Rinossinusite Diagnóstico e Tratamento. Introdução

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1 Introdução Imagens particulares e de livros e artigos de vários autores. Rinossinusite Diagnóstico e Tratamento Definição e Classificação Fisiologia e Desenvolvimento Anatomia cirúrgica Métodos de diagnóstico Rinossinusite aguda Rinossinusite crônica Técnicas cirúrgicas Dr. Décio Gomes de Souza Prof. da Fac. de Med. da PUC

2 Rinossinusite Definiçao Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites ou mais sintomas: ON, rinorréia, dor ou pressão facial, alteração do olfato; 1 ou mais achados endosc.: pólipos, secreção mucopurulenta do MM, edema do MM; e/ou alterações de mucosa do COM ou seios paranasais à TC

3 Rinossinusite Classificação 1) Etiológica a) Rinossinusite (bacteriana) - > 10 dias ou piora a partir do 5º dia b) Rinossinusite viral - < 10 dias c) Rinossinusite alérgica d) Rinossinusite fúngica 2) Intensidade Escala Visual Analógica a) Leve: 0 a 3 b) Moderada: >3 a 7 c) Grave: >7 a 10

4 Rinossinusite Classificação 3) Tempo e frequencia dos sintomas aguda (RSA): sintomas até 4 semanas; subaguda (RSSA): > 4 e < 12 semanas; crônica (RSC): > 12 semanas; - recorrente (RSR): 4 ou mais episódios de RSA/ano, com resolução completa - crônica com períodos de agudização (RSCA): duração de mais de 12 semanas com sintomas leves e períodos de intensificação. - com e sem polipose (RSCcPN RSCsPN)

5 Rinossinusite Classificação 3) Tempo e frequencia dos sintomas

6 Rinossinusite Classificação Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008

7 Rinossinusite Classificação Projeto Diretrizes AMB/CFM - Rinossinusites 2001

8 Fisiologia e filogenética "A natureza não faz nada sem um propósito". Goss (1968) Macaco tromba Macaco sem nariz Seio frontal nos artiodáctilos

9 Rinossinusite Funções dos seios paranasais Estrutural reduzem o peso do crânio protegem a órbita e crânio de traumas participam do crescimento facial Funcional são "caixas de ressonância" da voz aquecimento e umidificação contribuem para a secreção de muco isolamento térmico do encéfalo equilibram a pressão nasal são coadjuvantes na olfação produção e armazenamento de óxido nítrico

10 Rinossinusite Funções dos seios paranasais Produção e armazenamento de NO - Lundberg e aa 1995: concentr. nos seios 3000 a ppb e no ar exalado 10 a 20 ppb -Função: vasorregulação (dilat.), hemostasia, neurotransmissão, broncodilatação neural, regulação da ventilação e perfusão pulmonar, ereção peniana, antimicrobiana, função ciliar/citotóxica, genotóxica, tumoricida pró e anti-inflamatória, etc - Fisiologia - Método de diagnóstico

11 Embriologia e desenvolvimento a partir de recessos da pituitária inicialmente comunicação ampla óstios se estreitam com o crescimento

12 Embriologia e desenvolvimento Seios maxilares Nasc. : ovóide 3 paredes Soalho 6 meses : 1o PM ao 1o M < 1a : 4,2mm + alto 4 anos : alcança o 2o M 8-9a : mesma altura Desenv. completo : 15 anos Ad. : 1-7mm + baixo

13 RN Embriologia e desenvolvimento Seios etmoidais Nasc. : céls ant. e post. 2 anos : céls se definem 12 anos : desenvolv. completo AD

14 Embriologia e desenvolvimento Seios esfenoidais < 1a : 2.8/2/1.5 mm 2-3 anos : relação com n. cranianos Desenv. completo : 15 anos

15 Embriologia e desenvolvimento Seios frontais 2 anos : desenv. a partir das cels etm. adulto : grande variação de tamanhos

16 Anatomia dos seios paranasais Anteriores meato médio Maxilares Frontais Etmoidais anteriores Posteriores meato superior (recesso esfeno-etmoidal) Etmoidais posteriores Esfenoidais

