doença ou condição clínica, o inverso de questões sobre intervenção, pois lidam com desfechos nocivos de uma atividade ou exposição. Exemplo: Márcio procurou um cirurgião para verificar a possibilidade de realizar uma vasectomia. Ele ponderou sobre a possibilidade de a vasectomia causar aumento na incidência de câncer de testículo. Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que possa ser respondida, temos: P (População/ problema): homens adultos I (Intervenção): vasectomia C (Comparador/ Controle): sem vasectomia O (outcome, desfecho): câncer de testículo Questão: Homens que se submetem a vasectomia (comparados com os que não se submetem) têm maior risco de desenvolver câncer de testículo no futuro? 28

30 Disciplina: Saúde Baseada em Evidências Diagnóstico As perguntas sobre diagnóstico tratam da acurácia de um teste diagnóstico em vários grupos de pacientes em comparação com outros testes disponíveis. As medidas de acurácia de um teste incluem sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo. Exemplo: Júlia está grávida pela segunda vez. Ela teve seu primeiro bebê aos 33 anos e realizou uma amniocentese para descobrir se ele tinha Síndrome de Down. O teste foi negativo, mas não foi uma boa experiência, pois ela não recebeu o resultado até completar 18 semanas de gestação. Júlia agora tem 35 anos e está com 1 mês de gestação, e pergunta se pode realizar um teste que lhe dê o resultado mais precocemente. O hospital local oferece bioquímica sérica mais rastreamento com ultrassom de translucência nucal como teste para Síndrome de Down no primeiro trimestre. Você se pergunta se essa combinação de testes é tão confiável quanto a amniocentese convencional. Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que possa ser respondida, temos: P (População/ problema): mulheres grávidas (primeiro trimestre de gestação) I (Intervenção): rastreamento com ultrassom de translucência nucal mais bioquímica sérica C (Comparador/ Controle): amniocentese convencional O (outcome, desfecho): diagnóstico acurado Questão: Em mulheres grávidas, o teste de rastreamento com ultrassom de translucência nucal mais bioquímica sérica no primeiro trimestre é tão acurado (isto é, com sensibilidade e especificidade iguais ou melhores) quanto a amniocentese convencional para diagnosticar a Síndrome de Down? Prognóstico As questões sobre prognóstico se concentram em quão provável é um desfecho para uma população com determinadas características (fatores de risco), como a probabilidade de que um homem que apresenta dor torácica atípica sofra falência cardíaca ou morte súbita nos próximos dias. 29

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