17 Anatomia dos seios paranasais - relações de superfície FSO TRÓCLEA FIO

18 Anatomia dos seios paranasais - ossos da face / crânio

19 Anatomia dos seios paranasais - base do crânio

20 Anatomia dos seios paranasais - ossos da face / crânio

21 Anatomia dos seios paranasais - teto etmoidal - Classif. de Keros For Cego ORB Fóv Et CG FE TO LVL da LC Lâm Cr ESF

22 Anatomia da parede lateral da fossa nasal Agger Nasi

23 Anatomia da parede lateral da fossa nasal Complexo ostiomeatal (COM) - Laine FJ, Smoker WR Stammberger e Kennedy - 95

24 Anatomia da parede lateral da fossa nasal HSL E INFUND RF HSLS REE Font Ant AU BE FP RRB (Seio L) Óstio SM Óstio DNL

25 Anatomia da parede lateral da fossa nasal - lamelas recesso frontal 1ª - apófise unciforme (pr. unc.) 2ª - bula etmoidal 3ª - CM 4ª - CS 5ª - CSP

26 Anatomia da parede lateral da fossa nasal - lamelas 1a apófise unciforme/ processo uncinado recesso terminal

27 Anatomia da parede lateral da fossa nasal - 1a lamela

28 2a bula etmoidal Anatomia da parede lateral da fossa nasal - lamelas

29 Anatomia da parede lateral da fossa nasal - 3a lamela Corneto médio - porções - anterior (vertical) - média (diagonal ou frontal) - posterior (horizontal)

30 Anatomia da parede lateral da fossa nasal - 3a lamela p. anterior ou vertical p. posterior ou horizontal p. média ou diagonal

31 Variações anatômicas do COM COM normal Desvio septal Bula aerada CM paradoxal

32 Variações anatômicas do COM Céls do agger nasi Céls de Haller

33 Variações anatômicas do COM Célula de Onodi Proc.uncin.aerado Cél. de Onodi

34 Rinossinusites Diagnóstico 1) Anamnese 2) Exame físico - inspeção - palpação - rinoscopia (vasoconstricção) - endoscopia 3) Exame s de imagem RX simples, TC 4) Citologia nasal e biópsia 5) Função mucociliar Tempo de Transporte da Sacarina (TTS), outros 6) Glatzel, Rinomanometria, Rinometria acústica 7) Olfato 8) Exames laboratoriais

35 Rinossinusites Diagnóstico Endoscopia

36 Rinossinusites Diagnóstico RX de seios paranasais - projeções Mento-naso-placa Water Fronto-naso-placa Caldwel

37 Rinossinusites Diagnóstico RX de seios paranasais - projeções Axial de Hirtz

38 Rinossinusites Diagnóstico RX de seios paranasais - projeções Perfil

39 Rinossinusites Diagnóstico TC de seios paranasais Coronal Axial Sagital

40 Rinossinusites Diagnóstico TC - estadiamento de Lund-McKay Modificação de Meltzer e aa: 1a 1b, 1c

41 Rinossinusites Diagnóstico Citograma nasal Alergia - eosinófilos Infecção - neutrófilos

42 Rinossinusites Diagnóstico TTS média =12 min Clearence mucociliar normal

43 Rinossinusites Diagnóstico Permeabilidade nasal Espelho de Glatzel Rinomanometria

44 Rinossinusites Diagnóstico Permeabilidade nasal Rinodebtomanometria Rinometria acústica

45 Rinossinusites Pausa - Tente não rir

46 Rinossinusite Fisiopatologia

47 Rinossinusite - Fisiopatologia

48 Rinossinusite Fatores predisponentes/associados RSA infecções virais rinite alérgica alterações estruturais (?) fumo (?) corpo estranho barotrauma ambiente RSCsPN alt. tr. mucocil. - DCP/Kartagener - Fibrose cística alergia (?) asma (?) alter. imunol. DRGE alter. estrut. (?) RSCcPN alergia asma sens. aspirina genética ambientais (?) iatrogenia genética (-) gestação(?)

49 Rinossinusite aguda 1)Sintomas: rinorréia, ON, dor, febre, hiposmia, plenitude auricular, tosse, angina 2) Sinais: 3)RX? 4)TC?

50 Rinossinusite aguda

51 Rinossinusite aguda Tratamento clínico 10 a 14 dias Etiologia Streptoc. pneum. Haemoph. infl. Moraxella catar. Staphyl. aureus Str. beta hemol.

52 Rinossinusite crônica 1) Sintomas: nas agudizações = aguda - rinorréia, ON, tosse, dor, hiposmia 2) Exame físico: rinoscopia, endoscópico, etc. 3) Tomografia computadorizada 4) RM (?)

53 Rinossinusite crônica Endoscopia

54 Rinossinusite crônica T C

55 Rinossinusite crônica Tratamento clínico Etiologia: 1) Antibióticos 3 a 6 sem. Staphyloc. aureus Staph. coagul. neg. Anaeróbios Criança haemoph. e pneumoc. Pseudomonas aer. Streptoc. aureus

56 Rinossinusite crônica Tratamento clínico 2) Corticosteróides sistêmicos e tópicos - 0ral : 1 semana - prednisona, prednisolona, dexametasona, betametasona, deflazacort) - Injetável de depósito - Tópicos: mometasona, fluticasona, budesonida, triamcinolona, beclometasona 3) Antihistamínicos: loratadina, desloratadina, cetirizina, epinastina, fexofenadina, ebastina, rupatadina 4) Lavagem nasal: solução salina iso/hipertônica

57 Rinossinusite crônica Tratamento clínico 5) Descongestionantes sistêmicos e tópicos 6) Mucolíticos 7) Fitomedicamentos - Luffa operculata (buchinha-do-norte ou cabacinha ) - não usar - extr. Pelargonium sidoides (Kaloba) - extr. de Petasites hybridus (Antilerg) 8) Lisados bacterianos (Microvacin, Broncho Vaxom) 9) Antileucotrienos: montelucaste (Singulair), zafirlucaste (Accolate)

58 Rinossinusite crônica Tratamento clínico

59 Rinossinusite Fúngica Classificação: Bola fúngica - Aspergillus fumigatos, flavus, Alternaria sp. Rhizopus microsporus,pseudallescheria boydii) Rinossinusite fúngica alérgica Sinusite Fúngica Invasiva : diabéticos - Mucor sp não diab.: Aspergillus sp. E outros - Aguda (fulminante) - Crônica (indolente)

60 Rinossinusite Fúngica

61 Cirurgia sinusal Indicações 1 Rinossinusite crônica a) rinorréia e dor persistentes b) polipose naso-sinusal c) mucocele e piocele d) complic. orbitárias e) compl. endocranianas 2 Neoplasias 3 - Fístulas liquóricas 4 - Fraturas 5 Exploração diagnóstica 6 Acesso à órbita, base do crânio e fossa ptérigo-palatina

62 Cirurgia sinusal Objetivo 1 Eliminar a patologia 2 Manter a drenagem 3 Obliterar Vias de acesso 1 Externa 2 Endonasal 3 - Direta 4 Indireta 5 - Combinada

63 Cirurgia sinusal Seio Maxilar - indicações Cisto nasomaxilar Pólipo antro-coanal Angiofibroma

64 Cirurgia sinusal Seio Maxilar - indicações Tumor maxilar Sinusite aguda

65 Cirurgia sinusal Seio Maxilar - indicações Sinusite crônica - implante odontológico

66 Cirurgia sinusal Seio Maxilar Vias de acesso 1) Externa Caldwel Luc 2) Endonasal

67 Cirurgia sinusal Seio Maxilar Punção

68 Cirurgia sinusal Seio Maxilar Antrostomia via meato inferior

69 Cirurgia sinusal Seio Maxilar Caldwel Luc

70 Cirurgia sinusal Seio Maxilar Caldwel Luc

71 Cirurgia sinusal Seio Etmoidal - indicações Papiloma invertido Osteoma de corneto médio Polipose

72 Cirurgia sinusal Seio Etmoidal Vias de acesso 1) Externa Etmoidectomia externa 2) Indireta Ermiro de Lima 3) Endonasal

73 Cirurgia sinusal Etmoidectomia externa

74 Cirurgia sinusal Etmoidectomia endonasal

75 Cirurgia sinusal Ermiro de Lima

76 Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Fístula

77 Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Mucocele

78 Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Pan-sinusopatia

79 Cirurgia sinusal Seio Frontal - indicações Cisto Fratura Hemangioma

80 Cirurgia sinusal Seio Frontal - Vias de acesso Externa - Punção/Trepanação - Lynch - Riedel - Lothrop - Killian - Osteoplástica 2) Indireta Ermiro de Lima 3) Endonasal

81 Cirurgia sinusal Seio Frontal Punção Trepanação

82 Cirurgia sinusal Seio Frontal Incisões

83 Cirurgia sinusal Seio Frontal Lynch Killian

84 Cirurgia sinusal Seio Frontal Riedel

85 Cirurgia sinusal Seio Frontal Osteoplástica

86 Cirurgia sinusal Seio Frontal Cranialização

87 Cirurgia sinusal Seio Esfenoidal Vias de acesso 1) Endonasal - direta: fossa nasal - indireta: etmoidectomia 2) Externa - indireta: Ermiro de Lima

88 Cirurgia sinusal endoscópica funcional - FESS 1972 Messerklinger 1978 Wigand 1985 Stammberger - FESS

89 Cirurgia sinusal endoscópica funcional - FESS